التهاب العنبية الأمامي الحاد هو مصطلح شامل لالتهاب العنبية الذي يبدأ فجأة ويؤثر بشكل أساسي على الجزء الأمامي من العين. عندما توجد خلايا التهابية في الغرفة الأمامية فقط، يُسمى التهاب القزحية (iritis)، وعندما يمتد الالتهاب إلى الجسم الزجاجي الأمامي، يُسمى التهاب القزحية والجسم الهدبي (iridocyclitis).
التهاب العنبية الأمامي الحاد هو أكثر أنواع التهاب العنبية شيوعًا 1). في أوروبا وأمريكا، يمثل حوالي 50% من جميع حالات التهاب العنبية، بينما في اليابان تتراوح نسبته بين 2.5% و6%، مما يشير إلى اختلافات إقليمية. يصيب بشكل أكثر شيوعًا الذكور الشباب، ويرتبط بشكل مميز بـ HLA-B27. تتراوح نسبة إيجابية B27 بين مرضى التهاب العنبية الأمامي الحاد في اليابان من 4% إلى 63% وفقًا للتقارير.
يمكن تصنيف الأسباب الرئيسية لالتهاب العنبية الأمامي الحاد إلى أربع فئات: مجهول السبب، المرتبط بأمراض الروماتيزم، التهاب القزحية والجسم الهدبي متغاير اللون لفوكس، والتهاب العنبية الهربسي 1). تختفي الأعراض في معظم الحالات بالعلاج المضاد للالتهابات المناسب، لكن التكرار ليس نادرًا. إذا لم يحدث انتكاس لمدة 3 أشهر بعد إيقاف العلاج، يُعتبر الالتهاب محدودًا زمنيًا.
Qهل التهاب العنبية الأمامي الحاد شائع في اليابان؟
A
في أوروبا وأمريكا، هو مرض شائع جدًا يمثل حوالي 50% من جميع حالات التهاب العنبية، لكن في اليابان تبلغ نسبته حوالي 2.5-6% فقط، مما يشير إلى اختلافات إقليمية. في اليابان، التهاب العنبية المعدي (مثل الفيروس المضخم للخلايا) ومرض هارادا ومرض بهجت أكثر شيوعًا نسبيًا.
احتقان الملتحمة واحتقان هدبي: يظهر احتقان شديد في الجزء الأمامي بأكمله.
التهاب داخل الغرفة الأمامية: يُلاحظ وجود العديد من الخلايا الالتهابية، ووميض قوي، وفيبرين. قد يلتصق الفيبرين بالقزحية أو السطح الأمامي للعدسة، ويغطي منطقة الحدقة.
تقيح الغرفة الأمامية: تتراكم الخلايا الالتهابية والفيبرين في الجزء السفلي من الغرفة الأمامية. يكون لزجًا وقليل الحركة (على عكس تقيح الغرفة الأمامية الرقيق في مرض بهجت).
الرواسب الخلفية للقرنية (KP) وطيات غشاء ديسيميه: تترسب الخلايا الالتهابية على السطح الخلفي للبطانة القرنية.
التصاق القزحية الخلفي: يحدث بشكل متكرر. إذا كان محيطيًا، يؤدي إلى قزحية محدبة (iris bombé) ويسبب زرق انسداد الزاوية الحاد.
تغيرات ضغط العين: عادةً ما ينخفض ضغط العين بسبب انخفاض وظيفة الجسم الهدبي. قد يرتفع بسبب انسداد تدفق الخلط المائي الناتج عن التصاق القزحية الخلفي أو انسداد الشبكة التربيقية بالخلايا الالتهابية.
نتائج قاع العين: قد يترافق مع احمرار القرص البصري، توسع الأوردة الشبكية، والوذمة البقعية الكيسية (CME).
عكارة زجاجية خفيفة: تُلاحظ عندما يمتد الالتهاب إلى الزجاجي الأمامي.
في التهاب العنبية الأمامي الحاد المرتبط بـ HHV-6A، تم الإبلاغ عن وذمة الجفن، إفرازات ليفية قيحية غزيرة في الغرفة الأمامية، وارتفاع ضغط العين لأكثر من 50 مم زئبق 1). يتميز التهاب العنبية الأمامي الحاد الناجم عن حمض الزوليدرونيك بظهور سريع خلال 24-36 ساعة بعد الجرعة، مع ترسبات قرنية غبارية، وهج الغرفة الأمامية، وإفرازات الفيبرين 2).
يصنف التهاب العنبية الأمامي الحاد حسب المسببات إلى ثلاث مجموعات: غير معدي (مناعي ذاتي/التهابي)، معدي، وناتج عن الأدوية.
غير معدي
مرتبط بـ HLA-B27: أكثر الارتباطات شيوعًا مع الأمراض الجهازية. يرتبط بالتهاب الفقار اللاصق، التهاب المفاصل الصدفي، التهاب المفاصل التفاعلي، وأمراض الأمعاء الالتهابية. حوالي نصف مرضى التهاب الفقار اللاصق يعانون من التهاب العنبية الأمامي الحاد.
الساركويد: يسبب التهاب العنبية الأمامي الحبيبي.
مرض بهجت: يظهر كالتهاب عنبية أمامي مع تقيح الغرفة الأمامية.
التهاب المفاصل اليفعي مجهول السبب: يسبب التهاب عنبية أمامي مزمن ثنائي الجانب غالبًا بدون أعراض لدى الأطفال.
مرض مرتبط بـ IgG4: سبب نادر يظهر كالتهاب عنبية أمامي حبيبي مع ارتفاع ضغط العين. يُظهر ارتفاعًا ملحوظًا في IgG4 في الدم 8).
معدي/ناتج عن الأدوية
فيروسات الهربس (HSV، VZV، CMV): تظهر كالتهاب عيني هربسي مع التهاب القرنية والتهاب القزحية.
HHV-6A: تم الإبلاغ عن حالات تم فيها الكشف عن DNA HHV-6A في سائل الغرفة الأمامية باستخدام mNGS 1).
الزهري: يمكن أن يحاكي أي نمط من التهاب العنبية، لذا يجب استبعاده دائمًا.
حمض الزوليدرونيك (البايفوسفونيت): معدل حدوث التهاب القزحية الأمامي الحاد بعد الجرعة الوريدية الأولى حوالي 1.1%، ومتوسط الوقت حتى الظهور هو 3 أيام (المدى 2-4 أيام) 2). وهو أعلى بكثير من معدل الحدوث السنوي للأليندرونيت الفموي البالغ 0.029%.
لقاح كوفيد-19: تم الإبلاغ عن زيادة خطر التهاب القزحية الأمامي الحاد بعد التطعيم. بالنسبة للقاح فايزر-بيونتيك، كانت هناك حالات ظهرت في نفس الجانب بعد 5 أيام من الجرعة الأولى و3 أيام من الجرعة الثانية 4).
بالنسبة لخطر التهاب القزحية الأمامي الحاد الناجم عن حمض الزوليدرونيك، تم الإبلاغ عن 195 حالة التهاب قزحية من بين 48,990 حالة في قاعدة بيانات اليقظة الدوائية لمنظمة الصحة العالمية (VigiBase)، وتم الإبلاغ عن خطر نسبي قدره 1.45 (95% CI: 1.25–1.68) عند الجرعة الأولى من البايفوسفونيت 3). حتى المرضى الذين يتحملون الأليندرونيت الفموي طويل الأمد لا يمكن استبعاد خطر إصابتهم بالتهاب القزحية الأمامي الحاد بعد حقن حمض الزوليدرونيك الوريدي 2). نظرًا لأن 19.2-50% من مرضى التهاب القزحية الأمامي الحاد المرتبط بـ HLA-B27 يعانون من التهاب الفقار اللاصق، فإن تقييم الأعراض الشوكية والمفصلية بالإضافة إلى الأعراض العينية أمر مهم.
Qإذا أصبت بالتهاب القزحية بعد التطعيم ضد كوفيد-19، هل يجب أن أتجنب الجرعة التالية؟
A
التهاب القزحية الأمامي الحاد المرتبط باللقاح مؤقت، وغالبًا ما يتحسن باستخدام قطرات الستيرويد الموضعية. وفقًا للمعرفة الحالية، لا يعتبر سببًا لوقف التطعيم 4)5)6). ومع ذلك، في حالة حدوثه، يجب تلقي العلاج من طبيب العيون، ومن المستحسن استشارة الطبيب المعالج حول استمرار التطعيم.
فحص المصباح الشقي هو أهم أداة تشخيصية. يتم تقييم الخلايا الالتهابية في الغرفة الأمامية، والوهج، والرواسب القرنية الخلفية (KP)، والفيبرين، وتقيح الغرفة الأمامية، والعقيدات القزحية، والالتصاق الخلفي للقزحية. في الزيارة الأولى، يتم إجراء فحص قاع العين بعد توسيع الحدقة لتحديد اتجاه التشخيص التفريقي بناءً على وجود أو عدم وجود التهاب في الجزء الخلفي من العين.
تسلسل الجيل التالي الميتاجينومي (mNGS): مفيد في تحديد العوامل الممرضة مثل HHV-6A التي لم تُكشف بواسطة PCR التقليدي1). في حالات HHV-6A، تم اكتشاف DNA HHV-6A في كل من الخلط المائي والدم1).
في الأمراض المتكررة أو المزمنة التي تهدد البصر على الرغم من العلاج الموضعي، يتم إضافة العلاج الجهازي.
الحالات المصاحبة لالتهاب الفقار اللاصق: مضادات الالتهاب غير الستيرويدية هي الخيار الأول. إذا كانت غير فعالة، يتم النظر في إنفليكسيماب أو أداليموماب (مثبطات عامل نخر الورم ألفا).
التهاب العنبية الأمامي الحاد الفيروسي الهربسي: يتم استخدام الستيرويدات الموضعية مع مضادات الفيروسات.
التهاب العنبية الأمامي الحاد المرتبط بـ HHV-6A: هناك تقرير عن استخدام فوسكارنيت (3 غ/12 ساعة) مع غانسيكلوفير (0.45 غ/12 ساعة) وريدياً لمدة أسبوعين، ثم غانسيكلوفير فموي (1 غ 3 مرات يومياً) مع تخفيض الجرعة تدريجياً والتوقف بعد 35 يوماً1). تحسنت حدة البصر المصححة إلى 20/50 بعد شهرين من العلاج المضاد للفيروسات، وإلى 20/22 بعد 5 أشهر.
التهاب العنبية الأمامي الحاد الناتج عن حمض الزوليدرونيك: قطرات توبراميسين/ديكساميثازون 4 مرات يومياً مع مرهم أتروبين كبريتات العيني مرتين يومياً فعالة. في حالة ارتفاع ضغط العين، يتم إضافة قطرات برينزولاميد2). المضادات الحيوية الموضعية وحدها غير فعالة وقد تؤدي إلى تفاقم الحالة2). متوسط مدة العلاج بقطرات الستيرويد هو 26 ± 10 أيام (المدى 17-44 يوماً)، وغالباً ما تتعافى الرؤية دون مضاعفات2)3).
Qما أنواع قطرات العين المستخدمة في علاج التهاب القزحية الأمامي الحاد؟
A
العلاج القياسي في اليابان هو مزيج من قطرات الستيرويد (قطرات لينديرون 0.1%: تبدأ كل 1-2 ساعات حسب شدة الالتهاب ثم تخفض تدريجياً) وقطرات موسعة للحدقة (قطرات ميدرين P 3 مرات يومياً). يجب استخدام موسعات الحدقة دائمًا لمنع التصاقات القزحية الخلفية وتخفيف الألم. في حالات الالتهاب الشديد، يمكن إضافة حقن تحت الملتحمة أو الستيرويدات الفموية قصيرة المدى.
يُعتقد أن الاستعداد الوراثي (إيجابية HLA-B27) مع التعرض للعدوى يؤدي إلى تفاعل تبادلي مع مستضدات خاصة بالعين من خلال المحاكاة الجزيئية، مما يحفز التهاب القزحية. تم اكتشاف TNF-α على مستوى الجينات والبروتينات من المفاصل العجزية الحرقفية المصابة بالتهاب الفقار المقسط، ويلعب دورًا مركزيًا في التسبب في التهاب الفقار المقسط والتهاب القزحية المرتبط به. كما تشير الدراسات الحيوانية إلى أن الميكروبيوم المعوي قد يشارك في ظهور أمراض مرتبطة بـ HLA-B27.
آلية التهاب القزحية الأمامي الحاد الناجم عن حمض الزوليدرونيك
تثبط البايفوسفونيتات المحتوية على النيتروجين مسار الميفالونات، مما يمنع تخليق فوسفات الفارنيسيل (FPP) وفوسفات الجيرانييل جيرانييل (GGPP)3). ونتيجة لذلك، يتراكم إيزوبنتينيل بيروفوسفات (IPP) وثنائي ميثيل أليل بيروفوسفات (DMAPP)، مما ينشط خلايا γδT ويطلق السيتوكينات الالتهابية مثل IL-1 وIL-6 وTNF-α وIFN-γ2)3).
صنف Jin et al. (2021) هذا التهاب القزحية الأمامي الحاد كجزء من التفاعل الحاد (APR) نظرًا لظهوره بالتزامن مع الحمى وآلام العضلات والمفاصل2). المرضى الذين لديهم 25(OH)D < 30 نانوغرام/مل لديهم خطر أعلى بشكل ملحوظ للإصابة بـ APR، كما أُشير إلى أن إفراز البايفوسفونيت في الدموع قد يحفز الالتهاب داخل العين2).
يتفاعل فيروس HHV-6 مع CD46 (منظم المتممة) عبر بروتينه السكري H (gH)، مما يؤدي إلى اندماج الخلايا ودخول الفيروس 1). يوجد CD46 على جميع الخلايا المنواة، لذا يمكن للفيروس إصابة أنواع متعددة من الخلايا مثل الخلايا اللمفاوية التائية، والخلايا الليفية، والخلايا الظهارية، والخلايا البطانية 1). النمط HHV-6A أكثر ضراوة من HHV-6B، ويحفز اندماجًا خلويًا معتمدًا على CD46 عبر مركب رباعي gH/gL/gQ1/gQ2 دون تكاثر فيروسي 1). نظرًا لأن معدل اكتشاف DNA HHV-6 في السائل العيني الطبيعي أقل من 2%، فإن وجوده في السائل العيني يعتبر مؤشرًا مهمًا على وجود عدوى نشطة 1).
Qلماذا يسبب حقن زوليدرونات التهاب العنبية؟
A
يمنع زوليدرونات مسار الميفالونات، مما يؤدي إلى تراكم IPP وDMAPP، وتنشيط خلايا γδT، وإطلاق كميات كبيرة من السيتوكينات الالتهابية مثل IL-6 وTNF-α. يُعتقد أن التهاب العنبية يحدث داخل العين كجزء من هذا التفاعل الالتهابي الجهازي (التفاعل الحاد) 2)3).
تم تأكيد HHV-6 كمسبب وحيد لالتهاب العين في 9 حالات فقط في الأدبيات الطبية، منها 4 حالات لأشخاص أصحاء دون أمراض كامنة سابقة 1). التهاب القزحية الأمامي الحاد المرتبط بـ HHV-6A الموضع في الجزء الأمامي من العين هو حالة نادرة جدًا.
Ma et al. (2024) اكتشفوا HHV-6A في كل من الخلط المائي والدم باستخدام mNGS، والذي لم يتم اكتشافه بواسطة PCR التقليدي 1). بعد العلاج المضاد للفيروسات باستخدام فوسكارنيت + جانسيكلوفير عن طريق الوريد، تحسنت حدة البصر المصححة إلى 20/50 بعد شهرين و20/22 بعد 5 أشهر. كان الاستجابة للعلاج دليلاً على العدوى النشطة، وكان مفيدًا أيضًا في التمييز عن HHV-6 المدمج في الكروموسوم (ciHHV-6).
يُعتبر mNGS تقنية واعدة لتحديد مسببات الأمراض في التهاب القزحية الأمامي الحاد مجهول السبب، ومن المتوقع تطبيقه تشخيصيًا في المستقبل 1).
إدارة مخاطر التهاب القزحية الأمامي الحاد الناجم عن حمض الزوليدرونيك
في مراجعة 34 تقرير حالة، حدثت معظم الحالات في غضون 7 أيام بعد الجرعة الأولى، وكانت أحادية الجانب، وتحسنت باستخدام قطرات الستيرويد دون مضاعفات 3). لا تُدرج إرشادات علاج هشاشة العظام الحالية التهاب القزحية الأمامي الحاد الناجم عن حمض الزوليدرونيك كموانع مطلقة، ولا تزال البيانات حول خطر التكرار عند إعادة الجرعات محدودة 2)3).
التهاب القزحية الأمامي الحاد المرتبط بلقاح كوفيد-19
تتراكم الأدلة من دراسات المجموعات الكبيرة التي تشير إلى زيادة خطر التهاب القزحية بعد الجرعة الأولى. كان التهاب القزحية الأمامي هو الأكثر شيوعًا، ويختفي معظمه باستخدام الستيرويدات الموضعية 4)5).
Sanjay et al. (2022) أبلغوا عن 41 حالة من التهاب القزحية الأمامي الحاد بعد التطعيم في دراسة متعددة المراكز 5). متوسط وقت الظهور كان 5.5 أيام بعد التطعيم (المدى 1-14 يومًا)، وكان معظمها بعد لقاح فايزر وتحسنت باستخدام الستيرويدات الموضعية. تم عرض حالات حدثت حتى أثناء تناول مثبطات المناعة (ميثوتريكسات 25 ملغ/أسبوع).
في مريض مصاب بمرض الطعم ضد الثوي المزمن بعد زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم، حدث التهاب قزحية أمامي حاد (خلايا 4+) مع تقيح في الغرفة الأمامية بعد 3 أيام من لقاح موديرنا، وتم الإبلاغ عن حالة مقاومة تحسنت بعد 6 أشهر من حقن ديكساميثازون داخل الجسم الزجاجي بجرعة 0.5 ملغ 7). لا يعتبر سببًا لوقف التطعيم، ولكن المرضى الذين يعانون من نقص المناعة يحتاجون إلى عناية خاصة.
مرض العين المرتبط بـ IgG4 والتهاب القزحية الأمامي الحاد
الإبلاغ عن مرض مرتبط بـ IgG4 يبدأ بالتهاب القزحية الأمامي فقط هو أمر نادر 8). كان ارتفاع IgG4 في المصل (1381 ملغ/ديسيلتر؛ المعدل الطبيعي 1-123 ملغ/ديسيلتر) دليلاً تشخيصيًا 8). هناك تقارير حالة تشير إلى فعالية ريتوكسيماب في الحالات المقاومة والمتكررة، ومن المتوقع إجراء دراسات أكبر في المستقبل 8).
Ma H, Wang X, Chen Y, et al. Human Herpesvirus 6A Infection-Associated Acute Anterior Uveitis. J Inflamm Res. 2024;17:11577-11585.
Jin X, Shou Z, Shao Y, Bian P. Zoledronate-induced acute anterior uveitis: a three-case report and brief review of literature. Arch Osteoporos. 2021;16(1):104.
Vernaza Trujillo DA, Osorio Escorcia PM, Sierra Castillo S, et al. Two Case Reports of Zoledronic Acid-Induced Acute Anterior Uveitis. Cureus. 2024;16(10):e72689.
Alhamazani MA, Alruwaili WS, Alshammri B, et al. A Case of Recurrent Acute Anterior Uveitis After the Administration of COVID-19 Vaccine. Cureus. 2022;14(3):e22911.
Sanjay S, Yathish GC, Singh Y, et al. COVID-19 vaccination and recurrent anterior uveitis. Indian J Ophthalmol. 2022;70(12):4445-4448.
Sanjay S, Kawali A, Mahendradas P. COVID-19 vaccination, dengue hepatitis, and recurrent unilateral anterior uveitis. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2269-2272.
Lin CY, Chien HJ. Acute exacerbation of ocular graft-versus-host disease and anterior uveitis after COVID-19 vaccination. BMC Ophthalmol. 2023;23(1):360.
Chen JL, Men M, Naini BV, Tsui E. IgG4-related hypertensive granulomatous anterior uveitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101465.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
