Akut ön üveit, gözün ön segmentinin akut inflamasyonunu tanımlayan genel bir terimdir. Ön kamarada inflamatuar hücreler görüldüğünde iritis, inflamasyon ön vitreusa da yayıldığında iridosiklit olarak adlandırılır.
Akut ön üveit, üveitin en sık görülen tipidir 1). Batı’da tüm üveitlerin yaklaşık %50’sini oluştururken, Japonya’da sıklığı %2.5-6 civarındadır ve bölgesel farklılık gösterir. Genç erkeklerde daha sıktır ve HLA-B27 pozitif bireylerde görülmesi karakteristiktir. Japonya’daki akut ön üveit hastalarında B27 pozitiflik oranı %4-63 arasında rapor edilmiştir.
Akut ön üveitin başlıca nedenleri dört gruba ayrılır: idiyopatik, romatizmal hastalık ilişkili, Fuchs heterokromik iridosiklit ve herpetik üveit 1). Uygun antiinflamatuar tedavi ile semptomlar çoğu vakada düzelir, ancak önemli sayıda vakada nüks görülür. Tedavi kesildikten sonra 3 aydan uzun süre inflamasyon tekrarlamazsa, «sınırlı süreli» inflamasyon olarak kabul edilir.
QAkut ön üveit Japonya'da sık görülen bir hastalık mıdır?
A
Batı’da tüm üveitlerin yaklaşık %50’sini oluşturan çok sık bir hastalık olmasına rağmen, Japonya’da sadece %2.5-6’sını oluşturur ve bölgesel farklılık vardır. Japonya’da enfeksiyöz üveit (sitomegalovirüs vb.), Harada hastalığı ve Behçet hastalığı nispeten daha sıktır.
Yarık lamba biyomikroskopisinde aşağıdaki bulgular doğrulanır:
Konjonktival hiperemi ve siliyer hiperemi: Ön segmentin tamamında şiddetli kızarıklık görülür.
Ön kamara inflamasyonu: Çok sayıda inflamatuar hücre, şiddetli flare ve fibrin gözlenir. Fibrin iris veya lens ön yüzüne yapışarak pupiller alanı kaplayabilir.
Hipopiyon: İnflamatuar hücreler ve fibrin ön kamaranın alt kısmında birikir. Kıvamı yapışkandır ve hareketliliği azdır (Behçet hastalığındaki akışkan hipopiyonun tersine).
Kornea endotelinde çökeltiler (KP) ve Descemet membran kıvrımları: İnflamatuar hücreler kornea endotelinin arka yüzeyinde birikir.
Arka sineşi (iris arka yapışıklığı): Sık görülür. Tüm çevreyi kaplarsa iris bombesi (iris bombé) oluşur ve akut açı kapanması glokomuna yol açar.
Göz içi basınç değişiklikleri: Genellikle siliyer cisim fonksiyonunun azalmasına bağlı göz içi basıncı düşer. Arka sineşiye bağlı aköz hümör çıkış obstrüksiyonu veya inflamatuar hücrelerin trabeküler ağı tıkaması durumunda basınç yükselir.
Fundus bulguları: Optik disk hiperemisi, retinal ven dilatasyonu ve kistoid makula ödemi (KMÖ) eşlik edebilir.
Hafif vitreus bulanıklığı: Enflamasyon ön vitreusa yayıldığında görülür.
HHV-6A ilişkili akut ön üveitte göz kapağı ödemi, ön kamarada yoğun fibrinopürülan eksuda ve 50 mmHg üzerinde yüksek göz içi basıncı gibi ciddi bulgular bildirilmiştir1). Zoledronik asit kaynaklı akut ön üveit, uygulamadan 24-36 saat sonra hızlı başlangıçla karakterizedir ve tozlu KP’ler, ön kamara flare’i ve fibrin eksudası ile seyreder2).
Akut ön üveit, etiyolojisine göre enfeksiyöz olmayan (otoimmün/enflamatuvar), enfeksiyöz ve ilaç kaynaklı olmak üzere üç gruba ayrılır.
Enfeksiyöz Olmayan
HLA-B27 ilişkili: En sık sistemik hastalık ilişkisi. Ankilozan spondilit, psoriatik artrit, reaktif artrit ve inflamatuvar bağırsak hastalığını içeren spondiloartropatilerle ilişkilidir. Ankilozan spondilit hastalarının yaklaşık yarısında akut ön üveit görülür.
Sarkoidoz: Granülomatöz ön üveit şeklinde ortaya çıkar.
Behçet hastalığı: Ön kamarada hipopiyon ile birlikte ön üveit olarak başlar.
Juvenil idiyopatik artrit: Çocuklarda kronik ve sıklıkla asemptomatik bilateral ön üveite neden olur.
IgG4 ilişkili hastalık: Yüksek göz içi basıncı ile seyreden granülomatöz ön üveit şeklinde ortaya çıkan nadir bir neden. Serum IgG4 düzeyi belirgin şekilde yüksektir8).
Enfeksiyöz ve İlaç Kaynaklı
Herpes virüsleri (HSV, VZV, CMV): Keratit ve iridosiklitin eşlik ettiği oküler herpes olarak ortaya çıkar.
HHV-6A: Ön kamara sıvısının mNGS’sinde HHV-6A DNA’sı saptanan vakalar bildirilmiştir1).
Sifiliz: Herhangi bir üveit paternini taklit edebileceğinden her zaman dışlanmalıdır.
Zoledronik asit (bifosfonat): İlk intravenöz enjeksiyondan sonra akut anterior üveit insidansı yaklaşık %1.1 olup, ortalama başlangıç süresi 3 gündür (aralık 2-4 gün) 2). Bu, oral alendronatın yıllık %0.029 insidansına kıyasla önemli ölçüde daha yüksektir.
COVID-19 aşısı: Aşılama sonrası akut anterior üveit riskinde artış bildirilmiştir. Pfizer-BioNTech aşısı ile ilk dozdan 5 gün ve ikinci dozdan 3 gün sonra aynı tarafta gelişen vakalar rapor edilmiştir 4).
Zoledronik aside bağlı akut anterior üveit riski ile ilgili olarak, WHO ilaç izleme veri tabanı (VigiBase) 48.990 rapordan 195 üveit vakası bildirmiştir ve ilk bifosfonat dozunda göreceli risk 1.45 (%95 GA: 1.25–1.68) olarak rapor edilmiştir 3). Uzun süreli oral alendronatı tolere eden hastalarda bile, intravenöz zoledronik asit sonrası akut anterior üveit gelişme riski göz ardı edilemez 2). HLA-B27 ilişkili akut anterior üveitli hastaların %19.2-50’sinde ankilozan spondilit eşlik ettiğinden, oküler semptomların yanı sıra omurga ve eklem semptomlarının değerlendirilmesi de önemlidir.
QCOVID-19 aşısı sonrası üveit gelişirse, bir sonraki dozu yaptırmamalı mıyım?
A
Aşıyla ilişkili akut anterior üveit genellikle geçicidir ve çoğu durumda topikal steroid damlalarla düzelir. Mevcut bilgilere göre aşılamayı durdurmak için bir neden yoktur 4)5)6). Ancak, gelişmesi durumunda bir göz doktorunda tedavi alınması ve aşılamanın devamı konusunda sorumlu hekime danışılması önerilir.
Yarık lamba biyomikroskopisi en önemli tanı aracıdır. Ön kamaradaki inflamatuar hücreler, flare, korneal çökeltiler (KP), fibrin, hipopyon, iris nodülleri ve arka sineşi değerlendirilir. İlk muayenede pupil dilate edilerek fundus muayenesi yapılır ve arka segment inflamasyonunun varlığına göre ayırıcı tanının yönü belirlenir.
Aşağıdaki sistemik testler tanıda faydalıdır.
Frengi taraması: Tüm hastalarda yapılması gereken test.
HLA-B27 tiplendirmesi: Tekrarlayan akut ön üveit için yapılır.
Akciğer grafisi: Bilateral ve granülomatöz lezyonlarda sarkoidozu dışlamak için yapılır.
ACE ve lizozim testleri: Sarkoidozun yardımcı tanısında yararlılığı tartışmalıdır.
Kapsamlı, hedefsiz bir «üveit tarama paneli» düşük prediktif değer nedeniyle önerilmez.
Aköz humor PCR: HSV, VZV, sitomegalovirüs gibi viral etiyolojileri doğrulamak için kullanılır.
Metagenomik yeni nesil dizileme (mNGS): Geleneksel PCR ile saptanamayan HHV-6A gibi patojenlerin tanımlanmasında faydalıdır1). HHV-6A olgularında, HHV-6A DNA’sı hem aköz hümorde hem de kanda tespit edildi1).
Eşlik eden katarakt: Tam remisyondan sonra cerrahi uygulanır. Kronik vakalarda, oral steroid devam ederken cerrahi düşünülür.
Sekonder glokom: Sırasıyla göz tansiyonu düşürücü damlalar (beta blokerler → PG ilişkili ilaçlar → karbonik anhidraz inhibitörleri), ardından oral CAI ve son olarak D-mannitol infüzyonu ile yönetilir. Prostaglandin ilişkili ilaçlar intraoküler enflamasyonu kötüleştirme riski taşır ve pilokarpin iris arka sineşisini artırabilir, bu nedenle dikkatli olunmalıdır.
Herpes virüsüne bağlı akut ön üveit: Topikal steroid ile birlikte antiviral ilaçlar kullanılır.
HHV-6A ilişkili akut ön üveit: Foskarnet (3 g/12 saat) ve gansiklovir (0.45 g/12 saat) intravenöz olarak 2 hafta uygulanmış, ardından oral gansiklovir (1 g günde üç kez) kademeli olarak azaltılıp 35. günde kesilmiştir1). Antiviral tedaviden 2 ay sonra düzeltilmiş görme keskinliği 20/50’ye, 5 ay sonra 20/22’ye iyileşmiştir.
Zoledronik aside bağlı akut ön üveit: Tobramisin/deksametazon damla günde 4 kez ve atropin sülfat göz merhemi günde 2 kez etkilidir. Yüksek göz içi basıncı varsa brinzolamid damla eklenir2). Tek başına topikal antibiyotik etkisizdir ve durumu kötüleştirebilir2). Ortalama steroid damla tedavi süresi 26±10 gündür (aralık 17-44 gün) ve görme genellikle sekel olmadan düzelir2)3).
QAkut ön üveit tedavisinde hangi tür göz damlaları kullanılır?
A
Japonya’da standart tedavi, steroid göz damlası (Lindelon %0.1: iltihabın şiddetine göre 1-2 saatte bir başlanıp azaltılarak) ve gözbebeği genişletici damla (Midrin P günde 3 kez) kombinasyonudur. İris arka yapışıklığını önlemek ve ağrıyı azaltmak için mutlaka gözbebeği genişletici damla eklenir. Şiddetli iltihapta subkonjonktival enjeksiyon veya kısa süreli oral steroid eklenir.
Genetik yatkınlığı (HLA-B27 pozitif) olan bireylerde enfeksiyona maruziyet, moleküler taklit yoluyla göze özgü antijenlerle çapraz reaksiyona yol açarak iritisi tetikler. TNF-α, ankilozan spondilitli sakroiliak eklemlerde gen ve protein düzeyinde saptanmış olup AS ve ilişkili üveit patofizyolojisinde merkezi rol oynar. Bağırsak mikrobiyomunun HLA-B27 ilişkili hastalıkların gelişiminde rol oynayabileceği hayvan çalışmalarında öne sürülmüştür.
Zoledronik Asit Kaynaklı Akut Ön Üveitin Mekanizması
Azot içeren bifosfonatlar, mevalonat yolunu inhibe ederek farnesil pirofosfat (FPP) ve geranilgeranil pirofosfat (GGPP) sentezini baskılar3). Sonuçta izopentenil pirofosfat (IPP) ve dimetilallil pirofosfat (DMAPP) birikir ve γδT hücrelerini aktive ederek IL-1, IL-6, TNF-α ve IFN-γ gibi inflamatuar sitokinlerin salınımına yol açar2)3).
Jin ve ark. (2021), bu akut ön üveiti ateş, kas ağrısı ve eklem ağrısı ile eş zamanlı ortaya çıkması nedeniyle akut faz reaksiyonunun (APR) bir parçası olarak değerlendirmiştir2). 25(OH)D < 30 ng/mL olan hastalarda APR gelişme riski anlamlı derecede yüksektir ve bifosfonatların gözyaşına salgılanmasının göz içi iltihabı tetikleyebileceği de belirtilmiştir2).
Zoledronik Asit Mekanizması
Mevalonat Yolu İnhibisyonu: FPP ve GGPP sentezini baskılar.
IPP ve DMAPP Birikimi: γδT hücrelerini güçlü bir şekilde aktive eder.
İnflamatuar Sitokin Salınımı: IL-1, IL-6, TNF-α ve IFN-γ salınır.
Üveit gelişimi: Gözde lokal bir inflamasyon olarak akut başlangıçlıdır.
Aşı ile ilişkili mekanizma
Moleküler taklit: Viral bileşenler yapısal olarak kendi antijenlerine benzer ve B ve T hücreleri çapraz reaksiyon gösterir4)5)6).
Bystander aktivasyonu: Spesifik olmayan aşırı bağışıklık yanıtı lokal bir inflamatuar ortam oluşturur6).
HHV-6, viral glikoprotein H (gH) aracılığıyla CD46 (kompleman düzenleyici) ile etkileşime girerek hücre füzyonu ve girişine neden olur1). CD46 tüm çekirdekli hücre zarlarında bulunduğundan, T lenfositleri, fibroblastlar, epitel hücreleri ve endotel hücreleri gibi çeşitli hücre tiplerini enfekte edebilir1). HHV-6A tipi, HHV-6B’den daha yüksek toksisite gösterir ve gH/gL/gQ1/gQ2 tetramer kompleksi aracılığıyla viral replikasyon olmaksızın CD46’ya bağımlı hücre füzyonunu indükler1). Normal göz içi sıvısından HHV-6 DNA saptanma oranı %2’nin altında olduğundan, göz içi sıvısı pozitifliği aktif enfeksiyonu düşündüren önemli bir bulgudur1).
QZoledronik asit enjeksiyonu neden üveite yol açar?
A
Zoledronik asit, mevalonat yolunu inhibe ederek IPP ve DMAPP birikimine neden olur, bu da γδT hücrelerini aktive eder ve IL-6, TNF-α gibi inflamatuar sitokinlerin büyük miktarda salınmasına yol açar. Bu sistemik inflamatuar yanıtın (akut faz reaksiyonu) bir parçası olarak göz içinde üveit geliştiği düşünülmektedir2)3).
Literatürde HHV-6’nın göz içi inflamasyonunun tek etkeni olarak doğrulandığı sadece 9 vaka bildirilmiştir; bunlardan 4’ü önceden altta yatan hastalığı olmayan sağlıklı bireylerdi 1). Ön segmentle sınırlı HHV-6A ilişkili akut anterior üveit oldukça nadir bildirilmiştir.
Ma ve ark. (2024), mNGS kullanarak geleneksel PCR ile tespit edilemeyen HHV-6A’yı hem aköz hümörde hem de kanda saptamıştır 1). Foskarnet + gansiklovir intravenöz antiviral tedavisi sonrası düzeltilmiş görme keskinliği 2 ayda 20/50’ye ve 5 ayda 20/22’ye iyileşmiştir. Tedaviye yanıt, aktif enfeksiyon kanıtı sağlamış ve kromozomal entegre HHV-6 (ciHHV-6) ile ayırıcı tanıda da faydalı olmuştur.
mNGS, nedeni bilinmeyen akut anterior üveitte patojen tanımlaması için umut verici bir teknoloji olarak dikkat çekmekte ve gelecekte tanısal uygulamaları beklenmektedir 1).
Zoledronik asit kaynaklı akut anterior üveit risk yönetimi
34 vaka raporunun incelenmesinde, çoğu vaka ilk dozdan sonraki 7 gün içinde tek taraflı ortaya çıkmış ve steroid damlalarla sekelsiz düzelmiştir 3). Mevcut osteoporoz tedavi kılavuzlarında zoledronik asit kaynaklı akut anterior üveit mutlak kontrendikasyon olarak belirtilmemiştir ve yeniden uygulamada nüks riski ile ilgili veriler hala sınırlıdır 2)3).
Büyük popülasyon çalışmaları, ilk doz sonrası üveit riskinde artış olduğuna dair kanıtlar biriktirmektedir. En sık anterior üveit görülür ve çoğu vaka topikal steroidlerle geriler 4)5).
Sanjay ve ark. (2022), aşılama sonrası 41 akut anterior üveit vakasını çok merkezli bir çalışma olarak bildirmiştir 5). Ortalama başlangıç aşıdan 5.5 gün sonra (aralık 1-14 gün) olup çoğu Pfizer aşısı sonrasıydı ve topikal steroidlerle düzeldi. İmmünsüpresif ilaç (metotreksat 25 mg/hafta) alan hastalarda bile ortaya çıktığı gösterilmiştir.
Hematopoietik kök hücre nakli sonrası kronik graft-versus-host hastalığı olan bir hastada, Moderna aşısından 3 gün sonra akut anterior üveit (hücre 4+) + hipopiyon gelişmiş ve intravitreal deksametazon 0.5 mg enjeksiyonu ile başlangıçtan 6 ay sonra düzelen dirençli bir vaka bildirilmiştir 7). Aşılamayı durdurmak için bir neden olmadığı belirtilse de, immünsüprese hastalarda özel dikkat gereklidir.
IgG4 ilişkili göz hastalığı ve akut anterior üveit
Sadece anterior üveit ile ortaya çıkan IgG4 ilişkili hastalık bildirimi nadirdir 8). Yüksek serum IgG4 (1381 mg/dL; normal 1-123 mg/dL) tanı için ipucu sağlamıştır 8). Rituksimabın dirençli ve nükseden vakalarda etkili olduğuna dair vaka raporları mevcuttur ve gelecekte daha büyük ölçekli çalışmalar beklenmektedir 8).
Ma H, Wang X, Chen Y, et al. Human Herpesvirus 6A Infection-Associated Acute Anterior Uveitis. J Inflamm Res. 2024;17:11577-11585.
Jin X, Shou Z, Shao Y, Bian P. Zoledronate-induced acute anterior uveitis: a three-case report and brief review of literature. Arch Osteoporos. 2021;16(1):104.
Vernaza Trujillo DA, Osorio Escorcia PM, Sierra Castillo S, et al. Two Case Reports of Zoledronic Acid-Induced Acute Anterior Uveitis. Cureus. 2024;16(10):e72689.
Alhamazani MA, Alruwaili WS, Alshammri B, et al. A Case of Recurrent Acute Anterior Uveitis After the Administration of COVID-19 Vaccine. Cureus. 2022;14(3):e22911.
Sanjay S, Yathish GC, Singh Y, et al. COVID-19 vaccination and recurrent anterior uveitis. Indian J Ophthalmol. 2022;70(12):4445-4448.
Sanjay S, Kawali A, Mahendradas P. COVID-19 vaccination, dengue hepatitis, and recurrent unilateral anterior uveitis. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2269-2272.
Lin CY, Chien HJ. Acute exacerbation of ocular graft-versus-host disease and anterior uveitis after COVID-19 vaccination. BMC Ophthalmol. 2023;23(1):360.
Chen JL, Men M, Naini BV, Tsui E. IgG4-related hypertensive granulomatous anterior uveitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101465.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
