Enfeksiyöz üveit

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Enfeksiyöz üveit, Japonya’da (2002 araştırması) tüm üveitlerin yaklaşık %16’sını oluştururken, gelişmekte olan ülkelerde %50’nin üzerine çıkmaktadır ¹⁾.
Patojenler dört ana gruba ayrılır: virüsler (çoğunlukla herpes ailesi), bakteriler (tüberküloz ve sifiliz önemlidir), mantarlar ve parazitler.
Ayırıcı tanıda en önemli nokta, enfeksiyöz olup olmadığının belirlenmesidir. Enfeksiyöz durumlarda steroidlerin tek başına kullanımı prensip olarak kontrendikedir; yanlış tanı durumunda hızlı kötüleşme ve ölümcül sonuçlar ortaya çıkabilir.
Göz içi sıvısı (ön kamara suyu veya vitreus sıvısı) kullanılarak yapılan PCR yöntemi kesin tanı için gereklidir ¹⁹⁾ ve Goldmann-Witmer oranı (Q değeri ≥6 ile etken tanımlaması) da yardımcı tanıda faydalıdır ¹⁷⁾.
Erken tanı ve patojene özgü tedavinin başlatılması, görme prognozunu belirler.

1. Enfeksiyöz Üveit Nedir?

Üveit, göz içi inflamasyonunun genel adıdır ve etiyolojiye göre “ekzojen (enfeksiyöz) üveit” ve “endojen (non-enfeksiyöz) üveit” olarak ikiye ayrılır. Enfeksiyöz üveit, bakteri, virüs, mantar ve parazit gibi patojenlerin doğrudan veya immün aracılı mekanizmalarla göz içi inflamasyona neden olmasıdır. Üveitin yıllık yeni vaka insidansı 100.000 kişide 17-52, prevalansı ise 100.000 kişide 38-714 olarak bildirilmiştir ^1,16).

Japon Oküler İnflamasyon Derneği tarafından 2002 yılında yapılan epidemiyolojik çalışmada (3.060 olgu), enfeksiyöz üveit tüm vakaların yaklaşık %16’sını oluşturmuştur^1,7). Bunlar arasında herpetik iritis %3,6, bakteriyel endoftalmi %3,8, akut retinal nekroz (ARN) %1,3, oküler toksoplazmoz %1,1, oküler toksokariazis %1,1, CMV retiniti %0,8 ve HTLV-1 ilişkili üveit %1,0 başlıca hastalıklar olarak sayılmıştır. Öte yandan, uluslararası düzeyde toksoplazmoz ve tüberküloz üveitinin gelişmekte olan ülkelerde enfeksiyöz üveitin %50’sinden fazlasını oluşturduğu belirtilmektedir^2,13) ve bölgesel farklılıklar belirgindir⁸⁾.

Enfeksiyöz üveitin nedeninin belirlenmesinin önemli olmasının nedeni, tedavi stratejisinin non-enfeksiyöz üveitten temel olarak farklı olmasıdır. Non-enfeksiyöz üveitte immünosupresyon (steroidler ve immünomodülatör ilaçlar) temel tedaviyi oluştururken, enfeksiyöz üveitte öncelikle patojene yönelik spesifik tedavi gereklidir ve dikkatsiz steroid uygulaması hastalığın seyrini hızla kötüleştirme riski taşır.

2. Sınıflandırma

2-1. Bölgeye göre sınıflandırma

Üveit, inflamasyonun ana yerleşimine göre aşağıdaki dört tipe ayrılır (SUN Çalışma Grubu sınıflandırması):

Sınıflandırma	Bölge	Temsili hastalıklar (enfeksiyöz)
Ön üveit	İris ve siliyer cisim (irit, iridosiklit)	HSV/VZV iriti, CMV ön üveiti, Lyme hastalığı
orta üveit	vitreus ve pars plana	HTLV-1 ilişkili üveit, Lyme hastalığı
arka üveit	retina ve koroid ve arka vitreus	CMV retiniti, oküler toksoplazmoz, oküler toksokariyaz
Panüveit	Tüm katman	ARN, tüberküloz, sifiliz, fungal endoftalmit

2-2. Patojene göre sınıflandırma

Enfeksiyöz üveit, patojen tipine göre dört gruba ayrılır.

Viral

Herpes virüs ailesi (HHV-1 ila 8) en sık görülenidir ve özellikle HSV-1/2, VZV, CMV ve HTLV-1 klinik olarak önemlidir. Konakçının bağışıklık durumuna bağlı olarak çeşitli klinik tablolar ortaya çıkar; bağışıklığı normal olanlarda HSV/VZV’ye bağlı ön üveit ve ARN, bağışıklığı baskılanmışlarda ise CMV retiniti ve PORN tipiktir.

Bakteriyel

Başlıca patojenler arasında Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum (sifiliz), Bartonella (kedi tırmığı hastalığı) ve Lyme hastalığı etkeni Borrelia bulunur. Endojen bakteriyel endoftalmide gram-negatif basiller (E. coli, Klebsiella gibi) sık görülür, hızlı ilerler ve prognoz kötüdür.

Fungal

Candida, Aspergillus ve Cryptococcus gibi mantarlar, duyarlı konakçılarda (santral venöz kateter, immünosupresyon, HIV enfeksiyonu) endojen enfeksiyona neden olur. Özellikle kandidemi sonrası endoftalmi sorun oluşturur.

Paraziter

Oküler toksoplazmoz (Toxoplasma gondii) ve oküler toksokariazis (Toxocara canis/cati) başlıca hastalıklardır. Toksoplazma, erişkin dönemde edinilmiş enfeksiyonda bile reaktive olabilir ve lenfadenopati ile edinilmiş koryoretinite yol açar.

2-3. Enfeksiyon yoluna göre sınıflandırma

Sınıflandırma	Enfeksiyon yolu	Başlıca hastalıklar
Endojen	Hematojen yayılım (diğer organlardan göze)	Bakteriyel endoftalmi, fungal endoftalmi, tüberküloz, sifiliz, CMV retiniti
Eksojen (dış kaynaklı)	Doğrudan invazyon (travma/cerrahi)	Postoperatif enfeksiyöz endoftalmi, travma sonrası endoftalmi

3. Viral Üveite Genel Bakış

Uvea, retina ve vitreus iltihabında virüsün rol oynadığı duruma viral üveit denir. İnsan herpes virüsü (HHV) retina dokusuna yüksek afinite gösterir ve gözde çeşitli hastalıklara neden olur. Viral üveit, virüsün doğrudan toksisitesi ve immün yanıtla tetiklenen iltihabın, konakçının immün durumuna bağlı olarak çeşitli klinik tablolar sergilemesiyle karakterizedir. Göz içi sıvısında PCR ile kapsamlı tarama yapılabilmesi sayesinde tanı oranı büyük ölçüde artmıştır.

3-1. Herpes virüs ailesinin patojenleri ve göz lezyonları

Virüs	Bağışıklığı normal olanlarda göz lezyonları	Bağışıklığı baskılanmış kişilerde göz lezyonları
HSV-1/2 (HHV-1/2)	Herpetik iridosiklit, ARN	PORN (nadir)
VZV (HHV-3)	Oküler zona, herpes iridosiklit, ARN	PORN
CMV (HHV-5)	Kornea endoteliti, CMV ön üveit	CMV retiniti, immün rekonstitüsyon üveiti (IRU)
EBV (HHV-4)	Hafif üveit (nadir)	ARN benzeri lezyon (nadir)
HTLV-1	Orta-panüveit (peçe benzeri vitreus bulanıklığı)	Aynı (şiddetli)
Kızamıkçık virüsü	Fuchs heterokromik iridosiklit ile ilişki	─

3-2. Akut Retinal Nekroz (ARN)

ARN, pigmentli korneal endotel çökeltileri ile birlikte akut iridosiklit ile başlar ve fundus çevresinde hızla birleşip genişleyen sarı-beyaz granüler lezyonlarla karakterize nekrotizan retinittir. En sık etken VZV’dir (şiddetli vakalar da yaygındır), ardından HSV-1/2 gelir. Retinal yırtıkla birlikte regmatojen retina dekolmanı yüksek oranda (yaklaşık %75) gelişir ve görme prognozu kötüdür¹⁸⁾.

Japon Üveit Derneği ARN Tanı Kriterleri (kesin tanı grubu):

初期眼所見：①前房細胞または豚脂様KP、②1つまたは複数の黄白色病変（周辺部）、③網膜動脈炎、④視神経乳頭発赤、⑤炎症性硝子体混濁、⑥眼圧上昇のうち①と②が必須
経過項目：急速な円周方向拡大・網膜裂孔/網膜剥離・血管閉塞・視神経萎縮・抗ヘルペス薬反応のうち1項目以上
眼内液検査：前房水または硝子体液のPCRでHSV-1、HSV-2、VZVのいずれかが陽性

臨床診断群（眼内液検査を要しない）は初期所見①②に加え、③〜⑥から2項目と経過項目1項目を満たす場合に診断可能である。

急性網膜壊死の眼底写真とOCT。黄白色網膜病変、乳頭浮腫、血管閉塞性変化、網膜浮腫を示す。

Zhu W, et al. Atypical presentation of acute retinal necrosis mimicking Vogt-Koyanagi-Harada disease leading to misdiagnosis: a case report. Front Med (Lausanne). 2024. Figure 2. PMCID: PMC11620890. License: CC BY.

急性網膜壊死（ARN）の眼底写真とOCT。周辺部に黄白色の壊死性網膜病変、出血、血管白線化、乳頭浮腫がみられ、ARN診断基準の初期眼所見に対応する。本文「急性網膜壊死（ARN）」の項で扱う周辺部壊死性網膜炎の臨床所見に対応する。

3-3. CMV Retiniti

CMV, bağışıklık yetmezliği olan hastalarda, özellikle AIDS hastalarında görülen fırsatçı bir enfeksiyondur ve CD4 pozitif T hücre sayısı 50-100/µL’ye düştüğünde sık görülür²⁰⁾. Üç klinik tipi vardır: ① periferik granüler tip (beyaz granüllerle birlikte yelpaze şeklinde lezyonlar), ② posterior kutup vaskülitik tip (kanama ve ödem), ③ ağaçsı vaskülitik tip (büyük damarların etrafında beyazlaşma). Klinikte sıklıkla karışık görülür. İmmün rekonstitüsyon üveiti (IRU) önemli bir komplikasyondur¹⁵⁾ ve antiretroviral tedavi başlandıktan sonra oftalmolojik takip gereklidir.

3-4. HTLV-1 İlişkili Üveit (HAU)

HTLV-1 taşıyıcılarının yaklaşık %0.1’inde görülür ve Kyushu-Okinawa bölgesinde daha sıktır¹²⁾. Karakteristik bulgular beyaz granüler KP, iris nodülleri, peçe, kordon ve granüler vitreus opasiteleri ve retina damarları çevresinde beyaz granül birikimidir. Hipertiroidi sık eşlik eder. Görme prognozu nispeten iyidir, ancak steroidlere yanıt sonrası doz azaltımı veya kesilmesiyle nüks edebilir.

3-5. Rubella Virüsü ve Fuchs Heterokromik İridosiklit

Fuchs heterokromik iridosiklit (üç ana bulgu: iris heterokromisi, iridosiklit ve katarakt) rubella virüsü ile ilişkilendirilmiştir. Konjenital rubella sendromunda, gebeliğin ilk üç ayında transplasental enfeksiyon, tuz-biber görünümünde fundus bulguları ile koryoretinite neden olur.

4. Bakteriyel Üveite Genel Bakış

4-1. Tüberküloz Üveit

Mycobacterium tuberculosis’e bağlı göz içi inflamasyonu direkt enfeksiyon ve immün aracılı (aşırı duyarlılık reaksiyonu) olmak üzere iki mekanizmayı içerir. Klinik tipleri çeşitlidir; koroidal granülom (nodül), seröz retina dekolmanı, saçma benzeri koroidit, vaskülit tipi ve panüveit gibi farklı formlar alır.

Tanıda IGRA (QuantiFERON®-TB Gold Plus veya T-Spot®-TB) yararlıdır; tüberkülin testinin yaşlılar ve AIDS gibi hücresel immün yetmezliği olanlarda negatif olabileceğine dikkat edilmelidir. Tüberküloz üveitin görme prognozu hakkında, en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinin 3/60’ın altında olduğu vakaların yaklaşık üçte birine ulaştığı bildirilmiştir ³⁾. SUN Working Group (2021) tarafından önerilen tüberküloz üveit tipleri kriterleri şunları içerir: ① iris nodülü ile birlikte ön üveit, ② serpijinöz koroidit, ③ koroidal nodül (tüberkülom), ④ aktif sistemik tüberküloz vakalarında multifokal koroidit, ⑤ obstrüktif retinal vaskülit ⁵⁾. Hindistan ve Endonezya’da enfeksiyöz üveitlerin yaklaşık %22.9-48.0’ı tüberküloz olarak kabul edilmektedir ^3,14) ve tüberkülozun yaygın olduğu bölgelerde önemi özellikle yüksektir.

4-2. 梅毒性ぶどう膜炎

梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum）による眼内炎症は「偉大なる模倣者（great mimicker）」と称され、前部・後部・汎ぶどう膜炎いずれの形態もとりうる。近年は男性同性愛者（MSM）を中心に世界的な再増加がみられており、HIV共感染例では約2倍の眼梅毒リスクがある⁴⁾。世界全体で年間約570〜600万例（15〜49歳）の新規梅毒感染が報告されており⁴⁾、梅毒患者の約1〜1.5%に眼病変が生じるとされる^4,10)。

診断は血清学的検査（TPHA・RPR/VDRL）で行い、TP抗原法と非TP法の組み合わせで解釈する。治療は神経梅毒に準じてベンジルペニシリンG（アクアシリン®）24百万単位/日を10〜14日間静注が第一選択であり、セフトリアキソン静注が代替選択肢となる。ヤーリッシュ・ヘルクスハイマー反応（治療後24時間以内の発熱・炎症増悪）に注意が必要である。

梅毒性ぶどう膜炎の眼底・FAF・OCT・蛍光眼底造影で、後極のplacoid脈絡網膜病変を示す画像。

Ye Z, et al. Syphilis and the Eye: Clinical Features, Diagnostic Challenges, and Evolving Therapeutic Paradigms. Pathogens. 2025. Figure 1. PMCID: PMC12472546. License: CC BY.

梅毒性後部ぶどう膜炎（ASPPC）の眼底・FAF・OCT・蛍光眼底造影。後極に黄白色のplacoid病変と外網膜障害、乳頭過蛍光がみられる。本文「梅毒性ぶどう膜炎」の項で扱うposterior placoid chorioretinitis（ASPPC）に対応する。

4-3. 猫ひっかき病（バルトネラ感染）

Bartonella henselaeによる感染で、ネコとの接触歴が重要な問診事項となる。眼底所見として神経乳頭炎（macular star所見）・黄斑部星状白斑・漿液性網膜剥離が特徴的であり、後部ぶどう膜炎の形態をとることが多い。抗Bartonella henselae抗体価の測定で診断し、アジスロマイシン・ドキシサイクリン・リファンピシンによる抗菌治療を行う。

4-4. ライム病

マダニを媒介とするBorrelia属スピロヘータの感染症であり、第2〜3病期に多彩な眼病変（ぶどう膜炎・網膜血管炎・視神経炎・角膜炎など）が出現する。慢性遊走性紅斑が第1病期の特徴的皮疹であり、マダニ咬傷歴が診断の手がかりとなる。ELISAによる血清IgM抗体価上昇で診断し、ペニシリン系またはテトラサイクリン系抗菌薬で治療する。梅毒・サルコイドーシスとの鑑別を要する。

4-5. ハンセン病（らい菌）

らい菌（Mycobacterium leprae）による慢性肉芽腫性感染症で、眼病変は7〜8割（近年の新規患者では3〜4割）に発症するとされてきた。慢性肉芽腫性前部ぶどう膜炎が主体で、虹彩真珠（iris pearl）・虹彩萎縮・小瞳孔・テント状周辺虹彩前癒着が特徴的所見。多剤併用療法（リファンピシン・ジアミノジフェニルスルホン・クロファジミン）でぶどう膜炎を伴う場合はステロイド点眼を追加する。

4-6. Endojen Bakteriyel Endoftalmi

Diğer organ enfeksiyonlarından (karaciğer apsesi, endokardit, pnömoni vb.) hematojen yolla göz içine yayılan endojen bakteriyel endoftalmi, başlıca gram-negatif basiller (Klebsiella, E. coli vb.) tarafından oluşturulur ve prognozu son derece kötüdür. Ekzojen (postoperatif) gram-pozitif kok enfeksiyonuna kıyasla daha hızlı ilerler ve sistemik enfeksiyon kaynağının araştırılması ve tedavisi zorunludur.

5. Mantar Üveitine Genel Bakış

Mantar endoftalmisi çoğunlukla endojen enfeksiyondur ve en sık Candida (Candida spp.) görülür; Aspergillus ve Cryptococcus da önemli patojenlerdir.

Başlıca risk faktörleri:

Santral venöz beslenme (IVH) ve kalıcı kateter
Uzun süreli geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı
İmmün baskılanma (HIV enfeksiyonu, organ nakli, malign tümör, kemoterapi)
Diyabet
İntravenöz uyuşturucu kullanımı

Fungal endoftalmide, beyaz küresel veya pamuk yumağı şeklinde vitreus bulanıklığı (“küme bulanıklığı”) karakteristiktir ve bakteriyel endoftalmite göre daha yavaş ilerler. Erken dönemde asemptomatik veya sadece hafif uçuşan cisimlerle seyreder ve kolayca gözden kaçar. İlerledikçe kızarıklık, göz ağrısı ve panüveit ortaya çıkar. Endojen fungal endoftalmitlerin %30’u bilateral görülür⁸⁾.

Tanı, kan/kateter ucu kültürü, beta-D-glukan, kandida antijen ölçümü ve vitreus kültürü ile konur; tedavi, antifungal ilaçlar (vorikonazol, amfoterisin B, flukonazol) ve vitrektomi kombinasyonuna dayanır.

6. Paraziter Üveite Genel Bakış

6-1. Oküler Toksoplazmoz

Toxoplasma gondii (hücre içi parazit protozoon) dünya nüfusunun yaklaşık üçte birini enfekte etmiştir ve Japon yetişkinlerde antikor pozitifliği %20-30 olarak bildirilmiştir¹¹⁾. Kedigiller son konaktır ve enfeksiyon, kedi dışkısındaki ookistlerin ağız yoluyla alınması veya az pişmiş et tüketimiyle bulaşır.

Oküler toksoplazmoz, üveit nedenlerinin yaklaşık %1’ini oluşturur¹¹⁾. Edinsel enfeksiyonda fundus bulgusu, periferde sınırları belirsiz beyaz ila süt beyazı eksüdatif koryoretinittir ve eski skar lezyonlarına bitişik “satellite lesion” (uydu lezyon) nüksün karakteristik bulgusudur. Ön kamara inflamasyonu ve vitreus bulanıklığı (“sisteki farlar headlights in the fog”) eşlik eder. Konjenital enfeksiyonda her iki makulada santral grimsi beyaz fibröz proliferasyon ve pigmentasyon içeren skar lezyonları görülür.

Tanı, karakteristik göz bulguları ve serum antikor titrelerinin (IgG, IgM) ölçümüne dayanır. Goldmann-Witmer oranı ve PCR ile göz içi sıvı incelemesi de yararlıdır. Tedavide spiramisin asetat ester (asetilspiramisin) veya klindamisin 1.2 g/gün 4-6 hafta oral olarak verilir ve eksüdatif lezyonları kontrol için steroid 0.5 mg/kg/gün eklenir.

Oküler toksoplazmoz fundus fotoğrafı. Makula yakınında pigmentli koryoretinal skar ve uydu lezyon görülüyor.

Miyagaki M, et al. Ocular Toxoplasmosis: Advances in Toxoplasma gondii Biology, Clinical Manifestations, Diagnostics, and Therapy. Pathogens. 2024. Figure 2. PMCID: PMC11509995. License: CC BY.

Oküler toksoplazmoz fundus fotoğrafı. Arka kutupta pigmentasyonlu eski koryoretinal skar ve yakınında beyaz uydu lezyon (satellite lesion) ile nüks görüntüsü. Metinde “Oküler toksoplazmoz” bölümünde ele alınan uydu lezyona (satellite lesion) karşılık gelir.

6-2. Oküler Toksokariazis

Köpek yuvarlak kurdu (Toxocara canis) veya kedi yuvarlak kurdu (Toxocara cati) larvalarının göçüne bağlı hastalıktır ve sıklıkla tek taraflıdır. Endoftalmit tip, arka kutup kitlesi tip ve periferik kitlesi tip (en sık) olmak üzere üç formu vardır; şiddetli vitreus bulanıklığı ve retina dekolmanına yol açabilir. Tanı, ELISA (Toxocara CHECK® vb.) ile serum antikor araştırması ve karakteristik göz bulguları ile konur. Tedavide antiparaziter ilaç (dietilkarbamazin) oral, steroid oral yanında kriyoterapi, lazer fotokoagülasyon ve vitrektomi endike olabilir.

7. Tanı Stratejisi

7-1. Anamnezde Önemli Noktalar

Enfeksiyöz üveit tanısında sistematik öykü almak esastır:

Yaş ve cinsiyet: CMV retiniti AIDS hastalarında (20-40 yaş arası erkeklerde sık), HAU ise Kyushu ve Okinawa sakinlerinde
Bölge ve seyahat öyküsü: Tüberkülozun yaygın olduğu bölgelere (Güneydoğu Asya, Afrika vb.) seyahat öyküsü
Hayvan teması öyküsü: Kedi (Toksoplazma, Bartonella), Köpek (Toksokara)
Beslenme öyküsü: Çiğ et/çiğ balık tüketimi (Toksoplazma)
Cinsel öykü ve HIV testi: Sifiliz, CMV
İmmünsüpresyon durumu: HIV, malignite, organ nakli, immünsüpresif ilaç kullanımı
IVH/kateter öyküsü: Fungal endoftalmi
Geçmiş zona veya oral herpes öyküsü: VZV/HSV iriti

7-2. Göz bulgularına göre ayırıcı tanı

Bulgular	Düşündürülen enfeksiyöz hastalık
Mutton-fat KP (domuz yağı benzeri KP)	HSV/VZV iriti, ARN, tüberküloz üveit
Yüksek göz içi basıncı (≥25 mmHg) ile birlikte ön üveit	HSV/VZV iriti, CMV ön üveit
Periferde birleşen beyaz nekrotik lezyonlar	ARN (VZV/HSV)
Arka kutupta kanama ile birlikte beyaz infiltrasyon	CMV retiniti (vaskülitik tip)
Vitreus içinde kitle şeklinde bulanıklık (büyüme eğilimi)	Fungal endoftalmi
Perde benzeri ve ipliksi vitreus bulanıklığı	HTLV-1 ilişkili üveit
Eski skar + uydu lezyonlar	Oküler toksoplazmoz
Periferik beyaz kitle + vitreus ipliksi yapılar	Oküler toksokariyaz
Granülomatöz iritis + koroid granülomu	Tüberküloz üveit, sifilitik
Optik nörit + maküler yıldız şeklinde eksüdalar	Kedi tırmığı hastalığı (Bartonella)

7-3. Sistemik incelemeler

Test	Hedef hastalıklar
Serum TPHA ve RPR/VDRL	Sifilitik üveit
IGRA (QuantiFERON ve T-Spot)	Tüberküloz üveit
CMV antijenemi (C7-HRP yöntemi) ve CMV-PCR	CMV retiniti
Anti-HTLV-1 antikoru	HTLV-1 ilişkili üveit
Anti-HIV antikoru ve CD4 sayısı	CMV/PORN/oküler sifiliz
β-D-glukan ve kandida antijeni	Fungal endoftalmi
Anti-Toxoplasma IgG/IgM	Oküler toksoplazmoz
Anti-Toxocara antikoru (ELISA)	Oküler toksokariaz
Anti-Bartonella henselae antikoru	Kedi tırmığı hastalığı
Kan kültürü ve ekokardiyografi	Endojen bakteriyel endoftalmi

7-4. Göz içi sıvı incelemesi (aköz hümör ve vitreus sıvısı)

Göz içi sıvıları kullanılarak yapılan inceleme, enfeksiyöz üveit tanısında en önemli kesin tanı yöntemidir ve ön kamara ponksiyonu (aköz hümör alımı) veya vitrektomi (vitreus sıvısı alımı) ile örnek elde edilir ⁹⁾.

PCR yöntemi

Aköz hümör veya vitreus sıvısından DNA ekstrakte edilir ve her patojenin DNA’sı PCR yöntemiyle tespit edilir. Multipleks gerçek zamanlı PCR ile az miktarda örnekte birden fazla virüs kapsamlı bir şekilde taranabilir ve bu özellikle ARN’nin ayırıcı tanısında faydalıdır ¹⁹⁾.

Enfeksiyöz üveit kiti (İleri tıp): HSV-1/2, VZV, CMV, EBV, HHV-6/7, HTLV-1, Toxoplasma gondii DNA’sı vb.‘ni aynı anda tarayabilir ve çoklu patojen koenfeksiyonu ile dirençli vakaların tanısında kullanılır. Ancak, CMV retinitinin erken evresinde (ön kamarada inflamatuar hücreler ortaya çıkmadan önce) PCR ile tespit edilemeyebileceği unutulmamalıdır.

Goldmann-Witmer oranı (Q değeri / antikor oranı)

Göz içinde patojene özgü antikor üretiminin varlığını tespit etme yöntemidir ve aşağıdaki formülle hesaplanır:

Q değeri = (Göz içi sıvısındaki viral antikor değeri ÷ Göz içi sıvısındaki IgG miktarı) ÷ (Serum viral antikor değeri ÷ Serum IgG miktarı)

Q değeri > 1: Göz içinde lokal antikor üretimi olasılığı
Q değeri ≥6: Anlamlı lokal antikor üretimi doğrulanmıştır ve ilgili virüs etiyolojik ajan olarak tanımlanabilir

Q değerinin, hastalığın başlangıcından itibaren 10 gün içinde erken dönemde göz içi antikor üretiminin yetersiz olması nedeniyle olduğundan düşük hesaplanabileceğine dikkat edin. Serum antikor titresi tek başına etiyolojik tanı koymak için yeterli değildir (yetişkinlerin çoğu geçirilmiş enfeksiyon nedeniyle pozitiftir) ⁶⁾.

Göz içi sıvısı PCR kullanım akış şeması

眼内炎症患者
  ├─ ウイルス性疑い（高眼圧・前房炎症・壊死性網膜炎）
  │     → 前房水PCR（HSV/VZV/CMV）+ Q値 ← 第一選択
  │         ─ 前房水で陰性かつ壊死性病変 → 硝子体液PCR
  │         ─ 免疫不全者 → マルチプレックスPCR（先進医療）
  ├─ 寄生虫疑い（衛星病巣・周辺部腫瘤）
  │     → 眼内液Q値（Toxoplasma）または眼内液PCR
  ├─ 真菌疑い（塊状混濁・リスク因子あり）
  │     → 硝子体液培養 + β-D-グルカン（血液）
  └─ 細菌疑い（急速進行・IVH歴）
        → 硝子体液グラム染色・培養（至急）

8. Tedavi prensipleri

8-1. Patojene özgü tedavi

Patojen	Birinci basamak tedavi	Ek bilgi
HSV (ARN/irit)	ACV 10 mg/kg×3 kez IV 2 hafta → VACV 1000 mg×3 kez/gün oral	Antiinflamatuar olarak steroid damla/IV eklenir
VZV (ARN, irit)	ACV 10-15 mg/kg × 3 kez IV + VACV oral	PORN, CMV tedavisine benzer
CMV (retinit)	GCV 5 mg/kg × 2 kez IV 2-3 hafta (indüksiyon) → VGCV 900 mg × 2 kez/gün oral (idame)	Bağışıklığın düzelmesi kesin tedavidir
CMV (ön üveit)	GCV jel %0.15 göz damlası (uzmanların %73’ü ilk seçenek olarak tercih eder) ± oral VGCV	Kronik seyirde 12 aylık idame tedavisi de düşünülür (uzmanların %73’ü GCV jel %0.15’i seçer) ²⁾
Tüberküloz	INH, RFP, PZA, EMB dörtlü tedavi (standart 6 aylık rejim)	Gerektiğinde steroidler eş zamanlı kullanılır
Frengi	Benzilpenisilin G 24 milyon ünite/gün IV 10-14 gün	Herxheimer reaksiyonuna dikkat edin
Mantar (Candida)	Vorikonazol veya Amfoterisin B ± vitrektomi	Beta-D-glukan indeksi ile izleme
Toksoplazma	Asetilspiramisin + steroid veya klindamisin	Gebelerde dikkat (spiramisin kullanımı)
Toksokara	Dietilkarbamazin + steroid	Lazer ve vitrektomi endikasyonlarının değerlendirilmesi
Lyme hastalığı	Amoksisilin veya doksisiklin 3 hafta	Göz tutulumunda steroid göz damlası eklenir
Cüzzam	MDT (rifampisin, dapson, klofazimin)	Lepra reaksiyonunda steroid gerekir

8-2. Steroidlerin uygun kullanımı

Enfeksiyöz üveitte steroid kullanılacaksa, mutlaka antipatojen tedavi öncesinde veya eş zamanlı olarak uygulanmalıdır. Steroidlerin rolü, inflamasyona bağlı ikincil doku hasarını azaltmaktır ve ARN, toksoplazmoz, tüberküloz üveit, Hansen üveiti gibi birçok enfeksiyöz üveitte uygun antipatojen tedavi ile birlikte kullanılır.

Öte yandan, CMV retinitinde (saf fırsatçı enfeksiyon) altta yatan hastalığın (AIDS) tedavisi ile immünitenin düzelmesi küratif tedavidir ve steroidler temel olarak kullanılmaz.

8-3. Midriyatik ilaçlar ve göz içi basıncı yönetimi

İris arka yapışıklıklarını önlemek için ön segment inflamasyonunda tropikamid-fenilefrin damla (günde 1-6 kez) kullanılır. Yüksek göz içi basıncında (HSV/VZV iritisi ve CMV ön üveitte göz içi basıncı artışı karakteristiktir) karbonik anhidraz inhibitörleri, beta blokerler gibi göz içi basıncı düşürücü ilaçlar seçilir, ancak prostaglandin analogları inflamasyonu artırma riski nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır.

9. İmmünosupresyon Durumuna Göre Risk Matrisi

Arka Plan	Özellikle Dikkat Edilmesi Gereken Patojenler	Öncelikli Testler
HIV Enfeksiyonu (CD4 <50/µL)	CMV (Retinit, ARN, PORN), Mantar (Kriptokok), Sifiliz	Göz İçi Sıvı PCR (Multipleks), CMV Antijeni, β-D-Glukan
Katı organ nakli sonrası, immünosupresif ilaç kullanımı	CMV, mantar (Aspergillus, Candida), EBV	CMV-PCR, β-D-glukan, kan kültürü
Malignite, kemoterapi sonrası	Mantar (Candida, Aspergillus), CMV	β-D-glukan, kan kültürü
Uzun süreli IVH / kateter yerleştirme	Kandida endoftalmisi	β-D-glukan / kan kültürü (göz konsültasyonu zorunludur)
Tüberküloz yüksek risk (seyahat/temas öyküsü)	Tüberküloz (koroidal granülom / vaskülitik tip)	IGRA / toraks BT
MSM (eşcinsel erkekler) · HIV+	Frengi (göz frengisi yaklaşık %1-1.5), CMV	TPHA, RPR ve HIV testi
Bağışıklığı normal olanlar (orta yaş ve üzeri)	HSV/VZV iriti, ARN	Ön kamara sıvısı PCR ve Q değeri
Çocuk/evcil hayvan temas öyküsü	Toksokara ve Toksoplazma	Serum antikoru (ELISA)

10. Sıkça Sorulan Sorular

Q Enfeksiyöz üveit şüphesi varsa, göz içi sıvı testi hangi aşamada yapılmalıdır?

Klinik bulgularla enfeksiyöz veya non-enfeksiyöz ayrımının zor olduğu durumlarda veya enfeksiyöz olduğundan şüphelenilmesine rağmen serolojik testlerin negatif olduğu durumlarda aktif olarak ön kamara ponksiyonu düşünülür. Özellikle nekrotizan retinit (ARN, PORN, CMV retiniti) şüphesi varsa, erken kesin tanı tedavi seçimi ve prognozla doğrudan ilişkili olduğundan, mümkün olduğunca intraoküler sıvı PCR yapılır. Erken dönemde PCR negatif olgularda veya dirençli olgularda multipleks PCR yararlıdır.

Q Steroid kullanılmış enfeksiyöz üveit hastası nasıl yönetilmelidir?

Öncelikle patojen tanımlaması için intraoküler sıvı PCR hızla yapılır ve patojen belirlendiğinde spesifik tedavi başlanır. Steroidin aniden kesilmesi inflamasyonun geri tepmesine neden olabileceğinden, antipatojen tedavi başladıktan sonra dikkatlice azaltılır. Özellikle tüberküloz üveitte sadece steroid verilmişse, latent tüberkülozun reaktivasyonu ve yayılma riski arttığından, göğüs hastalıkları ile işbirliği içinde acil sistemik inceleme (toraks BT, IGRA) yapılır.

Q Oküler toksoplazmoz nüksü önlenebilir mi?

Tedavi sonrasında toksoplazma, atrofik skar lezyonlarında ilaca dirençli kistler olarak kalır. Bağışıklığın azalması veya gebelikle birlikte vakaların yaklaşık %5-30’unda nüks görülür. Sık nüks eden hastalarda trimetoprim-sülfametoksazol ile uzun süreli profilaksi düşünülebilir. Gebelikte toksoplazma antikoru negatif olan bir gebenin primer enfeksiyon geçirmesi durumunda fetüse vertikal geçiş riski (yaklaşık %40) olduğundan, kedi dışkısı, toprak teması ve çiğ et tüketiminden kaçınılması önerilir.

11. İlgili Makaleler

Viral Üveit

壊死性ヘルペス性網膜炎（ARN・PORN）急性網膜壊死と進行性外層網膜壊死：VZV/HSVによる壊死性網膜炎の診断基準と治療

CMV網膜炎免疫不全患者に発症するサイトメガロウイルス網膜炎の診断・治療・免疫回復ぶどう膜炎

CMV前部ぶどう膜炎免疫正常者にも発症するCMVによる高眼圧性前部ぶどう膜炎

単純ヘルペスぶどう膜炎 HSVによる前部ぶどう膜炎：前房水PCRによる診断とアシクロビル治療

帯状疱疹ぶどう膜炎 VZVの再活性化による前部ぶどう膜炎：眼部帯状疱疹と高眼圧の管理

HTLV-1関連ぶどう膜炎九州・沖縄に多いHTLV-1キャリアに発症するベール状硝子体混濁を特徴とするぶどう膜炎

風疹ウイルス関連ぶどう膜炎 Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎と先天風疹症候群の眼病変

Bakteriyel ve Diğer Enfeksiyöz Üveit

梅毒性ぶどう膜炎近年再増加する梅毒による多彩なぶどう膜炎：神経梅毒に準じたペニシリン療法

結核性ぶどう膜炎 IGRAと脈絡膜肉芽腫による診断・抗結核療法の実際

ライム病ぶどう膜炎マダニ媒介ボレリア感染による多彩な眼病変

猫ひっかき病（バルトネラ）ネコ接触歴と神経乳頭炎・黄斑部星状白斑が特徴

ハンセン病の眼合併症らい菌による肉芽腫性虹彩毛様体炎：虹彩真珠と多剤併用療法

内因性細菌性眼内炎血行性散布による急速進行性眼内炎：感染源検索と早期治療

真菌性眼内炎カンジダを中心とした内因性真菌眼内炎：易感染性宿主での管理

眼トキソプラズマ症衛星病巣と霧中のヘッドライト：後天感染・先天感染の診断と治療

眼トキソカラ症回虫幼虫移行症による眼内炎・後極部/周辺部腫瘤型の管理

Kaynakça

日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
Thng ZX, Putera I, Testi I, Chan K, Westcott M, Chee SP, et al. The Infectious Uveitis Treatment Algorithm Network (TITAN) Report 2-global current practice patterns for the management of Cytomegalovirus anterior uveitis. Eye (Lond). 2024;38(1):68-75. doi:10.1038/s41433-023-02631-8. PMID:37419958; PMCID:PMC10764804.
Putera I, Schrijver B, Ten Berge JCEM, Gupta V, La Distia Nora R, Agrawal R, van Hagen PM, Rombach SM, et al. The immune response in tubercular uveitis and its implications for treatment: From anti-tubercular treatment to host-directed therapies. Progress in retinal and eye research. 2023;95:101189. doi:10.1016/j.preteyeres.2023.101189. PMID:37236420.
Chauhan K, Fonollosa A, Giralt L, et al. Demystifying Ocular Syphilis – A Major Review. Ocul Immunol Inflamm. 2023. https://doi.org/10.1080/09273948.2023.2217246
Douglas A. Jabs, Rubens Belfort, Bahram Bodaghi, Elizabeth Graham, Vishali Gupta, Gary N. Holland, Susan L. Lightman, Neal Oden, et al. Classification Criteria for Tubercular Uveitis. American Journal of Ophthalmology. 2021;228:142-151. doi:10.1016/j.ajo.2021.03.040.
八代成子. ウイルス性ぶどう膜炎の診断と治療. 眼科. 2007;49:1193–1198.
大野重昭. ぶどう膜炎の疫学と分類. 日眼会誌. 2019;123(6).
Tsirouki T, Dastiridou A, Symeonidis C, Tounakaki O, Brazitikou I, Kalogeropoulos C, Androudi S.. A Focus on the Epidemiology of Uveitis. Ocul Immunol Inflamm. 2018;26(1):2-16. doi:10.1080/09273948.2016.1196713. PMID:27467180.
慶野博. 感染性ぶどう膜炎の眼内液診断. 臨床眼科. 2019.
Oliver SE, Aubin M, Atwell L, et al. Ocular Syphilis — Eight Jurisdictions, United States, 2014–2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65:1185–1188.
岡田アナベルあやめ. 眼トキソプラズマ症の診断と治療. 眼科. 2018.
中尾久美子. HTLV-1関連ぶどう膜炎の疫学と治療. 日本臨床. 2020.
La Distia Nora R, et al. Infectious uveitis etiology in developing vs. developed countries. Curr Opin Ophthalmol. 2021.
Agrawal R, et al. Collaborative Ocular Tuberculosis Study (COTS)—Report 1. Ophthalmology. 2019;126(11):1566–1577.
八代成子. CMV網膜炎・免疫回復ぶどう膜炎の管理. 眼科. 2007.
Kempen JH, et al. The prevalence of uveitis in the United States. Arch Ophthalmol. 2004;122(4):543–557.
Groen-Hakan F, et al. Diagnostic value of aqueous humor analysis for uveitis. Ocul Immunol Inflamm. 2020.
堤雅幸. 急性網膜壊死診断基準（日本眼炎症学会）. 日眼会誌. 2020.
蕪城俊克. 眼内液PCRによるウイルス性ぶどう膜炎診断. 眼科. 2021.
Pearce WA, Yeh S, Fine HF. Management of Cytomegalovirus Retinitis in HIV and Non-HIV Patients. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2016;47(2):103-7. doi:10.3928/23258160-20160126-01. PMID:26878441.