Orbital dokuda, enfeksiyon olmayan nonspesifik akut-subakut inflamatuar lezyonlar sıklıkla görülür. Bu durum aşağıdaki üç koşulu aynı anda karşılamasıyla karakterizedir:
Bu durum daha önce “orbital inflamatuar psödotümör” olarak adlandırılıyordu. Tümör oluşturmuş gibi göz küresinde protrüzyon ve göz kapağında şişliğe neden olduğu için eski dönemde bu terim kullanılmıştır. Görüntüleme tekniklerinin sınırlı olduğu döneme ait bir isimdir ve günümüzde MRI ile inflamatuar lezyonları tespit etmek nispeten kolaylaştığı için bu terim uygunsuz kabul edilmekte ve idiopatik orbital inflamasyon (idiopathic orbital inflammation; IOI) tanısı ile değiştirilmektedir1).
Orbital primer tümörler arasında en sık görüleni lenfoproliferatif hastalıklar grubudur ve tüm orbital tümörlerin %50-60’ını oluşturur. Bu lenfoproliferatif hastalık grubu; malign lenfoma, reaktif lenfoid hiperplazi, IgG4 ilişkili göz hastalığı (IgG4-ROD) ve idiopatik orbital inflamasyonu içerir. IOI’nin tüm orbital kitle lezyonlarının yaklaşık %8-10’unu oluşturduğu bildirilmiştir1,2).
Son yıllarda IgG4 ilişkili göz hastalığının bağımsız bir hastalık olarak tanımlanmasıyla, daha önce IOI içinde yer alan olgular yeniden sınıflandırılmış ve IOI kavramı daraltılıp hassaslaştırılmıştır. Günümüzde IOI, bu spesifik hastalıklar dışlandıktan sonra kalan “gerçek nonspesifik inflamasyonu” ifade eder3,4).
Temelde aynı durumu ifade eder. “Orbital inflamatuar psödotümör”, görüntülemenin sınırlı olduğu dönemde kullanılan eski bir isimdir ve tümör gibi göz protrüzyonuna neden olmasından dolayı adlandırılmıştır. MRI ile inflamatuar lezyonların tespit edilebildiği günümüzde “idiopatik orbital inflamasyon” ile değiştirilmektedir. Ancak son yıllarda IgG4 ilişkili göz hastalığı ve MALT lenfomanın bağımsız hastalıklar olarak ayrılmasıyla hastalık kavramı eskisinden daha daralmıştır.
Genellikle akut veya subakut başlangıçlıdır ve aşağıdaki belirtileri gösterir.
Lezyonlar nadiren yörünge içinde yaygın olarak yayılır; genellikle lakrimal bez, ekstraoküler kaslar, göz çevresi ve yörünge apeksi etrafında odaklanır ve nispeten belirsiz sınırlarla yayılır.
BT/MRG görüntüleme bulgularına dayanarak, enflamasyonun oluştuğu bölgeye göre beş tipe ayrılır: anterior orbital tip, diffüz tip, orbital apeks tipi, kas dokusu tipi ve lakrimal bez tipi1,2).
Orbital Apeks Tipi
Sık görülen yer: Orbital apeks (optik sinir kanalı ve superior orbital fissür çevresi)
Ana belirtiler: Görme azalması, şiddetli ağrı, göz hareketlerinde bozukluk
Özel notlar: Beş tip arasında en şiddetlisi. Optik sinire yakınlığı nedeniyle optik nöropati riski yüksektir. Enfeksiyonlardan (özellikle mantar) ayırıcı tanı zorunludur.
Kas Dokusu Tipi (Orbital Miyozit)
Sık görülen yer: Ekstraoküler kaslar (tendon yapışma yeri dahil)
Ana belirtiler: Göz hareketlerinde bozukluk, çift görme. Göz hareketi sırasında ağrı.
Özel notlar: Seçici olarak ekstraoküler kasları etkiler. Prognoz iyidir. Tiroid göz hastalığından ayırıcı tanı önemlidir (tendon yapışma yerinin tutulumu ayırt edici noktadır).
Lakrimal Bez Tipi
Sık görülen yer: Lakrimal bez
Ana belirtiler: Lakrimal bez bölgesinde şişlik ve ağrı. Göz kapağının dış kısmında şişlik.
Özel notlar: IgG4 ilişkili göz hastalığı (IgG4-ROD) ile ayırıcı tanı en önemlisidir. IgG4-ROD genellikle ağrısız ve iki taraflıdır.
Lokalizasyon tiplerinin özellikleri aşağıda gösterilmiştir.
| Tip | Sık görülen bölge | Ana belirtiler | Özel notlar |
|---|---|---|---|
| Ön orbital tip | Göz çevresi | Göz kapağı şişliği, konjonktival hiperemi | — |
| Diffüz tip | Orbital yağ dokusu | Proptozis | Diffüz lezyon. Nadir |
| Apeks tipi | Orbital apeks | Görme azalması, şiddetli ağrı | En şiddetli tip. Enfeksiyondan ayırt edilmesi zorunludur |
| Kas tipi | Dış göz kasları | Göz hareket bozukluğu ve çift görme | Prognoz iyi |
| Gözyaşı bezi tipi | Gözyaşı bezi | Gözyaşı bezi şişliği ve ağrısı | IgG4-ROD ile ayırıcı tanı |
Orbital apeks tipi en şiddetlidir. Optik sinire yakınlığı nedeniyle görme kaybı riski yüksektir ve şiddetli ağrı eşlik eder. Ayrıca kronik tip (idiyopatik sklerozan orbital inflamasyon) ileri fibrozis nedeniyle steroide yanıtı zayıftır ve tedaviye dirençli hale gelir. Dış göz kaslarında lokalize olan kas tipi genellikle iyi prognozludur.
Orbital primer tümörler arasında lenfoproliferatif hastalıklar (malign lenfoma, reaktif lenfoid hiperplazi, IgG4 ilişkili oküler hastalık ve IOI dahil) en sık görülenlerdir ve tüm orbital tümörlerin %50-60’ını oluşturur. Bunlar arasında idiyopatik orbital inflamasyon, erişkinlerde benign orbital hastalıkların temsilcisidir.
IgG4 ilişkili oküler hastalığın bağımsız bir hastalık olarak tanımlanması sonucunda, daha önce IOI tanısı konan vakaların bir kısmı yeniden sınıflandırılmış ve saf IOI sıklığı azalmıştır. Yurtdışı raporlarda orta yaşlı erişkinlerde (40-60 yaş) sık görüldüğü belirtilse de, Japonya’da ayrıntılı epidemiyolojik veriler sınırlıdır. Cinsiyet farkı konusunda da belirli bir eğilim gösteren büyük ölçekli veri yoktur.
Akut veya subakut başlayan göz kapağı şişliği, proptozis ve göz küresi deviasyonu durumunda BT ve MRI ile görüntüleme yapılır.
Klinik olarak, görüntülemede idiyopatik orbital inflamasyondan şüphelenildiğinde steroid denemesi yapılır ve mükemmel yanıt alınırsa klinik tanı doğrulanır.
Akut dönemde ve tedavi öncesi biyopsi, tedavi sonrası göz hareket bozukluğu gibi sekellere yol açabileceğinden genellikle kaçınılır. Ancak aşağıdaki durumlarda biyopsi düşünülür:
Özellikle enfeksiyöz hastalıklar (orbital selülit) ve malign hastalıklar (MALT lenfoma) ile ayırıcı tanı önemlidir. Aryasit ve ark. (2021) raporunda, başlangıçta IOI tanısı konan 45 olgunun 21’inde (%46.7) dokuda IgG4 pozitif plazma hücre infiltrasyonu doğrulanmış olup, histolojik yeniden değerlendirme ve IgG4 immün boyama şiddetle önerilmektedir4).
| Ayırıcı tanı hastalıkları | Ayırıcı tanı noktaları |
|---|---|
| Orbital selülit | Enfeksiyöz. Ateş, lökositoz. BT/kan testleri ile ayırt edilir |
| IgG4 ilişkili göz hastalığı | IgG4 pozitif plazma hücre infiltrasyonu. Serum IgG4 yüksekliği. Histolojik olarak ayırt edilir |
| Tiroid göz hastalığı | Tiroid fonksiyon bozukluğu. Ekstraoküler kas büyümesi (sadece kas gövdesi, tendon yapışma yeri korunur). Subakut seyir |
| Granülomatozis polianjiit (GPA) | ANCA pozitif. Nekrotizan granülom. Multi-organ tutulumu |
| MALT lenfoma | Yavaş seyir. Biyopsi ile tanı. IgH gen yeniden düzenlenme testi |
| Paranazal sinüs kisti perforasyonu | Akut başlangıç. BT’de sinüs lezyonunun doğrulanması |
Enfeksiyona bağlı orbital selülit ve sinüs kistlerinin orbitaya perforasyonu, akut göz kapağı şişliği, proptozis ve göz küresi deviasyonu ile seyreden hastalıklar olarak ayırıcı tanıda önemlidir. Kan testleri ve BT gibi görüntüleme yöntemleriyle ayırım yapılır. Subakut ilerleyen orbital hastalıklar arasında tiroid orbitopatisi ve granülomatozis polianjiit gibi spesifik orbital inflamatuar hastalıklar ayırıcı tanıda yer alır.
Tiroid orbitopatisi, tiroid fonksiyon bozukluğu (Graves hastalığı gibi) zemininde ekstraoküler kasların büyümesiyle karakterize bir hastalıktır ve görüntülemede sadece kas karnı büyür, tendon yapışma yeri korunur. IOI’de tiroid fonksiyonları normaldir ve ekstraoküler kaslarda tendon yapışma yeri dahil diffüz inflamasyon görülür. Kan testleri (tiroid hormonları, TSH reseptör antikoru) ve görüntüleme bulguları birlikte değerlendirilerek ayırım yapılır.
Birinci basamak tedavi oral steroiddir. Ancak ağrı gibi semptomlar şiddetli değilse, spontan remisyon görülebileceğinden gözlem seçeneği de mevcuttur.
Steroid başlamadan önce enfeksiyonun (özellikle orbital apeksin fungal enfeksiyonu) tamamen dışlanması zorunludur.
Prednizolon 0.25-1.0 mg/kg/gün dozunda başlanır ve 3-6 ay içinde kademeli olarak azaltılarak kesilir1,3). Azaltma sırasında nüks sık görülür. Hızlı azaltma nüks riskini artırdığından, yeterli sürede yavaşça azaltmak önemlidir.
Reçete örneği aşağıda verilmiştir.
| İlaç | Kullanım şekli ve dozu | Açıklama |
|---|---|---|
| Prednizon tablet 5 mg | Günde 6 tablet, 2’ye bölünmüş (sabah 4 tablet, öğlen 2 tablet, yemek sonrası) | Gidişata göre azaltılır. 3-6 ayda kesme hedefi |
| Kaster D tablet 10 mg (alfakalsidol) | Günde 2 tablet, 2’ye bölünmüş (sabah ve akşam yemek sonrası) | Steroid kaynaklı osteoporozu önlemek için birlikte kullanılır |
Sık nükseden dirençli vakalarda aşağıdaki tedaviler denenir.
Steroidlere yanıt genellikle iyidir. Yeterli tedavi ile çoğu vaka nüks etmeden sakinleşir. Ancak doz azaltımı hızlı yapılırsa nüks eğilimi artar, bu nedenle yeterli takip gereklidir. Ekstraoküler kaslara lokalize olanlar (idiopatik orbital miyozit) genellikle iyi prognozludur. Nadiren uzun süreli dirençli vakalar görülebilir.
Bu hastalık, nedeni bilinmeyen nonspesifik bir inflamasyondur. Steroidler inflamasyonu baskılar ancak temel nedeni ortadan kaldırmaz. Bu nedenle doz azaltımıyla inflamasyon tekrar alevlenebilir. Nüksü önlemek için 3-6 ay boyunca kademeli azaltım önemlidir. Dirençli veya sık nükseden vakalarda radyoterapi veya immünsüpresif ilaçlara geçiş düşünülmelidir.
İdiopatik orbital inflamasyonun etiyolojisi bilinmemektedir. Orbital dokuda nedeni bilinmeyen nonspesifik inflamasyon olarak tanımlanır.
Histolojik olarak nonspesifik inflamatuar hücre infiltrasyonu (başlıca lenfosit ve plazma hücreleri) gösterir. Spesifik bir mikroorganizma veya spesifik otoantikor tanımlanmamıştır, ancak otoimmün mekanizmaların rol oynadığı düşünülmektedir.
İnflamasyon nadiren orbita içinde yaygın olarak yayılır; daha çok lakrimal bez, ekstraoküler kaslar, göz çevresi ve orbital apeks gibi belirli bölgelerde görülür ve genellikle sınırları belirsizdir. Bu bölgesel seçiciliğin mekanizması büyük ölçüde bilinmemektedir.
İdiopatik sklerozan orbital inflamasyon, ileri fibrozis ile seyreden kronik bir alt tiptir. Fibroblast aktivasyonu ve aşırı kollajen birikimi lezyonun temelini oluşturur, steroid yanıtı zayıftır ve prognoz kötüdür.
Tarihsel olarak “orbital psödotümör” olarak adlandırılan lezyon grubundan IgG4 ilişkili orbital hastalık ve MALT lenfoma bağımsız hastalıklar olarak ayrılmış ve kalan nonspesifik inflamasyon dar anlamda IOI olarak tanımlanmıştır. Günümüzde IOI, bu spesifik hastalıklar dışlandıktan sonra kalan “gerçek nonspesifik inflamasyonu” ifade eder.
Reaktif lenfoid hiperplaziden ayırt edilmesi de bir zorluktur; özellikle IgG4 ile ilişkili hastalığın bağımsız bir hastalık olarak kabul edilmesiyle birlikte, lenfoproliferatif lezyonların çoğu artık IgG4-ROD veya MALT lenfoma olarak yeniden sınıflandırılmaktadır.
IgG4 ile ilişkili hastalığın bağımsız bir hastalık olarak kabul edilmesiyle birlikte, IOI hastalık kavramı daraltılmakta ve iyileştirilmektedir. Moleküler biyolojik yöntemlerdeki (flow sitometri, immünohistokimya, IgH gen yeniden düzenlenme testi vb.) ilerlemeler sayesinde, daha önce IOI olarak sınıflandırılan vakalar daha hassas bir şekilde ayırt edilmekte ve sınıflandırılmaktadır. Gelecekte, IOI’nin etiyolojisini aydınlatmaya yardımcı olacak moleküler belirteçlerin tanımlanması beklenmektedir.
İdiyopatik sklerozan orbital inflamasyon (sklerozan varyant) sıklıkla steroide dirençlidir ve tedavisi zordur. Metotreksat ve mikofenolat mofetil gibi immünosupresif ilaçların etkinliğine dair kanıtlar birikmektedir.
Rituksimab (anti-CD20 antikoru) gibi biyolojik ajanlar, dirençli IOI vakalarında denenmektedir. Suhler ve ark. (2014) tarafından yapılan faz 1/2 randomize klinik çalışmada, steroide ve diğer immünosupresiflere dirençli 10 orbital inflamasyon vakasının 7’sinde 24. haftada iyileşme gözlenmiş ve steroid dozunda azalma başarıyla sağlanmıştır6). Ancak IgG4-ROD ile tanısal örtüşme nedeniyle, tek başına IOI için büyük ölçekli kanıtlar henüz birikme aşamasındadır. Gelecekteki klinik araştırmalarla etkinliğin doğrulanması gereklidir.
