Behçet hastalığı, oral aftöz ülserler, göz lezyonları, genital ülserler ve cilt semptomları olmak üzere dört ana semptomla seyreden, nedeni bilinmeyen, tedaviye dirençli sistemik inflamatuar bir hastalıktır. İnflamasyon akut ve geçicidir, ancak tekrarlayan ataklar hastalığın karakteristiğidir. 20-50 yaş arası genç erişkinlerde görülür ve cinsiyet oranı yaklaşık 1:1’dir. Üveit erkek hastaların yaklaşık %70’inde, kadın hastaların ise yaklaşık %45’inde görülür ve genç erkeklerde şiddetli vakalar daha sıktır.
Hastalık, Akdeniz’den Çin ve Japonya’ya uzanan İpek Yolu boyunca uzanan bölgelerde sık görülür. Hastaların yaklaşık %50’sinde HLA-B51 pozitiftir (genel popülasyonda %15)5) ve HLA-A26 (A*2601) da bağımsız bir risk aleli olarak rapor edilmiştir. İmmünogenetik yatkınlık ve çevresel faktörlerin hastalığın başlangıcında rol oynadığı düşünülmektedir. Eskiden körlük oranı yüksek bir hastalık iken, günümüzde immünsüpresif ilaçlar ve biyolojik ajanlardaki ilerlemeler sayesinde körlük oranı azalmıştır.
Behçet hastalığı, nadir hastalık 56 olarak kayıtlıdır8).
Hastalığın özellikleri
Başlangıç yaşı: 20-50 yaş arası genç erişkinler
Cinsiyet farkı: Kadın/erkek oranı yaklaşık 1:1. Göz tutulumu genç erkeklerde daha şiddetlidir.
Coğrafi dağılım: İpek Yolu boyunca (Akdeniz’den Orta Doğu’ya ve Doğu Asya’ya) sık görülür.
Genetik arka plan: HLA-B51 pozitifliği (hastaların yaklaşık %50’si), HLA-A26 da bağımsız bir risk faktörüdür5)
4 ana belirti
Oral aftöz ülserler: Ağrılı, tekrarlayan ülserler. Sıklıkla ilk belirtidir.
Göz belirtileri: Akut iritis, arka üveit, retinal vaskülit
Genital ülserler: Ağrılı, sınırları belirgin aftöz ülserler
Deri belirtileri: Eritema nodozum, folikülit benzeri döküntüler, tromboflebit
Behçet hastalığının tüm üveitler içindeki oranı zamanla azalmaktadır. 2002 epidemiyolojik çalışmasında %6.2 (3. sıra) iken, 2009’da %3.9’a (6. sıra) düşmüştür5). Hasta sayısındaki azalmaya ek olarak, hastalığın hafiflemesi de bildirilmiştir4).
Behçet hastalığı, oral aftöz ülserler, göz belirtileri, genital ülserler ve deri belirtileri olmak üzere dört ana belirtisi olan, tekrarlayan sistemik inflamatuar bir hastalıktır. Nedeni bilinmemekle birlikte, otoimmün mekanizmalar olduğu düşünülmektedir. İpek Yolu boyunca daha sık görülür ve genetik yatkınlık (HLA-B51) ile çevresel faktörlerin rol oynadığı düşünülmektedir. Göz tutulumu özellikle önemlidir ve uygun tedavi edilmezse körlüğe yol açabilir.
Göz semptomları olarak, inflamasyon atakları sırasında bulanık görme, görme azalması ve uçuşan cisimler görülür. Enflamasyon genellikle her iki gözde farklı zamanlarda tekrarlar ve sonunda vakaların yaklaşık %90’ında iki taraflı hale gelir. Ağır vakalarda ayda birkaç kez atak olurken, hafif vakalarda yılda yaklaşık bir kez atak yıllarca hatta 10 yıldan fazla sürer. Makulaya sınırlı tekrarlayan retinit, geri dönüşümsüz görme kaybına neden olabilir.
Sistemik semptomlar arasında oral aftöz ülserler (yaklaşık %90), cilt semptomları (yaklaşık %75) ve genital ülserler (yaklaşık %50) bulunur. Oral aftöz ülserler dil, yanak mukozası, dudaklar ve diş etlerinde sık görülür ve çevresinde kızarıklık olan ağrılı ülserlerdir. Bu hastalıkta neredeyse her zaman görülür ve sıklıkla ilk semptomdur. 10 gün içinde iz bırakmadan iyileşir ancak tekrarlar.
Yan semptomlar arasında deformite veya sertlik olmaksızın artrit, epididimit, gastrointestinal Behçet hastalığı (ileoçekal ülser), vasküler Behçet hastalığı (vaskülit) ve nörolojik Behçet hastalığı (ensefalomiyelit) bulunur. Göz dışı semptomlar ve göz bulguları her zaman eşzamanlı olmadığından, oftalmolojik gözlemin yanı sıra genel durumun değerlendirilmesi önemlidir 3).
Göz semptomları olarak aşağıdaki ikisi ataklar halinde tekrarlar:
(1) Bazen hipopiyonla birlikte akut iritis ve siliyer cisim iltihabı. (2) Yaygın vitreus bulanıklığı, koryoretinit ve retinal vaskülit.
Göz atağının erken ve aktif dönem bulguları: Atak benzeri göz iltihabı. İnce korneal endotel çökeltileri ve ön kamara inflamatuar hücreleri, hipopiyon. Ön kamarada fibrin birikimi genellikle görülmez. İris nodülleri veya açı nodülleri oluşturmaz (non-granülomatöz). Arka segmentte vitreus bulanıklığı, retinal eksüda plakları ve kanama nispeten hızlı (1-2 hafta) kaybolur, bu karakteristiktir 3).
Geç dönem bulguları 3): Koryoretinal atrofi, retinal damarlarda beyazlaşma ve optik disk solukluğu → ciddi görme fonksiyon kaybına yol açar.
Behçet hastalığındaki hipopiyon, nötrofil infiltrasyonu nedeniyle akışkandır ve temiz bir yatay seviye oluşturur. Vücut pozisyonu değişiklikleriyle kolayca hareket eder, bu karakteristiktir ve HLA-B27 ilişkili üveitteki yapışkan hipopiyondan farklıdır 3). Korneal endotel çökeltileri ince ve non-granülomatöz görünümdedir.
Retinüveitin akut alevlenmesinde vitreus bulanıklığı, retinal vaskülit, beyaz retinal eksüda plakları ve kanama görülür. Beyaz eksüda plakları, lökosit infiltrasyonu ve iskemiye bağlı optik sinir lifi şişmesinden kaynaklanır ve nispeten hızlı (yaklaşık bir hafta içinde) kaybolma özelliğine sahiptir. Oklüzif vaskülit, retinal ven dal tıkanıklığı benzeri kanamalara neden olabilir.
Floresein anjiyografide, göz atağı olmadığında bile retinal kapillerlerden yaygın floresan sızıntısı (eğrelti otu benzeri sızıntı) sıklıkla görülür ve bu hastalık için karakteristiktir.
Her bir oküler ataktaki inflamasyon şiddetini sayısallaştıran bir skorlama. Altı madde: ön kamara inflamasyonu (maksimum 4 puan), vitreus bulanıklığı (maksimum 4 puan), periferik retina lezyonları (maksimum 8 puan), arka kutup retina lezyonları (maksimum 4 puan), fovea lezyonu (maksimum 2 puan) ve optik sinir lezyonu (maksimum 2 puan) ile maksimum 24 puan. Atak şiddetinin objektif değerlendirmesi ve tedavi etkinliğinin belirlenmesinde kullanılır6).
Ayrıca, göz içi inflamasyonu sekonder katarakt ve sekonder glokom ile komplike olabilir ve görme kaybına neden olabilir.
Deri bulguları: Alt bacaklarda sık görülen eritema nodozum, subkutan tromboflebit, yüz, boyun ve sırtta görülen folikülit benzeri veya akne benzeri döküntüler. Genital ülserler, erkeklerde skrotum ve peniste, kadınlarda labium majus ve minuslarda sık görülen ağrılı, sınırları belirgin aftöz ülserlerdir.
Pediatrik hastalarda da arka üveit, retina vasküliti ve papillit ile seyreden ciddi oküler semptomlar bildirilmiştir1) ve tanıda gecikme ortalama 11.3±8.5 aya kadar uzayabilmektedir1).
Behçet hastalığındaki hipopiyon nötrofilik yapısı nedeniyle ‘akışkandır’, düzgün bir yatay seviye oluşturur ve pozisyon değişikliği ile hareket eder. Buna karşılık, HLA-B27 ilişkili üveitteki hipopiyon daha viskozdur, seviye oluşturmaz ve kabarık bir görünüme sahiptir3). Bu özellik farkı tanıda ipucu sağlar.
Behçet hastalığının nedeni bilinmemekle birlikte, dışsal faktörler olarak streptokok gibi patojen mikroorganizmaların, içsel faktörler olarak genetik yatkınlık ve immün anormalliklerin rol oynadığı düşünülmektedir. Nötrofil fonksiyon bozukluğu ve başta TNF-α olmak üzere sitokin anormallikleri merkezi rol oynar ve ağız mukozası, göz, deri ve genital bölgede ataklar halinde ve tekrarlayıcı inflamatuar yanıtlar ortaya çıkar.
| Risk Faktörleri | Açıklama |
|---|---|
| HLA-B51 | Hastaların yaklaşık %50’sinde pozitif (genel popülasyonda %15). Başlıca genetik belirteç5) |
| HLA-A26 | Bağımsız bir risk aleli olarak bildirilmiştir2) |
| Bölge ve Irk | İpek Yolu boyunca (Akdeniz’den Orta Doğu’ya ve Doğu Asya’ya) yüksek sıklık |
| Cinsiyet ve yaş | 20-50 yaş arasında başlar. Genç erkeklerde şiddetli göz tutulumu daha sıktır |
Pediatrik vakalar tüm Behçet hastalığı vakalarının yaklaşık %1.6-7.7’sini oluşturur2) ve HLA-B51 pozitif vakalarda göz tutulumunun şiddetlendiği bildirilmiştir1).
:::tip Günlük yaşamda dikkat edilmesi gerekenler Kolşisin, göz ataklarını önlemek için uzun süreli kullanım gerektirir. Göz atakları geçici olarak dursa bile, kendi kararınızla ilacı bırakmayın. Ayrıca, fotokoagülasyon tedavisinin şiddetli atakları tetikleyebileceği bilindiğinden, doktorunuzla yeterince görüşmeniz önemlidir. :::
Behçet hastalığı tanısı, Sağlık, Çalışma ve Refah Bakanlığı Behçet Hastalığı Araştırma Grubu’nun klinik kılavuzuna (1987, 2016 küçük revizyon) göre yapılır. Göz bulgularına dayalı tanı için Behçet Hastalığı Göz Tutulumu Klinik Kılavuzu’na (2012)3) başvurun.
Tam tip: Seyir sırasında dört ana semptomun tümü ortaya çıkar. Eksik tip: Üç ana semptom veya iki ana semptom ile iki yardımcı semptom ortaya çıkar (veya tipik göz semptomları ile birlikte bir ana semptom ve iki yardımcı semptom).
Beş yardımcı semptom (2016 küçük revizyon)8): (1) Deformite veya sertlik olmaksızın artrit, (2) Epididimit, (3) İleal ülserlerle temsil edilen gastrointestinal lezyonlar, (4) Vasküler lezyonlar, (5) Orta veya daha şiddetli santral sinir sistemi lezyonları
| Tip | Koşul |
|---|---|
| Tam | Dört ana semptomun tümü ortaya çıkar |
| Eksik | Üç ana semptom veya iki ana semptom + iki yardımcı semptom |
| Özel tip | Bağırsak tipi, damar tipi, sinir tipi (tam veya eksik koşulları karşılayıp özel lezyonlar eşlik ediyorsa) |
Uluslararası Behçet Hastalığı Araştırma Grubu’nun uluslararası tanı kriterleri (ISG kriterleri, 1990) 7) da uluslararası alanda yaygın olarak kullanılmaktadır.
Oftalmolojik muayeneler:
Sistemik muayeneler:
Pediatrik olgularda tanıda gecikme sık görülür ve oküler semptomların başlangıcından tanıya kadar ortalama 11.3±8.5 ay geçtiği bildirilmiştir 1).
HLA-B27 ilişkili üveit: Hipopiyon yapışkan, düzensiz şekilli ve merkezi hafif kabarıktır. Arka segment inflamasyonu neredeyse yoktur3). Fungal endoftalmi: Hipopiyon ve vitreus bulanıklığı oluşturur ancak ilerleyicidir. Diyabetik iritis: Nivo (hipopiyon) oluşturma eğilimi düşüktür3).
Oral kolşisin (endikasyon dışı): 0.5-1.5 mg/gün, genellikle 1 mg/gün iki bölünmüş dozda. Hastaların yaklaşık %60’ında kısmi iyileşme görülür3). Yan etkiler: ishal gibi gastrointestinal semptomlar, teratojenite. Oküler ataklar dursa bile uzun süreli ilaç kullanımı gerekir ve düzenli kan testleri (karaciğer/böbrek hasarı, nötropeni, rabdomiyoliz izlemi) yapılmalıdır.
Siklosporin (Neoral® 50 mg): 5 mg/kg/gün (iki bölünmüş doz). Trough düzeyi 50-200 ng/mL hedeflenerek izlem yapılır.
:::caution Siklosporinin Önemli Yan Etkileri Böbrek fonksiyon bozukluğu yüksek oranda görülür. Ayrıca nöro-Behçet hastalığının yaklaşık %20 oranında ortaya çıktığı bilinmektedir, bu nedenle uzun süreli kullanımda nörolojik semptomlara dikkat edilmelidir3). Kolşisin ile birlikte kullanımı miyopati riskini artırır. :::
Görme fonksiyonunun korunmasının zor olduğu şiddetli olgularda Adım 3 atlanarak erken başlangıç düşünülür3).
Tedavi öncesi tarama (TNF inhibitörü kullanım kılavuzu) 9):
Kontrendikasyonlar 9): Aktif tüberküloz dahil enfeksiyonlar (atipik mikobakteri enfeksiyonu, hepatit B virüs enfeksiyonu), konjestif kalp yetmezliği (NYHA sınıf III ve üzeri), malignite, demiyelinizan hastalıklar (multipl skleroz gibi)
Yan etki izlemi 9): Periyodik periferik kan testleri (lökosit, lenfosit) ve biyokimya (CRP dahil). Tüberküloz ve Pneumocystis pnömonisi gelişimine dikkat (akciğer grafisi, BT, β-D glukan). Hepatit B virüsü geçirilmiş enfeksiyonun reaktivasyonuna (HBV-DNA) dikkat. İnfüzyon reaksiyonu (infüzyon sırasında ve sonrasında 2 saat gözlem). Gecikmiş aşırı duyarlılık (infüzyondan 3 gün sonra ortaya çıkan miyalji, döküntü, ateş, artralji) da dikkat edilmelidir.
Hekim ve tesis koşulları 9): Japon Oftalmoloji Derneği sertifikalı uzman ve Japon Oküler İnflamasyon Derneği üyesi, aynı derneğin e-öğrenimini tamamlamış olmalı. Tedavi merkezi Japon Oküler İnflamasyon Derneği’ne kayıtlı olmalıdır. Ciddi yan etkilerin yönetimi, solunum/enfeksiyon hastalıkları ve TNF inhibitörleri konusunda deneyimli bir dahiliye uzmanı ile işbirliği gereklidir.
Temsilci vaka: 32 yaşında erkek, HLA-B51 pozitif tam tip. Siklosporin, prednizolon ve kolşisin ile kontrol zor → infliksimab başlandı. Başlangıçtan önceki 1 yılda her iki gözde toplam 3 atak → başlangıçtan sonraki 1 yılda ataklar kayboldu. Düzeltilmiş görme keskinliği sağ 1.2/sol 0.7’den sağ 1.2/sol 0.9’a iyileşti. 3 yıl 6 ay sonra da iyi görme korundu3).
Doz azaltımı veya kesilmesi sırasında şiddetli göz inflamasyon atakları tetiklenebilir ve görme prognozu kötüleşebilir. Genel olarak uzun süreli oral steroid önerilmez, ancak makülada belirgin eksüdatif değişiklikler varsa, çok kısa süreli (yaklaşık 1 hafta) kullanılabilir3).
Düşük invaziv iç göz cerrahisinde TNF inhibitörlerinin kesilmesi mutlak endikasyon değildir. Dış göz cerrahisi veya diğer organların büyük invaziv cerrahilerinde kesilme değerlendirilmelidir (infliksimab yarılanma ömrü yaklaşık 8-9.5 gün, adalimumab yaklaşık 14 gün).
Kolşisin veya siklosporin ile oküler atakların kontrol edilemediği dirençli ve şiddetli vakalarda kullanılır. Sadece Japon Oftalmoloji Derneği uzmanı ve Japon Oküler Enflamasyon Derneği üyesi olan ve e-öğrenimi tamamlamış doktorlar tarafından reçete edilebilir9). 0, 2 ve 6. haftalardaki başlangıç dozlarından sonra 8 haftada bir devam edilir. Uygulama öncesinde tüberküloz ve hepatit B taraması zorunludur.
Behçet hastalığının oluşum mekanizmasının, immünogenetik yatkınlık ve çevresel faktörlerin karmaşık etkileşiminden kaynaklandığı düşünülmektedir.
Genetik faktörler: HLA-B51, Behçet hastalığı ile en güçlü ilişkili genetik belirteçtir ve hastaların yaklaşık %50’sinde pozitiftir (genel popülasyonda %15)5). HLA-B15, B27, B40, B44, B52, B57 ve A26 da bağımsız risk alelleri olarak tanımlanmıştır2).
Enflamasyon mekanizması: Nötrofil fonksiyon bozukluğu merkezi bir rol oynar ve başta TNF-α olmak üzere sitokinlerin aşırı üretimi enflamatuar yanıta yol açar. Göz içinde oklüzif vaskülit oluşur ve retina kılcal damarlarında geçirgenlik artışı (floresein anjiyografide eğrelti otu benzeri sızıntı) olarak ortaya çıkar. Akut alevlenme döneminde lökosit (nötrofil) infiltrasyonu ve iskemi nedeniyle beyaz eksüdatif plaklar oluşur.
Non-granülomatöz enflamasyonun özellikleri: Enflamatuar hücrelerin kümelenmediği non-granülomatöz iridosiklit → ince keratik presipitatlar. Sarkoidoz ve Harada hastalığı gibi granülomatöz üveitlerden ayırt etmede önemli bir özelliktir3).
Enflamasyonun ataksal tekrarı: Oküler ataklar tekrarladıkça retina atrofisi ve optik sinir atrofisi gelişir ve ileri düzeyde görme bozukluğuna yol açar. Hipopiyonun nötrofilik ve akışkan kıvamda olması da nötrofil ağırlıklı enflamasyon mekanizmasını yansıtır.
Kılavuzdaki temsili vakalarda 3 yıl 6 ay süren iyi bir seyir bildirilmiştir 3). İnfliksimab başlangıcı ile oküler atak sıklığı belirgin şekilde azalır ve görme korunur veya iyileşir 10). Japonya’da dirençli Behçet hastalığında uzun süreli infliksimab kullanımına ilişkin bir derlemede de atak kontrolü ve görme korunmasında yüksek etkinlik gösterilmiştir 11).
1980’ler ve 1990’lardaki hastaların karşılaştırılması (Yoshida 2004) hafifleme eğilimini doğrulamıştır 4). Prevalans 2002’de %6.2’den 2009’da %3.9’a düşmüştür 5). Biyolojik ajanların yaygınlaşmasına paralel olarak ciddi görme bozukluğu insidansı da azalmıştır.
TNF inhibitörleri (infliksimab, adalimumab) Behçet hastalığı dahil non-enfeksiyöz üveitte birden fazla hastalıkta etkinlik göstermiştir 12). Özellikle çocuk vakalarda infliksimab içeren agresif tedavi ile iyi görme korunması bildirilmiştir 1). Adalimumab, Behçet hastalığı için kanıt birikimi aşamasındadır ve gelecekteki araştırma sonuçları beklenmektedir 9).
:::danger Sorumluluk Reddi Bu makale tıbbi bilgi sağlamak amacıyla hazırlanmış olup bireysel tanı veya tedavi talimatı niteliği taşımaz. Tedavi ile ilgili kararlar mutlaka uzman hekimin talimatlarına göre alınmalıdır. İlaçların doz ve kullanım şekilleri bireysel duruma göre değişir, bu nedenle gerçek reçete için lütfen sorumlu doktorunuza danışın. :::
