I tessuti orbitari sviluppano spesso lesioni infiammatorie non infettive, acute o subacute, non specifiche. Questa condizione è caratterizzata dalla soddisfazione simultanea delle seguenti tre condizioni:
Questa condizione era precedentemente chiamata «pseudotumore infiammatorio orbitario». È un termine antico, così chiamato perché causa esoftalmo e gonfiore palpebrale come un tumore. Era un nome usato in un’epoca in cui le tecniche di imaging diagnostico erano limitate. Oggi, con la risonanza magnetica, è relativamente facile individuare lesioni infiammatorie, quindi questo termine è considerato inappropriato e viene gradualmente sostituito dalla diagnosi di infiammazione orbitaria idiopatica (IOI) 1).
I tumori orbitari primitivi più frequenti sono le malattie linfoproliferative, che rappresentano il 50-60% di tutti i tumori orbitari. Questo gruppo comprende il linfoma maligno, l’iperplasia linfoide reattiva, la malattia oculare associata a IgG4 (IgG4-ROD) e l’infiammazione orbitaria idiopatica. L’IOI rappresenta circa l’8-10% di tutte le lesioni tumorali orbitarie 1,2).
Negli ultimi anni, dopo che la malattia oculare associata a IgG4 è stata stabilita come entità indipendente, i casi precedentemente inclusi nell’IOI sono stati riclassificati e il concetto di IOI è stato ridotto e perfezionato. L’IOI attuale si riferisce alla «vera infiammazione aspecifica» che rimane dopo l’esclusione di queste malattie specifiche 3,4).
In sostanza, si riferiscono alla stessa condizione. Lo «pseudotumore infiammatorio orbitario» è un vecchio nome risalente a un’epoca in cui l’imaging era limitato, così chiamato perché causa esoftalmo simile a un tumore. Oggi, con la risonanza magnetica in grado di rilevare lesioni infiammatorie, viene gradualmente sostituito da «infiammazione orbitaria idiopatica». Tuttavia, negli ultimi anni, la malattia oculare associata a IgG4 e il linfoma MALT sono stati separati come entità indipendenti, quindi il concetto di malattia è diventato più ristretto rispetto al passato.
L’esordio è spesso acuto o subacuto, con i seguenti sintomi.
Le lesioni raramente si diffondono diffusamente nell’orbita; sono spesso centrate sulla ghiandola lacrimale, sui muscoli extraoculari, sulla regione periorbitale e sull’apice orbitario, diffondendosi con confini relativamente indistinti.
Sulla base dei reperti di imaging TC/RM, l’infiammazione è classificata in cinque tipi a seconda del sito di origine: tipo orbitario anteriore, tipo diffuso, tipo apicale orbitario, tipo muscolare e tipo lacrimale 1,2).
Tipo apicale orbitario
Sede di elezione : Apice orbitario (intorno al forame ottico e alla fessura orbitaria superiore)
Sintomi principali : Riduzione dell’acuità visiva, dolore intenso, disturbi della motilità oculare
Note : Il più grave dei cinque tipi. Alto rischio di neuropatia ottica a causa della vicinanza al nervo ottico. La diagnosi differenziale con le infezioni (in particolare fungine) è essenziale.
Tipo muscolare (miosite orbitaria)
Sede di elezione : Muscoli extraoculari (incluse le inserzioni tendinee)
Sintomi principali : Disturbi della motilità oculare, diplopia. Dolore durante i movimenti oculari.
Note : Colpisce selettivamente i muscoli extraoculari. Prognosi favorevole. La diagnosi differenziale con l’oftalmopatia tiroidea è importante (il coinvolgimento delle inserzioni tendinee è un punto di differenziazione).
Tipo lacrimale
Sede di elezione : Ghiandola lacrimale
Sintomi principali : Gonfiore e dolore della ghiandola lacrimale. Gonfiore della palpebra laterale.
Note : La diagnosi differenziale con la malattia oculare correlata a IgG4 (IgG4-ROD) è di fondamentale importanza. La IgG4-ROD è spesso indolore e bilaterale.
Di seguito sono riportate le caratteristiche di ciascun tipo localizzato.
| Tipo | Sede di elezione | Sintomi principali | Note |
|---|---|---|---|
| Tipo orbitale anteriore | Periorbitale | Gonfiore palpebrale, iperemia congiuntivale | — |
| Tipo diffuso | Tessuto adiposo orbitario | Es oftalmo | Lesioni diffuse. Raro. |
| Tipo apicale | Apice orbitario | Riduzione dell’acuità visiva, forte dolore | Più grave. Diagnosi differenziale con infezione obbligatoria. |
| Tipo muscolare | Muscoli extraoculari | Disturbi della motilità oculare e diplopia | Prognosi favorevole |
| Tipo lacrimale | Ghiandola lacrimale | Gonfiore e dolore della ghiandola lacrimale | Differenziazione dalla malattia correlata a IgG4 (IgG4-ROD) |
Il tipo apicale orbitario è il più grave. A causa della vicinanza al nervo ottico, il rischio di riduzione dell’acuità visiva è elevato, accompagnato da forte dolore. Inoltre, il tipo cronico (infiammazione orbitaria idiopatica sclerosante) a causa della fibrosi grave ha scarsa risposta agli steroidi ed è refrattario. Il tipo muscolare localizzato nei muscoli extraoculari ha generalmente una prognosi favorevole.
Tra i tumori orbitari primitivi, le malattie linfoproliferative (inclusi linfoma maligno, iperplasia linfoide reattiva, malattia oculare correlata a IgG4 e IOI) sono le più frequenti, rappresentando il 50-60% di tutti i tumori orbitari. Tra queste, l’infiammazione orbitaria idiopatica è una delle malattie orbitarie benigne tipiche dell’adulto.
Con l’affermazione della malattia oculare correlata a IgG4 come entità indipendente, una parte dei casi precedentemente diagnosticati come IOI è stata riclassificata, riducendo la frequenza della IOI pura. I report stranieri indicano una predilezione per gli adulti di mezza età (40-60 anni), ma i dati epidemiologici dettagliati in Giappone sono limitati. Anche per quanto riguarda le differenze di genere, mancano dati su larga scala che mostrino una tendenza definita.
In caso di gonfiore palpebrale, esoftalmo e deviazione del bulbo oculare ad insorgenza acuta o subacuta, si esegue una diagnostica per immagini con TC e RM.
Clinicamente, quando si sospetta un’infiammazione orbitaria idiopatica all’imaging, si esegue un trial terapeutico con steroidi; se la risposta è eccellente, la diagnosi clinica viene confermata. Questo approccio è generalmente adottato.
La biopsia in fase acuta o prima del trattamento viene generalmente evitata perché può causare sequele come disturbi della motilità oculare dopo il trattamento. Tuttavia, si considera la biopsia nei seguenti casi:
È particolarmente importante differenziare le malattie infettive (cellulite orbitaria) dalle malattie maligne (linfoma MALT). In uno studio di Aryasit et al. (2021), su 45 casi diagnosticati inizialmente come IOI, 21 (46,7%) presentavano infiltrazione di plasmacellule IgG4-positive nei tessuti, raccomandando fortemente una rivalutazione istologica e l’immunocolorazione per IgG44).
| Malattia differenziale | Punti chiave per la differenziazione |
|---|---|
| Cellulite orbitaria | Infettiva. Febbre, leucocitosi. Differenziazione tramite TC/esami del sangue |
| Malattia oculare correlata a IgG4 | Infiltrazione di plasmacellule IgG4-positive. Livello sierico di IgG4 elevato. Differenziazione istologica |
| Oftalmopatia tiroidea | Disfunzione tiroidea. Ingrossamento dei muscoli extraoculari (solo ventre muscolare, risparmiando l’inserzione tendinea). Decorso subacuto |
| Granulomatosi con poliangioite (GPA) | ANCA positivo. Granuloma necrotizzante. Coinvolgimento multiorgano |
| Linfoma MALT | Decorso lento. Diagnosi tramite biopsia. Test di riarrangiamento del gene IgH |
| Perforazione di cisti del seno paranasale | Esordio acuto. Conferma delle lesioni del seno alla TC |
La cellulite orbitaria infettiva e la perforazione orbitaria di una cisti del seno paranasale sono malattie con esordio acuto caratterizzate da gonfiore palpebrale, esoftalmo e deviazione del bulbo oculare, per cui la diagnosi differenziale è importante. La differenziazione procede con esami del sangue e imaging come la TC. Le malattie orbitarie subacute includono l’oftalmopatia tiroidea e malattie infiammatorie orbitarie specifiche come la granulomatosi con poliangioite.
L’oftalmopatia tiroidea è una malattia in cui i muscoli extraoculari si ingrossano nel contesto di una disfunzione tiroidea (morbo di Basedow, ecc.). Si ingrossa solo il ventre muscolare, mentre le inserzioni tendinee sono risparmiate, una caratteristica all’imaging. Nell’IOI la funzione tiroidea è normale e l’infiammazione si estende diffusamente anche alle inserzioni tendinee dei muscoli extraoculari. La differenziazione si basa sulla combinazione di esami del sangue (ormoni tiroidei, anticorpi anti-recettore del TSH) e reperti di imaging.
La terapia di prima linea è la terapia steroidea orale. Tuttavia, se i sintomi come il dolore non sono gravi, può verificarsi una remissione spontanea, quindi l’osservazione è un’opzione.
Prima di iniziare gli steroidi, è obbligatorio escludere adeguatamente un’infezione (in particolare un’infezione fungina dell’apice orbitario).
Iniziare con prednisolone 0,25–1,0 mg/kg/die e ridurre gradualmente nell’arco di 3–6 mesi fino alla sospensione1,3). Le recidive durante la riduzione sono frequenti. Una riduzione troppo rapida aumenta il rischio di recidiva, pertanto è importante ridurre lentamente in un periodo di tempo sufficiente.
Di seguito è riportato un esempio di prescrizione.
| Farmaco | Dosaggio e somministrazione | Note |
|---|---|---|
| Compresse di prednisone 5 mg | 6 compresse al giorno in 2 dosi (4 al mattino, 2 a mezzogiorno, dopo i pasti) | Ridurre gradualmente in base all’andamento. Obiettivo: sospensione in 3–6 mesi. |
| Compresse di Caster D 10 mg (alfacalcidolo) | 2 compresse al giorno in 2 dosi (mattina e sera dopo i pasti) | Usato in associazione per prevenire l’osteoporosi steroidea. |
Nei casi refrattari con recidive ripetute vengono provati i seguenti trattamenti.
La risposta agli steroidi è generalmente buona. Un trattamento adeguato spesso porta a remissione senza recidive. Tuttavia, una riduzione troppo rapida può favorire le recidive, pertanto è necessario un follow-up adeguato. Le forme localizzate ai muscoli extraoculari (miosite orbitaria idiopatica) hanno generalmente una prognosi favorevole. Raramente, il decorso può diventare cronico e refrattario.
Questa malattia è un’infiammazione aspecifica di causa sconosciuta; gli steroidi sopprimono l’infiammazione ma non eliminano la causa sottostante. Pertanto, l’infiammazione tende a riaccendersi durante la riduzione. Una riduzione graduale nell’arco di 3-6 mesi è importante per prevenire le recidive. Nei casi refrattari o con recidive frequenti, considerare la radioterapia o il passaggio a immunosoppressori.
L’eziologia dell’infiammazione orbitaria idiopatica è sconosciuta. È considerata un’infiammazione aspecifica dei tessuti orbitari di causa sconosciuta.
Istologicamente, si osserva un infiltrato infiammatorio aspecifico (prevalentemente linfociti e plasmacellule). Non sono stati identificati microrganismi specifici né autoanticorpi, ma si sospetta un meccanismo autoimmune.
L’infiammazione raramente si diffonde diffusamente nell’orbita; colpisce preferenzialmente siti specifici come ghiandola lacrimale, muscoli extraoculari, regione peribulbare o apice orbitario, spesso con margini sfumati. Il meccanismo di questa selettività è in gran parte sconosciuto.
L’infiammazione orbitaria sclerosante idiopatica è un sottotipo cronico con fibrosi severa. L’attivazione dei fibroblasti e l’eccessivo deposito di fibre collagene sono le caratteristiche principali, con scarsa risposta agli steroidi e prognosi infausta.
Storicamente, il gruppo di lesioni un tempo raggruppate come «pseudotumore orbitario» ha visto l’emergere della malattia correlata a IgG4 e del linfoma MALT come entità distinte; l’infiammazione aspecifica rimanente è ora considerata IOI in senso stretto. L’attuale IOI si riferisce alla «vera infiammazione aspecifica» dopo l’esclusione di queste malattie specifiche.
Anche la distinzione dall’iperplasia linfoide reattiva è una sfida, e in particolare da quando la malattia oculare correlata a IgG4 è stata stabilita come entità indipendente, la maggior parte delle lesioni linfoproliferative sono state riclassificate come IgG4-ROD o linfoma MALT.
Con l’affermazione della malattia correlata a IgG4 come entità indipendente, il concetto di infiammazione orbitaria idiopatica (IOI) è stato ridotto e perfezionato. I progressi nelle tecniche di biologia molecolare (citometria a flusso, immunoistochimica, test di riarrangiamento del gene IgH, ecc.) hanno permesso di differenziare e classificare più accuratamente i casi precedentemente classificati come IOI. In futuro, si spera di identificare marcatori molecolari che contribuiranno a chiarire l’eziologia dell’IOI.
L’infiammazione orbitaria idiopatica sclerosante (variante sclerosante) è spesso resistente agli steroidi e difficile da trattare. Si stanno accumulando prove sull’efficacia di immunosoppressori come metotrexato e micofenolato mofetile.
Farmaci biologici come rituximab (anticorpo anti-CD20) sono stati provati in casi refrattari di IOI. In uno studio clinico randomizzato di fase 1/2 condotto da Suhler et al. (2014), è stato osservato un miglioramento a 24 settimane in 7 dei 10 pazienti con infiammazione orbitaria resistente a steroidi e altri immunosoppressori, con una riuscita riduzione della dose di steroidi 6). Tuttavia, a causa della sovrapposizione diagnostica con IgG4-ROD, le evidenze su larga scala per la sola IOI sono ancora in fase di accumulo. Sono necessari futuri studi clinici per verificare l’efficacia.
