Meningioma della guaina del nervo ottico

Punti chiave a colpo d’occhio

Punti essenziali di questa malattia

• Il meningioma della guaina del nervo ottico (ONSM) è un tumore benigno che origina dalle granulazioni aracnoidee della guaina del nervo ottico, causando un progressivo e indolore calo visivo unilaterale nell’arco di anni.
• Rappresenta circa l’1-2% di tutti i meningiomi e circa il 10% di tutti i tumori orbitari, con una maggiore incidenza nelle donne tra i 40 e i 50 anni (donne:uomini = 3:1).
• Il segno del tram-tram (tram-track sign) alla RM è un reperto radiologico caratteristico; nei casi tipici la biopsia non è necessaria ed è quasi controindicata.
• È nota la triade classica di Hoyt-Spencer (atrofia del disco ottico, vasi di shunt retinociliari (RCVC) e calo visivo indolore), ma solo pochi casi presentano tutti e tre i segni.
• Quando è necessario un intervento, la prima scelta è la radioterapia (IMRT o radioterapia stereotassica), che può stabilizzare o migliorare l’acuità visiva e il campo visivo.
• La resezione chirurgica quando è preservata un’utile acuità visiva comporta un alto rischio di peggioramento della vista ed è generalmente sconsigliata.
• Nei bambini, l’associazione con NF2 arriva fino al 35% e il rischio di estensione intracranica è elevato, richiedendo un approccio diverso rispetto agli adulti.

1. Cos’è il meningioma della guaina del nervo ottico?

Il meningioma della guaina del nervo ottico (Optic Nerve Sheath Meningioma; ONSM) è un tumore benigno che origina dalle cellule meningoteliali delle granulazioni aracnoidee della guaina del nervo ottico. Si sviluppa all’interno dell’orbita o del canale ottico, dove è presente la guaina meningea, e avvolge concentricamente il nervo ottico. È importante distinguere tra la forma “secondaria” (in cui un meningioma intracranico si estende anteriormente fino al canale ottico) e quella “primitiva” (che origina dalla guaina del nervo ottico).

Epidemiologia: Rappresenta circa l’1-2% di tutti i meningiomi, circa il 10% di tutti i tumori orbitari e circa il 33% dei tumori primitivi del nervo ottico. Colpisce prevalentemente donne adulte tra i 40 e i 50 anni (con picchi anche tra i 30 e i 60 anni), con un rapporto donne:uomini di 3:1. Nei bambini è raro (meno del 4% di tutti i casi), ma fino al 35% dei casi pediatrici è associato a NF2 (neurofibromatosi di tipo 2). ⁴⁾

Q Il meningioma della guaina del nervo ottico è maligno?

A

Istologicamente, la maggior parte sono benigni (Grado 1 OMS), ma circa il 20% mostra caratteristiche maligne. Raramente possono presentare caratteristiche maligne e infiltrative, con un tasso di recidiva più elevato. Nei bambini, il potenziale di malignità è più alto rispetto agli adulti, così come il rischio di estensione intracranica.

2. Principali sintomi e segni clinici

Sintomi soggettivi

• Lento calo visivo: Il sintomo più comune è un indolore calo visivo unilaterale. Il decorso è spesso cronico, nell’arco di anni. L’acuità visiva iniziale varia da 20/20 a NLP (nella revisione di Dutton, il 24% aveva un’acuità ≤ CF, il 45% ≥ 20/40).
• Difetto del campo visivo: riduzione della sensibilità a chiazze o difetto del campo visivo centripeto. L’acuità visiva è spesso lievemente compromessa, ma può essere grave in caso di scotoma centrale.
• Visione offuscata / peggioramento subacuto della funzione visiva: nel corso della malattia possono verificarsi visione offuscata o peggioramento subacuto del campo visivo e dell’acuità visiva.
• Es oftalmo: può essere presente un lieve esoftalmo.
• Disturbo della motilità oculare: può essere associata una lieve limitazione dei movimenti.

Reperti clinici

Triade classica (segno di Hoyt-Spencer): sono noti i seguenti tre elementi. Tuttavia, la triade completa è presente solo in un piccolo numero di casi.

1. Perdita visiva indolore, lentamente progressiva
2. Atrofia ottica (pallore papillare)
3. Collaterali venose retinocoroideali (RCVC)

Altri reperti sono elencati di seguito.

• RCVC (collaterali venose retinocoroideali): secondo i report, presenti in circa il 20-60% dei casi. Non si tratta di un vero shunt, ma della formazione di vasi collaterali in risposta a un’occlusione venosa centrale cronica (flusso dalla circolazione retinica a quella coroideale). Attraversano il bordo papillare, hanno un diametro ampio e non mostrano perdita di colorante all’angiografia con fluoresceina. ³⁾
• RAPD positivo: il difetto pupillare afferente relativo è positivo.
• Riduzione della visione dei colori: a causa della compressione del nervo ottico si osserva una riduzione della visione dei colori.
• Cambiamenti nel tempo dei reperti del fondo oculare:
  • Stadio iniziale: lieve o localizzata iperemia e gonfiore del nervo ottico
  • Stadio avanzato: edema retinico peripapillare e pieghe retiniche
  • Cronicizzazione: dall’edema pallido all’atrofia ottica (danno visivo irreversibile)
• Tomografia a coerenza ottica (OCT) : utile per valutare il gonfiore papillare e quantificare l’assottigliamento dello spessore del complesso delle cellule gangliari retiniche (GCC). Nei casi avanzati si osserva un marcato assottigliamento (nei report strato di fibre nervose retiniche 50 μm/49 μm, normale 100-120 μm; GCL <60 μm, normale >80 μm). ⁴⁾

Q Quali sono i vasi anomali visibili intorno alla papilla?

A

Si tratta di vasi collaterali chiamati vasi di shunt retinociliari (RCVC), una formazione vascolare compensatoria alla compressione cronica della vena centrale da parte del tumore. Non sono veri shunt e non sono specifici dell’ONSM (si verificano anche in CRVO e papilla da stasi cronica). Noti come uno della triade classica, sono presenti in circa il 20-60% degli ONSM.

3. Cause e fattori di rischio

La maggior parte dei casi è idiopatica, senza una causa chiara. Sono noti i seguenti fattori di rischio e malattie associate.

• Esposizione a radiazioni ionizzanti : è stata segnalata un’associazione generale con i meningiomi.
• NF2 (neurofibromatosi di tipo 2) : l’anomalia genetica più comune è la delezione del braccio lungo del cromosoma 22 (inclusa la regione del gene NF2). Il tasso di comorbidità di ONSM nei pazienti con NF2 è di circa il 6,8% e fino al 35% dei pazienti pediatrici con ONSM presenta NF2. ⁴⁾
• Particolarità pediatriche : maggiore probabilità di malignità rispetto agli adulti e maggiore tasso di estensione intracranica. Anche il tasso di complicanze dopo radioterapia è più elevato.
• Obesità, terapia ormonale sostitutiva, cancro al seno e alcol sono segnalati come fattori di rischio generali per il meningioma, ma le prove come rischio specifico per l’ONSM sono limitate.

Visite oculistiche regolari

Il meningioma della guaina del nervo ottico progredisce lentamente, quindi il periodo asintomatico è lungo e la diagnosi può essere ritardata. In particolare, le persone con diagnosi di NF2 o coloro che presentano un calo visivo cronico o fastidio del campo visivo in un occhio dovrebbero consultare tempestivamente un oculista o un neuro-oftalmologo.

4. Diagnosi e metodi di esame

Diagnostica per immagini

RMN (prima scelta) : La RMN cranica e orbitaria con gadolinio e soppressione del grasso è la più utile. Le immagini T1 con soppressione del grasso dopo contrasto sono particolarmente importanti.

• Segno del tram (tram-track sign) : In sezione assiale, il tumore iperintenso appare come due ombre lineari ai lati del nervo ottico ipointenso.
• Segno della ciambella (doughnut sign) : In sezione coronale, il tumore circonda il nervo ottico centrale ad anello. ⁵⁾
• T1-pesata: Leggermente ipointenso rispetto ai muscoli extraoculari.
• T2-pesata: Approssimativamente isointenso al grasso, ipointenso rispetto al vitreo (punto di differenziazione dal glioma del nervo ottico).
• Dopo contrasto: Potenziamento omogeneo e intenso.
• Indispensabile anche per valutare l’estensione intracranica.

TC :

• Lesione tubulare diffusa con potenziamento. La TC è superiore per rilevare le calcificazioni.
• Tre forme: tubulare (ingrossamento cilindrico per tutta la lunghezza del nervo ottico), globulare (ingrossamento anulare attorno al nervo ottico) ed eccentrica (massa nodulare deviata su un lato del nervo ottico).
• Il segno del tram è visibile anche alla TC.
• Se il canale ottico è coinvolto, si osserva un allargamento del canale ottico.

OCT : Utilizzato per valutare l’edema papillare e lo spessore del complesso delle cellule gangliari retiniche.

Diagnosi differenziale

È importante differenziare dalle seguenti condizioni:

Malattia	Caratteristiche di imaging/esame
Glioma del nervo ottico	Iperintensità T2, enhancement contrastografico da lieve a variabile
Tumore fibroso solitario (SFT)	STAT6+/CD34+ (immunoistochimica) 5)
Malattia metastatica/infiltrazione leucemica	Ricerca sistemica/midollo osseo/emocromo

Altre diagnosi differenziali includono neurosarcoidosi, tubercolosi, sifilide, perineurite ottica e malattie associate agli anticorpi MOG.

Attenzione al ritardo diagnostico nell’imaging

In una struttura, il 71% dei casi ha presentato una diagnosi mancata o ritardata all’imaging iniziale. ⁴⁾ I fattori che contribuiscono alla mancata diagnosi includono la mancanza di consultazione neuroradiologica, l’omissione di sezioni sottili orbitali e l’imaging senza mezzo di contrasto. In caso di sospetto ONSM orbitale, è importante richiedere una RM orbitale con sezioni sottili, contrasto e soppressione del grasso.

Principio della biopsia: In presenza di reperti di imaging tipici, la biopsia non è necessaria. Anche la sola biopsia chirurgica comporta una prognosi visiva molto sfavorevole, pertanto non deve essere eseguita se è ancora presente una visione utile.

Q È necessaria una biopsia per diagnosticare un meningioma della guaina del nervo ottico?

A

In presenza di reperti RM tipici (segno del tram-tram, segno della ciambella), la biopsia non è necessaria. Il nervo ottico e l’ONSM condividono l’apporto ematico della pia madre, e qualsiasi manipolazione chirurgica, inclusa la biopsia, comporta un alto rischio di danno al nervo ottico. «Anche la sola biopsia comporta una prognosi visiva molto sfavorevole» e l’intervento chirurgico deve essere evitato se è ancora presente una visione utile.

5. Trattamento standard

Osservazione

In assenza di sintomi o se il declino della funzione visiva è lieve e lento, si sceglie un’attenta osservazione con imaging regolare e valutazione della funzione visiva (acuità visiva, campo visivo, OCT). A parte una scarsa acuità visiva iniziale, non esistono chiari fattori predittivi prognostici e le variazioni dell’acuità visiva durante il periodo di osservazione sono ampiamente variabili.

Radioterapia (prima scelta quando è necessario un intervento)

La radioterapia è indicata in caso di progressione del declino della funzione visiva o di estensione intracranica. Se l’atrofia del nervo ottico non è grave e terminale, ci si può aspettare una stabilizzazione o un miglioramento dell’acuità visiva e del campo visivo. Per la radioterapia stereotassica si utilizzano linac, Gamma Knife e CyberKnife, e la scelta dello strumento dipende dalle dimensioni e dalla forma del tumore.

Principali modalità di radioterapia

IMRT

Radioterapia a intensità modulata: nell’81% dei casi si riporta una stabilizzazione o un miglioramento dell’acuità visiva.

Dose: 50,4 Gy in 28 frazioni è lo standard. ²⁾⁴⁾

fSRT

Radioterapia stereotassica frazionata: nell’83,3-100% dei casi si riporta una stabilizzazione o un miglioramento del campo visivo.

La concentrazione della dose sul nervo ottico è elevata.

SRT, GKRS, CyberKnife

Radioterapia stereotassica, Gamma Knife, CyberKnife: il tasso di controllo tumorale alla RM a 68 mesi è riportato al 100%.

In caso di irradiazione singola, in alcuni esempi è stata utilizzata una dose di 15 Gy (isodose al 50%). ¹⁾

Terapia protonica: la dose di dispersione è bassa, con possibile riduzione della tossicità tardiva. È considerata vantaggiosa per le lesioni vicine all’ipofisi e, nei bambini, viene presa in considerazione anche per ridurre il rischio di secondi tumori. Gli studi sull’ONSM sono limitati. Nei bambini, è stato riportato un caso di somministrazione di 50,4 CGE in 28 frazioni. ⁴⁾

Trattamento chirurgico

Se è ancora presente una visione utile, la resezione chirurgica è generalmente sconsigliata. Il nervo ottico e l’ONSM condividono l’apporto ematico della pia madre e la resezione comporta un alto rischio di peggioramento della vista.

Indicazioni in cui può essere considerato il trattamento chirurgico:

• Occhio cieco con esoftalmo grave e deformità estetica
• Rischio di estensione intracranica
• Rischio di diffusione al nervo ottico controlaterale

La decompressione del canale ottico o la fenestrazione della guaina del nervo ottico possono essere eseguite prima della radioterapia per ridurre la pressione locale (specialmente nei bambini). ⁴⁾

Precauzioni ed effetti collaterali del trattamento

Le complicanze della radioterapia includono retinopatia da radiazioni, neuropatia ottica da radiazioni (RION), irite, cataratta, occhio secco e ipopituitarismo. Gli effetti collaterali precoci possono includere eritema transitorio, alopecia e cefalea. La re-irradiazione in pazienti con precedente irradiazione aumenta il rischio di RION di 10 volte (Milano et al., 34 studi, 1.578 casi). ¹⁾ Inoltre, è stata riportata la comparsa di neuromiotonia oculare dopo re-irradiazione, controllata efficacemente con carbamazepina. ²⁾

Q Quanto tempo dopo la radioterapia migliora la vista?

A

Varia a seconda della modalità di trattamento, ma con la radioterapia stereotassica frazionata (fSRT) è stata riportata una stabilizzazione o un miglioramento del campo visivo o dell’acuità visiva nell’83,3-100% dei casi, e con l’IMRT nell’81% dei casi. Tuttavia, la prognosi è migliore nei casi con buona vista prima del trattamento; in caso di atrofia ottica grave in fase terminale, è improbabile un miglioramento.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza

Aspetto macroscopico e istopatologia del tumore

Macroscopicamente, il tumore appare come una massa rotonda ben delimitata, che non infiltra il tessuto del nervo ottico ma lo circonda concentricamente mentre cresce. Si estende lungo l’asse longitudinale e, quando penetra nel cranio, crea un rischio di diffusione alle vie ottiche controlaterali.

Tipi istologici: ne esistono diversi, i principali sono elencati di seguito.

• Meningoteliale (meningothelial) : tipo base. Caratterizzato da formazioni a vortice (whorl formation).
• Altri: fibroblastico, transizionale, psammomatoso, secretorio, ecc. Esiste anche un sottotipo (psammomatoso) con numerosi corpi psammomatosi (psammoma bodies).
• Circa il 20% mostra caratteristiche maligne, ma il tipo istologico stesso ha una scarsa correlazione con la prognosi.

Immunoistochimica : EMA positivo, PR positivo, SSTR2A positivo. Ki-67 è basso nel Grade 1 (2-3%). La negatività di STAT6 e CD34 è importante per la differenziazione dal tumore fibroso solitario (SFT). ⁵⁾

Classificazione OMS : Grade 1 (benigno, >80% di tutti i meningiomi), Grade 2 (atipico, 4-19 mitosi/10 HPF + invasione cerebrale), Grade 3 (maligno, >20 mitosi/10 HPF).

Meccanismo del RCVC e delle complicanze associate

• Formazione del RCVC (shunt venoso retino-coroideale) : La compressione cronica della vena centrale della retina da parte del tumore retrobulbare porta alla formazione di vasi collaterali (shunt) tra la circolazione retinica e coroideale.
• Meccanismo di formazione della neovascolarizzazione coroideale peripapillare (PPCNV) (complicanza rara) : La deiscenza anatomica e i disturbi circolatori (ischemia, malnutrizione) favoriscono la neovascolarizzazione, e l’accumulo di VEGF nello spazio subaracnoideo perioptico compartimentato (il meningioma è un tumore altamente vascolare con aumentata espressione di VEGF) è stato proposto come ipotesi. ³⁾
• Dilatazione dello spazio subaracnoideo perioptico (SAS) : L’accumulo di liquido cerebrospinale dietro il tumore compartimenta il SAS, contribuendo all’edema papillare. ³⁾

7. Ricerca recente e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)

Per i pazienti: leggere attentamente

I seguenti contenuti sono attualmente in fase di ricerca o di sperimentazione clinica e non fanno parte dei trattamenti standard disponibili negli ospedali generali. Sono informazioni di riferimento per i professionisti sugli sviluppi medici futuri.

PET/TC con Ga-68 (PET con ligando del recettore della somatostatina) : Imaging funzionale che utilizza il recettore della somatostatina, con sensibilità e selettività circa il 10% superiori alla RM, e riportato anche utile per prevedere il tasso di crescita tumorale. Non necessario nei casi tipici, ma potenzialmente utile nei casi atipici o per valutare l’attività tumorale.

Vakharia et al. (2021) hanno riportato il caso di una donna di 54 anni con recidiva tumorale e riduzione dell’acuità visiva a percezione del movimento della mano 7 anni dopo una prima IMRT (50,4 Gy/28 frazioni), trattata con radiochirurgia Gamma Knife (GKRS) di salvataggio a 15 Gy (isodose 50%). Dopo 6 mesi, l’acuità visiva è migliorata drammaticamente a 20/20-1. L’OCT ha mostrato un assottigliamento persistente dello strato delle fibre nervose retiniche (99 μm → 85 μm) e il rischio di RION è aumentato di 10 volte in caso di precedente irradiazione (Milano et al., 34 studi, 1.578 casi). Gli autori suggeriscono che il brusco decadimento di dose della GKRS sia vantaggioso per i tumori a crescita esofitica. ¹⁾

Sharieff et al. (2021) hanno eseguito una ri-irradiazione (4.000 cGy/16 frazioni, IMRT) in un caso di recidiva 27 anni dopo la prima irradiazione (4.005 cGy/15 frazioni). Dopo la ri-irradiazione, l’acuità visiva ha raggiunto 20/15 e il campo visivo si è ripreso del 71%. Gli effetti collaterali includevano occhio secco, disturbo transitorio della visione dei colori e neuromiotonia oculare (gestita con carbamazepina). Questo è il primo caso riportato di ri-irradiazione di ONSM. ²⁾

Approccio endoscopico transnasale: Per tumori esofitici selezionati, sono stati riportati casi di scomparsa dei sintomi visivi e asportazione completa. Sono in corso studi per estendere le indicazioni della procedura.

Mifepristone (farmaco antiprogesterone): I meningiomi sono spesso PR-positivi e il suo uso è considerato in rari casi refrattari. Non è un trattamento standard e la sua efficacia non è stabilita. ⁴⁾

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8. Riferimenti

1. Vakharia K, Hasegawa H, Stafford SL, Link MJ. Salvage Radiosurgery for Optic Nerve Sheath Meningioma. Cureus. 2021;13(7):e16450.
2. Sharieff JA, Melson A, Algan O. Treatment of Recurrent Optic Nerve Sheath Meningioma With a Secondary Course of Radiotherapy. Cureus. 2021;13(9):e17935.
3. Liao WP, Cheng CK, Peng PH. Peripapillary choroidal neovascularization associated with optic nerve sheath meningioma. Taiwan J Ophthalmol. 2022;12:360-363.
4. Wang DX, Walker CS, Ahmedin YA, et al. A Cavernous Sinus Meningioma in a Child with Progressive Bilateral Visual Loss Ultimately Attributed to Unsuspected Optic Nerve Sheath Meningiomas. Case Rep Ophthalmol. 2026;17:57-63.
5. Williams M, Ahmad T, Chin LS, et al. Clinical, Pathologic, and Radiologic Features of Orbital Solitary Fibrous Tumors and Meningiomas. Cureus. 2021;13(11):e19678.