Sarkoidoz, vücudun çeşitli organlarında non-kazeifiye epiteloid hücreli granülomlar oluşturan, nedeni bilinmeyen sistemik inflamatuar bir hastalıktır. Patolojik olarak, epiteloid hücreler ve dev hücrelerden oluşan, nekroz içermeyen granülomatöz lezyonlar karakteristiktir. En sık akciğer, mediastinal lenf nodları, göz ve deri tutulur; ancak kalp, beyin, kemik, böbrek ve gastrointestinal sistem de etkilenebilir.
1878’de Sir Jonathan Hutchinson tarafından ilk kez bir cilt hastalığı olarak bildirilmiştir. 1909’da Danimarkalı göz doktoru Heerfordt, ‘üveit, parotit ve ateş’ ile karakterize vakalar rapor etmiş ve bu durum Heerfordt sendromu olarak adlandırılmıştır 9).
Sarkoidoz, üveitin en sık nedenidir. 2002 epidemiyolojik çalışmasında tüm üveitlerin %13.3’ünü, 2009 çalışmasında ise %10.7’sini oluşturmuştur (her ikisinde de birinci sırada) 1). Sarkoidoz hastalarının %20-50’sinde göz tutulumu gelişir 2) ve %30-40’ında göz semptomları ilk bulgudur. %85’ten fazlası bilateraldir 2).
Erkeklerde görülme yaşı 20’li yaşlarda zirve yaparken, kadınlarda 20’li yaşlar ve 50-60’lı yaşlar olmak üzere bimodal dağılım gösterir. Kadınlarda daha sıktır (kadın/erkek oranı 1.8:1) 1) ve 50 yaş üstünde kadın oranı artar.
Çocukluk çağı sarkoidozu erişkinlerden farklı bir patofizyolojiye sahiptir 3). 5 yaş altında görülen ‘erken başlangıçlı tip (EOS)’, NOD2 gen mutasyonları (R334W, R334Q) ile ilişkili Blau sendromuna karşılık gelir ve artrit, dermatit ve üveit triadı ile karakterizedir. 8-15 yaş arasında görülen ‘erişkin tip’ ise çevresel antijenlere karşı aşırı immün yanıt sonucu oluştuğu düşünülmektedir 3).
Üveitin en sık nedeni olup, Avrupa, Amerika ve Güneydoğu Asya’da oranı düşüktür. Genetik yatkınlık (HLA-DRB1 allelleri) ve çevresel faktör farklılıklarının rol oynadığı düşünülmekle birlikte, kesin neden bilinmemektedir 1).
Göz belirtileri, inflamasyonun yerine ve şiddetine göre değişir. En sık görülen belirti bulanık görmedir; bunu uçuşan cisimler (vitreus bulanıklığına bağlı), görme azalması, fotofobi, kızarıklık ve göz ağrısı takip eder. Kronik tipte hastalık belirtisiz seyredebilir ve tanı gecikebilir 2). Göz belirtileri bazen sistemik belirtilerden birkaç yıl önce ortaya çıkabilir.
:::caution Belirti olmasa bile dikkatli olunmalı Kronik seyirli olgularda belirtiler azdır. Aktif inflamasyon ancak düzenli göz muayeneleri ile saptanabilir. :::
Ön Üveitin Özellikleri
Mutton-fat KP: Grimsi beyaz, büyük, korneanın alt yarısında dağılım
İris nodülleri: Koeppe nodülü (pupil kenarı), Busacca nodülü (iris yüzeyi)
Açı nodülü: Nispeten spesifik bir bulgu. Çadır benzeri periferik ön sineşiye neden olur
Arka sineşi: Sıktır, çevresel olduğunda iris bombesine yol açar
Arka Üveitin Özellikleri
Vitreus bulanıklığı: Kartopu (snowball) ve inci dizisi (string of pearls) şeklinde 1)
Retinal periflebit: Segmenter vasküler kılıflar «mum damlası (candle wax drippings)» 1)
Koroidal granülom: Dağınık sarı-turuncu lezyonlar. Büyük olanlar seröz retina dekolmanına yol açar
Optik disk granülomu: %5’ten az 7). Makroanevrizma da bildirilmiştir 2)
Lakrimal bezin granülomuna bağlı şişlik, kuru keratokonjonktivite yol açar. Konjonktival nodül (çoğunlukla asemptomatik), sklerit (nadir, non-nekrotizan) ve göz kapağı derisinde granülom da görülür. Fasiyal sinir felci gibi kraniyal sinir felçleri oluşabilir.
Etiyoloji bilinmemektedir. Genetik yatkınlığı olan bireylerde çevresel antijenlere (inhalan antijenler, enfeksiyöz ajanlar) maruziyetin aşırı immün yanıtı tetiklediği düşünülmektedir.
Cutibacterium acnes (eski adıyla Propionibacterium acnes) ilişkisi bildirilmiştir. Tüberküloz basili DNA’sı ve çeşitli virüslerin rolü de öne sürülmüştür2). Genetik yatkınlık olarak HLA-DRB1 ile ilişki bilinmektedir1) ve ailesel vakalarda risk artar2).
| Risk Faktörü | Açıklama |
|---|---|
| Irk | Afro-Amerikalılarda daha sık (beyazlara göre yaklaşık 10 kat), ayrıca Kuzey Avrupalılarda da sık |
| Cinsiyet | Kadınlarda biraz daha sık (kadın/erkek oranı 1.8:1) |
| Yaş | Erkeklerde 20’li yaşlar, kadınlarda 20’li yaşlar ve 50-60 yaş |
| HLA | HLA-DRB1 aleli ile ilişki1) |
| Aile öyküsü | Birinci derece akrabada sarkoidoz olması riski artırır2) |
Erken başlangıçlı çocukluk tipinde (EOS), NOD2 mutasyonları (R334W, R334Q) NF-κB sinyalini aşırı artırır ve patolojik Th17 hücreleri ortaya çıkar3).
:::tip Korunma ve Günlük Yaşam Şu anda kanıtlanmış bir korunma yöntemi yoktur. Erken teşhis için, bulanık görme veya uçuşan cisimler devam ediyorsa göz doktoruna başvurmak önemlidir. :::
Tanı prensibi, klinik bulgular, laboratuvar bulguları ve histolojik bulguların birlikte değerlendirilmesidir.
:::caution Tanı Öncesi Sistemik Steroid Kullanımına Dikkat Sistemik steroid uygulaması lezyonları küçülterek doku biyopsisi sonucunu yanlış negatif yapabilir. Acil durumlar dışında, tanı kesinleşene kadar sistemik steroid uygulamasından kaçınılmalıdır. :::
Kesin (Doku Tanı Grubu): İki veya daha fazla organ tutulumu + patolojide kazeifikasyon nekrozu olmayan granülom
Büyük Olasılıkla (Klinik Tanı Grubu): İki veya daha fazla organ tutulumu + laboratuvar bulgularından en az ikisinin pozitif olması
6 bulgudan 2 veya daha fazlası varlığında sarkoidoz göz tutulumundan şüphelenilir ve tanı kriterlerine göre tanı konur.
Referans göz bulguları: kuru keratit, episklerit/sklerit, lakrimal bez şişliği, fasiyal sinir felci
Kesin (Definitive)
Biyopside non-kazeifiye granülom kanıtlanmış ve uyumlu üveit bulguları mevcut
Olası (Presumed)
Bilateral hiler lenfadenopati (BHL) + 2 veya daha fazla intraoküler bulgu
veya BHL dışında 2 veya daha fazla sistemik anormallik + 2 veya daha fazla intraoküler bulgu
Şüpheli (Possible)
3 veya daha fazla intraoküler bulgu, BHL negatif ancak 2 veya daha fazla sistemik bulgu
IWOS 7 intraoküler bulgusu2): (1) Yağlı KP/iris nodülü, (2) Açı nodülü/çadır benzeri PAS, (3) Vitreus kar topu/tespih benzeri bulanıklık, (4) Retina perivasküliti/perivasküler nodül, (5) Mum benzeri/lazer skarı benzeri lezyon, (6) Papil/koroid granülomu, (7) Bilateralite
| Test maddeleri | Özellikler/Değerler |
|---|---|
| Serum ACE | Duyarlılık %73, özgüllük %832). Steroid tedavisi veya ACE inhibitörü kullanımı sırasında yalancı negatifliğe dikkat edin |
| Serum lizozim | 8 mg/L üzeri: duyarlılık %60, özgüllük %762) |
| Serum sIL-2R | Hastalık aktivitesi biyobelirteci2) |
| Göğüs röntgeni/BT | BHL (yaklaşık %90 anormal). BT duyarlılığı %738) |
| ⁶⁷Ga sintigrafisi/FDG-PET | PET duyarlılığı %85.7, özgüllüğü %95.52, 8) |
| BAL CD4/CD8 oranı | >3.5 pozitif kabul edilir1, 2) |
| Tüberkülin/IGRA negatif | Tüberkülozu dışlamak için zorunludur1) |
| Doku biyopsisi | Kesin tanı için altın standart. Transbronşiyal (pozitiflik oranı %63-80)5), konjonktiva, lenf nodu ve deri de hedeflenebilir |
Ekarte edilemez. Duyarlılığı %73 olup yaklaşık dörtte biri normal değer gösterir. Steroid tedavisi sırasında veya ACE inhibitörü kullanımında yalancı negatif olur. Klinik bulgular, görüntüleme ve diğer testlerle birlikte değerlendirme gereklidir2).
Her ikisi de koroid lezyonları ve lenfadenopati yapabilir. Ön kamara ve vitreus sıvısında IL-10/IL-6 oranı (>1 lenfomayı düşündürür) ve FDG-PET tutulum paterni ile ayırıcı tanı yapılır. Kesin tanı için doku biyopsisi gereklidir5).
Triamsinolon asetonid (Kenacort-A®) 40 mg (endikasyon dışı) 1).
Sistemik tedavi endikasyonları 1): lokal tedaviye dirençli şiddetli ön kamara iltihabı, yoğun vitreus bulanıklığı, yaygın koryoretinit, retinal vaskülit, makula ödemi, optik disk ödemi, granülom
Prednizolon 0.5-1.0 mg/kg/gün ile 2-4 hafta başlanır ve her 4-8 haftada bir 5-10 mg/gün azaltılır 1). Toplam tedavi süresi 6 ay ile 1 yıldan fazla olabilir 1).
Azaltma programı örneği:
| Doz | Süre |
|---|---|
| 30 mg/gün | 2 hafta |
| 20 mg/gün | 1 ay |
| 15 mg/gün | 1 ay |
| 10 mg/gün | 1 ay |
| 7.5 mg/gün | 1 ay |
| 5 mg/gün | 1 ay |
| 5 mg/gün (gün aşırı) | 1 ay |
:::caution Uzun süreli steroid kullanımında dikkat edilmesi gerekenler Osteoporoz, diyabet, hipertansiyon ve enfeksiyon riskine dikkat edin. Uzun süreli kullanımda mide koruyucu ilaçlar ve bifosfonatların birlikte kullanımını değerlendirin. :::
Dirençli vakalarda ve steroid tasarrufu için kullanılır1, 2).
Genellikle 12-24 ay sonra kesilebilir. Şiddetli nükslerde 5 yıldan uzun sürebilir2).
Adalimumab (Humira®): 2 haftada bir 40 mg subkutan enjeksiyon2, 4). Non-enfeksiyöz üveit için onaylı anti-TNF-α antikoru. VISUAL I ve VISUAL II çalışmalarında nüks baskılama etkisi doğrulanmıştır4).
İnfliksimab (Remicade®): 5 mg/kg intravenöz infüzyon, 8 haftada bir1). Behçet hastalığına bağlı dirençli retinal üveit için onaylıdır; sarkoidozda endikasyon dışı kullanılır.
Etanerseptin etkinliği düşüktür1). Biyolojik ajan uygulaması öncesinde tüberküloz ve hepatit B taraması zorunludur4).
Katarakt cerrahisi: Enflamasyonun kontrol altında olduğu dönemde yapılır. Tam kontrol sağlanamıyorsa, nispeten sakin bir dönemde oral steroid eşliğinde cerrahi uygulanır. Daha sonra filtrasyon cerrahisi gerekebilecekse üst konjonktiva korunur ve korneal kesi tercih edilir.
Sekonder glokom: Sırasıyla göz içi basıncını düşüren damlalar (PG analogları, beta blokerler, karbonik anhidraz inhibitörleri, alfa-2 agonistler) → oral CAI → D-mannitol infüzyonu uygulanır. Trabekülotomi özellikle steroid glokomunda etkilidir. Yetersiz kalındığında trabekülektomi yapılır.
Retina fotokoagülasyonu: Oklüzif vaskülite bağlı avasküler alanlara uygulanır. Retinal mikroanevrizmalara direkt koagülasyon yapılır.
Vitrektomi: Epiretinal membran, makula deliği, vitreus kanaması ve steroide dirençli kistoid makula ödemi hedeflenir.
Hafif ön segment inflamasyonu vakalarında mümkündür. Arka segment lezyonları (kistoid makula ödemi, yaygın koryoretinit, optik nöropati) varlığında posterior Tenon kapsülü altına enjeksiyon veya sistemik tedavi gerekir.
Yaklaşık üçte ikisi benign, kendi kendini sınırlayan bir seyir izler ve sistemik steroid olmaksızın görme prognozu iyidir. Kronikleşen vakalar da olup uzun süreli tedavi gerektirir. Ön segment ağırlıklı inflamasyon prognozu iyidir; arka segmentin tekrarlayan invazyonu retina dejenerasyonu ve optik atrofiye yol açarak ciddi görme bozukluğuna neden olur.
Granülom oluşumu aşağıdaki immün kaskad ile gerçekleşir 2):
Granülomun histolojik özellikleri: Non-kazeöz epiteloid hücreler ve lenfosit kümeleri. Multinükleer dev hücreler içinde astroid cisimcikler ve Schaumann cisimcikleri. Çevrede halka şeklinde fibrozis oluşur 2).
Göz içindeki ana patoloji: Granülomların trabeküluma birikmesi → Aköz hümör çıkışında bozulma → Sekonder glokom 6). Retina damar duvarına granülom infiltrasyonu → Periflebit → Mum damlası eksüdaları. İnflamatuar ortamda artmış VEGF üretimi → Koroidal neovaskülarizasyon 10).
Aşırı D vitamini üretimi (makrofajlar tarafından artmış 1,25(OH)₂D₃ sentezi) hiperkalsiüri ve hiperkalsemiye yol açabilir 2).
Erken çocukluk tipinde (NOD2 mutasyonu), NF-κB sinyalinin aşırı aktivasyonu ve patolojik Th17 hücrelerinin ortaya çıkması granülom oluşumunu hızlandırır 3).
:::danger Araştırma Aşamasındaki Bilgiler Hakkında Bu bölümde belirtilen tedavilerin ve araştırma sonuçlarının bir kısmı araştırma aşamasındadır. Klinik uygulamada karar, uzman hekime danışılarak verilmelidir. :::
Faricimab’ın Tedaviye Dirençli Kistoid Makula Ödeminde Uygulanması12): VEGF + Ang-2 çift inhibitörü. Lin 2025 raporunda, 82 yaşında bir kadında steroide dirençli KME’ye karşı iki enjeksiyon sonrası her iki gözde BCVA iyileşti (sağ 20/200→20/50, sol 20/400→20/63) ve foveal retina kalınlığı belirgin şekilde düzeldi (sağ 562→371 μm, sol 717→286 μm). Bu, oküler sarkoidozda dünyadaki ilk uygulama raporudur12).
İmmün Kontrol Noktası İnhibitörleri ile İlişki11): Read 2025’te, şiddetli oküler sarkoidoz öyküsü olan bir hastaya 2 yıldan uzun süre pembrolizumab uygulanmış ve oküler nüks gözlenmemiştir. Bu, dikkatli izlem altında güvenli kullanım olasılığını gösteren bir vaka raporudur.
Sarkoidoz ve Malign Tümör İlişkisi (Sarkoid-Lenfoma Sendromu)5): İmmün düzenleme mekanizmasındaki bozulma, lenfoma gelişimine yatkınlık oluşturabilir ve uzun süreli takipte tümör gelişimine dikkat edilmelidir.
Multimodal Görüntülemede İlerlemeler2): EDI-OCT, koroidal granülomları homojen, düşük yansımalı ve sınırları belirgin lezyonlar olarak gösterir. OCTA (Optik Koherens Tomografi Anjiyografi) ile koroid kapiller kan akımı defektlerinin tespiti mümkün olmuştur. ICGA (İndosiyanin Yeşili Anjiyografi), gizli koroidal granülomların tespiti ve tedavi yanıtının değerlendirilmesinde faydalıdır.
Pediatrik Sarkoidozun Uzun Dönem Prognozu3): 52 pediatrik erişkin tip sarkoidoz vakasında (ortanca 11.5 yıl takip), %50’si erişkin dönemde de aktif hastalığa sahipti. Çocuklukta remisyona giren hastaların %19’u erişkin dönemde nüks etti. Ömür boyu takip önerilir.
İnflamatuar Koroidal Neovaskülarizasyonun Yeni Raporu10): 14 yaşında bir çocukta, adalimumab kullanımına rağmen peripapiller KNV ilerlemiş ve anti-VEGF intravitreal enjeksiyon eklenmiştir.
