غالباً ما تحدث في أنسجة الحجاج آفات التهابية حادة إلى تحت حادة غير معدية وغير محددة. تتميز هذه الحالة بتحقيق ثلاثة شروط في آن واحد:
كانت هذه الحالة تُعرف سابقًا باسم “الورم الكاذب الالتهابي المداري”. وهو مصطلح قديم أُطلق لأنها تسبب جحوظ العين وتورم الجفن كما لو كان ورمًا. هذا الاسم من عصر كانت فيه تقنيات التصوير التشخيصي محدودة، والآن بعد أن أصبح التصوير بالرنين المغناطيسي قادرًا على كشف الآفات الالتهابية بسهولة نسبية، يُعتبر هذا المصطلح غير مناسب، ويتم استبداله تدريجيًا بتشخيص التهاب المداري مجهول السبب (idiopathic orbital inflammation; IOI) 1).
أكثر أورام المدار الأولية شيوعًا هي مجموعة أمراض التكاثر اللمفاوي، والتي تشكل 50-60% من جميع أورام المدار. تشمل هذه المجموعة اللمفوما الخبيثة، وفرط التنسج اللمفاوي التفاعلي، ومرض العين المرتبط بـ IgG4 (IgG4-ROD)، والتهاب المداري مجهول السبب. يُذكر أن IOI يشكل حوالي 8-10% من جميع الآفات الكتلية المدارية 1,2).
في السنوات الأخيرة، مع تأسيس مرض العين المرتبط بـ IgG4 كمرض مستقل، تم إعادة تصنيف مجموعة من الحالات التي كانت تُدرج سابقًا تحت IOI، مما أدى إلى تضييق وتدقيق مفهوم IOI. يشير IOI الحالي إلى “الالتهاب غير النوعي الحقيقي” المتبقي بعد استبعاد هذه الأمراض المحددة 3,4).
يشيران بشكل جوهري إلى نفس الحالة. “الورم الكاذب الالتهابي المداري” هو الاسم القديم من عصر كانت فيه تقنيات التصوير محدودة، وقد أُطلق لأنه يسبب جحوظ العين مثل الورم. الآن بعد أن أصبح التصوير بالرنين المغناطيسي قادرًا على كشف الآفات الالتهابية، يتم استبداله تدريجيًا بـ “التهاب المداري مجهول السبب”. ومع ذلك، في السنوات الأخيرة، تم فصل مرض العين المرتبط بـ IgG4 ولمفوما MALT كأمراض مستقلة، مما جعل مفهوم المرض أضيق مما كان عليه سابقًا.
غالبًا ما يبدأ بشكل حاد إلى تحت حاد، ويظهر بالأعراض التالية.
نادرًا ما تنتشر الآفات بشكل منتشر داخل الحجاج، وغالبًا ما تتركز في الغدة الدمعية والعضلات خارج العين وحول مقلة العين وقمة الحجاج، وتنتشر بشكل غير واضح نسبيًا.
بناءً على نتائج التصوير المقطعي المحوسب (CT) والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)، تُصنف حسب موقع الالتهاب إلى خمسة أنواع: النوع الأمامي للحجاج، النوع المنتشر، النوع القمي للحجاج، النوع العضلي، والنوع الدمعي 1,2).
النوع القمي للحجاج
الموقع المفضل: قمة الحجاج (حول الثقبة البصرية والشق الحجاجي العلوي)
الأعراض الرئيسية: انخفاض حدة البصر، ألم شديد، اضطراب حركة العين
ملاحظات خاصة: الأكثر شدة بين الأنواع الخمسة. خطر الإصابة باعتلال العصب البصري مرتفع بسبب القرب من العصب البصري. من الضروري التفريق بينه وبين الأمراض المعدية (خاصة الفطرية).
النوع العضلي (التهاب العضلات الحجاجي)
الموقع المفضل: العضلات خارج العين (بما في ذلك نقطة الارتكاز الوترية)
الأعراض الرئيسية: اضطراب حركة العين، ازدواج الرؤية، ألم أثناء حركة العين
ملاحظات خاصة: يصيب العضلات خارج العين بشكل انتقائي. التشخيص جيد بشكل عام. من المهم التفريق بينه وبين اعتلال العين الدرقي (مشاركة نقطة الارتكاز الوترية هي نقطة التمايز).
النوع الدمعي
الموقع المفضل: الغدة الدمعية
الأعراض الرئيسية: تورم وألم في منطقة الغدة الدمعية، تورم في الجفن الخارجي
ملاحظات خاصة: من الأهمية بمكان التفريق بينه وبين مرض العين المرتبط بـ IgG4 (IgG4-ROD). IgG4-ROD غالبًا ما يكون غير مؤلم وثنائي الجانب.
فيما يلي خصائص كل نوع موضعي.
| النوع | الموقع الشائع | الأعراض الرئيسية | ملاحظات خاصة |
|---|---|---|---|
| النوع الأمامي الحجاجي | حول العين | تورم الجفن واحتقان الملتحمة | — |
| النوع المنتشر | النسيج الدهني الحجاجي | جحوظ العين | آفات منتشرة. نادر |
| النوع القمي | قمة الحجاج | انخفاض الرؤية وألم شديد | الأكثر شدة. يجب التفريق مع العدوى |
| النوع العضلي | العضلات خارج العين | اضطراب حركة العين وازدواج الرؤية | مآل جيد |
| النوع الدمعي | الغدة الدمعية | تورم وألم في الغدة الدمعية | التفريق عن مرض IgG4-ROD |
النوع القمي الحجاجي هو الأكثر شدة. نظرًا لقربه من العصب البصري، يكون خطر انخفاض الرؤية مرتفعًا ويصاحبه ألم شديد. كما أن النوع المزمن (التهاب الحجاج المتصلب مجهول السبب) له استجابة ضعيفة للستيرويدات بسبب التليف الشديد ويصعب علاجه. النوع العضلي المتمركز في العضلات خارج العين له مآل جيد بشكل عام.
من بين أورام الحجاج الأولية، تشكل أمراض التكاثر اللمفاوي (بما في ذلك اللمفوما الخبيثة، فرط التنسج اللمفاوي التفاعلي، أمراض العين المرتبطة بـ IgG4، والتهاب الحجاج مجهول السبب) الأغلبية، حيث تمثل 50-60% من جميع أورام الحجاج. ومن بينها، يعد التهاب الحجاج مجهول السبب أحد الأمراض الحميدة النموذجية لدى البالغين.
نتيجة لاعتبار أمراض العين المرتبطة بـ IgG4 مرضًا مستقلاً، تم إعادة تصنيف بعض الحالات التي كانت تُشخص سابقًا على أنها التهاب حجاج مجهول السبب، مما أدى إلى تقليص تواتر التهاب الحجاج مجهول السبب النقي. تشير التقارير الدولية إلى أنه يحدث غالبًا لدى البالغين في منتصف العمر (40-60 عامًا)، لكن البيانات الوبائية التفصيلية داخل اليابان محدودة. كما تفتقر البيانات واسعة النطاق إلى وجود اتجاه واضح فيما يتعلق بالفروق بين الجنسين.
في حالة ظهور تورم الجفن، جحوظ العين، وانحراف مقلة العين بشكل حاد أو تحت حاد، يتم إجراء التصوير التشخيصي باستخدام التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي.
سريريًا، إذا اشتبه في التهاب الحجاج مجهول السبب عن طريق التصوير التشخيصي، يتم إعطاء جرعة تجريبية من الستيرويدات، وإذا كانت الاستجابة ممتازة، يتم تأكيد التشخيص السريري. هذا هو النهج العام.
بشكل عام، يُتجنب إجراء الخزعة في المرحلة الحادة أو قبل العلاج لأنها قد تؤدي إلى مضاعفات مثل ضعف حركة العين بعد العلاج. ومع ذلك، يتم النظر في الخزعة في الحالات التالية:
من المهم بشكل خاص التفريق بين الأمراض المعدية (التهاب النسيج الخلوي المداري) والأمراض الخبيثة (لمفوما MALT). في تقرير Aryasit وآخرين (2021)، تم تأكيد تسلل خلايا بلازما إيجابية IgG4 في أنسجة 21 من أصل 45 حالة (46.7%) تم تشخيصها مبدئيًا على أنها IOI، مما يوصي بشدة بإعادة التقييم النسيجي وصبغ IgG4 المناعي4).
| الأمراض التفريقية | نقاط التفريق |
|---|---|
| التهاب النسيج الخلوي المداري | معدي. حمى، زيادة عدد الكريات البيضاء. التفريق بواسطة التصوير المقطعي المحوسب واختبارات الدم |
| مرض العين المرتبط بـ IgG4 | تسلل خلايا بلازما إيجابية IgG4. ارتفاع IgG4 في المصل. التفريق نسيجيًا |
| اعتلال العين الدرقي | خلل وظيفي في الغدة الدرقية. تضخم العضلات خارج العين (البطن العضلي فقط، مع الحفاظ على الوتر). مسار تحت الحاد |
| ورم حبيبي مع التهاب الأوعية (GPA) | إيجابية ANCA. ورم حبيبي ناخر. إصابة متعددة الأعضاء |
| لمفوما النسيج اللمفاوي المرتبط بالغشاء المخاطي (MALT) | مسار بطيء. التشخيص بالخزعة. فحص إعادة ترتيب جين IgH |
| انثقاب كيس الجيب الأنفي | بداية حادة. تأكيد آفة الجيب الأنفي بالتصوير المقطعي المحوسب |
التهاب النسيج الخلوي المداري المعدي وانثقاب كيس الجيب الأنفي إلى داخل الحجاج من الأمراض التي تبدأ بشكل حاد مع تورم الجفن وجحوظ العين وانحراف مقلة العين، ومن المهم التفريق بينها. يتم التفريق باستخدام فحوصات الدم والتصوير المقطعي المحوسب وغيرها من الفحوصات التصويرية. من أمراض الحجاج التي تتقدم بشكل تحت حاد، نذكر مرض العين الدرقي والأمراض الالتهابية المدارية النوعية مثل الورم الحبيبي مع التهاب الأوعية.
مرض العين الدرقي هو مرض تتضخم فيه العضلات خارج العين على خلفية اضطراب وظيفة الغدة الدرقية (مثل مرض غريفز)، ويتميز في التصوير بتضخم بطن العضلة فقط مع الحفاظ على الوتر. في الالتهاب المداري مجهول السبب، تكون وظيفة الغدة الدرقية طبيعية ويمتد الالتهاب بشكل منتشر ليشمل وتر العضلة أيضاً. يتم التفريق من خلال الجمع بين فحوصات الدم (هرمونات الغدة الدرقية والأجسام المضادة لمستقبلات TSH) والنتائج التصويرية.
الخيار الأول هو العلاج بالستيرويدات الفموية. ومع ذلك، إذا لم تكن الأعراض مثل الألم شديدة، فقد يحدث شفاء تلقائي، لذا يمكن متابعة الحالة دون علاج.
من الضروري استبعاد العدوى (خاصة العدوى الفطرية في قمة الحجاج) بشكل كافٍ قبل بدء الستيرويدات.
يبدأ العلاج ببريدنيزولون 0.25-1.0 ملغم/كغم/يوم، ويتم تقليل الجرعة تدريجياً بهدف التوقف عن الدواء خلال 3-6 أشهر1,3). غالباً ما يحدث الانتكاس أثناء تقليل الجرعة. من المهم تقليل الجرعة ببطء على مدى فترة كافية، لأن التعجيل في تقليل الجرعة يزيد من خطر الانتكاس.
فيما يلي مثال على وصفة طبية.
| الدواء | الجرعة وطريقة الاستخدام | ملاحظات |
|---|---|---|
| أقراص بريدنيزون 5 ملغ | 6 أقراص يومياً، مقسمة على جرعتين (4 أقراص صباحاً، قرصان ظهراً، بعد الأكل) | يتم تقليل الجرعة تدريجياً حسب الاستجابة. الهدف هو التوقف خلال 3-6 أشهر |
| أقراص كاستر D 10 ملغ (ألفاكالسيدول) | قرصان يومياً، مقسمة على جرعتين (بعد الإفطار والعشاء) | يستخدم مع الستيرويدات للوقاية من هشاشة العظام الناتجة عن الستيرويدات |
في الحالات المقاومة التي تتكرر فيها الانتكاسات، يمكن تجربة العلاجات التالية.
الاستجابة للستيرويدات جيدة بشكل عام. مع العلاج المناسب، يمكن تهدئة الالتهاب دون انتكاس في معظم الحالات. ومع ذلك، فإن التخفيض السريع للجرعة قد يؤدي إلى الانتكاس، لذا فإن المتابعة الدقيقة ضرورية. الحالات الموضعية في العضلات خارج العين (التهاب الحجاج مجهول السبب) عادة ما يكون إنذارها أفضل. نادرًا ما تصبح الحالة مستعصية ومزمنة.
هذا المرض هو التهاب غير محدد مجهول السبب، والستيرويدات تثبط الالتهاب ولكنها لا تزيل السبب الأساسي. لذلك، مع التخفيض التدريجي، قد يعاود الالتهاب الظهور. من المهم التخفيض ببطء على مدى 3-6 أشهر لمنع الانتكاس. في الحالات المستعصية أو المتكررة، يمكن النظر في العلاج الإشعاعي أو الأدوية المثبطة للمناعة.
سبب التهاب الحجاج مجهول السبب غير معروف. يُصنف على أنه التهاب غير محدد مجهول السبب يصيب أنسجة الحجاج.
نسيجيًا، يُظهر تسللاً التهابيًا غير محدد (بشكل رئيسي الخلايا الليمفاوية وخلايا البلازما). لم يتم تحديد كائنات دقيقة مسببة أو أجسام مضادة ذاتية محددة، ولكن يُفترض وجود آلية مناعية ذاتية.
نادرًا ما ينتشر الالتهاب بشكل منتشر في الحجاج، بل يحدث غالبًا في مواقع محددة مثل الغدة الدمعية، والعضلات خارج العين، وحول مقلة العين، وقمة الحجاج، وغالبًا ما يكون غير محدد الحدود. آلية هذا التفضيل الموضعي غير معروفة إلى حد كبير.
التهاب الحجاج المصلب مجهول السبب هو نوع فرعي مزمن مصحوب بتليف شديد. يتميز بتنشيط الخلايا الليفية وترسب ألياف الكولاجين الزائد، ويكون استجابته للستيرويدات ضعيفة وإنذاره سيئ.
تاريخيًا، من بين مجموعة الأمراض التي كانت تُصنف سابقًا باسم “ورم الحجاج الكاذب”، تم تمييز مرض IgG4 المرتبط بالعين وسرطان الغدد الليمفاوية MALT كأمراض مستقلة، وأصبح الالتهاب غير المحدد المتبقي هو IOI بالمعنى الضيق. يشير IOI الحالي إلى مفهوم “الالتهاب غير المحدد الحقيقي” الذي يبقى بعد استبعاد هذه الأمراض المحددة.
يمثل التمييز بين تضخم العقد اللمفاوية التفاعلي تحديًا أيضًا، خاصة بعد أن تم تأسيس مرض العين المرتبط بـ IgG4 كمرض مستقل، حيث تم إعادة تصنيف معظم الآفات التكاثرية اللمفاوية إما على أنها مرض العين المرتبط بـ IgG4 أو لمفوما النسيج اللمفاوي المرتبط بالغشاء المخاطي (MALT lymphoma).
مع استقلالية مرض IgG4 المرتبط، تم تقليص وتحسين مفهوم التهاب الحجاج المجهول السبب (IOI). بفضل التقدم في التقنيات الجزيئية (مثل قياس التدفق الخلوي، الكيمياء النسيجية المناعية، واختبار إعادة ترتيب جين IgH)، أصبحت الحالات التي كانت تُصنف سابقًا على أنها IOI تُفرق وتُصنف بدقة أكبر. من المتوقع تحديد علامات جزيئية تؤدي إلى فهم مسببات IOI في المستقبل.
التهاب الحجاج المتصلب مجهول السبب (النمط المتصلب) غالبًا ما يكون مقاومًا للستيرويدات ويصعب علاجه. تتزايد الأدلة حول فعالية الأدوية المثبطة للمناعة مثل الميثوتريكسات وميكوفينولات موفيتيل.
تم تجربة الأدوية البيولوجية مثل ريتوكسيماب (جسم مضاد لـ CD20) في الحالات المستعصية من IOI. في تجربة سريرية عشوائية من المرحلة 1/2 أجراها Suhler وآخرون (2014)، تم تأكيد التحسن في 7 من 10 حالات من التهاب الحجاج المقاوم للستيرويدات ومثبطات المناعة الأخرى عند 24 أسبوعًا، مع نجاح في تقليل جرعة الستيرويد 6). ومع ذلك، هناك تداخل تشخيصي مع مرض العين المرتبط بـ IgG4، والأدلة واسعة النطاق لـ IOI وحده لا تزال قيد التراكم. هناك حاجة للتحقق من الفعالية من خلال الدراسات السريرية المستقبلية.
