急性瀰漫性腦脊髓炎

一目瞭然的要點

1. 什麼是急性瀰漫性腦脊髓炎？

急性瀰漫性腦脊髓炎（ADEM）是一種中樞神經系統（腦和脊髓）的急性自體免疫性脫髓鞘疾病。免疫介導的髓鞘損傷導致多灶性神經功能缺損。首次描述約250年前，見於天花感染後的患者。¹⁾

流行病學

兒童發病率為每10萬人0.23～0.4例。平均發病年齡3.6～7歲，好發於10歲以下兒童。兒童中男性多見。一項納入437例成人病例的統合分析顯示平均發病年齡37.1歲，男性佔41.7%。¹⁾ 成人中女性略多。²⁾ 地理上，離赤道越遠盛行率越高。

亞型

單相性ADEM

最常見的類型：僅有一次發作，不復發。通常為此類型。

病程：症狀在3個月內改善。

多相性ADEM

復發型：間隔3個月以上出現新病灶。

注意點：復發3次以上提示其他疾病，如MS或NMOSD。

ADEM-ON

合併視神經炎型：ADEM發病後3個月內合併視神經炎。多與MOGAD相關。

預後：視力恢復因病例而異。

AHLE

急性出血性白質腦炎：伴有出血和壞死的暴發型。表現為纖維素樣壞死和壞死性血管炎。

嚴重程度：致死率最高的最重症型。

與MOGAD的關係

MOG（髓鞘少突膠質細胞糖蛋白）抗體陽性率在兒童ADEM中達33-66%。ADEM是MOGAD（MOG抗體相關疾病）的核心臨床表型之一，兒童MOGAD的20-60%以ADEM起病。

Q ADEM會復發嗎？

通常為單相病程（僅一次發作）。但多相性ADEM和ADEM-ON會復發。如果復發超過3次，或3個月後出現新病灶，需考慮MS或NMOSD等其他脫髓鞘疾病並重新評估。

2. 主要症狀與臨床發現

自覺症狀

前驅症狀（發病前3～4天）常包括發燒、倦怠、頭痛、噁心、嘔吐。神經症狀在發病後2～5天達到高峰。

一項包含437例成人的統合分析顯示主要症狀的頻率。¹⁾

多灶性發病：80.5%（95% CI 50.5–98.9）
錐體束徵（腱反射亢進、痙攣、巴賓斯基徵）：68.7%
運動障礙：63.4%
步態障礙：52.0%
腦幹症狀：46.7%
腦病變（昏迷、昏睡、嗜睡、行為改變）：43.7%。這是區分ADEM與MS的重要特徵。
括約肌功能障礙：40.1%
腦神經麻痺：38.3%
頭痛：38.2%
感覺障礙：35.2%
視神經炎：13.6%
痙攣：12.4%

兒童主要症狀（頻率範圍因報告而異）：肢體無力17–77%，運動失調10–52%，腦神經麻痺11–48%，視神經炎7–23%，痙攣4–48%，發燒27–63%。

眼部症狀（神經眼科重要發現）

視神經炎：單側或雙側。雙側視神經炎在ADEM中比MS更常見。伴隨視力下降（中位數20/600）、眼球運動痛和色覺異常。
複視：由腦幹病變引起的眼球運動障礙所致。
皮質盲：由枕葉/視覺皮層病變引起。
視神經盤水腫：眼底檢查可見。
葡萄膜炎：罕見報告。

重症病例需要入住ICU。成人中39.7%（95% CI 23.5–57.1）需要入住ICU。¹⁾

臨床發現（醫師檢查確認的發現）

神經學發現

錐體束徵：上運動神經元徵象，如肌腱反射亢進、痙攣、巴賓斯基徵
小腦症狀：運動失調、眼球震顫
腦幹發現：腦神經III–XII功能障礙、吞嚥困難、構音障礙。腦幹病變與預後不良相關。
皮質症狀：失語、失讀、失寫、同向偏盲、高級感覺喪失

眼科檢查所見

rAPD（相對性瞳孔傳入障礙）：視神經炎的客觀證據
視乳頭水腫：眼底鏡/OCT所見
眼球運動障礙：由腦幹/核間性功能障礙引起

MRI所見

T2/FLAIR：瀰漫性、邊界不清、大的雙側高信號病變（>1–2 cm）
白質和灰質均有病變
成人異常頻率：腦MRI異常91.6%，白質病變87.1%，腦室周圍43.2%，皮質下41.9%¹⁾
釓增強：成人中58.0%出現¹⁾
T1低信號「黑洞」罕見（與MS的鑑別點）
脊髓病變：成人41.6%，累及多個椎體節段¹⁾
DWI：發病1週內擴散減低，之後擴散增加

腦脊液所見（成人薈萃分析）¹⁾

腦脊液異常：70.0%
淋巴球為主的細胞增多：51.8%
蛋白升高（>45 mg/dL）：39.1%
寡克隆帶陽性：23.9%

3. 原因與風險因素

ADEM由感染或抗原刺激引發。在成人所有病例中，67%可確定誘因性抗原刺激，從前驅感染到發病的平均間隔為12.5天（0-60天）。¹⁾

前驅感染

成人中，前驅感染見於51.7%（95% CI 38.2–65.0）。主要類型為上呼吸道感染25.7%和急性胃腸炎8.7%。¹⁾

相關病毒：巨細胞病毒、EB病毒、單純疱疹病毒、HHV-6、H1N1、肝炎病毒、HIV、流感病毒、麻疹病毒、德國麻疹病毒、水痘-帶狀疱疹病毒、SARS-CoV-2等
相關細菌：肺炎黴漿菌、曲狀桿菌、肺炎披衣菌、伯氏疏螺旋體、退伍軍人菌等

與COVID-19的關聯

在一項30例的系統性回顧中，從COVID-19感染到ADEM發病的平均間隔為23.2天（4-60天）。73.68%的病例為成年男性，平均年齡49.8歲。⁴⁾

疫苗接種後

成人發病僅為2.9%（95% CI 0–8.3），疫苗接種後風險相對較低，約為0.1%。感染後風險更高。¹⁾

MOG抗體

33-66%的兒童病例MOG抗體陽性。這表明MOGAD與ADEM之間有強烈關聯。

遺傳易感性

已提示與特定HLA-DR亞型有關聯。

Q 疫苗接種後發生ADEM的風險有多大？

成人疫苗接種後ADEM約占所有病例的2.9%，絕對風險約為0.1%，低於感染誘發的ADEM發生率，表明疫苗接種的益處大於風險。¹⁾

4. 診斷與檢查方法

診斷標準

**IPMSSG診斷標準（兒童）**包括以下四項。

推測由炎症性脫髓鞘引起的多灶性臨床CNS事件
不能用發熱、全身性疾病或發作後狀態解釋的腦病
發病3個月後無新的臨床或MRI發現
急性期腦MRI異常與脫髓鞘一致

對於成人診斷，IPMSSG標準是針對兒童的，因此應用時半數以上病例無法診斷。¹⁾

檢查項目

MOG抗體：通過細胞基檢測法（CBA）檢測。作為ADEM的核心臨床表型納入MOGAD診斷標準。
AQP4抗體：陰性有助於鑑別ADEM和NMOSD。
其他血清學檢查：CBC、ESR、CRP、ANA、病毒血清學（HSV、EBV）、黴漿菌、COVID-19
腦脊髓液檢查：細胞數、蛋白質、寡克隆區帶（詳見「臨床表現」部分）
MRI：包括T2/FLAIR、DWI和釓增強之頭部及脊髓MRI

ADEM與MS的MRI鑑別要點

ADEM和MS在影像學表現上存在以下差異：

表現	ADEM	MS
道森手指徵	無	有
腦室周圍病變	傾向保留	多見
病灶大小和形狀	大、邊界不清、雙側	小、邊界清晰
深部灰質和皮質病變	有	少見
T1黑洞	罕見	有（陳舊性病變）

MOGAD的影像支持標準包括多發邊界不清的T2高信號病變、深部灰質病變、橋腦/小腦腳/延髓邊界不清的T2高信號以及皮質病變。

鑑別診斷：MS、NMOSD、感染性腦脊髓炎、中樞神經系統血管炎、惡性腫瘤

5. 標準治療方法

治療階段

第一線治療

高劑量類固醇脈衝療法：甲基潑尼松龍1克/日靜脈注射3-5天，隨後4-6週口服逐漸減量。

使用率：在成人中使用率為95.2%（95% CI 87.4–99.7）。¹⁾

第二線治療

靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）：用於類固醇無效的病例。

使用率：在成人中使用率為16.4%（95% CI 9.2–24.9）。¹⁾

第三線治療

血漿置換療法（TPE/PLEX）：用於類固醇和IVIG無效的第三線治療。

使用率：在成人中使用率為7.3%（95% CI 2.0–14.7）。¹⁾ ASFA指引將其定位為第二線治療。³⁾

重症病例的附加治療

環磷醯胺可能用於AHLE等暴發性重症病例。⁵⁾ 對於顱內壓升高，使用甘露醇等進行腦水腫管理。⁵⁾

血漿置換療法的成效

在兒童回顧性研究中，經過4-5次TPE治療後，觀察到意識改善、抽搐消失和運動功能恢復等漸進性改善。³⁾

Bhardwaj等人（2024）的兒童ADEM回顧性研究顯示，95%的TPE治療病例出現即時臨床改善，78%在追蹤時獲得顯著改善。³⁾ 但標準化方案尚未建立，治療次數、交換量和置換液的優化仍是未來的課題。

轉歸（成人統合分析）¹⁾

死亡率：7.8%（95% CI 3.3–13.5）
殘留失能：47.5%（95% CI 31.8–63.4）
復發率：7.2%（95% CI 2.0–20.8）
平均住院天數：23.1天
亞洲死亡率：14.5%（各地區中最高）
兒童預後：60–90%實現神經功能完全恢復²⁾

Q 類固醇無效怎麼辦？

對於類固醇脈衝治療無效的病例，靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）作為二線選擇（成人使用率16.4%）。對於IVIG無效的病例，血漿置換（TPE）作為三線選擇（成人使用率7.3%）。¹⁾ 在兒童研究中，TPE治療的病例中95%報告了即時臨床改善，提示早期積極引入可能有助於改善預後。³⁾

6. 病理生理學與詳細發病機制

ADEM發病機制的核心是分子模擬。外來抗原（感染病原體）與宿主髓鞘的結構相似性導致抗原特異性免疫應答轉化為自體免疫反應。

主要靶抗原：MBP（髓鞘鹼性蛋白）、MOBP、OSP、MOG、MAG、PLP

發病過程

啟動階段：感染破壞血腦屏障（BBB）。BBB破壞涉及蛋白酶和自由基的釋放，以及ICAM-1和E-選擇素表達增加（ADEM兒童中升高）。髓鞘表位洩漏到外周循環，並在次級淋巴組織中被呈遞給T淋巴細胞。
效應階段：活化的髓鞘反應性T細胞浸潤腦實質。細胞因子和趨化因子的產生招募多形核吞噬細胞和單核細胞。發生TNF-α產生、補體激活、ADCC、髓鞘吞噬、氧/氮自由基以及CD8+細胞毒性T細胞介導的軸突損傷。

表位擴散和旁觀者激活

「表位擴散」（epitope spreading），即免疫反應多樣化至初始目標以外的自體抗原，以及「旁觀者活化」（bystander activation），即感染引起的非特異性免疫活化導致CNS損傷，也參與發病。³⁾

組織病理學特徵

特徵性表現為靜脈周圍的袖套狀脫髓鞘（perivenular sleeves of demyelination）。浸潤細胞包括巨噬細胞、B/T淋巴細胞、漿細胞和顆粒球。重要的是，所有病變處於相同的脫髓鞘階段（與MS的鑑別點，MS中不同活動階段的病變並存）。

與MOGAD病理的關係

MOGAD是一種寡突膠質細胞病（oligodendrogliopathy），與星狀細胞病（AQP4靶向的NMOSD）不同。病理特徵包括CD4陽性T細胞為主的浸潤、顆粒球浸潤和含MOG的巨噬細胞。約50%的ADEM病例MOG-IgG陽性。

AHLE的病理

猛爆型AHLE（急性出血性白質腦炎）伴有纖維素樣壞死、壞死性血管炎和出血，病程嚴重，與典型ADEM不同。⁵⁾

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

認知功能與精神病理學預後

Kazzi等人（2024）的系統性回顧顯示，兒童ADEM後的認知功能障礙包括注意力障礙43%、學習和記憶33%、執行功能30%、處理速度27%。²⁾ 至少一個認知領域受損的比例為16%至66%。有報導稱注意力障礙可持續5年以上。以色列的一項研究發現，符合ADHD標準的比例高達44%，憂鬱和焦慮症狀也升高。成人認知和精神預後的數據目前有限。

COVID-19相關ADEM的發現

Zelada-Ríos等人（2021）對30例病例的系統性回顧分析了9例兒童和21例成人。⁴⁾ 兒童中77.8%為中度/重度ADEM，但77.8%預後良好。成人中68.42%為中度/重度ADEM，詳細死亡率數據有限。COVID-19感染後的ADEM推測與SARS-CoV-2的神經侵襲或免疫介導機制有關。

血漿交換療法的方案優化

TPE的標準化方案尚未確立。優化治療次數、交換量、置換液以及識別治療反應的預測性生物標誌物被認為是未來的重要課題。³⁾

MOGAD的治療證據

針對MOG抗體陽性ADEM（MOGAD）的高級別循證治療方法尚未確立，但多項臨床試驗正在進行中。

Q ADEM後是否會遺留認知功能障礙？

據報導，16%至66%的兒童至少在一個認知領域存在障礙，其中注意力障礙最常見（43%）。注意力障礙可持續超過5年。²⁾ 因此，即使在恢復後，長期的神經心理學追蹤也很重要。成人數據目前有限。

8. 參考文獻

Li K, Li M, Wen L, et al. Clinical Presentation and Outcomes of Acute Disseminated Encephalomyelitis in Adults Worldwide: Systematic Review and Meta-Analysis. Front Immunol. 2022;13:870867.
Kazzi C, Alpitsis R, O’Brien TJ, et al. Cognitive and psychopathological outcomes in acute disseminated encephalomyelitis. BMJ Neurol Open. 2024;6:e000640.
Bhardwaj T, Kumar S, Parashar N, et al. Evaluating Therapeutic Plasma Exchange in Pediatric Acute Disseminated Encephalomyelitis: A Comprehensive Review. Cureus. 2024;16(7):e64190.
Zelada-Ríos L, Pacheco-Barrios K, Galecio-Castillo M, et al. Acute disseminated encephalomyelitis and COVID-19: A systematic synthesis of worldwide cases. J Neuroimmunol. 2021;359:577674.
Alsaid HM, Atawneh MAA, Abukhalaf S, et al. Acute Hemorrhagic Leukoencephalitis - A Rare but Fatal Form of Acute Disseminated Encephalomyelitis - Complicated by Brain Herniation: A Case Report and Literature Review. Am J Case Rep. 2022;23:e935636.
Ciçek A, De Temmerman L, De Weweire M, et al. Thunderclap headache as a first manifestation of acute disseminated encephalomyelitis: case report and literature review. BMC Neurol. 2024;24:315.