Penyakit terkait antibodi MOG (MOGAD: Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Antibody-Associated Disease) adalah penyakit demielinasi sistem saraf pusat (SSP) yang ditandai dengan adanya autoantibodi IgG terhadap glikoprotein oligodendrosit mielin (MOG). Penyakit ini merupakan entitas independen yang berbeda dari multiple sclerosis (MS) dan gangguan spektrum neuromielitis optika (NMOSD) positif antibodi AQP4 dalam hal patofisiologi, perjalanan klinis, dan prognosis, dengan kriteria diagnostik internasional yang ditetapkan pada tahun 2023 4). “Neuritis optik positif antibodi anti-MOG” dikenal sebagai diagnosis banding neuritis optik atipikal.
Insidensi tahunan global MOGAD diperkirakan sekitar 1,6–4,8 per juta orang, dan prevalensi 1,3–2,5 per 100.000 orang 1). Usia onset menunjukkan distribusi bimodal, dengan puncak pada anak-anak usia 5–10 tahun dan dewasa usia 20–45 tahun. Median usia onset keseluruhan adalah 20–30 tahun.
Pada anak di bawah 11 tahun, MOGAD mencakup sekitar 50% dari sindrom demielinasi akut 1). Gejala onset paling umum pada dewasa adalah neuritis optik (30–60%), diikuti oleh mielitis transversa (10–25%). Pada anak di bawah 11 tahun, ADEM (Acute Disseminated Encephalomyelitis) merupakan onset pertama sekitar 45%. Dalam studi Belanda, insidensi sindrom demielinasi akut positif MOG adalah 0,31 per 100.000 anak dibandingkan 0,13 per 100.000 dewasa, menunjukkan insidensi yang lebih tinggi pada anak-anak.
Mengenai perbedaan jenis kelamin, rasio pria:wanita hampir 1:1, kontras dengan dominasi wanita yang kuat pada NMOSD positif AQP4 (rasio wanita:pria 7–9:1).
Penelitian awal MOG-IgG sulit dilakukan karena keterbatasan teknis Western blot dan ELISA. Dengan munculnya uji berbasis sel hidup (live CBA), deteksi MOG-IgG yang bermakna secara klinis menjadi mungkin, dan ditetapkan sebagai entitas penyakit yang independen dari MS dan NMOSD positif AQP4.
Ini adalah penyakit independen yang berbeda dalam semua aspek: antigen target, patofisiologi, perbedaan jenis kelamin, respons terhadap steroid, dan prognosis. MOGAD adalah penyakit oligodendrosit yang menargetkan MOG, sedangkan NMOSD positif AQP4 adalah penyakit astrosit yang menargetkan AQP4, dan MS adalah penyakit demielinasi yang didominasi sel T CD8+. MOGAD hampir tidak memiliki perbedaan jenis kelamin (1:1), responsif terhadap steroid, dan prognosis visual lebih baik daripada NMOSD positif AQP4.
Gambaran klinis MOGAD sangat bervariasi tergantung pada usia onset.
Tipe ADEM (sering pada anak di bawah 11 tahun)
Usia predisposisi: terutama di bawah 11 tahun. Mencakup 40-50% dari seluruh MOGAD anak.
Gejala utama: perubahan kesadaran atau perilaku yang tidak dapat dijelaskan hanya oleh demam. Tanda ensefalopati mungkin halus dan muncul sebagai perubahan perilaku.
Temuan MRI: lesi hiperintens T2 bilateral dengan batas tidak jelas (>2 cm). Lesi konfluen yang mengenai substansia alba dalam dan substansia grisea (talamus dan ganglia basalis).
Tipe Neuritis Optik (usia 11 tahun ke atas dan dewasa)
Usia predisposisi: 11 tahun ke atas dan dewasa. Mencakup 30-60% MOGAD dewasa.
Gejala utama: penurunan penglihatan akut, nyeri saat pergerakan mata (73-92%), sakit kepala, onset bilateral (31-84%).
Temuan fundus: edema papil saraf optik pada 45-92% (75-86% pada anak). Edema papil sedang hingga berat yang dapat disertai perdarahan peripapiler.
Tipe mielitis (semua usia)
Frekuensi: 20-40% pada dewasa, 15-20% pada anak.
Temuan khas: LETM (hiperintensitas T2 ≥3 vertebra) pada sekitar 70%. Tanda H (hiperintensitas T2 terbatas pada substansia grisea berbentuk H pada potongan aksial) pada 100% anak dan 12,5% dewasa, menunjukkan perbedaan usia yang mencolok2).
Lesi konus medullaris: Spesifisitas tinggi untuk MOGAD. Efek kontras ditemukan pada sekitar 50%.
Gejala subjektif:
Temuan klinis:
Berikut ini adalah perbandingan klinis dengan penyakit utama.
| Item | MOG-ON | AQP4-ON | MS-ON |
|---|---|---|---|
| Keterlibatan kedua mata | 31–84% | 13–82% | Sangat jarang |
| Edema papil | 45–92% | 7–52% | 11–14% |
| Nyeri mata | 73–92% | 28–50% | 10–46% |
| Rasio jenis kelamin (P:L) | 1:1 | 7-9:1 | 3:1 |
| Lokasi lesi | Anterior (intraorbital) | Posterior (intrakanalikular/intrakranial) | Anterior hingga tengah |
| Perineuritis optik | Sering | Jarang | Tidak dilaporkan |
| Prognosis penglihatan | Baik (20/30 hingga 20/25) | Buruk (hitung jari) | Baik |
Kedua penyakit dapat menunjukkan edema papil saraf optik sehingga gambaran klinis tumpang tindih. NAION bersifat tidak nyeri, usia >50 tahun, memiliki faktor risiko vaskular seperti sleep apnea, sedangkan MOG-ON sering disertai nyeri saat pergerakan bola mata dan lebih sering pada usia muda. Pemeriksaan antibodi anti-MOG berguna untuk membedakan.
MOG adalah protein transmembran minor yang diekspresikan pada lapisan terluar mielin SSP dan permukaan oligodendrosit. Karena letaknya yang terpajan terhadap sistem imun, ia sering menjadi target autoantibodi. Antibodi MOG-IgG menargetkan protein ini, menyebabkan demielinasi melalui aktivasi komplemen dan sitotoksisitas seluler 1).
Kerusakan toleransi imun di sirkulasi perifer mengaktifkan limfosit reaktif-diri dan memungkinkan sel imun bermigrasi ke SSP. Infeksi dan vaksinasi dapat memicu kaskade autoimun melalui aktivasi bystander (bystander activation) dan mimikri molekuler (molecular mimicry).
Risiko onset dan kekambuhan MOGAD dapat meningkat pada masa postpartum. Dalam tinjauan literatur terhadap 47 kasus, 21 didiagnosis setelah melahirkan, dengan rebound dari imunosupresi selama kehamilan sebagai mekanisme yang diduga 9).
Melalui aktivasi bystander atau mimikri molekuler, infeksi atau vaksinasi dapat memicu kaskade autoimun. Telah dilaporkan kasus setelah infeksi COVID-19 atau setelah vaksinasi mRNA SARS-CoV-2, dan semuanya menunjukkan respons baik terhadap terapi steroid8, 10).
Diagnosis pasti memerlukan hasil positif MOG-IgG dalam serum pasien dengan gambaran klinis yang sesuai, menggunakan cell-based assay (CBA).
Terdapat 5 indikator diferensial untuk neuritis optik atipikal. Jika sesuai, pemeriksaan menyeluruh termasuk antibodi anti-AQP4 dan anti-MOG direkomendasikan.
Dengan melakukan tes antibodi anti-MOG pada semua kasus ON bilateral, ON rekuren, dan edema papil, semua MOG-ON dapat terdeteksi, dan hanya 50% kasus ON yang perlu dites.
Kriteria diagnosis internasional oleh Banwell et al. 2023 (Lancet Neurology) 4) terdiri dari dua langkah:
Diagnosis pasti: Gambaran klinis tipikal (neuritis optik, mielitis, ADEM, gejala batang otak/serebelum, ensefalitis kortikal, lesi otak fokal tunggal/multifokal) + titer CBA ≥ 1:100 atau CBA hidup positif
Diagnosis pendukung (jika titer tidak diketahui, titer rendah positif, atau hanya CSF positif): Diperlukan satu atau lebih temuan klinis/MRI yang mendukung
| Fenotipe | Temuan klinis/MRI yang mendukung |
|---|---|
| Neuritis optik | Bilateral simultan, lesi saraf optik longitudinal (>50%), peningkatan kontras perineural, edema papil |
| Mielitis | LETM, lesi medula spinalis sentral/tanda H, lesi konus |
| Gejala otak/batang otak/serebelum | Hiperintensitas T2 tidak jelas batas, lesi substansia grisea dalam, hiperintensitas T2 pons/pedunkulus serebelar/medula oblongata, lesi kortikal ± peningkatan kontras leptomeningeal |
Data validasi kriteria diagnosis (Varley et al. 2024, 539 kasus) 2)
| Indikator | Anak (135 kasus) | Dewasa (404 kasus) | Total |
|---|---|---|---|
| Sensitivitas | 100% | 91.9% | 96.5% |
| Spesifisitas | 98.8% | 98.9% | 98.9% |
| PPV | 98% | 89.4% | 94.3% |
| NPV | 100% | 99.2% | 99.3% |
| Akurasi | 99.2% | 98.3% | 98.5% |
Dibandingkan dengan tes MOG-Ab saja, kriteria diagnosis 2023 secara signifikan meningkatkan spesifisitas pada orang dewasa (98,9% vs 95,6%, p=0,0005). Anak-anak memiliki lebih banyak temuan pendukung dibandingkan orang dewasa (p=0,0011) 2).
Terdapat positif palsu pada 1-2% kelompok kontrol penyakit. Tingkat kesesuaian untuk hasil borderline positif antar pengujian yang berbeda hanya 33%. Penting untuk melakukan pengujian hanya pada kasus dengan probabilitas pra-tes tinggi dan memastikan konsistensi dengan temuan klinis. Jika ada alasan untuk mencurigai MOGAD, lakukan pengujian ulang dengan metode CBA yang dapat memberikan data kuantitatif.
Pilihan pertama: Metilprednisolon intravena (IVMP)
MOGAD menunjukkan sensitivitas steroid yang tinggi. IVMP digunakan pada hampir semua kasus fase akut.
Pilihan kedua: Jika resisten terhadap IVMP
Waktu Memulai Terapi
Sekitar 50% kasus memiliki perjalanan monofasik, sehingga terapi pemeliharaan biasanya dimulai setelah kejadian klinis kedua. Jika serangan pertama berat dengan defisit sisa, pertimbangkan untuk memulai sejak awal sebagai pengecualian3).
Kortikosteroid Oral
Meskipun sensitivitas steroid tinggi, ketergantungan steroid juga tinggi, yang mempersulit manajemen.
Imunosupresan (Penghemat Steroid)
IVIG Pemeliharaan
Studi retrospektif internasional besar menunjukkan penurunan signifikan dalam tingkat kekambuhan tahunan1). Sebagai hubungan dosis-respons, kekambuhan secara signifikan lebih rendah dengan pemberian ≥1 g/kg setiap 4 minggu.
Rituksimab
Menurunkan angka kekambuhan, tetapi beberapa kasus tetap kambuh meskipun dilakukan deplesi sel B. Dalam meta-analisis (19 studi), penurunan angka kekambuhan tahunan pada MOGAD secara signifikan lebih kecil dibandingkan dengan AQP4-positive NMOSD, dan efektivitas biologis dianggap terbatas pada MOGAD 1).
Tocilizumab (antibodi reseptor IL-6)
Efek pencegahan kekambuhan hingga 29 bulan telah dilaporkan (penggunaan off-label). Penghambat reseptor IL-6 cenderung lebih disukai secara klinis sebagai terapi pemeliharaan pada MOGAD 3).
Tentang obat MS
Obat modifikasi penyakit untuk MS tidak efektif pada MOGAD dan dapat memperburuk penyakit, seperti pada AQP4-positive NMOSD.
Manajemen oleh tim multidisiplin yang terdiri dari neurolog anak, oftalmologi, rehabilitasi, dan psikolog direkomendasikan. Pertumbuhan dan perkembangan, dukungan pendidikan, kesehatan psikologis, pelatihan penglihatan, dan beban keluarga perlu diperhatikan.
Setelah IVMP fase akut, dilakukan transisi ke prednisolon oral dan penurunan bertahap. Konsorsium MOG Anak Eropa merekomendasikan total durasi penurunan minimal 3 bulan, karena durasi yang lebih pendek meningkatkan risiko kekambuhan. Dengan dosis pemeliharaan yang cukup selama 6 bulan, 95% bebas kekambuhan selama lebih dari 1 tahun. Pada anak-anak, rencana pengobatan harus didiskusikan dengan dokter yang merawat dengan mempertimbangkan efek samping jangka panjang.
MOG adalah protein transmembran minor yang diekspresikan pada lapisan terluar selubung mielin SSP dan permukaan oligodendrosit. MOGAD adalah oligodendrogliopati, yang secara fundamental berbeda patofisiologinya dari NMOSD positif antibodi AQP4 (astrositopati) dan MS (penyakit demielinasi yang didominasi sel T CD8+) 3).
MOG tidak diekspresikan di retina. Degenerasi sel ganglion retina diperkirakan disebabkan oleh mekanisme lain seperti sitotoksisitas glutamat.
Ditemukan infiltrasi granulosit yang bervariasi, makrofag yang mengandung MOG, deposisi komplemen dan Ig, kerusakan oligodendrosit dan akson yang bervariasi, serta astrogliosis 1). Oligodendrosit prekursor kadang ditemukan tanpa remielinasi aktif.
Berikut adalah perbandingan patofisiologi antara MOGAD dan NMOSD positif AQP4.
| Item | MOGAD | AQP4-positif NMOSD |
|---|---|---|
| Antigen target | MOG | AQP4 |
| Sel target | Oligodendrosit | Astrosit |
| Aktivasi komplemen | Ada (lemah) | Ada (kuat) |
| Sel infiltrat utama | Sel T CD4+ dan makrofag | Granulosit |
| Produksi antibodi intratekal | Ada | Tidak ada |
| Biomarker GFAP | Normal | Tinggi |
| Tingkat keparahan kerusakan saraf | Relatif ringan | Berat |
Tanda H (hiperintensitas T2 terbatas pada substansia grisea berbentuk huruf H pada potongan aksial medula spinalis) ditemukan pada 30-50% pasien MOGAD. Frekuensinya lebih rendah pada NMOSD AQP4-positif dan tidak ditemukan pada MS, sehingga dianggap sebagai temuan pencitraan yang sangat spesifik untuk MOGAD11). Perbedaan usia yang mencolok antara anak-anak (100%) dan dewasa (12,5%) pada tipe mielitis diduga terkait dengan distribusi ekspresi MOG yang bergantung pada usia.
Varley et al. (2024) mengevaluasi secara retrospektif 539 kasus (135 anak, 404 dewasa) dari 1.879 pasien yang diuji MOG-Ab 2). Pada anak-anak, temuan pendukung lebih banyak daripada dewasa (p=0,0011), dan pada tipe mielitis, tanda H terlihat pada 100% anak vs 12,5% dewasa, perbedaan yang mencolok. Pada penyakit rekuren, temuan pendukung meningkat saat follow-up (median 2→3,5, p=0,03). Semua 5 kasus positif palsu akhirnya didiagnosis MS (OCB positif, MRI otak khas MS).
Heroor dkk. (2024) melaporkan kasus seorang wanita berusia 25 tahun dengan MOG-ON yang disertai PAMM (parafoveal acute middle maculopathy)7). Sembuh total setelah 1 bulan dengan IVMP 1g selama 5 hari. Diduga edema inflamasi akibat perineuritis optik dapat menyebabkan penurunan aliran darah di pleksus kapiler superfisial.
Pada MOGAD pasca-COVID-19, diduga terdapat pola positif MOG-IgG sementara10). Pada MOGAD terkait vaksin, dipertimbangkan kemungkinan kerusakan sawar darah-otak dan produksi autoantibodi oleh vaksin mRNA8). Dalam tinjauan literatur terhadap 47 kasus, 21 kasus didiagnosis setelah melahirkan, menunjukkan peningkatan risiko onset dan kekambuhan pada periode postpartum9).
Pada anak-anak, 75-96% sembuh total, dengan prognosis lebih baik daripada dewasa. Namun, jika perjalanan penyakit berulang atau multifase, tingkat kesembuhan total menurun menjadi 31-50%. Beberapa laporan menunjukkan tingkat kekambuhan hingga 70% dalam follow-up jangka panjang lebih dari 5 tahun, sehingga pemantauan jangka panjang dan terapi pemeliharaan berkelanjutan penting dilakukan.
