Meningioma Saraf Optik

Poin-poin penting sekilas

Ringkasan penyakit ini

• Meningioma saraf optik (ONSM) adalah tumor jinak yang berasal dari granulasi arachnoid selubung saraf optik, menyebabkan penurunan penglihatan unilateral tanpa nyeri yang progresif lambat selama bertahun-tahun.
• Mencakup sekitar 1-2% dari seluruh meningioma dan sekitar 10% dari seluruh tumor orbita, lebih sering terjadi pada wanita usia 40-50 tahun (wanita: pria = 3:1).
• Tanda tram-track pada MRI merupakan temuan pencitraan yang khas, dan pada kasus tipikal, biopsi tidak diperlukan dan hampir kontraindikasi.
• Trias klasik (tanda Hoyt-Spencer) meliputi atrofi papil saraf optik, pembuluh darah pendek papil-siliar (RCVC), dan penurunan penglihatan tanpa nyeri, namun kasus dengan trias lengkap jarang terjadi.
• Terapi radiasi (seperti IMRT atau radioterapi stereotaktik) adalah pilihan pertama bila diperlukan intervensi, dan dapat diharapkan stabilisasi atau perbaikan penglihatan dan lapang pandang.
• Reseksi bedah bila masih terdapat penglihatan yang berguna memiliki risiko tinggi perburukan penglihatan dan umumnya tidak dianjurkan.
• Pada kasus anak, asosiasi dengan NF2 mencapai 35%, dan risiko perluasan intrakranial lebih tinggi, sehingga memerlukan penanganan yang berbeda dari dewasa.

1. Apa itu meningioma selubung saraf optik

Meningioma selubung saraf optik (Optic Nerve Sheath Meningioma; ONSM) adalah tumor jinak yang berasal dari sel mesotelial meningeal yang timbul dari granulasi arachnoid selubung saraf optik. Terjadi di daerah di mana selubung meningeal berada di dalam orbita atau kanalis optikus, dan tumbuh melingkari saraf optik secara konsentris. Penting untuk membedakan antara “sekunder” yang berasal dari meningioma intrakranial yang meluas ke kanalis optikus, dan “primer” yang berasal dari selubung saraf optik itu sendiri.

Epidemiologi: Mencakup sekitar 1-2% dari seluruh meningioma, sekitar 10% dari seluruh tumor orbita, dan sekitar 33% dari tumor saraf optik primer. Sering terjadi pada wanita dewasa usia 40-50 tahun (dengan puncak pada usia 30-an dan 60-an), rasio wanita: pria = 3:1. Jarang pada anak-anak (kurang dari 4% dari seluruh kasus), namun hingga 35% kasus anak berhubungan dengan NF2 (neurofibromatosis tipe 2). ⁴⁾

Q Apakah meningioma selubung saraf optik bersifat ganas?

A

Secara histologis, sebagian besar bersifat jinak (WHO Grade 1), namun beberapa laporan menunjukkan sekitar 20% menunjukkan gambaran ganas. Jarang menunjukkan karakteristik ganas dan invasif dengan tingkat kekambuhan lebih tinggi. Pada anak-anak, kemungkinan keganasan lebih tinggi daripada dewasa, dan risiko perluasan intrakranial juga lebih tinggi.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

• Penurunan penglihatan progresif lambat: Gejala paling umum adalah penurunan penglihatan unilateral tanpa nyeri. Seringkali bersifat kronis selama bertahun-tahun, dan ketajaman penglihatan saat diagnosis berkisar dari 20/20 hingga tidak ada persepsi cahaya (NLP) (dalam tinjauan Dutton, 24% memiliki ketajaman kurang dari hitung jari, 45% 20/40 atau lebih baik).
• Gangguan lapang pandang: Penurunan sensitivitas bercak atau defek pupil aferen. Ketajaman penglihatan sering terganggu ringan, namun jika ada skotoma sentral dapat menjadi berat.
• Penglihatan kabur dan perburukan subakut: Selama perjalanan penyakit, dapat terjadi penglihatan kabur atau perburukan subakut pada lapang pandang atau ketajaman penglihatan.
• Proptosis: Mungkin terdapat proptosis ringan.
• Gangguan gerakan mata: Mungkin terdapat keterbatasan gerakan ringan.

Temuan Klinis

Trias klasik (tanda Hoyt-Spencer) terdiri dari tiga hal berikut. Namun, kasus dengan trias lengkap jarang terjadi.

1. Gangguan penglihatan tanpa nyeri yang progresif lambat
2. Atrofi saraf optik (pucat papil)
3. Pembuluh kolateral retinokoroidal papiler (RCVC)

Temuan lainnya diberikan di bawah ini.

• RCVC (pembuluh kolateral retinokoroidal papiler): Bervariasi antar laporan, tetapi ditemukan pada sekitar 20-60% kasus. Ini bukan shunt sejati, melainkan pembentukan kolateral sebagai respons terhadap obstruksi vena sentral kronis (aliran dari sirkulasi retina ke sirkulasi koroid). Melewati tepi papil, berdiameter besar, dan tidak ada kebocoran zat kontras pada angiografi fluorescein. ³⁾
• RAPD positif: Defek pupil aferen relatif positif.
• Penurunan penglihatan warna: Terjadi penurunan penglihatan warna akibat kompresi saraf optik.
• Perubahan fundus seiring waktu:
  • Awal: Kongesti dan edema saraf optik ringan hingga lokal.
  • Tahap lanjut: Edema retina peripapiler dan lipatan retina
  • Kronis: Dari edema pucat hingga atrofi saraf optik (gangguan penglihatan ireversibel)
• Optical Coherence Tomography (OCT): Berguna untuk menilai pembengkakan papil dan mengukur penipisan kompleks sel ganglion retina (GCC). Pada kasus lanjut, menunjukkan penipisan yang nyata (dalam laporan, ketebalan lapisan serat saraf retina 50 μm/49 μm, normal 100-120 μm; GCL <60 μm, normal >80 μm). ⁴⁾

Q Apa pembuluh darah abnormal yang terlihat di sekitar papil?

A

Disebut pembuluh kolateral retinociliary (RCVC), yaitu pembentukan pembuluh darah kompensasi terhadap tekanan kronis vena sentral oleh tumor. Ini bukan shunt sejati dan tidak spesifik untuk ONSM (juga terjadi pada CRVO dan papil edema kronis). Dikenal sebagai salah satu triad klasik, ditemukan pada sekitar 20-60% kasus ONSM.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Sebagian besar bersifat idiopatik dan penyebab pastinya tidak diketahui. Faktor risiko dan penyakit terkait berikut diketahui.

• Paparan radiasi pengion: Telah dikaitkan dengan meningioma secara umum.
• NF2 (Neurofibromatosis tipe 2): Kelainan genetik yang paling umum adalah delesi lengan panjang kromosom 22 (termasuk wilayah gen NF2). Tingkat komorbiditas ONSM pada pasien NF2 dilaporkan sekitar 6,8%, dan hingga 35% pasien ONSM anak-anak menderita NF2. ⁴⁾
• Kekhususan kasus anak: Kemungkinan keganasan lebih tinggi daripada dewasa, dan tingkat perluasan intrakranial lebih tinggi. Tingkat komplikasi setelah radioterapi juga lebih tinggi.
• Obesitas, terapi penggantian hormon, kanker payudara, alkohol, dll. telah dilaporkan sebagai faktor risiko umum untuk meningioma, tetapi bukti sebagai risiko spesifik ONSM terbatas.

Tentang kunjungan rutin ke dokter mata

Karena meningioma selubung saraf optik berkembang perlahan, periode tanpa gejala bisa panjang dan diagnosis sering terlambat. Terutama bagi mereka yang didiagnosis dengan NF2 atau yang mengalami penurunan penglihatan kronis atau ketidaknyamanan lapang pandang pada satu mata, segera konsultasikan ke dokter mata atau neuro-oftalmologi.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis Pencitraan

MRI (Pilihan Pertama): MRI kepala dan orbita dengan kontras gadolinium dan penekanan lemak adalah yang paling berguna. Gambar T1 dengan penekanan lemak pasca kontras sangat penting.

• Tanda tram-track: Pada potongan aksial, tumor dengan sinyal tinggi di kedua sisi saraf optik dengan sinyal rendah tampak sebagai dua bayangan linier.
• Tanda doughnut: Pada potongan koronal, tumor mengelilingi saraf optik sentral secara melingkar. ⁵⁾
• Gambar T1: Sinyal sedikit lebih rendah dari otot ekstraokular.
• Gambar T2: Sinyal hampir sama dengan lemak, lebih rendah dari vitreus (titik diferensiasi dari glioma optik).
• Pasca kontras: Peningkatan yang seragam dan kuat.
• Juga penting untuk mengevaluasi perluasan intrakranial.

CT:

• Lesi tubular difus dengan peningkatan kontras. CT lebih unggul dalam mendeteksi kalsifikasi.
• Tiga pola morfologi: tubular (pembesaran silindris sepanjang saraf optik), globular (pembesaran melingkar di sekitar saraf optik), dan asimetris (pembesaran nodular di satu sisi saraf optik).
• Tanda tram-track juga dapat terlihat pada CT.
• Jika lesi meluas ke kanalis optikus, terlihat pelebaran kanalis.

OCT: Digunakan untuk mengevaluasi edema papil dan ketebalan kompleks sel ganglion retina.

Diagnosis Banding

Penting untuk membedakan dari kondisi berikut:

Penyakit	Poin pada pencitraan/pemeriksaan
Glioma optik	Hiperintens T2, efek kontras ringan hingga bervariasi
Tumor fibrosa soliter (SFT)	STAT6+/CD34+ (imunohistokimia) 5)
Penyakit metastasis / infiltrasi leukemia	Pencarian sistemik / sumsum tulang & temuan darah

Selain itu, sarkoidosis saraf, tuberkulosis, sifilis, perineuritis optik, dan penyakit terkait antibodi MOG juga perlu dipertimbangkan dalam diagnosis banding.

Perhatian: Keterlambatan diagnosis pencitraan

Suatu fasilitas melaporkan bahwa pada 71% kasus, terjadi keterlambatan atau kesalahan diagnosis pada pencitraan awal. ⁴⁾ Faktor penyebab meliputi kurangnya konsultasi dengan neuroradiologi, tidak dilakukannya pemotongan halus orbita, dan pencitraan tanpa kontras. Jika dicurigai ONSM orbita, penting untuk meminta MRI orbita dengan irisan tipis menggunakan kontras dan penekanan lemak.

Prinsip biopsi: Jika terdapat temuan pencitraan yang khas, biopsi tidak diperlukan. Bahkan biopsi bedah saja menyebabkan prognosis visual yang sangat buruk, sehingga tidak dilakukan jika penglihatan masih ada.

Q Apakah biopsi diperlukan untuk diagnosis meningioma saraf optik?

A

Jika terdapat temuan MRI yang khas (tram-track sign, doughnut sign), biopsi tidak diperlukan. Saraf optik dan ONSM berbagi suplai darah dari piamater, dan prosedur bedah termasuk biopsi memiliki risiko tinggi merusak saraf optik. “Bahkan biopsi saja menyebabkan prognosis visual yang sangat buruk”, dan intervensi bedah harus dihindari jika penglihatan yang berguna masih ada.

5. Terapi standar

Observasi

Jika tidak ada gejala atau penurunan fungsi penglihatan ringan dan lambat, observasi ketat dengan pencitraan berkala dan evaluasi fungsi penglihatan (ketajaman visual, lapang pandang, OCT) dipilih. Selain ketajaman visual yang buruk pada kunjungan awal, tidak ada faktor prediktif prognosis yang jelas, dan variasi perubahan ketajaman visual selama periode observasi cukup besar.

Radioterapi (pilihan pertama jika diperlukan intervensi)

Radioterapi diindikasikan ketika penurunan fungsi penglihatan progresif atau terdapat invasi intrakranial. Jika atrofi saraf optik tidak parah, stabilitas atau perbaikan ketajaman visual dan lapang pandang dapat diharapkan. Radioterapi stereotaktik menggunakan linac, gamma knife, atau cyber knife, dan perangkat dipilih berdasarkan ukuran dan bentuk tumor.

Modalitas radioterapi utama

IMRT

Radioterapi termodulasi intensitas: Dilaporkan stabilitas atau perbaikan penglihatan pada 81% kasus.

Dosis: 50,4 Gy/28 fraksi adalah standar. ²⁾⁴⁾

fSRT

Radioterapi stereotaktik terfraksinasi: Dilaporkan stabilitas atau perbaikan lapang pandang pada 83,3–100% kasus.

Konsentrasi dosis tinggi pada saraf optik.

SRT · GKRS · CyberKnife

Radioterapi stereotaktik, gamma knife, cyber knife: Dilaporkan tingkat kontrol tumor MRI 100% pada 68 bulan.

Untuk iradiasi tunggal, 15 Gy (pada isodosis 50%) telah digunakan dalam beberapa kasus. ¹⁾

Terapi proton: Dosis hamburan rendah dengan potensi mengurangi toksisitas lanjut. Dianggap bermanfaat untuk lesi dekat hipofisis, dan pada anak-anak juga dipertimbangkan untuk mengurangi risiko kanker sekunder. Penelitian tentang ONSM terbatas. Pada anak-anak, dilaporkan pemberian 50,4 CGE/28 fraksi. ⁴⁾

Perawatan Bedah

Jika masih terdapat penglihatan yang berguna, reseksi bedah umumnya tidak dianjurkan. Saraf optik dan selubung saraf optik berbagi suplai darah dari piamater, sehingga risiko perburukan penglihatan akibat reseksi tinggi.

Indikasi pertimbangan perawatan bedah:

• Pada mata buta dengan proptosis berat dan deformitas penampilan
• Jika terdapat risiko perluasan intrakranial
• Jika terdapat risiko penyebaran ke saraf optik kontralateral

Dekompresi kanalis optikus atau fenestrasi selubung saraf optik kadang dilakukan sebelum radioterapi untuk mengurangi tekanan lokal (terutama pada kasus anak). ⁴⁾

Catatan dan Efek Samping Perawatan

Komplikasi radioterapi meliputi retinopati radiasi, neuropati optik radiasi (RION), iritis, katarak, mata kering, dan hipofungsi hipofisis. Efek samping awal dapat berupa eritema sementara, rambut rontok, dan sakit kepala. Pada kasus dengan riwayat radiasi sebelumnya, risiko RION meningkat 10 kali lipat pada re-irradiasi menurut laporan (Milano et al., 34 studi, 1.578 kasus). ¹⁾ Selain itu, telah dilaporkan terjadinya okular neuromiotonia setelah re-irradiasi, dan karbamazepin efektif untuk mengendalikannya. ²⁾

Q Seberapa banyak penglihatan membaik setelah radioterapi?

A

Tergantung pada modalitas pengobatan, namun pada radioterapi stereotaktik fraksinasi (fSRT) dilaporkan stabilisasi atau perbaikan lapang pandang atau ketajaman penglihatan pada 83,3-100% kasus, dan pada IMRT pada 81% kasus. Namun, semakin baik penglihatan sebelum pengobatan, semakin baik prognosisnya, dan pada kasus lanjut dengan atrofi saraf optik berat, perbaikan sulit diharapkan.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terjadinya Secara Detail

Patologi Makroskopis dan Histologi Tumor

Secara makroskopis, tumor tampak sebagai massa bulat dengan batas tegas, tidak menginfiltrasi jaringan saraf optik tetapi tumbuh melingkarinya secara konsentris. Tumor menyebar sepanjang sumbu panjang, dan ketika memasuki intrakranial, timbul risiko penyebaran ke jalur optik kontralateral.

Tipe histologis bermacam-macam, yang utama ditunjukkan di bawah ini.

• Tipe meningothelial: Tipe dasar. Ditandai dengan formasi pusaran (whorl formation).
• Lainnya: tipe fibroblastik (fibroblastic), transisional (transitional), psammomatous, sekretori (secretory), dll. Ada juga subtipe (psammomatous) dengan banyak badan psammoma (psammoma bodies).
• Sekitar 20% dilaporkan menunjukkan gambaran ganas, namun tipe histologis sendiri tidak berkorelasi kuat dengan prognosis.

Imunohistokimia: Positif EMA, positif PR, positif SSTR2A. Ki-67 rendah pada Grade 1 (2-3%). Negatif STAT6 dan CD34 penting untuk membedakan dari solitary fibrous tumor (SFT). ⁵⁾

Klasifikasi WHO: Grade 1 (jinak, >80% dari seluruh meningioma), Grade 2 (atipikal, 4-19 mitosis/10 HPF + invasi otak), Grade 3 (ganas, >20 mitosis/10 HPF).

Mekanisme RCVC dan Komplikasi Terkait

• Pembentukan RCVC (pembuluh pintas papil-siliaris): Tumor retrobulbar yang menekan vena sentralis retina secara kronis menyebabkan terbentuknya pembuluh kolateral (shunt) antara sirkulasi retina dan koroid.
• Mekanisme pembentukan neovaskularisasi koroid peripapiler (PPCNV) (komplikasi jarang): Dehiscensi anatomis dan gangguan sirkulasi (iskemia/malnutrisi) yang memicu angiogenesis, serta akumulasi VEGF dalam ruang subarachnoid perioptic yang tersekat (meningioma adalah tumor vaskular tinggi dengan ekspresi VEGF meningkat) merupakan hipotesis yang diajukan. ³⁾
• Dilatasi ruang subarachnoid perioptic (perioptic SAS): Akumulasi cairan serebrospinal di belakang tumor menyebabkan sekat pada SAS, berkontribusi pada edema papil. ³⁾

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Untuk Pasien: Harap Dibaca

Konten berikut masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi untuk profesional mengenai perkembangan medis di masa depan.

Ga-68 PET/CT (PET ligan reseptor somatostatin): Pencitraan fungsional yang memanfaatkan reseptor somatostatin, dilaporkan memiliki sensitivitas dan selektivitas sekitar 10% lebih tinggi dibandingkan MRI, dan mungkin berguna untuk memprediksi laju pertumbuhan tumor. Tidak diperlukan pada kasus tipikal, namun mungkin berguna pada kasus atipikal atau untuk menilai aktivitas tumor.

Vakharia dkk. (2021) melaporkan seorang wanita berusia 54 tahun dengan pertumbuhan tumor berulang dan penurunan visus hingga pergerakan tangan 7 tahun setelah IMRT awal (50,4 Gy/28 fraksi), yang menjalani operasi radiasi gamma knife penyelamatan (GKRS) 15 Gy (isodosis 50%). Visus membaik secara dramatis menjadi 20/20-1 setelah 6 bulan. OCT menunjukkan penipisan lapisan serabut saraf retina yang menetap (99 μm → 85 μm), dan risiko RION meningkat 10 kali lipat pada kasus dengan riwayat radiasi sebelumnya (Milano dkk., 34 studi, 1.578 kasus). Penurunan dosis yang tajam pada GKRS dianggap menguntungkan untuk tumor dengan pola pertumbuhan eksofitik. ¹⁾

Sharieff dkk. (2021) melaporkan kasus rekurensi 27 tahun setelah radiasi awal (4.005 cGy/15 fraksi), yang menjalani re-irradiasi (4.000 cGy/16 fraksi, IMRT). Setelah re-irradiasi, visus 20/15 dan pemulihan lapang pandang 71% tercapai. Efek samping termasuk mata kering, gangguan penglihatan warna sementara, dan neuromiotonia okular (dikelola dengan karbamazepin). Ini dilaporkan sebagai laporan pertama re-irradiasi ONSM dalam literatur. ²⁾

Pendekatan endoskopi transnasal: Untuk tumor eksofitik terpilih, telah dilaporkan kasus dengan hilangnya gejala visual dan pengangkatan total. Penelitian sedang berlangsung untuk memperluas indikasi prosedur ini.

Mifepristone (obat antiprogesteron): Meningioma sering menunjukkan positif PR, dan penggunaannya dipertimbangkan pada kasus refrakter yang jarang. Bukan terapi standar, dan efektivitasnya belum terbukti. ⁴⁾

---

8. Referensi

1. Vakharia K, Hasegawa H, Stafford SL, Link MJ. Salvage Radiosurgery for Optic Nerve Sheath Meningioma. Cureus. 2021;13(7):e16450.
2. Sharieff JA, Melson A, Algan O. Treatment of Recurrent Optic Nerve Sheath Meningioma With a Secondary Course of Radiotherapy. Cureus. 2021;13(9):e17935.
3. Liao WP, Cheng CK, Peng PH. Peripapillary choroidal neovascularization associated with optic nerve sheath meningioma. Taiwan J Ophthalmol. 2022;12:360-363.
4. Wang DX, Walker CS, Ahmedin YA, et al. A Cavernous Sinus Meningioma in a Child with Progressive Bilateral Visual Loss Ultimately Attributed to Unsuspected Optic Nerve Sheath Meningiomas. Case Rep Ophthalmol. 2026;17:57-63.
5. Williams M, Ahmad T, Chin LS, et al. Clinical, Pathologic, and Radiologic Features of Orbital Solitary Fibrous Tumors and Meningiomas. Cureus. 2021;13(11):e19678.