Emangioma cavernoso orbitario

Punti chiave a colpo d’occhio

L’emangioma cavernoso è il tumore benigno orbitario più comune nell’adulto, una massa vascolare capsulata che si verifica preferenzialmente all’interno del cono muscolare.
Il sintomo iniziale tipico è un’esoftalmo monolaterale indolore a progressione lenta, che si sviluppa nell’arco di mesi o anni.
Il graduale enhancement alla risonanza magnetica dinamica è un reperto radiologico caratteristico di questa malattia, utile per la diagnosi.
I casi asintomatici sono generalmente seguiti con osservazione; l’intervento chirurgico è indicato in caso di deficit visivo, disturbi della motilità oculare o esoftalmo marcato.
La tecnica chirurgica standard è l’asportazione in blocco con capsula tramite approccio orbitario laterale (orbitotomia laterale), che consente la rimozione completa nella maggior parte dei casi.
Le recidive dopo asportazione completa sono estremamente rare e la prognosi visiva è buona.

1. Cos’è l’emangioma cavernoso orbitario?

L’emangioma cavernoso orbitario (orbital cavernous hemangioma) è un tumore benigno derivante dall’endotelio vascolare, il tumore benigno orbitario più comune nell’adulto. Forma una massa solida capsulata, ben delimitata, e si verifica preferenzialmente all’interno del cono muscolare (lo spazio conico formato dai muscoli extraoculari dell’orbita).

Istologicamente, gli emangiomi sono classificati in emangiomi polimorfi (tutti i componenti della parete vascolare sono tumorali) ed emangiomi monomorfi (un solo componente è tumorale). L’emangioma cavernoso appartiene al tipo monomorfo ed è costituito da spazi vascolari cavernosi.

Dal punto di vista della distribuzione per età, i tumori vascolari orbitari variano a seconda della fascia d’età. Nell’infanzia, l’emangioma capillare è il più frequente; nell’infanzia, il linfangioma è comune. L’emangioma cavernoso, invece, si verifica negli adulti, in particolare tra i 30 e i 50 anni. È leggermente più frequente nelle donne, con un rapporto maschi:femmine di circa 1:1,4–1:2.

Nella revisione recente della classificazione della International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA), l’emangioma cavernoso, tradizionalmente classificato come ‘tumore’, viene ora riclassificato come malformazione venosa a basso flusso [1,7]. Tuttavia, nella pratica clinica il termine ‘emangioma cavernoso’ è ancora ampiamente utilizzato, pertanto viene adottato anche in questo articolo.

Q L'emangioma cavernoso è maligno?

È un tumore benigno; la trasformazione maligna è estremamente rara. La massa è capsulata, ben delimitata e non mostra infiltrazione dei tessuti circostanti. La stragrande maggioranza degli emangiomi è istologicamente benigna, ma raramente alcuni presentano segni di malignità come recidiva o distruzione dei tessuti circostanti. Una diagnosi e una scelta terapeutica appropriate migliorano la prognosi. Le recidive dopo asportazione completa sono estremamente rare e la prognosi è generalmente buona.

2. Principali sintomi e reperti clinici

TC di emangioma cavernoso orbitario: masse solide omogenee ben delimitate all'interno dei coni muscolari orbitari bilaterali e marcata esoftalmo dell'occhio destro

Al-Mujaini AS, Ganesh A, Shamsi FA, et al. Bilateral Orbital Cavernous Hemangiomas. J Ophthalmol Vis Res. 2010;5(1):177-181. Figure 2. PMCID: PMC3380673. License: CC BY.

Immagine TC assiale di entrambe le orbite mostra masse solide omogenee ben delimitate (frecce) all’interno di ciascun cono muscolare orbitario, con marcata esoftalmo dell’occhio destro. Ciò corrisponde all’esoftalmo assiale dovuto a massa intraconica trattato nella sezione «2. Principali sintomi e segni clinici».

Sintomi soggettivi

L’emangioma cavernoso orbitario ha una crescita lenta e i sintomi progrediscono gradualmente nell’arco di mesi o anni. Un rapido aumento è raro, ma può verificarsi in caso di emorragia intratumorale.

I sintomi soggettivi tipici sono i seguenti:

Esoftalmo : sintomo iniziale più comune. È monolaterale, indolore e lentamente progressivo. Poiché la massa è situata all’interno del cono muscolare, l’occhio viene spinto in avanti, determinando un esoftalmo assiale.
Diplopia (visione doppia) : causata dalla compressione o dallo spostamento dei muscoli extraoculari da parte della massa.
Riduzione dell’acuità visiva : causata dalla compressione del nervo ottico da parte della massa, particolarmente quando questa è situata all’apice orbitario.
Deviazione del bulbo oculare : il bulbo si devia in una direzione specifica a seconda della posizione della massa.

Non è raro che casi asintomatici vengano scoperti incidentalmente durante esami di imaging. In tali casi, la sorveglianza è la strategia di base.

Segni clinici

L’entità dell’esoftalmo viene misurata con l’esoftalmometro di Hertel. All’esame del fondo oculare, possono essere osservate pieghe coroidali (choroidal folds) dovute alla compressione della parete oculare da parte della massa.

Esoftalmo

Caratteristiche : lentamente progressivo, monolaterale, indolore

Tipo : esoftalmo assiale tipico a causa della massa intraconica

Misurazione: valutazione dell’asimmetria con l’esoftalmometro di Hertel

Riduzione dell'acuità visiva e diplopia

Riduzione dell’acuità visiva: dovuta alla compressione del nervo ottico. Particolarmente evidente nei tumori dell’apice orbitario

Diplopia: causata dalla compressione e dallo spostamento dei muscoli extraoculari

Decorso: per lo più lentamente progressivo. Un peggioramento rapido suggerisce un’emorragia intratumorale

Caratteristiche di imaging

TC: massa solida ben delimitata e omogenea. Frequente all’interno del cono muscolare

RM dinamica: caratteristico enhancement graduale (gradual enhancement)

Ecografia: iperecogenicità della capsula + echi interni iperecogeni continui a forma di punta

3. Epidemiologia

I tumori primitivi dell’orbita più frequenti sono le malattie linfoproliferative, che rappresentano il 50-60% di tutti i tumori orbitari. L’angioma cavernoso orbitario è il secondo tumore benigno orbitario più comune dopo le malattie linfoproliferative ed è il tumore benigno orbitario più frequente negli adulti.

L’età di insorgenza preferenziale è tra i 30 e i 50 anni; è raro nei bambini (nei quali sono più frequenti gli angiomi capillari e i linfangiomi). Per quanto riguarda il sesso, è stata riportata una lieve prevalenza femminile, ma i dati epidemiologici su larga scala sono limitati.

4. Diagnosi e metodi di esame

RM di angioma cavernoso orbitario: masse bilaterali nel cono muscolare con segnale iso-ipointenso nelle immagini pesate in T1 e enhancement omogeneo dopo gadolinio

Al-Mujaini AS, Ganesh A, Shamsi FA, et al. Bilateral Orbital Cavernous Hemangiomas. J Ophthalmol Vis Res. 2010;5(1):177-181. Figure 3. PMCID: PMC3380673. License: CC BY.

Alla RM orbitaria, nelle immagini pesate in T1 (A) si osservano masse bilaterali ben delimitate, iso-ipointense, all’interno del cono muscolare; dopo somministrazione di gadolinio (B) mostrano un marcato enhancement omogeneo. Ciò corrisponde al pattern di enhancement graduale (gradual enhancement) osservato nella RM dinamica, trattato nella sezione «4. Diagnosi e metodi di esame».

Approccio diagnostico

La diagnosi di emangioma cavernoso orbitario si basa principalmente sull’imaging, come TC e RM. L’imaging è essenziale per confermare la diagnosi, e l’angiografia cerebrale è necessaria solo in rari casi.

All’imaging, i tumori benigni appaiono ben delimitati e senza infiltrazione dei tessuti normali. Al contrario, i tumori maligni e le malattie infiammatorie spesso mostrano margini sfumati e un pattern infiltrativo nei tessuti circostanti, aiutando nella diagnosi differenziale.

Reperti di ciascuna modalità di imaging

Esame	Reperto	Caratteristiche/Punti di attenzione
TC	Massa solida ben delimitata e omogenea	Frequente nel cono muscolare. Calcificazioni rare. Enhancement omogeneo alla TC con contrasto.
RM T1/T2	T1 ipointenso o isointenso, T2 iperintenso	Ben delimitato e omogeneo. Intensità di segnale omogenea all’interno del tumore.
RM dinamica (con contrasto)	Enhancement graduale (gradual enhancement)	Più caratteristico di questa malattia. Precocemente eterogeneo → con il tempo omogeneo.
Ecografia (modalità A)	Riflessività elevata della capsula + riflessività elevata interna a forma di picco continua	high internal reflectivity with regular pattern
Ecografia (modalità B)	Tumore solido ben delimitato	Riflessività elevata dell’eco capsulare visibile

Caratteristiche dell’imaging dinamico RM

Il potenziamento ritardato (gradual enhancement / progressive filling) alla RM dinamica è il reperto di imaging più caratteristico dell’emangioma cavernoso orbitario [3,4,6]. Nella fase precoce dopo somministrazione del mezzo di contrasto, il segnale intratumorale è eterogeneo (il potenziamento inizia da un punto o da una parte) e sono presenti aree non potenziate. Il potenziamento si estende nel tempo e infine l’intero tumore si potenzia in modo omogeneo. Questo pattern ritardato riflette il flusso sanguigno lento all’interno del tumore, in contrasto con il potenziamento precoce ed esteso dello schwannoma, ed è importante per la differenziazione da altri tumori orbitari [3,4].

Caratteristiche dell’esame ecografico

All’ecografia in modalità A, si osservano una riflessività elevata sulla parete anteriore del tumore che indica la capsula e riflessività elevate interne a forma di picco continue. Questo reperto è chiamato high internal reflectivity with regular pattern ed è caratteristico dell’emangioma cavernoso.

Diagnosi differenziale

Vengono presentate le principali diagnosi differenziali dell’emangioma cavernoso orbitario e i punti di differenziazione.

Diagnosi differenziale	Punto di differenziazione
Schwannoma	Difficile da differenziare all’interno del cono muscolare. RM T2: segnale elevato eterogeneo (frequente degenerazione cistica). RM dinamica: tendenza al potenziamento precoce.
Varice orbitario	Aumento della massa e della protrusione con la manovra di Valsalva (trattenuta del respiro). Cambiamento con il cambiamento di posizione.
Linfangioma	Frequente nei bambini. Formazione di cisti multiloculari e livelli liquidi. Emorragie spontanee ricorrenti.
Adenoma pleomorfo della ghiandola lacrimale	Localizzato nella fossa lacrimale (parte supero-esterna dell’orbita). Può associarsi a deformazione ossea da compressione.

La citologia per aspirazione con ago sottile (FNA) ha spesso scarso valore diagnostico perché aspira solo componenti ematiche.

Q Qual è il reperto di imaging più caratteristico dell'emangioma cavernoso?

Il graduale enhancement (aumento progressivo del segnale) nella RM dinamica è il reperto più caratteristico. Nella fase precoce dopo la somministrazione del mezzo di contrasto, l’interno della massa è eterogeneo e parzialmente non contrastato, ma diventa uniformemente contrastato nel tempo. Ciò riflette il flusso sanguigno lento all’interno della massa. Anche il pattern continuo di elevata ecogenicità capsulare e picchi interni all’ecografia in modalità A è caratteristico, e la combinazione di più modalità aumenta l’accuratezza diagnostica.

5. Trattamento standard

Decisione terapeutica

L’emangioma cavernoso orbitario è un tumore benigno. Nei casi asintomatici, la sorveglianza è la regola. Si segue l’evoluzione con esami di imaging regolari (RM o TC) per verificare l’aumento della massa.

Le indicazioni chirurgiche sono:

Riduzione dell’acuità visiva (per compressione del nervo ottico)
Disturbi della motilità oculare e diplopia (per compressione dei muscoli extraoculari)
Esorbitismo marcato (problema estetico o rischio di lussazione del bulbo)
Rapido aumento della massa (sospetto di emorragia intratumorale)
Scopo di conferma diagnostica (se è necessaria l’esclusione di una malattia maligna)

Nei bambini (rari) con preoccupazioni per lo sviluppo visivo, o in caso di diplopia grave che interferisce con la vita quotidiana, si deve considerare un intervento chirurgico precoce.

Trattamento chirurgico

Orbitotomia laterale (tecnica standard)

Indicazioni: Tumore nel cono muscolare. Indicata nella maggior parte dei casi.

Tecnica: Incisione cutanea temporale → scollamento del muscolo temporale → osteotomia della parete orbitaria laterale → accesso al tumore nel cono muscolare.

Punti chiave: Asportazione in blocco del tumore senza rompere la capsula (resezione en bloc). Il danno capsulare aumenta il rischio di sanguinamento intraoperatorio e di resezione incompleta.

Approccio anteriore/transcongiuntivale

Indicazioni: Piccoli tumori situati nella parte anteriore dell’orbita.

Caratteristiche: Invasività relativamente minore. Non richiede osteotomia della parete orbitaria laterale.

Approccio transcongiuntivale: Può essere scelto come approccio ancora meno invasivo per piccoli tumori.

Indicazioni all'osservazione

Condizioni: Asintomatico e senza impatto sulla funzione visiva.

Monitoraggio : esami di imaging regolari (ogni 6-12 mesi) per confermare l’assenza di crescita.

Indicazioni all’intervento : in caso di calo visivo, diplopia o esoftalmo marcato, prendere in considerazione la chirurgia.

Tecnica standard: orbitotomia laterale (approccio laterale all’orbita)

Nella maggior parte dei casi, la rimozione del tumore è possibile tramite orbitotomia laterale (lateral orbitotomy) [2,5]. I punti chiave dell’intervento sono i seguenti:

Incisione cutanea : incisione cutanea nella regione temporale (dalla parte laterale del sopracciglio alla tempia).
Dissezione del muscolo temporale : scollamento del muscolo temporale dal periostio per esporre il margine orbitario laterale.
Osteotomia della parete orbitaria : osteotomia della parete orbitaria laterale, rimossa temporaneamente per garantire l’accesso all’orbita.
Asportazione del tumore : dissezione accurata del tumore dai tessuti circostanti preservando la capsula, quindi asportazione in blocco.
Riposizionamento e fissazione del frammento osseo : la parete orbitaria osteotomizzata viene riposizionata e fissata con placca o filo.
Chiusura

La preservazione completa della capsula è il punto più importante. Se la capsula viene rotta, il contenuto ematico del tumore fuoriesce, il campo operatorio diventa sfavorevole e l’asportazione completa diventa difficile. La preservazione della capsula consente un’asportazione sicura del tumore in blocco.

Altri approcci

Approccio anteriore : scelto quando il tumore è situato nella parte anteriore dell’orbita.
Approccio transcongiuntivale : approccio mini-invasivo per piccoli tumori.
Approccio tramite craniotomia : per grossi tumori che raggiungono l’apice orbitario (raro) o in caso di estensione intracranica, eseguito in collaborazione con la neurochirurgia.

Complicanze intra e post-operatorie

Le principali complicanze includono:

Danno al nervo ottico: richiede cautela durante la manipolazione di tumori vicini all’apice orbitario
Danno ai muscoli extraoculari: può causare disturbi transitori della motilità oculare e diplopia post-operatori (per lo più reversibili)
Emorragia intraoperatoria: dovuta a lesione della capsula o delle vene orbitarie

I disturbi transitori della motilità oculare post-operatori spesso migliorano con il tempo [2,5]. Se non vi è riduzione dell’acuità visiva preoperatoria, la funzione visiva post-operatoria è generalmente ben preservata; un ampio studio di coorte su 164 casi ha riportato un miglioramento significativo dell’acuità visiva, del campo visivo, della diplopia, dell’esoftalmo e della motilità oculare dopo l’intervento [2].

Q È possibile il monitoraggio senza intervento chirurgico?

Sì. Poiché si tratta di un tumore benigno, in assenza di disturbi visivi, disturbi della motilità oculare o esoftalmo marcato, il monitoraggio è la strategia di base. L’intervento chirurgico viene preso in considerazione in caso di aumento di dimensioni o di impatto sulla funzione visiva. Nei casi asintomatici scoperti incidentalmente, viene spesso eseguito un monitoraggio regolare con imaging (RM o TC) per confermare l’assenza di aumento di dimensioni.

Q Il tumore può recidivare dopo l'intervento?

Se il tumore viene rimosso in blocco senza rottura capsulare, la recidiva è estremamente rara. Il tasso di resezione completa è elevato grazie alla capsula ben definita. Tuttavia, una resezione incompleta dovuta a danno capsulare rappresenta un rischio di recidiva, quindi la conservazione della capsula durante l’intervento è un punto importante. Raramente, i tumori possono presentare caratteristiche maligne come recidiva o distruzione dei tessuti circostanti, pertanto si raccomanda un’appropriata sorveglianza.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati

Caratteristiche istologiche

L’emangioma cavernoso orbitario è un tumore benigno derivante dalle cellule endoteliali vascolari. L’intero tumore è circondato da una capsula fibrosa e l’interno è costituito da un aggregato di spazi vascolari dilatati (spazi cavernosi).

Il lume degli spazi vascolari è rivestito da cellule endoteliali e riempito di sangue. I setti tra gli spazi vascolari sono composti da tessuto connettivo fibroso e cellule di tipo muscolare liscio. Questa struttura conferisce al tumore una caratteristica consistenza elastica (tessitura morbida e gommosa).

Relazione tra flusso sanguigno lento e reperti dinamici della RM

Le cavità vascolari all’interno del tumore formano un sistema chiuso, con una comunicazione limitata con la circolazione sistemica. Pertanto, l’ingresso del mezzo di contrasto nel tumore è lento, e questo viene osservato come un enhancement graduale (gradual enhancement) all’imaging dinamico con RM.

Il mezzo di contrasto penetra gradualmente dalla periferia del tumore e alla fine colora l’intero tumore in modo uniforme. Questo «pattern di enhancement progressivo dalla periferia al centro» è caratteristico dell’emangioma cavernoso ed è utile per la differenziazione dai tumori orbitari che si potenziano precocemente e in modo uniforme (come alcuni schwannomi o tumori metastatici).

Meccanismo di crescita ed emorragia intratumorale

La crescita normale è lenta e si ritiene sia dovuta a un lento accumulo di sangue nelle cavità vascolari. Le segnalazioni di trasformazione maligna sono estremamente rare.

Un’emorragia intratumorale (sanguinamento interno) può causare una rapida crescita. Ciò è dovuto alla rottura delle cavità vascolari all’interno del tumore e all’accumulo di sangue, che può causare esoftalmo improvviso, diminuzione della vista e dolore. In tali casi, può essere necessario un intervento chirurgico d’urgenza.

Contesto della riclassificazione da parte dell’ISSVA

Nella revisione della classificazione ISSVA (International Society for the Study of Vascular Anomalies) del 2018, è stato proposto di riclassificare l’emangioma cavernoso come «malformazione venosa». Ciò si basa sulla comprensione che la malformazione venosa è una malformazione congenita della struttura vascolare piuttosto che una proliferazione anomala dell’endotelio vascolare. Anche studi immunoistochimici hanno riportato risultati che suggeriscono un meccanismo di sviluppo diverso per le lesioni cavernose incapsulate negli adulti rispetto agli emangiomi infantili [7]. Questo cambiamento di classificazione può influenzare la strategia terapeutica e la comprensione della patologia, ma c’è ancora dibattito sull’opportunità di questa riclassificazione per l’«emangioma cavernoso» orbitario [1].

7. Ricerche recenti e prospettive future

Evoluzione del concetto di malattia: emangioma cavernoso vs malformazione venosa

Con la revisione della classificazione ISSVA, continua il dibattito sulla riclassificazione dell’emangioma cavernoso orbitario, tradizionalmente classificato come «tumore», come «malformazione venosa a basso flusso». Se questa riclassificazione abbia un significato clinico (ad esempio, per l’indicazione alla scleroterapia) richiede studi comparativi su larga scala nelle malattie orbitarie.

Sviluppo di approcci mini-invasivi

L’approccio endoscopico transnasale (endoscopic transnasal approach) è stato riportato come una tecnica mini-invasiva per i tumori situati nella parte mediale (nasale) dell’orbita. Non richiede osteotomia della parete orbitaria laterale e si ritiene che causi meno problemi estetici postoperatori, ma richiede competenze tecniche nella chirurgia endoscopica e le indicazioni sono limitate.

Progressi nell’imaging diagnostico

Sono stati riportati tentativi di differenziazione tra tumori orbitari benigni e maligni utilizzando la risonanza magnetica con diffusione (DWI) e il valore del coefficiente di diffusione apparente (ADC). L’emangioma cavernoso presenta un valore ADC elevato, che potrebbe essere utile per distinguerlo dai tumori maligni, ma una validazione su larga scala nella regione orbitaria è ancora insufficiente.

Possibilità di regressione spontanea

La regressione spontanea dell’emangioma cavernoso orbitario è estremamente rara, ma sono stati riportati casi sporadici. È stata suggerita una possibile associazione con la gravidanza o le fluttuazioni ormonali femminili, ma il meccanismo è sconosciuto e ciò non è ancora stabilito come base per continuare il follow-up nei pazienti asintomatici.

8. Riferimenti bibliografici

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