A sarcoidose é uma doença inflamatória sistêmica idiopática caracterizada pela formação de granulomas epitelioides não caseosos em múltiplos órgãos. Histopatologicamente, apresenta granulomas não necrotizantes compostos por células epitelioides e células gigantes. Os locais de predileção são pulmões, linfonodos mediastinais, olhos e pele, mas pode afetar coração, cérebro, ossos, rins e trato gastrointestinal.
Em 1878, Sir Jonathan Hutchinson relatou pela primeira vez como doença de pele. Em 1909, o oftalmologista dinamarquês Heerfordt descreveu casos com tríade “uveíte, parotidite, febre”, posteriormente conhecida como síndrome de Heerfordt 9).
A sarcoidose é a principal causa de uveíte. Em inquérito epidemiológico de 2002, representou 13,3% de todas as uveítes, e em 2009, 10,7% (ambos em primeiro lugar) 1). O envolvimento ocular ocorre em 20-50% dos pacientes com sarcoidose 2), e os sintomas oculares são a manifestação inicial em 30-40% dos casos. Mais de 85% dos casos são bilaterais 2).
Idade de início: em homens, pico na faixa dos 20 anos; em mulheres, distribuição bimodal nos 20 anos e 50-60 anos. Mais comum em mulheres (razão homem:mulher 1:1,8) 1), e a proporção de mulheres aumenta acima dos 50 anos.
A sarcoidose infantil difere fisiopatologicamente da do adulto 3). O tipo de início precoce (EOS) que surge antes dos 5 anos corresponde à síndrome de Blau associada a mutações no gene NOD2 (R334W, R334Q), com tríade de artrite, dermatite e uveíte. O tipo adulto que surge entre 8-15 anos acredita-se ser devido a uma resposta imune excessiva a antígenos ambientais 3).
A sarcoidose é a principal causa de uveíte no Japão, enquanto sua proporção é menor na Europa, Américas e Sudeste Asiático. Acredita-se que diferenças na predisposição genética (alelos HLA-DRB1) e fatores ambientais estejam envolvidos, mas a razão exata é desconhecida 1).
Os sintomas oculares variam conforme a localização e gravidade da inflamação. O mais comum é visão turva, seguido por moscas volantes (devido à opacidade vítrea), diminuição da acuidade visual, fotofobia, hiperemia e dor ocular. Na forma crônica, pode ser assintomático, atrasando o diagnóstico 2). Os sintomas oculares podem preceder os sintomas sistêmicos em vários anos.
:::caution Atenção mesmo na ausência de sintomas subjetivos Em casos crônicos, os sintomas são escassos. A inflamação ativa pode ser detectada apenas em consultas oftalmológicas regulares. :::
Características da Uveíte Anterior
Precipitados ceráticos (KP) mutton-fat: Acinzentados, grandes, distribuídos na metade inferior da córnea
Nódulos da íris: Nódulos de Koeppe (na borda pupilar), Nódulos de Busacca (na superfície da íris)
Nódulos do ângulo: Achado relativamente específico. Causam sinéquias anteriores periféricas em tenda
Sinéquias posteriores: Frequentes, se circunferenciais formam íris bombé
Características da Uveíte Posterior
Opacidade vítrea: Em forma de bola de neve (snowball) ou colar de pérolas (string of pearls) 1)
Periflebite retiniana: Bainhas vasculares segmentares semelhantes a gotas de cera (candle wax drippings) 1)
Granuloma coroidal: Lesões amarelo-alaranjadas dispersas. Lesões grandes podem causar descolamento seroso de retina
Granuloma do disco óptico: Menos de 5% 7). Macroaneurismas também foram relatados 2)
O aumento da glândula lacrimal devido a granuloma causa ceratoconjuntivite seca. Podem ser observados nódulos conjuntivais (frequentemente assintomáticos), esclerite (rara, não necrosante) e granulomas na pele palpebral. Paralisia de nervos cranianos, como do nervo facial, também pode ocorrer.
A etiologia é desconhecida. Acredita-se que indivíduos com suscetibilidade genética, quando expostos a antígenos ambientais (antígenos inalados ou agentes infecciosos), desencadeiam uma resposta imune excessiva.
Cutibacterium acnes (anteriormente Propionibacterium acnes) tem sido implicado. DNA de Mycobacterium tuberculosis e vários vírus também são sugeridos2). A predisposição genética é conhecida por estar associada ao HLA-DRB11), e o risco aumenta em casos familiares2).
| Fator de Risco | Descrição |
|---|---|
| Raça | Mais comum em afro-americanos (cerca de 10 vezes mais que brancos), também comum em nórdicos |
| Sexo | Ligeiramente mais comum em mulheres (proporção homem:mulher 1:1,8) |
| Idade | Homens na faixa dos 20 anos, mulheres na faixa dos 20 e dos 50-60 anos |
| HLA | Associação com o alelo HLA-DRB11) |
| Histórico familiar | Ter um parente de primeiro grau com sarcoidose aumenta o risco2) |
Na sarcoidose de início precoce na infância (EOS), mutações no NOD2 (R334W, R334Q) causam hiperativação da sinalização NF-κB e surgimento de células Th17 patológicas3).
:::tip Prevenção e Vida Diária Atualmente não há prevenção estabelecida. Para detecção precoce, é importante consultar um oftalmologista se visão embaçada ou moscas volantes persistirem. :::
O princípio do diagnóstico é a avaliação abrangente dos achados clínicos, laboratoriais e histológicos.
:::caution Atenção ao uso de corticosteroides sistêmicos antes do diagnóstico Corticosteroides sistêmicos podem reduzir as lesões e causar resultados falso-negativos na biópsia tecidual. A menos que seja emergencial, evite administrar corticosteroides sistêmicos até que o diagnóstico seja confirmado. :::
Definitivo (grupo de diagnóstico histológico): Lesões em 2 ou mais órgãos + granuloma sem necrose caseosa na patologia
Quase definitivo (grupo de diagnóstico clínico): Lesões em 2 ou mais órgãos + 2 ou mais achados laboratoriais positivos
2 ou mais dos 6 itens sugerem envolvimento ocular por sarcoidose, e o diagnóstico é feito de acordo com os critérios diagnósticos.
Lesões oculares de referência: ceratoconjuntivite seca, episclerite/esclerite, aumento da glândula lacrimal, paralisia do nervo facial
Definitivo
Granuloma não caseoso comprovado por biópsia e achados de uveíte compatíveis
Presumido
Linfadenopatia hilar bilateral (BHL) + 2 ou mais sinais intraoculares
Ou: 2 ou mais anormalidades em exames sistêmicos além de BHL + 2 ou mais sinais intraoculares
Possível
3 ou mais sinais intraoculares, BHL negativo, mas 2 ou mais achados em exames sistêmicos
7 sinais intraoculares da IWOS2): (1) Precipitados ceráticos gordurosos/nódulos de íris, (2) Nódulos do ângulo/sínéquias anteriores em tenda, (3) Opacidades vítreas em bola de neve/rosário, (4) Perivasculite retiniana/nódulos perivasculares, (5) Lesões cerosas/semelhantes a manchas de fotocoagulação, (6) Granuloma do disco/coroide, (7) Bilateral
| Item de exame | Características/Valores |
|---|---|
| ECA sérica | Sensibilidade 73%, especificidade 83%2). Atenção a falsos negativos durante corticoterapia ou uso de inibidores da ECA |
| Lisozima sérica | >8 mg/L: sensibilidade 60%, especificidade 76%2) |
| sIL-2R sérico | Biomarcador de atividade da doença2) |
| Raio-X de tórax/TC | BHL (anormal em ~90%). Sensibilidade da TC 73%8) |
| Cintilografia com Ga-67/FDG-PET | Sensibilidade do PET 85,7%, especificidade 95,5%2, 8) |
| Relação CD4/CD8 no LBA | >3,5 positivo1, 2) |
| Teste tuberculínico/IGRA negativo | Essencial para excluir tuberculose1) |
| Biópsia tecidual | Padrão ouro para diagnóstico definitivo. Transbrônquica (taxa de positividade 63-80%) 5), também conjuntiva, linfonodos, pele |
Não pode ser descartada. Sensibilidade de 73%, portanto cerca de um quarto dos casos apresenta valores normais. Durante tratamento com esteroides ou uso de inibidores da ECA, resulta em falso negativo. É necessária avaliação abrangente dos achados clínicos, de imagem e outros exames 2).
Ambos podem causar lesões coroidais e linfadenopatia. A diferenciação é feita pela razão IL-10/IL-6 no humor aquoso e vítreo (>1 sugere linfoma) e pelo padrão de captação no FDG-PET. O diagnóstico definitivo requer biópsia tecidual 5).
Triancinolona acetonida (Kenacort-A®) 40 mg (uso off-label) 1).
Indicações para administração sistêmica 1): inflamação grave do segmento anterior refratária ao tratamento tópico, opacidade vítrea intensa, coriorretinite difusa, vasculite retiniana, edema macular, edema do disco óptico, granuloma
Prednisolona 0,5–1,0 mg/kg/dia por 2–4 semanas, depois reduzir 5–10 mg/dia a cada 4–8 semanas 1). A duração total do tratamento pode ser de 6 meses a mais de 1 ano 1).
Exemplo de esquema de redução gradual:
| Dose | Duração |
|---|---|
| 30 mg/dia | 2 semanas |
| 20 mg/dia | 1 mês |
| 15 mg/dia | 1 mês |
| 10 mg/dia | 1 mês |
| 7,5 mg/dia | 1 mês |
| 5 mg/dia | 1 mês |
| 5 mg/dia (em dias alternados) | 1 mês |
:::caution Cuidados com o uso prolongado de esteroides Atenção ao risco de osteoporose, diabetes, hipertensão e infecções. Em casos de uso prolongado, considere a associação de protetores da mucosa gástrica e bifosfonatos. :::
Usados em casos refratários ou para poupar corticoides1, 2).
Geralmente pode ser interrompido em 12–24 meses. Em casos de recidiva grave, pode continuar por mais de 5 anos2).
Adalimumabe (Humira®): 40 mg a cada 2 semanas por via subcutânea2, 4). Anticorpo anti-TNF-α aprovado para uveíte não infecciosa. Os estudos VISUAL I e VISUAL II confirmaram sua eficácia na supressão de recidivas4).
Infliximabe (Remicade®): 5 mg/kg em infusão intravenosa a cada 8 semanas1). Aprovado para uveíte refratária na doença de Behçet; na sarcoidose, é uso off-label.
A eficácia do etanercepte é baixa1). Antes da administração de agentes biológicos, a triagem para tuberculose e hepatite B é obrigatória4).
Cirurgia de catarata: Realizada durante período de remissão da inflamação. Se a remissão completa for difícil, a cirurgia é feita com corticoides orais em fase relativamente estável. Se houver possibilidade de cirurgia filtrante futura, preserva-se a conjuntiva superior e opta-se por incisão corneana.
Glaucoma secundário: Tratado com colírios hipotensores (análogos de PG, betabloqueadores, inibidores da anidrase carbônica, agonistas α2) → inibidores da anidrase carbônica orais → infusão de D-manitol. A trabeculectomia é particularmente eficaz no glaucoma esteroidal. Se insuficiente, realiza-se trabeculectomia.
Fotocoagulação retiniana: Realizada em áreas avasculares devido a vasculite oclusiva. Para microaneurismas arteriais retinianos, realiza-se coagulação direta.
Vitrectomia: Indicada para membrana epirretiniana, buraco macular, hemorragia vítrea e edema macular cistóide resistente a esteroides.
Em casos leves de inflamação do segmento anterior, é possível. Se houver lesões no segmento posterior (edema macular cistóide, coriorretinite extensa ou lesão do nervo óptico), é necessária injeção sub-Tenon posterior ou terapia sistêmica.
Cerca de 2/3 dos casos têm evolução benigna e autolimitada, com bom prognóstico visual sem terapia sistêmica com esteroides. Alguns casos se tornam crônicos e necessitam de tratamento a longo prazo. A inflamação centrada no segmento anterior tem bom prognóstico, enquanto a invasão repetida do segmento posterior leva à degeneração retiniana e atrofia do nervo óptico, resultando em comprometimento visual grave.
A formação de granuloma ocorre através da seguinte cascata imune 2):
Características histológicas do granuloma: agregados de células epitelioides não caseosas e linfócitos. Corpúsculos asteroides e corpúsculos de Schaumann dentro de células gigantes multinucleadas. Fibrose em anel ao redor 2).
Patologia intraocular principal: deposição de granuloma no trabeculado → obstrução do fluxo do humor aquoso → glaucoma secundário 6). Infiltração granulomatosa nas paredes dos vasos retinianos → periflebite → formação de exsudatos em forma de lágrima de cera. Aumento da produção de VEGF no ambiente inflamatório → neovascularização coroidal 10).
Pode ocorrer produção excessiva de vitamina D (aumento da síntese de 1,25(OH)₂D₃ por macrófagos) → hipercalciúria e hipercalcemia 2).
No tipo de início precoce na infância (mutação NOD2), a hiperativação da sinalização NF-κB e o aparecimento de células Th17 patológicas promovem a formação de granuloma 3).
:::danger Informações sobre a Fase de Pesquisa Algumas terapias e resultados de pesquisa mencionados nesta seção ainda estão em fase de pesquisa. Na prática clínica real, a decisão deve ser tomada em consulta com um especialista. :::
Aplicação de Faricimabe no Edema Macular Cístico Refratário12): Medicamento inibidor duplo de VEGF + Ang-2. No relato de Lin 2025, uma mulher de 82 anos com edema macular cístico (CME) resistente a esteroides apresentou melhora da AVCC em ambos os olhos após duas injeções (direito 20/200 → 20/50, esquerdo 20/400 → 20/63), e a espessura retiniana foveal também melhorou significativamente (direito 562 → 371 μm, esquerdo 717 → 286 μm). Este é o primeiro relato mundial de aplicação em sarcoidose ocular12).
Associação com Inibidores de Checkpoint Imune11): Read 2025 relatou nenhuma recidiva ocular em um paciente com histórico de sarcoidose ocular grave após receber pembrolizumabe por mais de 2 anos. Este é um relato de caso que sugere a possibilidade de uso seguro sob monitoramento cuidadoso.
Associação entre Sarcoidose e Tumores Malignos (Síndrome Sarcoide-Linfoma)5): A desregulação dos mecanismos imunorreguladores pode ser um fator predisponente para o desenvolvimento de linfoma, portanto, é necessário estar atento ao desenvolvimento de tumores durante o acompanhamento de longo prazo.
Avanços na Imagem Multimodal2): A EDI-OCT descreve granulomas coroidais como lesões homogêneas, hiporrefletivas e com bordas bem definidas. A OCTA (Angiografia por Tomografia de Coerência Óptica) permite a detecção de defeitos de fluxo sanguíneo capilar coroidal. A ICGA (Angiografia com Verde de Indocianina) é útil para detecção de granulomas coroidais potenciais e avaliação da resposta ao tratamento.
Prognóstico de Longo Prazo da Sarcoidose Infantil3): De 52 casos do tipo adulto em crianças (seguimento mediano de 11,5 anos), 50% mantiveram doença ativa na idade adulta. 19% dos pacientes que remitiram na infância recidivaram na idade adulta. Recomenda-se acompanhamento ao longo da vida.
Novo Relato de Neovascularização Coroidal Inflamatória10): Uma criança de 14 anos apresentou progressão de CNV peripapilar apesar do uso de adalimumabe, e foi adicionada injeção intravítrea de anti-VEGF.
