الساركويد هو مرض التهابي جهازي مجهول السبب يتميز بتكوين أورام حبيبية ظهارية غير متجبنة في أعضاء مختلفة. نسيجياً، يتميز بأورام حبيبية غير ناخرة مكونة من خلايا ظهارية وخلايا عملاقة. المواقع الأكثر شيوعاً هي الرئتان والعقد اللمفاوية المنصفية والعين والجلد، لكنه قد يصيب القلب والدماغ والعظام والكلى والجهاز الهضمي.
في عام 1878، أبلغ السير جوناثان هتشنسون عن أول حالة كمرض جلدي. في عام 1909، أبلغ طبيب العيون الدنماركي هيرفورد عن حالات تتميز بـ “التهاب العنبية والتهاب الغدة النكفية والحمى”، والتي عُرفت لاحقاً بمتلازمة هيرفورد 9).
يعتبر الساركويد السبب الأول لالتهاب العنبية. في مسح وبائي عام 2002، شكل 13.3% من جميع حالات التهاب العنبية، وفي مسح 2009 شكل 10.7% (كلاهما في المرتبة الأولى) 1). تحدث إصابة العين لدى 20-50% من مرضى الساركويد 2)، وتكون الأعراض العينية أول ظهور للمرض في 30-40% من الحالات. أكثر من 85% من الحالات تكون ثنائية الجانب 2).
عمر الإصابة: لدى الذكور، ذروة في العشرينات؛ لدى الإناث، توزيع ثنائي المنحنى في العشرينات والخمسينات والستينات. أكثر شيوعاً لدى الإناث (نسبة الجنس 1:1.8) 1)، وتزداد نسبة الإناث فوق سن الخمسين.
يختلف ساركويد الأطفال عن البالغين في الفيزيولوجيا المرضية 3). النوع المبكر (EOS) الذي يظهر قبل سن 5 سنوات يتوافق مع متلازمة بلو المرتبطة بطفرات جين NOD2 (R334W, R334Q)، ويتميز بثلاثية التهاب المفاصل والتهاب الجلد والتهاب العنبية. النوع البالغ الذي يظهر بين 8-15 سنة يُعتقد أنه ناتج عن استجابة مناعية مفرطة لمستضدات بيئية 3).
يحتل الساركويد المرتبة الأولى كسبب لالتهاب العنبية في اليابان، بينما نسبته أقل في أوروبا وأمريكا وجنوب شرق آسيا. يُعتقد أن الاختلافات في الخلفية الجينية (أليلات HLA-DRB1) والعوامل البيئية تلعب دوراً، لكن السبب الدقيق غير معروف 1).
تختلف أعراض العين حسب موقع الالتهاب وشدته. أكثر الأعراض شيوعًا هو عدم وضوح الرؤية، يليه العوائم (بسبب عتامة الجسم الزجاجي)، انخفاض حدة البصر، رهاب الضوء، احمرار العين، وألم العين. في النوع المزمن، قد يكون المرض بدون أعراض ويتأخر التشخيص 2). قد تسبق أعراض العين الأعراض الجهازية بعدة سنوات.
:::caution يجب الحذر حتى في حالة عدم وجود أعراض ذاتية في الحالات المزمنة، تكون الأعراض قليلة. قد يتم اكتشاف الالتهاب النشط فقط من خلال فحوصات العين المنتظمة. :::
خصائص التهاب العنبية الأمامي
الرواسب القرنية الدهنية (mutton-fat KP): رمادية بيضاء، كبيرة الحجم، تتوزع في النصف السفلي من القرنية
العقيدات القزحية: عقيدات كوبي (على حافة الحدقة)، عقيدات بوساكا (على سطح القزحية)
العقيدات الزاوية: علامة ذات خصوصية عالية نسبيًا. تسبب التصاقات قزحية طرفية أمامية على شكل خيمة
التصاقات القزحية الخلفية: شائعة، وإذا كانت محيطية تؤدي إلى قزحية محدبة
خصائص التهاب العنبية الخلفي
عتامة الجسم الزجاجي: على شكل كرات الثلج (snowball) أو عقد اللؤلؤ (string of pearls) 1)
التهاب محيط الأوردة الشبكية: أغلفة وعائية قطعية تشبه قطرات الشمع (candle wax drippings) 1)
الورم الحبيبي المشيمي: آفات صفراء برتقالية متفرقة. الآفات الكبيرة قد تترافق مع انفصال شبكي مصلي
الورم الحبيبي للقرص البصري: أقل من 5% 7). تم الإبلاغ أيضًا عن تمدد وعائي كبير 2)
يؤدي تورم الغدة الدمعية بسبب الورم الحبيبي إلى التهاب القرنية والملتحمة الجاف. قد تظهر عقيدات ملتحمة (غالبًا بدون أعراض)، التهاب الصلبة (نادر، غير نخري)، وأورام حبيبية في جلد الجفن. قد يحدث أيضًا شلل في الأعصاب القحفية مثل شلل العصب الوجهي.
المسببات غير معروفة. يُعتقد أن الأفراد ذوي القابلية الوراثية عند تعرضهم لمستضدات بيئية (مستضدات مستنشقة أو مواد معدية) تحدث لديهم استجابة مناعية مفرطة.
تم الإبلاغ عن دور Cutibacterium acnes (المعروف سابقًا باسم Propionibacterium acnes). كما يُقترح دور الحمض النووي للمتفطرة السلية وفيروسات مختلفة2). من المعروف أن الاستعداد الوراثي مرتبط بـ HLA-DRB11)، ويزداد الخطر في حالات الإصابة العائلية2).
| عامل الخطر | الوصف |
|---|---|
| العرق | أكثر شيوعًا في الأمريكيين من أصل أفريقي (حوالي 10 أضعاف البيض)، وشائع أيضًا في سكان شمال أوروبا |
| الجنس | أكثر شيوعًا قليلاً في الإناث (نسبة الذكور إلى الإناث 1:1.8) |
| العمر | الذكور في العشرينيات، والإناث في العشرينيات والخمسينيات والستينيات |
| HLA | الارتباط بأليل HLA-DRB11) |
| التاريخ العائلي | وجود قريب من الدرجة الأولى مصاب بالساركويد يزيد من الخطر2) |
في النوع المبكر لدى الأطفال (EOS)، تؤدي طفرات NOD2 (R334W, R334Q) إلى فرط تنشيط إشارات NF-κB وظهور خلايا Th17 المرضية3).
:::tip الوقاية والحياة اليومية لا توجد وسيلة وقائية مثبتة حالياً. للكشف المبكر، من المهم مراجعة طبيب العيون إذا استمرت أعراض مثل زغللة الرؤية أو رؤية العوائم. :::
مبدأ التشخيص هو التقييم الشامل للنتائج السريرية والمخبرية والنسيجية.
:::caution تحذير من استخدام الستيرويدات الجهازية قبل التشخيص الستيرويدات الجهازية تقلل حجم الآفات وتؤدي إلى نتائج سلبية كاذبة في خزعة الأنسجة. ما لم يكن طارئاً، تجنب إعطاء الستيرويدات الجهازية حتى تأكيد التشخيص. :::
مؤكد (مجموعة التشخيص النسيجي): آفات في عضوين أو أكثر + ورم حبيبي بدون نخر جبني في الفحص المرضي
شبه مؤكد (مجموعة التشخيص السريري): آفات في عضوين أو أكثر + نتيجتان إيجابيتان أو أكثر من الفحوصات المخبرية
وجود 2 أو أكثر من 6 عناصر يشير إلى إصابة العين بالساركويد، ويتم التشخيص وفقًا لمعايير التشخيص.
آفات العين المرجعية: جفاف القرنية، التهاب ظاهر الصلبة / التهاب الصلبة، تورم الغدة الدمعية، شلل العصب الوجهي
مؤكد (Definitive)
إثبات الورم الحبيبي غير الجبني بالخزعة مع وجود علامات التهاب العنبية المتوافقة
مفترض (Presumed)
تضخم العقد اللمفية النقيري الثنائي (BHL) + علامتان داخل العين أو أكثر
أو: شذوذان أو أكثر في الفحوصات الجهازية بخلاف BHL + علامتان داخل العين أو أكثر
محتمل (Possible)
3 علامات داخل العين أو أكثر، BHL سلبي ولكن يوجد شذوذان أو أكثر في الفحوصات الجهازية
علامات IWOS السبع داخل العين2): (1) ترسبات قرنية دهنية / عقيدات قزحية، (2) عقيدات زاوية / التصاقات قزحية قرنية خيمية، (3) عتامة زجاجية على شكل كرات ثلج / مسبحة، (4) التهاب محيط الأوعية الشبكية / عقيدات حول الأوعية، (5) آفات شمعية / تشبه بقع التخثير الضوئي، (6) ورم حبيبي في القرص / المشيمية، (7) ثنائية الجانب
| عنصر الفحص | الخصائص/القيم |
|---|---|
| ACE في المصل | حساسية 73%، خصوصية 83%2). انتبه للنتائج السلبية الكاذبة أثناء العلاج بالستيرويدات أو مثبطات ACE |
| الليزوزيم في المصل | أكثر من 8 ملغ/لتر: حساسية 60%، خصوصية 76%2) |
| sIL-2R في المصل | مؤشر حيوي لنشاط المرض2) |
| تصوير الصدر بالأشعة السينية/المقطعي | تضخم العقد اللمفية النقيري الثنائي (غير طبيعي في حوالي 90%). حساسية التصوير المقطعي 73%8) |
| ومض الغاليوم-67/التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني بالفلوديوكسي جلوكوز | حساسية التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني 85.7%، خصوصية 95.5%2, 8) |
| نسبة CD4/CD8 في غسل القصبات | أكبر من 3.5 إيجابي1, 2) |
| اختبار التوبركولين/اختبار إطلاق الإنترفيرون غاما سلبي | ضروري لاستبعاد السل1) |
| خزعة الأنسجة | المعيار الذهبي للتشخيص النهائي. عبر القصبات (معدل الإيجابية 63-80%) 5)، وكذلك الملتحمة والعقد الليمفاوية والجلد |
لا يمكن استبعاده. الحساسية 73%، لذا حوالي ربع الحالات تظهر قيمًا طبيعية. أثناء العلاج بالستيرويدات أو تناول مثبطات ACE، تكون النتيجة سلبية كاذبة. يلزم التقييم الشامل للنتائج السريرية والتصويرية والفحوصات الأخرى 2).
كلاهما قد يسبب آفات مشيمية وتضخم العقد الليمفاوية. يتم التفريق باستخدام نسبة IL-10/IL-6 في الخلط المائي والزجاجي (أكبر من 1 يشير إلى لمفوما) ونمط التراكم في FDG-PET. التشخيص النهائي يتطلب خزعة نسيجية 5).
تريامسينولون أسيتونيد (كيناكورت-A®) 40 ملغ (خارج نطاق التغطية التأمينية) 1).
مؤشرات العلاج الجهازي 1): التهاب الجزء الأمامي الشديد المقاوم للعلاج الموضعي، العتامة الزجاجية الشديدة، التهاب المشيمية والشبكية المنتشر، التهاب الأوعية الدموية الشبكية، الوذمة البقعية، وذمة القرص البصري، الورم الحبيبي
بريدنيزولون 0.5-1.0 ملغ/كغ/يوم لمدة 2-4 أسابيع، ثم تقليل الجرعة بمقدار 5-10 ملغ/يوم كل 4-8 أسابيع 1). قد تستغرق مدة العلاج الإجمالية من نصف عام إلى أكثر من عام 1).
مثال لجدول تقليل الجرعة:
| الجرعة | المدة |
|---|---|
| 30 ملغ/يوم | أسبوعان |
| 20 ملغ/يوم | شهر واحد |
| 15 ملغ/يوم | شهر واحد |
| 10 ملغ/يوم | شهر واحد |
| 7.5 ملغ/يوم | شهر واحد |
| 5 ملغ/يوم | شهر واحد |
| 5 ملغ/يوم (كل يومين) | شهر واحد |
:::caution ملاحظات حول الاستخدام طويل الأمد للستيرويدات انتبه لخطر هشاشة العظام، السكري، ارتفاع ضغط الدم، والعدوى. في حالات الاستخدام طويل الأمد، فكر في استخدام أدوية حماية المعدة والبيسفوسفونات. :::
تُستخدم في الحالات المقاومة للعلاج أو لتقليل استخدام الستيرويدات1, 2).
عادةً يمكن إيقافه بعد 12-24 شهرًا. في حالات الانتكاس الشديد، قد يستمر لأكثر من 5 سنوات2).
أداليموماب (هيوميرا®): 40 ملغ كل أسبوعين تحت الجلد2, 4). جسم مضاد لـ TNF-α معتمد لعلاج التهاب العنبية غير المعدي. أثبتت تجارب VISUAL I و VISUAL II فعاليته في منع الانتكاس4).
إنفليكسيماب (ريميكيد®): 5 ملغ/كغ بالتسريب الوريدي كل 8 أسابيع1). معتمد لالتهاب الشبكية والعنبية المقاوم في مرض بهجت، واستخدامه في الساركويد خارج نطاق التغطية.
فعالية إيتانيرسيبت منخفضة1). قبل البدء بالعلاج البيولوجي، يجب إجراء فحص استبعاد السل والتهاب الكبد B4).
جراحة الساد: تُجرى خلال فترة الهدوء الالتهابي. إذا كان من الصعب تحقيق الهدوء الكامل، تُجرى الجراحة مع استخدام الستيرويدات الفموية في فترة الاستقرار النسبي. إذا كان هناك احتمال لجراحة الترشيح لاحقًا، يُفضل الحفاظ على الملتحمة العلوية واختيار شق القرنية.
الزرق الثانوي: يُعالج بقطرات خافضة للضغط (مستحضرات PG، حاصرات بيتا، مثبطات الأنهيدراز الكربوني، منبهات ألفا-2) → ثم مثبطات الأنهيدراز الكربوني الفموية → ثم تسريب D-مانيتول. استئصال التربيق فعال بشكل خاص في زرق الستيرويد. إذا لم يكن كافيًا، يُجرى استئصال التربيق.
التخثير الضوئي للشبكية: يُجرى للمناطق اللاوعائية الناتجة عن التهاب الأوعية الانسدادي. يتم التخثير المباشر للأم الدم الشريانية الشبكية.
جراحة الجسم الزجاجي: تستهدف الغشاء فوق الشبكي، الثقب البقعي، النزف الزجاجي، والوذمة البقعية الكيسية المقاومة للستيرويد.
في حالات الالتهاب الخفيف في الجزء الأمامي من العين، يكون ذلك ممكنًا. أما في حال وجود آفات في الجزء الخلفي (الوذمة البقعية الكيسية، التهاب المشيمية والشبكية الواسع، أو آفات العصب البصري)، فيلزم الحقن تحت محفظة تينون الخلفية أو العلاج الجهازي.
حوالي ثلثي الحالات تسير بشكل حميد ومحدود ذاتيًا، ومعظمها يكون له تشخيص بصري جيد دون علاج ستيرويدي جهازي. بعض الحالات تصبح مزمنة وتتطلب علاجًا طويل الأمد. الالتهاب المتمركز في الجزء الأمامي له تشخيص جيد، بينما يؤدي الاجتياح المتكرر للجزء الخلفي إلى تنكس الشبكية وضمور العصب البصري، مما يسبب ضعفًا بصريًا شديدًا.
يحدث تكوين الورم الحبيبي من خلال السلسلة المناعية التالية 2):
السمات النسيجية للورم الحبيبي: تجمعات من الخلايا الظهارانية غير الجبنية والخلايا الليمفاوية. وجود أجسام نجمية وأجسام شومان داخل الخلايا العملاقة متعددة النوى. يحدث تليف حلقي حولها 2).
الآفات الرئيسية داخل العين: ترسب الأورام الحبيبية في الشبكة التربيقية → إعاقة تدفق الخلط المائي → الجلوكوما الثانوية 6). تسلل الأورام الحبيبية إلى جدران الأوعية الشبكية → التهاب حول الأوردة → تكوين إفرازات تشبه قطرات الشمع. زيادة إنتاج VEGF في البيئة الالتهابية → أوعية دموية جديدة مشيمية 10).
يمكن أن يحدث فرط إنتاج فيتامين D (زيادة تخليق 1,25(OH)₂D₃ بواسطة البلاعم) → فرط كالسيوم البول وفرط كالسيوم الدم 2).
في النوع المبكر لدى الأطفال (طفرة NOD2)، يؤدي فرط تنشيط إشارات NF-κB وظهور خلايا Th17 المرضية إلى تعزيز تكوين الورم الحبيبي 3).
:::danger معلومات حول المرحلة البحثية بعض العلاجات والنتائج البحثية المذكورة في هذا القسم لا تزال في مرحلة البحث. في الممارسة السريرية الفعلية، يجب اتخاذ القرار بالتشاور مع أخصائي. :::
تطبيق فاريسيماب على الوذمة البقعية الكيسية المقاومة للعلاج12): دواء مثبط مزدوج لـ VEGF و Ang-2. في تقرير Lin 2025، تحسنت حدة البصر المصححة (BCVA) في كلتا العينين بعد حقنتين لدى امرأة تبلغ من العمر 82 عامًا تعاني من وذمة بقعية كيسية مقاومة للستيرويدات (يمين 20/200 → 20/50، يسار 20/400 → 20/63)، وتحسنت سماكة الشبكية النقيرية بشكل ملحوظ (يمين 562 → 371 ميكرومتر، يسار 717 → 286 ميكرومتر). هذا هو أول تقرير عن تطبيقه في الساركويد العيني12).
الارتباط بمثبطات نقاط التفتيش المناعية11): في Read 2025، لم يحدث انتكاس عيني لدى مريض لديه تاريخ من الساركويد العيني الشديد بعد تلقي بيمبروليزوماب لأكثر من عامين. هذا تقرير حالة يشير إلى إمكانية الاستخدام الآمن تحت المراقبة الدقيقة.
الارتباط بين الساركويد والأورام الخبيثة (متلازمة الساركويد واللمفوما)5): قد يكون الخلل في آليات التنظيم المناعي عاملًا مهيئًا للإصابة باللمفوما، لذلك يجب الانتباه إلى تطور الأورام أثناء المتابعة طويلة الأمد.
التقدم في التصوير متعدد الوسائط2): يُظهر التصوير المقطعي التوافقي البصري المعزز بالعمق (EDI-OCT) الأورام الحبيبية المشيمية كآفات متجانسة منخفضة الانعكاس ذات حدود واضحة. يتيح التصوير المقطعي التوافقي البصري المقطعي (OCTA) الكشف عن عيوب تدفق الدم في الشعيرات الدموية المشيمية. يُعد تصوير الأوعية بالخضاب الأخضر الإندوسيانيني (ICGA) مفيدًا في الكشف عن الأورام الحبيبية المشيمية الكامنة وتقييم الاستجابة للعلاج.
التشخيص طويل الأمد للساركويد عند الأطفال3): من بين 52 حالة من النوع البالغ عند الأطفال (متابعة لمدة متوسطها 11.5 سنة)، حافظ 50% على نشاط المرض حتى سن البلوغ. انتكس 19% من المرضى الذين تعافوا في الطفولة خلال سن البلوغ. يُوصى بالمتابعة مدى الحياة.
تقرير جديد عن الأوعية الدموية المشيمية الجديدة الالتهابية10): تم الإبلاغ عن حالة لطفل يبلغ من العمر 14 عامًا تطور لديه أوعية دموية جديدة حول الحليمة (peripapillary CNV) على الرغم من استخدام أداليموماب، وتمت إضافة حقن مضاد VEGF داخل الجسم الزجاجي.
