MOG抗體相關疾病（MOGAD）

一目了然的要點

本疾病的要點

• MOG抗體相關疾病（MOGAD）是一種以抗MOG IgG自體抗體為特徵的中樞神經系統脫髓鞘疾病，是與MS和AQP4陽性NMOSD不同的獨立疾病實體。
• 發病年齡呈雙峰分布（兒童5-10歲，成人20-45歲），性別差異幾乎不存在（男女比≈1:1）。
• 11歲以下兒童中，急性播散性腦脊髓炎（ADEM）約占首次發作的45%；11歲及以上則以視神經炎為主要發病形式。
• 急性期首選甲潑尼龍靜脈注射治療（IVMP），發病7天內早期開始治療可使復發風險降低6.7倍。
• 診斷採用基於活細胞的檢測（live CBA）檢測抗MOG-IgG，這是黃金標準。2023年國際診斷標準確認其敏感性為96.5%，特異性為98.9%。
• 視力預後優於AQP4陽性NMOSD（永久性失明在MOGAD中為6-12%，在AQP4陽性NMOSD中為60-69%）。
• 超過5年的追蹤中，復發率高達70%，因此長期維持治療和追蹤至關重要。

1. 什麼是MOG抗體相關疾病（MOGAD）？

MOG抗體相關疾病（MOGAD）是一種以抗髓鞘少突膠質細胞糖蛋白（MOG）的IgG自體抗體為特徵的中樞神經系統（CNS）脫髓鞘疾病。它與多發性硬化（MS）和水通道蛋白4（AQP4）抗體陽性NMOSD（視神經脊髓炎譜系疾病）在病理、臨床病程和預後上不同，是一個獨立的疾病實體，2023年制定了國際診斷標準⁴⁾。「抗MOG抗體陽性視神經炎」被認為是非典型視神經炎的鑑別診斷之一。

流行病學

全球MOGAD的年發生率估計約為每百萬人1.6-4.8例，盛行率約為每10萬人1.3-2.5例¹⁾。發病年齡呈雙峰分布，兒童5-10歲和成人20-45歲為高峰。總體發病年齡中位數為20-30歲。

在11歲以下兒童中，約50%的急性脫髓鞘症候群由MOGAD引起¹⁾。成人最常見的首發症狀是視神經炎（30-60%），其次是橫貫性脊髓炎（10-25%）。11歲以下兒童中，急性播散性腦脊髓炎（ADEM）約占首次發作的45%。荷蘭的一項研究顯示，MOG陽性急性脫髓鞘症候群的發生率在兒童中為每10萬人0.31例，而成人中為0.13例，表明兒童發生率更高。

性別分布方面，男女比例約為1:1，與AQP4抗體陽性NMOSD中明顯的女性優勢（女:男 7-9:1）形成對比。

歷史背景

早期的MOG-IgG研究因西方墨點法和ELISA的技術限制而困難重重。活細胞檢測法（live CBA）的出現使得具有臨床意義的MOG-IgG檢測成為可能，並確立了其作為獨立於MS和AQP4陽性NMOSD的疾病概念。

Q MOGAD與MS和NMOSD有何不同？

A

它們在標靶抗原、病理、性別差異、類固醇反應性和預後方面均不同，是一種獨立的疾病。MOGAD是以MOG為標靶的寡突膠質細胞病，AQP4陽性NMOSD是以AQP4為標靶的星狀膠質細胞病，MS是以CD8陽性T細胞為主的去髓鞘疾病。MOGAD性別差異幾乎不存在（1:1），類固醇反應性高，視力預後優於AQP4陽性NMOSD。

2. 主要症狀與臨床所見

臨床表現型的年齡依賴性

MOGAD的臨床表現因發病年齡而異。

ADEM型（多見於11歲以下兒童）

好發年齡：主要在11歲以下。佔所有兒童MOGAD的40-50%。

主要症狀：無法用發燒解釋的意識改變或行為變化。腦病症狀可能很微妙，表現為行為變化。

MRI所見：雙側、邊界不清的T2高信號病灶（>2公分）。累及深部白質和灰質（視丘、基底核）的融合性病灶。

視神經炎型（11歲以上及成人）

好發年齡：11歲以上及成人。佔成人MOGAD的30-60%。

主要症狀：急性視力下降、眼球運動痛（73-92%）、頭痛、雙眼發病（31-84%）。

眼底所見：視盤水腫佔45-92%（兒童75-86%）。中重度視盤水腫可伴有視盤周圍出血。

脊髓炎型（所有年齡）

頻率：成人2040%，兒童1520%。

特徵性表現：LETM（≥3個椎體節段的T2高信號）約佔70%。H徵（軸位像上呈H形的灰質局限性T2高信號）在兒童中為100%，成人中為12.5%，存在顯著的年齡差異²⁾。

圓錐部病變：對MOGAD具有高度特異性。約50%可見顯影。

視神經炎型（MOG-ON）的詳細症狀與徵象

自覺症狀：

• 眼球運動痛：7392%出現，高於AQP4-ON（2850%）和MS-ON（10~46%）
• 頭痛：從眼眶周圍向額顳部擴散的疼痛，先於視力下降出現（中位時間3天前）
• 視力下降：急性發作，最低視力時logMAR 1.0（Snellen 6/60）或更差多見
• 雙眼發病：31~84%（MS中極為罕見）
• 45歲以上患者更易出現雙眼ON，復發風險也更高

臨床徵象：

• 視盤水腫：4592%（對比AQP4-ON 752%，MS-ON 11~14%）
• RAPD：因雙側病變多見，可能缺如
• OCT：急性期pRNFL增厚（MOG-ON中位數164μm vs MS-ON 103μm）。恢復期pRNFL變薄（比MS更顯著）。以pRNFL 118μm為切點，鑑別MS-ON的敏感度74%，特異度82%¹⁾

以下為與主要疾病的臨床比較。

項目	MOG-ON	AQP4-ON	MS-ON
雙眼受累	31–84%	13–82%	極為罕見
視盤水腫	45–92%	7–52%	11–14%
眼痛	73–92%	28–50%	10–46%
性別比（女:男）	1:1	7~9:1	3:1
病變部位	前部（眼眶內）	後部（管內/顱內）	前部至中部
視神經周圍炎	高頻率	罕見	無報告
視力預後	良好（20/30~20/25）	不良（指數）	良好

MRI發現

• 縱向視神經病變（超過視神經長度的50%）：23~88%（兒童81.3%，成人41.7%）²⁾
• 視神經周圍炎（軌道樣顯影）：約50%的MOG-ON可見，具特徵性
• 前部（眼眶內）視神經為主要病變部位（AQP4-ON好發於後部）
• 腦部：邊界不清的T2高訊號（絮狀病變）、深部灰質病變、橋腦/小腦中腳廣泛病變為MOGAD的特徵。T2病變在緩解期消退率為6079%（MS為017%，形成對比）³⁾

罕見表現型及合併發現

• 皮質腦炎：兒童13.5%，成人3.6%。伴隨頭痛（79%）、癲癇（68%）、腦病變（63%），兒童更常見
• 眼眶尖端症候群：有報告表現為腦神經II/III/IV/VI功能障礙。一例36歲男性經IVMP→血漿置換+IVIG後改善至6/36 ⁵⁾
• 合併PAMM（中心凹旁急性中層黃斑病變）的報告 ⁷⁾
• ADEM-ON（ADEM後續發的視神經炎）：佔復發性MOGAD的40% ¹⁾

Q 如何區分MOG-ON與NAION（非動脈炎性前部缺血性視神經病變）？

A

兩種疾病均可表現為視神經盤水腫，臨床特徵重疊。NAION的特點為無痛性、年齡>50歲、有睡眠呼吸中止等血管危險因子，而MOG-ON常伴有眼球轉動痛且多見於年輕患者。抗MOG抗體檢測有助於鑑別。

3. 原因與風險因子

MOG的分子特徵

MOG是一種表現於中樞神經系統髓鞘最外層及寡突膠細胞表面的次要穿膜蛋白。因其位置暴露於免疫系統，易成為自體抗體的標靶。MOG-IgG抗體以此為標靶，透過補體活化及細胞媒介的細胞毒性導致脫髓鞘 ¹⁾。

自體免疫機制的誘因

周邊循環中免疫耐受的破壞導致自體反應性淋巴球活化，免疫細胞遷移至中樞神經系統。感染和疫苗接種可能透過旁觀者激活或分子擬態觸發自體免疫級聯反應。

• COVID-19感染後發病報告：一名69歲男性在感染45天後出現雙側MOG-ON。24週後MOG-IgG轉為陰性¹⁰⁾。
• mRNA疫苗接種後發病報告：一名28歲女性在接種Moderna mRNA-1273疫苗7天後出現單側MOG-ON。經IVMP和口服類固醇逐漸減量後完全康復，1年內無復發⁸⁾。
• 與其他自體免疫疾病的合併罕見（與AQP4陽性NMOSD相反）
• 與惡性腫瘤的關聯<1%，與背景風險相當

妊娠與產後

產後期間MOGAD的發病和復發風險可能增加。一項47例文獻回顧中，21例在產後確診，推測機制為妊娠期免疫抑制後的反彈⁹⁾。

復發風險因素

• 長期復發風險：約35%。追蹤超過5年時可達70%¹⁾
• 早期復發（3個月內）和延遲早期復發（3-12個月）是長期復發風險的預測因子
• 類固醇治療時間少於3個月顯著增加復發風險
• MOG-IgG持續高力價與復發風險相關
• 45歲以上復發風險較高
• 辨識非脯胺酸42表位的成人復發風險較高

就診時機

如果突然出現以下症狀，請儘速就診眼科、神經內科或小兒神經科。

• 視力急遽下降、視野缺損、色覺變化
• 眼球轉動時疼痛
• 意識改變、精神恍惚、行為突然變化（兒童）
• 手腳突然無力、麻痺症狀
• 排尿困難

早期診斷與早期治療有助於降低復發風險並改善預後。

Q 感染與疫苗接種如何影響MOGAD的發病？

A

透過旁觀者激活和分子擬態，感染與疫苗接種可能誘發自體免疫級聯反應。已有COVID-19感染後和SARS-CoV-2 mRNA疫苗接種後發病的案例報告，兩者對類固醇治療反應良好^{8, 10)}。

4. 診斷與檢查方法

MOG-IgG檢測

對於臨床表現合適的患者，血清中透過細胞為基礎的檢測法（CBA）檢測到MOG-IgG陽性是確診的必要條件。

• 建議使用血清樣本。腦脊髓液陽性率僅40-60%，單獨檢測容易漏診。但3-29%的病例腦脊髓液單獨陽性，因此即使血清陰性也可能考慮腦脊髓液檢測¹⁾。
• 活細胞CBA（live CBA）是黃金標準。固定CBA也可使用，但低效價時有偽陽性風險。
• ELISA：因使用變性MOG導致不一致較多，不建議使用
• 特異性：約98~99%。703例健康兒童對照中MOG-IgG陽性為零
• 低力價CBA陽性：疾病對照組中1~2%為偽陽性 → 應僅限於高事前機率的病例進行檢測
• 所有10歲以下出現脫髓鞘症狀的兒童均應進行MOG-IgG檢測¹⁾

檢測對象的選擇

非典型視神經炎的鑑別指標有以下5項。符合者建議進行包括抗AQP4抗體和抗MOG抗體檢測在內的詳細檢查。

1. 發病年齡在15~45歲以外
2. 雙眼發病
3. 發病2週後症狀仍進展
4. 類固醇依賴性病程
5. 合併全身症狀

對所有雙眼ON、復發性ON、視神經乳頭水腫的病例進行抗MOG抗體檢測，可檢出所有MOG-ON，且僅需檢測50%的ON病例。

2023年國際MOGAD診斷標準

Banwell等人2023年（Lancet Neurology）提出的國際診斷標準⁴⁾由以下兩個步驟組成。

確診：典型臨床表現（視神經炎、脊髓炎、ADEM、腦幹/小腦症狀、皮質腦炎、單/多灶性腦病變之一）+ CBA力價≥1:100或活細胞CBA陽性

支持性診斷（效價未知、低效價陽性或僅CSF陽性時）：需要一項或多項支持性臨床/MRI發現

表現型	支持性臨床/MRI發現
視神經炎	雙側同時性、縱向視神經病變（>50%）、視神經鞘周圍顯影、視乳頭水腫
脊髓炎	LETM、中央脊髓病變/H sign、圓錐部病變
腦/腦幹/大腦症狀	邊界不明T2高信號、深部灰質病變、橋腦/小腦腳/延髓T2高信號、皮質病變±軟腦膜顯影

診斷標準的驗證數據（Varley et al. 2024，539例）²⁾

指標	兒童（135例）	成人（404例）	整體
敏感度	100%	91.9%	96.5%
特異度	98.8%	98.9%	98.9%
陽性預測值	98%	89.4%	94.3%
陰性預測值	100%	99.2%	99.3%
準確度	99.2%	98.3%	98.5%

與單獨MOG-Ab檢測相比，2023年診斷標準顯著提高了成人特異性（98.9% vs 95.6%，p=0.0005）。兒童的支持性發現多於成人（p=0.0011）²⁾。

附加檢查

• 腦脊髓液：細胞增多44–72%（可能超過50 cells/μL），蛋白升高32–42%
• OCB（寡克隆帶）：MOGAD約10–20%（MS >88%）→ MOGAD陽性罕見
• MRZ反應（麻疹/風疹/水痘帶狀疱疹抗體）：MS超過60%陽性，MOGAD 0% → 強鑑別指標¹⁾
• VEP：P100潛伏期延長、振幅降低。潛伏期較MS-ON偏短
• OCT血管成像：視乳頭周圍及中心凹旁血管密度降低

鑑別診斷

• MS：單眼ON、無視乳頭水腫、MOG-IgG陰性、腦脊髓液寡克隆帶陽性有助於鑑別
• AQP4陽性NMOSD：後方（眶內/顱內）視神經病變、孤立性視交叉受累、AQP4-IgG陽性、女性優勢
• GFAP抗體相關疾病：放射狀血管周圍強化
• NAION：無痛性、年齡≥50歲、血管危險因子（如睡眠呼吸中止）
• 類肉瘤病、感染性視神經炎、LHON：需結合全身表現和發炎標誌物進行全面評估
• CRION（慢性復發性發炎性視神經病變）：原始CRION隊列中高達25%為MOG-IgG陽性³⁾
• 病毒性腦炎、CNS血管炎、粒線體疾病、惡性腫瘤、HLH（兒童鑑別診斷）

Q 低力價MOG-IgG陽性可信嗎？

A

疾病對照組中有1-2%的偽陽性。不同檢測方法之間邊界陽性的一致率僅33%。應僅限於高事前機率的病例進行檢測，並確認與臨床發現的一致性。若有理由懷疑MOGAD，應使用能提供定量數據的CBA法重新檢測。

5. 標準治療

急性期治療

第一線：甲基普立朗靜脈注射（IVMP）

MOGAD對類固醇高度敏感。幾乎所有急性期病例均使用IVMP。

• 成人：1克/天，持續3-5天
• 兒童：20-30毫克/公斤/天（最大約1克/天），持續3-5天（歐洲兒童MOG聯盟建議）
• IVMP後完全恢復50%，部分恢復44%。與未治療相比，恢復率提高10-20%¹⁾
• 發病7天內早期開始治療可使復發風險降低6.7倍¹⁾
• 發病超過10天開始治療與3個月時視力恢復不良及pRNFL變薄顯著相關
• IVMP後口服普賴鬆從20-40毫克開始，數週至數月逐漸減量。EU兒童MOG聯盟建議總減量期至少3個月

第二線：IVMP抵抗時

• IVIG（靜脈注射免疫球蛋白）：總量1-2克/公斤，分1-5天給予。40%的IVMP抵抗患者改善。兒童耐受性良好⁶⁾
• 血漿置換（PLEX）：隔日一次，共5-7個週期。81%的國際專家支持作為二線治療。早期開始是完全恢復的最強預測因子¹⁾。有病例報告IVMP後聯合PLEX+IVIG可改善視力⁵⁾

維持治療與復發預防

治療開始時機

約50%的病例呈單相病程，因此通常在第二次臨床事件後開始維持治療。如果首次發作嚴重且留有後遺症，可例外地從首次發作開始考慮³⁾。

口服類固醇

雖然類固醇敏感性高，但類固醇依賴性也高，這使得管理變得複雜。

• 70%的發作在口服潑尼松治療期間復發（尤其是在減量至每日低於10 mg時或停藥後2個月內）
• 類固醇治療時間少於3個月會顯著增加復發風險
• 持續服用潑尼松20 mg或以上6個月的患者中，95%在1年以上無復發¹⁾
• 注意長期類固醇的副作用（兒童生長障礙、神經精神症狀、代謝紊亂、感染風險）

免疫抑制劑（類固醇節約劑）

• 硫唑嘌呤和嗎替麥考酚酯（MMF）：常用但難以完全預防復發。開始治療後3-6個月內復發風險高，建議同時逐漸減量口服類固醇³⁾
• 甲氨蝶呤：比不治療更有效，但不能完全預防復發

維持性IVIG

一項大型國際回顧性研究顯示年復發率顯著降低¹⁾。存在劑量-反應關係，每4週給予1 g/kg或更高劑量時復發顯著減少。

利妥昔單抗

可降低復發率，但部分患者儘管B細胞清除仍會復發。統合分析（19項研究）顯示，與AQP4陽性NMOSD相比，MOGAD的年復發率降低幅度顯著較小，因此認為其在MOGAD中的生物學有效性有限¹⁾。

托珠單抗（IL-6受體抗體）

已有報告顯示最長29個月的復發預防效果（仿單外使用）。IL-6受體抑制劑在MOGAD中作為維持療法在臨床上較受青睞³⁾。

關於MS治療藥物

MS的疾病修飾藥物對MOGAD無效，且與AQP4陽性NMOSD類似，可能加重疾病。

多專業團隊管理

建議由小兒神經科、眼科、復健科和心理專業人員組成的多專業團隊進行管理。關注生長發育、學業支持、心理健康、視覺訓練和家庭負擔非常重要。

類固醇減量及停藥時的注意事項

• 快速減量或過早停用類固醇可能導致復發率升高至與未治療相當的水平。
• 潑尼松減量至每日10毫克以下時尤其容易復發。
• 治療時間不足3個月時，復發風險顯著增加。
• 兒童長期使用類固醇需注意生長障礙、神經精神症狀、代謝紊亂和感染風險。
• 年輕時開始使用硫唑嘌呤或黴酚酸酯可能引起終生惡性腫瘤風險的擔憂，但尚無隊列數據支持這一點。
• 請勿自行停藥，務必遵從主治醫師指示。

Q 類固醇需要持續使用多久？

A

急性期IVMP後，轉為口服prednisolone並逐步減量。歐洲兒童MOG聯盟建議減量總時間至少3個月，短於此時間會增加復發風險。維持足量6個月後，95%的患者1年以上無復發。在兒童中，需與主治醫師協商，考慮長期副作用後決定方案。

6. 病理生理學與詳細發病機制

標靶分子與疾病分類

MOG是表現於CNS髓鞘最外層和寡突膠細胞表面的微量跨膜蛋白。MOGAD是一種寡突膠細胞病，與AQP4抗體陽性的NMOSD（星狀膠細胞病）和MS（CD8陽性T細胞主導的脫髓鞘疾病）在發病機制上根本不同³⁾。

MOG在視網膜中不表現。視網膜神經節細胞變性可能由其他機制引起，如麩胺酸興奮毒性。

免疫機制

• MOG-IgG亞類：IgG1。可活化經典和替代補體途徑，但比AQP4-IgG弱（因為存在大量二價結合MOG-IgG）¹⁾
• Fc受體途徑：MOG-IgG活化新生兒Fc受體途徑，促進T細胞活化和組織浸潤
• T細胞特徵：發炎斑塊中CD4陽性T細胞佔優勢（MS中CD8陽性T細胞佔優勢）
• IL-6的角色：IL-6促進B細胞分化為分泌MOG-IgG的漿母細胞 → IL-6具有作為治療標靶的潛力
• 細胞激素特徵：Th17和部分Th1相關分子上調。與AQP4陽性NMOSD相似，與MS不同
• 鞘內產生：MOGAD中已報導MOG-IgG的鞘內產生（AQP4陽性NMOSD中未見報導）

組織病理學

可見可變性顆粒球浸潤、含MOG的巨噬細胞、補體和Ig沉積、可變性寡突膠細胞和軸突破壞、以及星狀膠細胞增生¹⁾。前驅寡突膠細胞可能出現在沒有活動性髓鞘再生的情況下。

以下為MOGAD與AQP4陽性NMOSD的病理生理學比較。

項目	MOGAD	AQP4陽性NMOSD
標靶抗原	MOG	AQP4
標靶細胞	寡突膠細胞	星狀膠細胞
補體活化	有（弱）	有（強）
主要浸潤細胞	CD4+T細胞、巨噬細胞	顆粒球
鞘內抗體產生	有	無
GFAP生物標誌物	正常	升高
神經損傷嚴重程度	相對輕微	嚴重

H徵的病理學基礎

H徵（脊髓軸位斷層上呈H形的灰質侷限性T2高信號）見於30%–50%的MOGAD患者。在AQP4陽性NMOSD中較少見，在MS中未見，因此被認為是MOGAD高度特異的影像學表現¹¹⁾。脊髓炎型中兒童100%對成人12.5%的顯著年齡差異被認為與MOG表現分佈的年齡依賴性有關。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

給患者：請務必閱讀

以下內容目前處於研究階段或臨床試驗中，並非一般醫院可提供的標準治療。這是針對專業人士的關於未來醫療發展的參考資訊。

2023年國際MOGAD診斷標準的驗證

Varley等人（2024）回顧性評估了1,879例MOG-Ab檢測患者中的539例（兒童135例，成人404例）²⁾。兒童的支持性發現多於成人（p=0.0011），在脊髓炎型中，H徵在兒童中為100%，成人中為12.5%，差異顯著。復發性疾病中，支持性發現在追蹤時增加（中位數從2增至3.5，p=0.03）。所有5例偽陽性最終均診斷為MS（OCB陽性、MS典型腦部MRI）。

預後數據

• 急性發作後高達90%的患者完全或部分恢復¹⁾
• 永久性失明（VA 20/200或以下）：MOGAD 6–12%（與AQP4陽性NMOSD的60–69%形成對比）
• 兒童75–96%完全恢復（優於成人）。MOG-ON患者56–73%視力完全恢復
• OCT與功能恢復的差異：儘管結構損傷與成人相似，但兒童功能恢復良好
• 發病年齡越大，視力預後越差，呈線性相關
• 復發性和多相病程：完全恢復率31–50%（約為單相的一半）。50%的MDEM患者存在認知功能障礙
• 5年追蹤復發率高達70%。16%發展為CRION（類固醇依賴性慢性視神經病變）
• EDSS（殘疾評分）相對良好，為1–2（與AQP4陽性NMOSD >3形成對比）

正在進行的臨床試驗

• Rozanolixizumab（NCT05063162）：新生兒Fc受體抑制劑，III期試驗
• Satralizumab（NCT05271409）：IL-6受體抑制劑，III期試驗
• 利妥昔單抗（NCT05545384）：III期試驗^{1, 3)}

MOGAD中的視網膜缺血（PAMM）

Heroor等人（2024）報告了一名25歲女性MOG-ON合併PAMM（旁中心凹急性中層黃斑病變）的病例⁷⁾。經IVMP 1g×5天治療後，一個月後完全恢復。提示視神經周圍炎引起的發炎性水腫可能導致表層毛細血管叢血流減少。

COVID-19/疫苗相關MOGAD及妊娠相關MOGAD

COVID-19後的MOGAD提示存在一過性MOG-IgG陽性的模式¹⁰⁾。疫苗相關MOGAD中，考慮mRNA疫苗可能導致血腦屏障破壞和自體抗體產生⁸⁾。在47例文獻回顧中，21例在產後確診，提示產後期發病和復發風險增加⁹⁾。

Q MOGAD的長期預後如何？

A

兒童中75-96%完全恢復，預後優於成人。但若為復發性或多相性病程，完全恢復率降至31-50%。有報告稱超過5年的長期追蹤中復發率可達70%，因此長期追蹤和維持治療的持續非常重要。

8. 參考文獻

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