急性前葡萄膜炎

一目瞭然的要點

1. 什麼是急性前葡萄膜炎？

急性前葡萄膜炎是以眼前段急性發炎為主的葡萄膜炎的總稱。前房內出現發炎細胞稱為虹膜炎，發炎波及前部玻璃體時稱為虹膜睫狀體炎。

急性前葡萄膜炎是葡萄膜炎中最常見的類型¹⁾。在歐美，它約佔所有葡萄膜炎的50%，而在日本其頻率約為2.5-6%，存在地區差異。好發於年輕男性，HLA-B27陽性者發病具有特徵性。日本急性前葡萄膜炎患者的B27陽性率據報導在4%至63%之間。

急性前葡萄膜炎的主要病因大致分為四類：特發性、風濕性疾病相關、Fuchs異色性虹膜睫狀體炎和皰疹性葡萄膜炎¹⁾。通過適當的抗炎治療，多數病例症狀消失，但復發也不少見。如果停止治療後3個月以上無發炎復發，則視為「侷限性」發炎。

Q 急性前葡萄膜炎在日本是常見疾病嗎？

在歐美，它佔所有葡萄膜炎的約50%，是非常常見的疾病，但在日本僅佔2.5-6%，存在地區差異。在日本，感染性葡萄膜炎（如巨細胞病毒）、Vogt-小柳原田病和貝西氏病相對更常見。

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

通常為單眼急性發作。主要自覺症狀如下：

眼痛：因虹膜發炎及睫狀肌痙攣引起劇烈疼痛。
畏光（怕光）：前房發炎增加光散射，導致眩光。
視力下降：由前房閃輝、角膜水腫、黃斑水腫等引起。
充血與流淚：伴有嚴重的結膜充血及睫狀充血，可能出現流淚和眼瞼腫脹。

臨床所見

透過裂隙燈顯微鏡檢查確認以下所見：

結膜充血與睫狀充血：整個眼前段可見嚴重充血。
前房內發炎：觀察到大量發炎細胞、強烈閃輝及纖維素。纖維素可能附著於虹膜或水晶體前囊，並覆蓋瞳孔區。
前房蓄膿：發炎細胞與纖維素沉積於前房下部。黏稠度高，移動性差（與貝西氏症稀薄的前房蓄膿形成對比）。
角膜後沉著物（KP）與Descemet膜皺褶：發炎細胞沉積於角膜內皮後面。
虹膜後粘連：發生頻率高。若累及全周，則表現為虹膜膨隆，並導致急性閉角型青光眼。
眼壓變化：通常因睫狀體功能下降，眼壓降低。虹膜後粘連導致房水流出受阻或發炎細胞堵塞小樑網時，眼壓可能升高。
眼底所見：可能出現視神經盤充血、視網膜靜脈擴張、黃斑囊樣水腫（CME）。
輕度玻璃體混濁：當發炎波及前部玻璃體時可見。

HHV-6A相關的急性前葡萄膜炎有報告出現眼瞼水腫、前房大量纖維膿性滲出、眼壓超過50 mmHg的嚴重表現¹⁾。唑來膦酸誘發的急性前葡萄膜炎以給藥後24-36小時快速發作為特徵，表現為塵狀KP、前房閃輝、纖維蛋白滲出²⁾。

3. 原因與風險因素

急性前葡萄膜炎根據病因分為非感染性（自體免疫/發炎性）、感染性和藥物誘發性三類。

非感染性

HLA-B27相關：最常見的全身性疾病關聯。與脊椎關節炎相關，包括僵直性脊椎炎、乾癬性關節炎、反應性關節炎和發炎性腸道疾病。約半數僵直性脊椎炎患者出現急性前葡萄膜炎。

類肉瘤病：表現為肉芽腫性前葡萄膜炎。

貝西氏症：表現為伴有前房蓄膿的前葡萄膜炎。

幼年特發性關節炎：在兒童中表現為慢性、常無症狀的雙眼前葡萄膜炎。

IgG4相關疾病：一種罕見病因，表現為高眼壓性肉芽腫性前葡萄膜炎。血清IgG4顯著升高⁸⁾。

感染性與藥物誘發性

疱疹病毒（HSV、VZV、CMV）：表現為伴有角膜炎和虹膜炎的眼部疱疹。

HHV-6A：有報告通過前房穿刺液的mNGS檢測到HHV-6A DNA的病例¹⁾。

梅毒：可模仿任何葡萄膜炎模式，因此必須始終排除。

唑來膦酸（雙磷酸鹽類）：首次靜脈注射後急性前葡萄膜炎的發生率約為1.1%，平均發病時間為3天（範圍2-4天）²⁾。這遠高於口服阿侖膦酸鈉的年發生率0.029%。

COVID-19疫苗：接種後急性前葡萄膜炎風險增加已有報告。使用輝瑞-BioNTech疫苗時，有病例在首次接種後5天、第二次接種後3天出現同側發病⁴⁾。

關於唑來膦酸引起的急性前葡萄膜炎風險，WHO藥物監視資料庫（VigiBase）在48,990件報告中報告了195件葡萄膜炎，首次使用雙磷酸鹽類的相對風險為1.45（95% CI: 1.25–1.68）³⁾。即使患者耐受長期口服阿侖膦酸鈉，也不能排除靜脈注射唑來膦酸後發生急性前葡萄膜炎的風險²⁾。由於19.2-50%的HLA-B27相關急性前葡萄膜炎患者合併僵直性脊椎炎，因此除眼部症狀外，評估脊椎和關節症狀也很重要。

Q 如果在接種COVID-19疫苗後發生葡萄膜炎，是否應該避免下一次接種？

疫苗相關的急性前葡萄膜炎是暫時性的，多數透過局部類固醇眼藥水可改善。目前的證據不支持因此停止接種⁴⁾⁵⁾⁶⁾。但若發生，建議接受眼科治療，並與醫師討論是否繼續接種。

4. 診斷與檢查方法

診斷基於對發病方式、病程、偏側性（單眼/雙眼）和眼部表現的仔細臨床特徵分析。

基本檢查

裂隙燈顯微鏡檢查是最重要的診斷工具。評估前房內的發炎細胞、閃輝、角膜後沉著物（KP）、纖維素、前房蓄膿、虹膜結節和虹膜後粘連。初診時散瞳進行眼底檢查，根據有無後段發炎確定鑑別診斷方向。

以下全身檢查對診斷有幫助。

梅毒篩檢：所有患者均應執行。
HLA-B27分型：對復發性急性前葡萄膜炎執行。
胸部X光：對雙側或肉芽腫性病變，用於排除類肉瘤病。
ACE與溶菌酶檢查：作為類肉瘤病的輔助診斷，其實用性仍有爭議。

廣泛的非目標性「葡萄膜炎篩檢套組」因預測值低而不建議。

特殊檢查

房水PCR：用於確認HSV、VZV、巨細胞病毒等病毒性病因。
宏基因組次世代定序（mNGS）：對傳統PCR未檢測到的病原體如HHV-6A的鑑定有幫助¹⁾。HHV-6A病例中，房水和血液中均檢測到HHV-6A DNA¹⁾。

鑑別診斷

與以下疾病的鑑別很重要：

疾病	前房表現特徵	鑑別要點
貝西氏症	鬆散、可移動	眼底病變、口腔潰瘍、外陰潰瘍
急性視網膜壞死	羊脂狀角膜後沉澱物	周邊視網膜壞死灶
細菌性眼內炎	嚴重的膿性混濁	手術史、外傷或全身感染源

糖尿病性虹膜炎：發生於血糖控制不良的糖尿病患者。需要檢查血糖值。
惡性腫瘤（淋巴瘤、視網膜母細胞瘤）：對於難治性或非典型病程，需排除腫瘤性病變。
藥物誘發性：在唑來膦酸給藥後3天內急性發病，提示藥物誘發性²⁾³⁾。

5. 標準治療方法

日本的標準局部治療

局部抗炎治療和散瞳藥是治療的基礎。

藥物	用法與用量	目的
林得龍眼藥水（倍他米松0.1%）	初期：每1-2小時一次 → 逐漸減量（6→4→2次/日）	抑制發炎
美多林P眼藥水（托吡卡胺/去氧腎上腺素複方）	每日3次	預防虹膜後粘連、減輕疼痛
新辛內柯瓦眼藥水（去氧腎上腺素5%）	每日3次	輔助散瞳

如果發炎嚴重，則添加以下治療：

地塞米松注射液（地塞米松3.3 mg/mL）：一次結膜下注射0.3 mL。
肯納科特-A（曲安奈德40 mg/mL）：結膜下兩處各注射50 μL（仿單外使用）。
普賴鬆錠（潑尼松龍5 mg）：每日30 mg，連用3天 → 每日20 mg，連用3天 → 每日10 mg，連用3天，逐漸減量。

高眼壓的處理

使用β阻斷劑眼藥水或碳酸酐酶抑制劑（眼藥水或口服）。
虹膜膨隆引起的急性青光眼：在抗發炎的同時進行周邊虹膜切除術或雷射虹膜切開術。

併發症的處理

併發性白內障：完全緩解後施行手術。對於遷延病例，在繼續口服類固醇的同時考慮手術。
續發性青光眼：依序處理：降眼壓眼藥水（β阻斷劑→前列腺素相關藥物→碳酸酐酶抑制劑）→口服碳酸酐酶抑制劑→靜脈輸注D-甘露醇。注意：前列腺素相關藥物有惡化眼內發炎的風險，毛果芸香鹼可能促進虹膜後粘連。

全身免疫抑制治療

對於局部治療無效、威脅視力的復發性或慢性疾病，加入全身治療。

僵直性脊椎炎合併病例：非類固醇抗發炎藥為首選。效果不佳時考慮英夫利西單抗或阿達木單抗（TNF-α抑制劑）。
HLA-B27相關急性前葡萄膜炎的復發預防：使用甲氨蝶呤、阿達木單抗⁵⁾⁶⁾。
IgG4相關疾病：全身類固醇為首選。復發病例有利妥昔單抗有效的報導⁸⁾。

感染性和藥物誘發性急性前葡萄膜炎的治療

疱疹病毒性急性前葡萄膜炎：局部類固醇聯合抗病毒藥物。
HHV-6A相關急性前葡萄膜炎：有報導方案：靜脈注射磷甲酸鈉（3 g/12 h）加更昔洛韋（0.45 g/12 h）2週，然後口服更昔洛韋（1 g每日三次）逐漸減量至35天停藥¹⁾。抗病毒治療後2個月矯正視力20/50，5個月時20/22。
唑來磷酸誘發的急性前葡萄膜炎：妥布黴素/地塞米松眼藥水每日4次加阿托品硫酸鹽眼膏每日2次有效。伴有高眼壓時加用布林佐胺眼藥水²⁾。單獨局部抗生素無效且可能加重病情²⁾。類固醇眼藥水平均治療時間26±10天（範圍17-44天），視力多可恢復無後遺症²⁾³⁾。

Q 急性前葡萄膜炎的治療中使用哪些眼藥水？

日本的標準治療是類固醇眼藥水（Rinderon 0.1%：根據發炎嚴重程度從每1-2小時開始，然後逐漸減量）和散瞳眼藥水（Mydrin P 每日3次）的組合。必須同時使用散瞳藥以預防虹膜後粘連和減輕疼痛。對於嚴重發炎，可加用結膜下注射或短期口服類固醇。

6. 病理生理學與詳細發病機制

HLA-B27相關急性前葡萄膜炎的病理生理

當遺傳易感性（HLA-B27陽性）加上感染暴露時，分子模擬被認為會導致與眼特異性抗原的交叉反應，誘發虹膜炎。在僵直性脊椎炎受累的薦髂關節中，TNF-α在基因和蛋白質水平上被檢測到，在AS及其相關葡萄膜炎的發病機制中起核心作用。動物研究也表明，腸道微生物組可能參與HLA-B27相關疾病的發生。

唑來膦酸誘導的急性前葡萄膜炎的機制

含氮雙膦酸鹽抑制甲羥戊酸途徑，抑制法尼基焦磷酸（FPP）和香葉基香葉基焦磷酸（GGPP）的合成³⁾。這導致異戊烯基焦磷酸（IPP）和二甲基烯丙基焦磷酸（DMAPP）積累，激活γδ T細胞並釋放IL-1、IL-6、TNF-α和IFN-γ等發炎性細胞因子²⁾³⁾。

Jin等人（2021）認為這種急性前葡萄膜炎是急性期反應（APR）的一部分，因為它與發燒、肌痛和關節痛同時出現²⁾。25(OH)D < 30 ng/mL的患者發生APR的風險顯著更高，並且也有研究表明雙膦酸鹽分泌到淚液中可能觸發眼內發炎²⁾。

唑來膦酸機制

甲羥戊酸途徑抑制：抑制FPP和GGPP的合成。

IPP和DMAPP積累：強烈激活γδ T細胞。

發炎性細胞因子釋放：釋放IL-1、IL-6、TNF-α和IFN-γ。

葡萄膜炎發作：作為眼部局部炎症急性發作。

疫苗相關機制

分子擬態：病毒成分與自身抗原結構相似，導致B細胞和T細胞發生交叉反應⁴⁾⁵⁾⁶⁾。

旁觀者活化：非特異性過度免疫反應形成局部炎症環境⁶⁾。

DAMPs/PAMPs：mRNA疫苗成分誘發免疫反應⁷⁾。

免疫記憶衰減：疫苗免疫原性在4-6個月後減弱⁷⁾。

HHV-6A的眼部炎症機制

HHV-6透過病毒糖蛋白H（gH）與CD46（補體調節蛋白）相互作用，導致細胞融合和侵入¹⁾。由於CD46存在於所有有核細胞膜上，HHV-6可以感染多種細胞類型，包括T淋巴球、纖維母細胞、上皮細胞和內皮細胞¹⁾。HHV-6A型比HHV-6B型毒性更強，透過gH/gL/gQ1/gQ2四聚體複合物誘導CD46依賴性細胞融合，無需病毒複製¹⁾。正常眼內液中HHV-6 DNA檢出率低於2%，因此眼內液陽性是提示活動性感染的重要發現¹⁾。

Q 為什麼注射唑來膦酸會引起葡萄膜炎？

唑來膦酸抑制甲羥戊酸途徑，導致IPP和DMAPP積累，活化γδT細胞，釋放大量炎症細胞因子如IL-6和TNF-α。葡萄膜炎被認為是這種全身炎症反應（急性期反應）的一部分在眼內發生²⁾³⁾。

7. 最新研究與未來展望

HHV-6A與急性前葡萄膜炎的新發現

文獻上僅有9例病例確認HHV-6是眼內炎症的唯一病原體，其中4例是先前無基礎疾病的健康者¹⁾。侷限於前眼的HHV-6A相關急性前葡萄膜炎是非常罕見的報告。

Ma等人（2024年）透過mNGS從房水和血液中均檢測到傳統PCR未檢出的HHV-6A¹⁾。經磷甲酸鈉合併更昔洛韋靜脈抗病毒治療後，矯正視力在2個月時改善至20/50，5個月時改善至20/22。對治療的反應性成為活動性感染的證據，也有助於與染色體整合HHV-6（ciHHV-6）鑑別。

mNGS作為不明原因急性前葡萄膜炎病原體鑑定的有前景技術而受到關注，未來有望應用於診斷¹⁾。

唑來膦酸誘發的急性前葡萄膜炎的風險管理

對34例病例報告的綜述顯示，大多數病例在首次給藥後7天內單側發病，局部類固醇治療後無後遺症改善³⁾。目前的骨質疏鬆症治療指南未將唑來膦酸誘發的急性前葡萄膜炎列為絕對禁忌症，關於再次給藥時復發風險的數據仍然有限²⁾³⁾。

COVID-19疫苗相關的急性前葡萄膜炎

大規模人群研究的結果不斷累積，顯示首次接種後葡萄膜炎風險升高。前葡萄膜炎最常見，大部分病例透過局部類固醇消退⁴⁾⁵⁾。

Sanjay等人（2022年）作為多中心研究報告了41例疫苗接種後的急性前葡萄膜炎⁵⁾。平均發病時間為接種後5.5天（範圍1-14天），大多數發生在輝瑞疫苗後，並透過局部類固醇改善。還顯示了即使在免疫抑制治療（甲氨蝶呤25 mg/週）期間也發病的病例。

在造血幹細胞移植後的慢性移植物抗宿主病患者中，接種Moderna疫苗3天後出現急性前葡萄膜炎（細胞4+）伴前房蓄膿，也有報告稱透過玻璃體內注射地塞米松0.5 mg，發病6個月後改善的難治病例⁷⁾。雖然這不構成停止接種疫苗的理由，但在免疫抑制患者中需要特別注意。

IgG4相關眼病與急性前葡萄膜炎

僅以急性前葡萄膜炎發病的IgG4相關疾病報告罕見⁸⁾。血清IgG4升高（1381 mg/dL；正常值1-123 mg/dL）成為診斷線索⁸⁾。有病例報告利妥昔單抗對難治性和復發性病例有效，期待未來進行大規模研究⁸⁾。

8. 參考文獻

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