الورم الغدي متعدد الأشكال: أكثر الأورام الحميدة شيوعًا، ويمثل حوالي 70% من أورام الغدة الدمعية الظهارية. نسيجيًا، يُظهر مظهرًا متنوعًا مع مزيج من المكونات الظهارية والنسيجية الشبيهة بالسدى. أكثر شيوعًا لدى النساء في الثلاثينيات والأربعينيات من العمر.
سرطان غدي كيسي: الأكثر شيوعًا بين الأورام الظهارية الخبيثة (حوالي 60%). يصيب الذكور أكثر، ويظهر من سن المراهقة إلى الشيخوخة.
سرطان غدي متعدد الأشكال: تحول خبيث داخل ورم غدي متعدد الأشكال.
تشكل الأورام اللمفاوية حوالي 37% من جميع الأورام الخبيثة في الغدة الدمعية. أكثر شيوعًا بعد سن الستين.
لمفوما النسيج اللمفاوي المرتبط بالغشاء المخاطي (MALT) (mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma): تشكل 70-80% من لمفوما زوائد العين.
لمفوما الخلايا البائية الكبيرة المنتشرة: 10-20%. سريعة التقدم وسيئة التشخيص.
لمفوما جريبية: نادرة نسبيًا.
معدل الإصابة السنوي لللمفوما الزوائد العينية في ازدياد بنسبة 4.5%. 1)
Qما هي أنواع أورام الغدة الدمعية؟
A
تنقسم بشكل رئيسي إلى أورام ظهارية وغير ظهارية. في الأورام الظهارية، الورم الغدي متعدد الأشكال الحميد والسرطان الغدي الكيسي الخبيث هما الأكثر شيوعًا، بينما في الأورام غير الظهارية، تشكل الأورام اللمفاوية الخبيثة (خاصة لمفوما MALT) الأغلبية. راجع جدول التصنيف في هذا القسم للتفاصيل.
تورم الغدة الدمعية الثنائي الناتج عن ورم الغدة الدمعية ومسار العلاج
Khanna D, et al. Suppurative dacroadenitis causing ocular sicca syndrome in classic Wegener’s granulomatosis. Indian J Ophthalmol. 2011. Figure 1. PMCID: PMC3116546. License: CC BY.
(أ) التهاب الغدة الدمعية الثنائي مع قشور الأنف، و(ب) اختفاء ورم الغدة الدمعية بعد شهر واحد من العلاج المثبط للمناعة مع تدلي الجفن الأيسر. يتوافق مع تورم الغدة الدمعية المذكور في القسم “2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية”.
نمو بطيء: متوسط مدة الأعراض حوالي سنتين. يتميز بعدم الألم.
جس كتلة تحت الجلد: يمكن جس كتلة صلبة مرنة في الجانب الصدغي للجفن العلوي.
الأعراض الأولية: في حوالي نصف الحالات، انحراف أحادي غير مؤلم لمقلة العين، وفي النصف الآخر تدلي الجفن.
السرطان الغدي الكيسي
نمو سريع: ينمو بشكل أسرع من الورم الغدي متعدد الأشكال. غالبًا ما تكون مدة الأعراض أقل من 6 أشهر.
ألم: يظهر الألم بشكل متكرر بسبب الارتشاح العصبي.
ارتشاح حول العصب: يصل إلى 85% كحد أقصى. قد يحدث نقص في الإحساس في مناطق توزيع الفرعين الأول والثاني للعصب ثلاثي التوائم.
زيادة مفاجئة في الألم: علامة مهمة تشير إلى التحول الخبيث.
لمفوما الغدة الدمعية
العمر الشائع: أكثر شيوعًا بعد سن 60.
ثنائية الجانب: حوالي 25% تكون ثنائية الجانب.
مشاركة جهازية: حوالي 34% ترتبط بلمفوما جهازية.
النوع المرتبط بالنسيج اللمفاوي المخاطي: مسار بطيء وغير مؤلم. النوع ذو الخلايا الكبيرة يظهر تقدمًا سريعًا وعلامات التهابية.
التشوه على شكل حرف S (تشوه الجفن العلوي) وانحراف مقلة العين للأسفل أو للأسفل والأنس هي علامات شائعة لأورام الغدة الدمعية. قد يصاحب ذلك شتر داخلي للجفن السفلي.
في حالة ذكر يبلغ من العمر 60 عامًا مصابًا بلمفوما الغدة الدمعية المرتبطة بالنسيج اللمفاوي المخاطي والتي أبلغ عنها Zhong وآخرون، كان جحوظ العين 17 مم في العين اليمنى و12 مم في العين اليسرى مع انحراف للأسفل والأنف. أظهر التصوير المقطعي المحوسب كتلة بحجم 3.3×2.3×2.4 سم في الغدة الدمعية اليمنى. 1)
Qما الفرق بين أعراض الورم الغدي متعدد الأشكال والسرطان الغدي الكيسي؟
A
يتميز الورم الغدي متعدد الأشكال بنمو بطيء وغير مؤلم، حيث يبلغ متوسط مدة الأعراض حوالي عامين. في المقابل، ينمو السرطان الغدي الكيسي بشكل أسرع من الورم الغدي متعدد الأشكال ويميل إلى أن يكون مصحوبًا بألم. نظرًا لأن الارتشاح حول العصب يصل إلى 85%، فإن التشوهات الحسية في الوجه يمكن أن تكون دليلاً أيضًا. ومع ذلك، فإن التمييز النهائي بين الحميد والخبيث لا يمكن تحقيقه إلا عن طريق الفحص النسيجي المرضي.
تحدث ليمفوما النسيج اللمفاوي المرتبط بالغشاء المخاطي بسبب التحفيز المستضدي المزمن الذي ينشط مسار NF-κB باستمرار، مما يؤدي إلى تكاثر ورمي للخلايا البائية. 1)
تُعرف عدوى Helicobacter pylori في ليمفوما النسيج اللمفاوي المرتبط بالغشاء المخاطي للمعدة كنموذج كلاسيكي للانتقال من الالتهاب إلى الورم. 1)
في ليمفوما النسيج اللمفاوي المرتبط بالغشاء المخاطي للغدة الدمعية، تم الإبلاغ عن ارتباط مع Chlamydia psittaci في أكثر من 50% من الحالات في إيطاليا وكوريا. 1)
يُعتقد أن أمراض المناعة الذاتية (التهاب المفاصل الروماتويدي، التهاب الغدة الدرقية هاشيموتو، متلازمة شوغرن) تزيد أيضًا من خطر ليمفوما النسيج اللمفاوي المرتبط بالغشاء المخاطي. 1)
الاستجواب: يتم التأكد من وقت ظهور الأعراض، مسار التدهور، وجود الألم، تاريخ العمليات الجراحية، والأمراض الأخرى (مثل أمراض المناعة الذاتية والأورام الخبيثة).
الجس: يتم تقييم حجم الكتلة، صلابتها، التصاقها، وألمها عند الضغط. كما يتم فحص تضخم العقد الليمفاوية الإقليمية.
يوضح الجدول التالي خصائص الفحوصات التصويرية الرئيسية.
الفحص
ما يتم تقييمه
خصائص تصوير الورم الغدي متعدد الأشكال
التصوير المقطعي المحوسب
التغيرات العظمية والتكلسات
حدود واضحة، شكل كروي إلى بيضاوي
التصوير بالرنين المغناطيسي
الأنسجة الرخوة
إشارة منخفضة إلى متساوية في T1 / عالية في T2، تباين معتدل
PET/CT
تقييم الانتشار في جميع أنحاء الجسم
—
التصوير المقطعي المحوسب (CT): مفيد لتقييم التغيرات العظمية والتكلسات. في الورم الغدي متعدد الأشكال، يُلاحظ توسع ضغطي في حفرة الغدة الدمعية، وتصلب العظام، وترقق العظام. غالبًا ما تكون الأورام الخبيثة غير واضحة الحدود. حجم الورم وموقعه ووجود عيوب عظمية ضرورية لتخطيط الجراحة.
التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI): ممتاز لتقييم الأنسجة الرخوة. يُظهر الورم الغدي متعدد الأشكال في صور T1 شدة إشارة مماثلة أو أقل من العضلات خارج العين، وفي صور T2 شدة إشارة أعلى من العضلات خارج العين، مع تباين معتدل. في الأورام الكبيرة، قد يحدث تنكس كيسي وتكلس داخلي. يُعتبر التصوير بالرنين المغناطيسي المعيار الذهبي لتشخيص سرطان الغدد الليمفاوية في الملحقات العينية. 1)
تجدر الإشارة إلى أنه غالبًا ما يكون من الصعب التمييز بين الورم الغدي متعدد الأشكال والأورام الظهارية الخبيثة بناءً على الصور الإشعاعية فقط، ويتطلب الأمر حكمًا شاملاً يجمع بين المعلومات السريرية.
الاشتباه في سرطان الغدد الليمفاوية أو الورم الخبيث: يتم إجراء استئصال اختباري عبر الجلد. يتم إجراء شق تحت الحاجب من الجانب الوحشي، ويتم استئصال ما لا يقل عن 5 مم³ من الورم.
الاشتباه في الورم الغدي متعدد الأشكال: يُتجنب بشكل عام الخزعة بالإبرة أو الاستئصال الاختباري بسبب خطر انتشار الورم وانتكاسه نتيجة تمزق المحفظة.
قياس التدفق الخلوي واختبار إعادة ترتيب الجينات: يُجرى لتأكيد وحيدة النسيلة في حالات الاشتباه في سرطان الغدد الليمفاوية.
فرط التنسج اللمفاوي التفاعلي: الخزعة ضرورية للتمييز عن اللمفوما الخبيثة.
السرطان الغدي الكيسي: يوجد ألم، نمو سريع، وتآكل عظمي.
Qهل الخزعة ضرورية حتى في حالة الاشتباه بالورم الغدي متعدد الأشكال؟
A
في حالة الاشتباه بالورم الغدي متعدد الأشكال، من المبادئ تجنب الخزعة بنشاط. وذلك لأن تمزق المحفظة أثناء الخزعة قد يؤدي إلى انتشار الخلايا السرطانية في الأنسجة المحيطة، مما يزيد معدل الانتكاس بشكل ملحوظ. إذا كانت الصور الإشعاعية تشير بقوة إلى الورم الغدي متعدد الأشكال، يتم اتباع إجراء الاستئصال الكامل المباشر. من ناحية أخرى، إذا كان هناك اشتباه في وجود لمفوما أو مرض التهابي، فإن الخزعة الاستئصالية تكون مناسبة.
يُفضل إجراء الجراحة مبكراً عند اكتشاف الورم الغدي متعدد الأشكال، لأن الورم قد يصعب إزالته إذا أصبح كبيراً جداً.
الاستئصال الكامل بكتلة واحدة هو المبدأ: يجب استئصال الورم بالكامل ككتلة واحدة دون تمزيق المحفظة في الجراحة الأولى. إذا كان الاستئصال غير كامل، فقد يتكرر الورم مراراً.
الخزعة بالإبرة أو الخزعة الاستئصالية ممنوعة: لأنها تسبب انتشار الورم وتكراره.
الورم الغدي متعدد الأشكال في الجفن: يمكن استئصاله تحت التخدير الموضعي من خلال شق ممتد على طول خط الجفن العلوي.
الورم الغدي متعدد الأشكال في الحجاج: يتطلب استخدام قطع العظم (استئصال العظم الترميمي). غالباً ما يعيق العظم الموجود على حافة الحجاج الاستئصال الكامل للورم الغدي متعدد الأشكال الموجود في نقرة الغدة الدمعية، ومن الصعب تحقيق الاستئصال الكامل دون قطع العظم. الإجراء الجراحي هو قطع العظم من الشق فوق الحجاج إلى الحافة العلوية للقوس الوجني، واستئصال الورم، ثم إعادة العظم وتثبيته بخياطة السمحاق.
مشكلة الاستئصال غير الكامل: يزداد خطر التكرار بشكل كبير في حالات الاستئصال غير الكامل، ويزداد خطر التحول الخبيث مع التكرار المتكرر.
الحالات القابلة للاستئصال الكامل: يهدف العلاج إلى استئصال الورم بالكامل.
الحالات غير القابلة للاستئصال الكامل: يتم إجراء استئصال واسع (إزالة محتويات الحجاج) بعد الاستئصال التجريبي، مع العلاج الإشعاعي. كما يمكن استخدام التشعيع الخارجي بعد تقليل حجم الورم.
العلاج الكيميائي المساعد قبل الجراحة: يتم إجراء العلاج الكيميائي المساعد قبل الجراحة عبر الشريان السباتي الخارجي في بعض الحالات.
العلاج بأيونات الكربون الثقيلة: لا يزال في مرحلة التجارب السريرية، ويتم البحث فيه كخيار محتمل للحفاظ على الحجاج (انظر قسم أحدث الأبحاث).
الورم الغدي متعدد الأشكال: نظرًا لكونه ورمًا حميدًا، فإن الإنذار جيد، ولكن المتابعة طويلة الأمد ضرورية. قد يتحول إلى سرطان غدي متعدد الأشكال بعد 5-20 سنة من الاستئصال. حالات الاستئصال غير الكامل معرضة لخطر التكرار.
السرطان الغدي الكيسي: متوسط البقاء على قيد الحياة 36 شهرًا، ومعدل البقاء على قيد الحياة لمدة 10 سنوات 20-30%، وهو إنذار سيئ. حوالي 50% يحدث لديهم ورم خبيث بعيد (غالبًا في الرئتين والعظام). الارتشاح العصبي واللمفاوي قوي، وقد يحدث ارتشاح في جذع الدماغ. يسير في مسار عالي الدرجة مع تدمير العظام.
السرطان الغدي الأولي: معدل الوفيات 70% خلال 3 سنوات، وهو إنذار سيئ للغاية.
لمفوما النسيج اللمفاوي المرتبط بالغشاء المخاطي: الانتشار قليل والاستجابة للعلاج الإشعاعي جيدة، والإنذار جيد نسبيًا.
لمفوما الخلايا البائية الكبيرة المنتشرة: عرضة للانتشار وإنذار سيئ.
Qكيف يتم علاج اللمفوما الخبيثة (النوع المرتبط بالغشاء المخاطي)؟
A
في اللمفوما المرتبطة بالغشاء المخاطي الموضعية، تكون المراقبة أو العلاج الإشعاعي (30 غراي) هو الخيار الأول. إذا كانت CD20 إيجابية، فإن ريتوكسيماب (375 ملغ/م² كل أسبوع لمدة 4 دورات) فعال. في حالة وجود ورم خبيث جهازي، يكون العلاج الكيميائي مثل R-CHOP مناسبًا. يستجيب النوع المرتبط بالغشاء المخاطي جيدًا للعلاج الإشعاعي، والإنذار جيد نسبيًا.
هو كتلة محددة جيدًا ومحاطة بمحفظة كاذبة. يتميز بنمط ثنائي الطور يتكون من خلايا ظهارية وعضلية ظهارية ومكونات لحمية متوسطة، وهذا التنوع النسيجي هو أصل تسميته “متعدد الأشكال”.
تنمو الخلايا السرطانية مكونة تجاويف أنبوبية. جدار التجويف مكون من طبقتين، حيث تكون الخلايا في الطبقة الخارجية صغيرة مكعبة أو مغزلية الشكل ولها خصائص الخلايا العضلية الظهارية. تمتد هذه الخلايا العضلية الظهارية إلى السدى وتتحول لإنتاج مواد من أصل أديم متوسط مثل المخاط (بما في ذلك الجليكوزامينوجليكان) والغضروف.
الطبقة الخارجية (الخلايا العضلية الظهارية): تنتج مادة مخاطية وغضروفية.
الطبقة الداخلية (الخلايا الظهارية): تشكل بنية غدية أنبوبية تفرز البروتينات السكرية.
المحفظة الكاذبة رقيقة وغير كاملة، مما يسهل انتشار الورم بسبب تمزقها.
يتميز بنمط نمو صلب وحبلي وانتشار حول العصب بشكل ملحوظ. الخلايا السرطانية صغيرة الحجم ولها نوى غنية بالكروماتين. يمكن تأكيد الانتشار حول العصب باستخدام صبغة النيوروفيلامين.
تصنف الأنواع الفرعية النسيجية إلى 5 أنواع.
النوع الغربالي (cribriform): النوع الفرعي الأكثر شيوعًا. يتميز بتجويفات تشبه الغربال.
يظهر تكاثرًا منتشرًا للخلايا اللمفاوية، ويمكن تأكيد وحدة النسيلة (تكاثر الخلايا البائية أحادية النسيلة) عن طريق الصبغ المناعي وطريقة اللطخة الجنوبية.
في الحالة التي أبلغ عنها Zhong وزملاؤه، أظهرت الصبغة المناعية الكيميائية إيجابية CD20 وCD79a وPAX5 وCD10، وسلبية BCL2، وإيجابية BCL6. كان مؤشر تكاثر Ki67 حوالي 60% في المركز الجرثومي وحوالي 15% في المنطقة البلازمية الخلوية. 1)
يعمل التحفيز المستضدي المزمن (عدوى المتدثرة الببغائية، التفاعلات المناعية الذاتية) على تنشيط إشارات مستقبلات الخلايا البائية باستمرار. 1)
يؤدي هذا إلى تنشيط مسار NF-κB بشكل بنيوي، مما يعزز تكاثر وبقاء الخلايا البائية الورمية. 1)
تعتبر لمفوما النسيج اللمفاوي المرتبط بالغشاء المخاطي للمعدة الناجمة عن الملوية البوابية نموذجًا كلاسيكيًا حيث تم تأكيد تراجع الورم بعد القضاء على العدوى. 1)
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
العلاج بأيونات الكربون الثقيلة (أيونات الكربون) هو قيد التجارب السريرية حاليًا، ويستهدف بشكل رئيسي سرطان الغدة الكيسي. مقارنة بالعلاج الإشعاعي الخارجي التقليدي، يتميز بتركيز جرعة عالي بفضل ذروة براغ، مما يسمح بتوصيل جرعة عالية مع الحفاظ على الحجاج. حاليًا، هو في مرحلة التجارب السريرية ولم يُثبت بعد كعلاج قياسي.
يُعتبر التهجين الموضعي التألقي (FISH) أداة مهمة للتأكيد الجزيئي والوراثي في تشخيص سرطان الغدد الليمفاوية المرتبط بالغشاء المخاطي. 1)
من المتوقع أن تتيح مراقبة إعادة ترتيب جينات السلسلة الثقيلة للجلوبيولين المناعي (IGH) وسلسلة كابا الخفيفة (IGK) تقييم فعالية العلاج واكتشاف المرض المتبقي الدقيق. 1)
تشير الدلائل إلى أن نسبة الخلايا التائية التنظيمية (Treg) إلى الخلايا التائية المساعدة 17 قد ترتبط بنتائج الورم، ومن المتوقع أن يؤدي فهم البيئة الدقيقة المناعية إلى اكتشاف أهداف علاجية جديدة. 1)
Zhong Q, Yan Y, Li SL. Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma of the lacrimal gland: A case report and literature review. Medicine. 2024;103(21):e38303.
