التهاب الغدة الدمعية (dacryoadenitis) هو مصطلح عام لالتهاب الغدة الدمعية. تقع الغدة الدمعية في الحفرة الدمعية في الجزء الخارجي من الجدار العلوي للمحجر، وهي غدة خارجية الإفراز تفرز الطبقة المائية من الدموع عبر فتحاتها في كيس الملتحمة. تتكون الغدة الدمعية من جزء مداري (كبير) وجزء جفني (صغير)، ويسمى التهاب كليهما التهاب الغدة الدمعية.
ينقسم التهاب الغدة الدمعية إلى فئتين رئيسيتين: التهاب الغدة الدمعية الحاد والتهاب الغدة الدمعية المزمن. ينقسم التهاب الغدة الدمعية الحاد إلى فيروسي وبكتيري. في النوع الفيروسي، يعتبر فيروس النكاف وفيروس إبشتاين-بار من الفيروسات المسببة الرئيسية، وغالبًا ما يصيب كلا الجانبين. في النوع البكتيري، تعتبر المكورات العنقودية والمكورات البنية من البكتيريا المسببة الرئيسية، وغالبًا ما يكون أحادي الجانب نتيجة لعدوى موضعية مثل الجلجل أو إصابة رضحية 12.
يشمل التهاب الغدة الدمعية المزمن أنواعًا مرتبطة بأمراض جهازية مثل اللوكيميا، مرض هودجكين، السل، الزهري، الساركويد، ونوع يحدث كأحد الأنواع الفرعية لمرض العين المرتبط بـ IgG4، وهو التهاب الغدة الدمعية المرتبط بـ IgG4 34. يحدث التهاب الغدة الدمعية المرتبط بـ IgG4 بشكل شائع بعد سن الستين، ولا يوجد فرق كبير بين الجنسين. عندما يصاحبه تورم في الغدد اللعابية (تحت الفك السفلي والنكفية)، يُعرف باسم مرض ميكوليتش، ويُعتبر أحد الأنواع الفرعية لأمراض IgG4 3.
يزداد التهاب الغدة الدمعية الحاد خلال فترات انتشار النكاف. في الفترات التي ينخفض فيها معدل التطعيم ضد النكاف، قد يزداد التهاب الغدة الدمعية النكافي لدى البالغين وأطفال المدارس. التهاب الغدة الدمعية المصاحب للساركويد شائع نسبيًا، وقد يُكتشف بالصدفة أثناء الفحص الأولي للعين.
التهاب الغدة الدمعية هو التهاب في الغدة الدمعية (الموجودة في حفرة الغدة الدمعية في الجدار العلوي الوحشي للمحجر) التي تفرز الدموع، ويظهر على شكل تورم وألم عند الضغط في الجزء الخارجي من الجفن العلوي. التهاب كيس الدمع هو التهاب في كيس الدمع (بالقرب من الزاوية الداخلية للعين) في مسار تصريف الدموع، ويسبب تورمًا وألمًا أسفل الزاوية الداخلية للعين. نظرًا لأن الموقع التشريحي ومنطقة ظهور الأعراض مختلفان بوضوح، يمكن التمييز بينهما بالفحص.
في التهاب الغدة الدمعية الحاد، ينتفخ الجزء الخارجي من الجفن العلوي فجأة، وغالبًا ما يشكو المريض من ألم شديد. قد يكون مصحوبًا باحمرار وشعور بالحرارة، وقد يشعر المريض بجحوظ العين. في حالات الالتهاب الشديد، قد يكون مصحوبًا بحمى وشعور عام بالتعب.
في التهاب الغدة الدمعية المزمن، يكون الشكوى الرئيسية هي تورم الجفن غير المؤلم. غالبًا ما يكون ثنائي الجانب، ويأتي المريض شاكيًا من أن “الجفن العلوي لكلا العينين منتفخ”. في الحالات المرتبطة بـ IgG4، قد يشعر المريض في نفس الوقت بتورم في الخد أو أسفل الفك (منطقة الغدد اللعابية).
| عنصر النتيجة | التهاب الغدة الدمعية الحاد | التهاب الغدة الدمعية المزمن |
|---|---|---|
| نمط البداية | حاد (في غضون أيام) | بطيء (أسابيع إلى أشهر) |
| الجانب المصاب | الفيروسي غالبًا ثنائي الجانب / البكتيري غالبًا أحادي الجانب | غالبًا ثنائي الجانب |
| ألم | شديد (ألم عند الضغط على الغدة الدمعية) | بدون ألم من حيث المبدأ |
| احمرار وتورم | واضح (الجزء الخارجي من الجفن العلوي) | خفيف إلى متوسط |
| جحوظ العين | يُلاحظ في حالات الالتهاب الشديد | عادة لا يوجد |
| جس كتلة | الغدة الدمعية المتضخمة عند الجس | كتلة مرنة ناعمة إلى صلبة |
| تورم الغدد اللعابية | لا يوجد | مصاحب لمرض IgG4 |
تدلي الجفن على شكل حرف S (S-shaped ptosis) هو علامة مميزة لالتهاب الغدة الدمعية الحاد. ينتفخ الجزء الخارجي فقط من الجفن العلوي (منطقة الغدة الدمعية) بينما يبقى الجزء الداخلي طبيعيًا، مما يجعل حافة الجفن العلوي تبدو وكأنها ترسم منحنى على شكل حرف S. يحدث هذا الشكل بسبب موقع الغدة الدمعية في الجزء الخارجي من الجفن.
في التهاب الغدة الدمعية المرتبط بـ IgG4، بالإضافة إلى تضخم الغدة الدمعية المتناظر ثنائي الجانب، فإن وجود تضخم غير مؤلم في الغدد تحت الفك السفلي والنكفية في نفس الوقت يعد دليلاً تشخيصيًا (مرض ميكوليتش).
التهاب الغدة الدمعية الحاد
فيروسي (غالبًا ثنائي الجانب)
فيروس النكاف: الأكثر شيوعًا. غالبًا ما يحدث بالتزامن مع التهاب الغدة النكفية.
فيروس إبشتاين-بار (كثرة الوحيدات العدوائية): يصاحبه حمى والتهاب الحلق وتضخم العقد اللمفاوية.
فيروس الهربس النطاقي: قد يترافق مع طفح جلدي في منطقة الفرع الأول للعصب ثلاثي التوائم.
بكتيري (غالبًا أحادي الجانب)
المكورات العنقودية: تنتشر من عدوى موضعية أو دمل الجفن أو إصابة.
المكورات البنية: مضاعفات عينية لعدوى السيلان.
التهاب الغدة الدمعية المزمن
النوع المصاحب لأمراض جهازية
ابيضاض الدم ومرض هودجكين (لمفوما هودجكين)
الساركويد (يصاحبه تضخم العقد اللمفاوية النقيرية وارتفاع ACE)
السل: تسلل المتفطرات إلى الغدة الدمعية
الزهري: الانتشار الجهازي للولبية الشاحبة
النوع المرتبط بـ IgG4
تسلل خلايا بلازمية إيجابية IgG4 إلى الغدة الدمعية: تضخم متناظر وتورم الغدد اللعابية (مرض ميكوليتش)
شائع بعد سن الستين
خطر التهاب الغدة الدمعية الفيروسي
خطر التهاب الغدة الدمعية المرتبط بـ IgG4
خطر التهاب الغدة الدمعية الجرثومي
تشمل أسباب تضخم الغدة الدمعية، بالإضافة إلى التهاب الغدة الدمعية، أورام الغدة الدمعية (الورم الغدي متعدد الأشكال، السرطان الغدي الكيسي) وسرطان الغدد الليمفاوية. إذا كان التضخم مصحوبًا باحمرار وألم حاد، فمن المحتمل أن يكون التهابيًا، ولكن في حالة التضخم المزمن غير المؤلم، تكون الأولوية القصوى هي استبعاد الورم. قد يكون من الضروري إجراء خزعة للتأكيد النسيجي المرضي.
الفحص البصري للجفن هو أساس التشخيص. يتم التأكد من وجود تورم واحمرار في الجزء الخارجي من الجفن العلوي (في الحالات الحادة) أو تورم صلب منتشر (في الحالات المزمنة). عن طريق الجس، يتم تقييم وجود ألم عند الضغط على الغدة الدمعية، وصلابة الورم، وحركته. في التهاب الغدة الدمعية الحاد، يكون الألم عند الضغط واضحًا، بينما في التهاب الغدة الدمعية المزمن، يمكن جس ورم صلب إلى مرن.
التصوير المقطعي المحوسب هو الفحص الرئيسي لتقييم تضخم الغدة الدمعية وشكلها. يتم التمييز بين التضخم المنتشر والعقدي، والتحقق من وجود تدمير عظمي. إذا كان هناك تدمير عظمي، يُشتبه بقوة في وجود سرطان غدي كيسي. التصوير بالرنين المغناطيسي يتمتع بدقة أعلى للأنسجة الرخوة مقارنة بالتصوير المقطعي المحوسب، ويمكنه تقييم تغيرات الإشارة في الغدة الدمعية في صور T2. غالبًا ما يُظهر التهاب الغدة الدمعية المرتبط بـ IgG4 إشارة T2 منخفضة متجانسة.
| عنصر الفحص | شذوذ القيمة المرجعية | الحالة المشتبه بها |
|---|---|---|
| IgG4 في المصل | 135 ملغ/ديسيلتر أو أكثر | مرض العين المرتبط بـ IgG4 (التهاب الغدة الدمعية) |
| ACE (الإنزيم المحول للأنجيوتنسين) | مرتفع | الساركويد |
| صورة الدم (مسحة الدم المحيطي) | أرومات / خلايا لمفاوية غير نمطية | ابيضاض الدم / لمفوما خبيثة |
| اختبارات مصلية للزهري (RPR، TPHA) | إيجابي | التهاب الغدة الدمعية الزهري |
| اختبار كوانتيفيرون / T-Spot | إيجابي | التهاب الغدة الدمعية السلي |
| LDH وsIL-2R | مرتفع | لمفوما خبيثة |
في التهاب الغدة الدمعية المزمن، قد تكون الخزعة ضرورية للتمييز عن الأورام الخبيثة. تؤكد الخزعة النسيجية كثافة ارتشاح الخلايا البلازمية الإيجابية لـIgG4 (خلايا IgG4+ ≥50/HPF، نسبة خلايا IgG4+/IgG+ ≥40%) ووجود أو عدم وجود لمفوما خبيثة أو سرطان غدي كيسي. في معايير التشخيص المنقحة لالتهاب الغدة الدمعية والغدة اللعابية المرتبط بـIgG4 لعام 2023، تم تعديل العتبة إلى نسبة IgG4+/IgG+ ≥0.4 وأكثر من 10 خلايا IgG4+/HPF، كما تم السماح باستخدام خزعة الشفة 5.
| الأمراض التفريقية | نقاط التمييز |
|---|---|
| ورم الغدة الدمعية (ورم غدي متعدد الأشكال) | كتلة غير مؤلمة، أحادية الجانب، صلبة، إعادة تشكيل العظم (CT) |
| سرطان غدي كيسي | ألم، تدمير العظم، نمو سريع، تسلل في CT/MRI |
| لمفوما خبيثة | غير مؤلم، إشارة متجانسة في MRI، تسلل العضلات خارج العين، ارتفاع sIL-2R |
| التهاب النسيج الخلوي المداري | بداية حادة، التهاب الجيوب الأنفية المصاحب، علامات التهاب مداري شامل |
| الساركويد | تضخم العقد اللمفية النقيري الثنائي (تصوير الصدر بالأشعة السينية) وارتفاع ACE |
تنبيه: عدم تفويت تشخيص الأورام الخبيثة
يجب دائمًا استبعاد ورم الغدة الدمعية حتى في حالة ظهور أعراض تشبه التهاب الغدة الدمعية المزمن. إذا كان هناك كتلة غير مؤلمة، منفردة، صلبة، تدمير عظمي، نمو سريع، أو عدم استجابة للمضادات الحيوية والستيرويدات، يجب إجراء خزعة مبكرة. في حالة اللمفوما أو السرطان الغدي الكيسي، يجب تحويل المريض فورًا إلى قسم العلاج بعد تحديد النسيج.
علاج التهاب الغدة الدمعية الحاد
فيروسي (النكاف، فيروس إبشتاين بار)
العلاج الأساسي هو علاج الأعراض. معظم الحالات تتعافى تلقائيًا خلال 2-4 أسابيع.
الكمادات الباردة، مسكنات الألم (أسيتامينوفين 400-500 مجم 3 مرات يوميًا)
بكتيري (المكورات العنقودية، المكورات البنية، إلخ)
العلاج الأساسي هو إعطاء المضادات الحيوية جهازيًا.
سيفالكسين (كيفليكس®) 250-500 مجم 4 مرات يوميًا عن طريق الفم (7-14 يومًا)
الحالات الشديدة: حقن وريدي مثل سيفترياكسون.
عند تكوّن الخراج: يُنظر في الشق والتصريف.
علاج التهاب الغدة الدمعية المزمن
التهاب الغدة الدمعية المرتبط بـ IgG4
البدء ببريدنيزولون (بريدنين®) 30 ملغ/يوم (0.6 ملغ/كغ/يوم)
تخفيض الجرعة بنسبة 10% كل أسبوعين. في حالة الانتكاس، يتم إيقاف التخفيض والحفاظ على الجرعة الحالية
النوع المصحوب بمرض جهازي
الساركويد: العلاج بالستيرويدات الجهازية (بالتنسيق مع طب الأمراض الصدرية)
السل: الأدوية المضادة للسل (أيزونيازيد، ريفامبيسين، بيرازيناميد، إلخ)
الزهري: المضادات الحيوية من مجموعة البنسلين (بالتنسيق مع طب الجلد والأمراض المعدية)
الاشتباه في وجود ورم خبيث
خزعة → تأكيد التشخيص المرضي → إحالة فورية إلى قسم أمراض الدم أو الأورام
| الدواء | الجرعة وطريقة الاستخدام | الاستطباب |
|---|---|---|
| أسيتامينوفين (كالونال®) 400-500 ملغ | 3 مرات يومياً عن طريق الفم | التهاب الغدة الدمعية الفيروسي الحاد (علاج الأعراض) |
| سيفاليكسين (كيفليكس®) 250-500 ملغ | 4 مرات يومياً عن طريق الفم (7-14 يوماً) | التهاب الغدة الدمعية الجرثومي الحاد |
| بريدنيزولون (بريدنين®) 30 ملغ/يوم (0.6 ملغ/كغ/يوم) | تخفيض بنسبة 10% كل أسبوعين | التهاب الغدة الدمعي المرتبط بـ IgG4 |
الجرعة الأولية الموصى بها من بريدنيزولون هي 0.6 ملغ/كغ/يوم (عادة 30 ملغ/يوم). بعد 2-4 أسابيع، يتم تقييم الاستجابة، وإذا حدث تقلص في التورم، يتم تخفيض الجرعة بنسبة 10% كل أسبوعين. غالباً ما يكون الاستمرار طويل الأمد ضرورياً بعد الوصول إلى جرعة الصيانة (5-10 ملغ/يوم)، وتكون الزيارات المنتظمة ضرورية للتحضير للانتكاس أثناء التخفيض. عند الاستخدام طويل الأمد للستيرويد، يجب مراقبة حدوث أو تفاقم داء السكري، هشاشة العظام، القرحة الهضمية، إعتام عدسة العين، والزرق، وإجراء مراقبة دورية.
في الحالات المقاومة للستيرويد أو المعتمدة عليه، يمكن النظر في إضافة مثبطات المناعة (مثل الآزاثيوبرين). هناك تقارير عن تحريض المغفرة والحفاظ عليها باستخدام الجسم المضاد لـ CD20 (ريتوكسيماب)، ولكن يجب التحقق من التغطية التأمينية.
غالباً ما يتم الحصول على استجابة جيدة مثل تقلص التورم بالعلاج بالستيرويد، ولكن خطر الانتكاس مرتفع أثناء التخفيض. من الضروري إجراء مراقبة طويلة الأمد وتخفيض حذر. في حالة المقاومة للستيرويد، يمكن النظر في إضافة مثبطات المناعة. قد يتم تحقيق الشفاء التام (المغفرة) في بعض الحالات، ولكن غالباً ما يكون العلاج الصياني طويل الأمد.
معظم حالات التهاب الغدة الدمعي الحاد الفيروسي (النكاف، فيروس إبشتاين-بار) تتعافى تلقائياً في غضون 2-4 أسابيع. ومع ذلك، في الحالات الجرثومية، يكون العلاج بالمضادات الحيوية ضرورياً، وفي حالة تشكل الخراج، يمكن النظر في البزل والتصريف. يعتمد قرار انتظار الشفاء التلقائي على التقييم السريري لما إذا كانت الحالة فيروسية أم جرثومية.
تتسلل مسببات الأمراض مثل فيروس النكاف وفيروس إبشتاين-بار إلى حمة الغدة الدمعية عبر الدم أو من المنطقة المجاورة. يحدث إصابة مباشرة للخلايا الظهارية للغدة الدمعية، وهجرة العدلات والخلايا الليمفاوية بفعل السيتوكينات الالتهابية، مما يؤدي إلى وذمة خلالية. يؤدي تضخم النسيج الغدي الناتج عن الوذمة إلى انتفاخ الجفن العلوي الخارجي (تدلي الجفن على شكل حرف S). في حالات الشفاء التلقائي، يهدأ الالتهاب في غضون 2-4 أسابيع وتتعافى بنية الغدة.
في التهاب الغدة الدمعية الجرثومي، تنتشر البكتيريا من بؤر العدوى المجاورة مثل دمل الجفن أو الرضوض أو التهاب الجيوب الأنفية، مما يسبب التهابًا قيحيًا حادًا. في الحالات الشديدة، يتشكل خراج يتطلب فتحًا وتصريفًا.
يحدث تسلل مستمر للخلايا الليمفاوية وخلايا البلازما في حمة الغدة، مما يؤدي إلى تليف وتصلب النسيج الغدي. له جانب يشبه الورم الالتهابي الكاذب، وقد يكون من الصعب تمييزه عن الورم.
مرض IgG4 المرتبط (IgG4-related disease) هو مفهوم مرض جهازي حيث تتسلل خلايا بلازما إيجابية IgG4 وخلايا T تنظيمية إلى أعضاء مختلفة، مما يسبب تليفًا وتصلبًا. في الغدة الدمعية، تتقدم الفيزيولوجيا المرضية التالية:
في الساركويد، تتشكل أورام حبيبية غير متجبنة من الخلايا الظهارانية في نسيج الغدة الدمعية. تتجمع الخلايا التائية والبلاعم المنشطة (الخلايا الظهارانية) لتشكيل أورام حبيبية تحتوي على خلايا عملاقة متعددة النوى. غالبًا ما يبدأ ساركويد الغدة الدمعية من جانب واحد ثم يصبح ثنائي الجانب4.
تتقدم المعايير التشخيصية لمرض IgG4 المرتبط نحو التوحيد الدولي. بالإضافة إلى معايير التصنيف الدولية لمرض IgG4 المرتبط (نظام تسجيل ACR/EULAR) التي نُشرت في عام 2019، فإن معايير تشخيص التهاب الغدة الدمعية والغدد اللعابية المرتبط بـ IgG4 المنقحة في عام 2023 تشمل الآن الآفات غير المتماثلة والحالات التي تشمل غدتين أو أقل، مما يوسع نطاق التشخيص5.
تم الإبلاغ عن فعالية ريتوكسيماب (جسم مضاد لـ CD20) في حالات التهاب الغدة الدمعية المرتبط بـ IgG4 المقاوم أو المعتمد على الستيرويد في عدة تقارير حالات وسلاسل حالات، مما يجعله خيارًا واعدًا في المستقبل3.
يمثل إدارة خلل وظيفة إفراز الدموع (جفاف العين) بعد التهاب الغدة الدمعية تحديًا سريريًا. في الحالات التي يتقدم فيها تليف الحمة الغدية، قد لا يتعافى إفراز الدموع على الرغم من تحسن التورم بالستيرويدات، مما يستدعي علاجًا طويل الأمد ببدائل الدموع.
كطرق تشخيصية طفيفة التوغل لا تتطلب خزعة، يجري البحث في المؤشرات الحيوية بالرنين المغناطيسي (قيمة ADC وأنماط التباين الديناميكي) والمؤشرات الحيوية المصلية، مما قد يتيح في المستقبل التمييز بين مرض IgG4 المرتبط والأورام دون تشخيص نسيجي.
Zeppieri M, Patel R, Patel BC. Dacryoadenitis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Apr 6. PMID: 30571005. Bookshelf ID: NBK535384. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535384/ ↩
Wai KM, Wolkow N, Yoon MK. Infectious Dacryoadenitis: A Comprehensive Review. Int Ophthalmol Clin. 2022;62(2):71-86. doi:10.1097/IIO.0000000000000412. PMID: 35325911. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35325911/ ↩
Maehara T, Pillai S, Stone JH, Nakamura S. Clinical features and mechanistic insights regarding IgG4-related dacryoadenitis and sialoadenitis: a review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2019;48(7):908-916. doi:10.1016/j.ijom.2019.01.006. PMID: 30686634. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30686634/ ↩ ↩2 ↩3 ↩4
Yanardag H, Pamuk ON. Lacrimal gland involvement in sarcoidosis. The clinical features of 9 patients. Swiss Med Wkly. 2003;133(27-28):388-391. doi:10.4414/smw.2003.10125. PMID: 12947527. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12947527/ ↩ ↩2
Kanda M, Nagahata K, Moriyama M, et al. The 2023 revised diagnostic criteria for IgG4-related dacryoadenitis and sialadenitis. Mod Rheumatol. 2025;35(3):542-547. doi:10.1093/mr/roae096. PMID: 39441008. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39441008/ ↩ ↩2
