跳到內容
Lumic Lumic：眼科百科
神經眼科

視神經脊髓炎譜系疾病（NMOSD）

一目瞭然的要點

Section titled “一目瞭然的要點”

1. 什麼是視神經脊髓炎譜系疾病（NMOSD）？

Section titled “1. 什麼是視神經脊髓炎譜系疾病（NMOSD）？”

視神經脊髓炎譜系疾病（NMOSD）是一種中樞神經系統的發炎性、抗體介導的自體免疫疾病。以前稱為Devic病，長期以來被視為多發性硬化（MS）的一種亞型。然而，2004年發現針對水通道蛋白4（AQP4）的自體抗體（AQP4-IgG）後，它被確立為一種獨立的疾病實體。

歷史背景：1870年，Sir Thomas Clifford Allbutt首次描述了脊髓炎與視神經受累之間的關聯。後續研究認識到它是一種不同於MS的疾病，現在以NMOSD這一綜合概念來理解。

流行病學如下：

  • 發生率：AQP4陽性NMOSD的估計年發生率為每百萬人0.4-7.3例1)
  • 性別比例：男女比約為1:9，女性顯著佔優。
  • 發病年齡：主要好發於中年（4060歲），高峰在3545歲。
  • 種族：在非裔和亞裔人群中較常見1)
  • 與懷孕的關聯：約20%~47%的女性在懷孕期間或分娩/流產後1年內首次發病。
Q NMOSD和多發性硬化症（MS）有何不同？
A

NMOSD是一種針對星狀細胞AQP4水通道的抗體介導疾病，其病理、治療和預後與MS根本不同。NMOSD的典型表現為長節段橫貫性脊髓炎（LETM）和重症視神經炎，而一個重要的區別是，對MS有效的疾病修飾藥物（如干擾素β）可能誘發NMOSD復發。

2. 主要症狀與臨床所見

Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
NMOSD相關視神經損傷的眼底照片。一眼視神經乳頭萎縮，對側眼輕度視乳頭水腫。
NMOSD相關視神經損傷的眼底照片。一眼視神經乳頭萎縮，對側眼輕度視乳頭水腫。
Chuai Y, et al. Paraneoplastic neuromyelitis optica spectrum disorder with dual AQP4-IgG and CRMP5 antibodies following thymectomy: a case report. Front Neurosci. 2026. Figure 1. PMCID: PMC13006573. License: CC BY.
雙眼眼底照片顯示，一眼因視神經乳頭蒼白而出現視神經萎縮，對側眼有輕度視神經乳頭腫脹。這些表現反映了NMOSD視神經炎從急性期到慢性期的眼底所見。

自覺症狀

Section titled “自覺症狀”

NMOSD的症狀因受影響部位而異。

  • 急劇視力下降：主要症狀之一。特徵是對類固醇治療抵抗。
  • 眼痛：伴隨視神經炎，約半數病例出現。
  • 色覺異常：典型表現為紅色飽和度下降。
  • 視野缺損：不僅限於中心暗點，還可出現水平偏盲、雙顳側偏盲或同向偏盲，因為病變可延伸至視交叉和視束。
  • 感覺障礙和截癱：脊髓炎導致的運動和感覺障礙。
  • 膀胱直腸障礙：脊髓炎相關的自律神經障礙
  • 頑固性打嗝、噁心嘔吐：最後區病變的特徵性症狀
  • 眼球運動障礙：由腦幹病變引起
  • 嗜睡症（猝睡症樣）：由間腦/下視丘病變引起

發病初期可能出現類流感症狀（發燒、肌肉痛、頭痛）。

臨床所見

Section titled “臨床所見”

視神經炎

視神經盤水腫：急性期可見，後期進展為視神經萎縮。

RAPD（相對性瞳孔傳入缺損）：單側或雙側出現。

雙側同時性：NMOSD的視神經炎17-82%為雙側同時發生。與MS的重要區別。

嚴重視力下降：AQP4+ NMOSD患者最低視力中位數為手動（HM）等級。恢復後中位視力仍為指數，60-69%的患者至少一隻眼遺留20/200或以下的永久性視力障礙。

脊髓炎

LETM（長節段橫貫性脊髓炎）：連續病變累及3個或以上椎體節段。約85%的AQP4+ NMOSD患者在急性脊髓炎時出現。

完全性脊髓症候群：累及運動、感覺和自律神經三條路徑。

嚴重功能障礙：超過30%的患者在發作最低點依賴輪椅。37-44%的AQP4+ NMOSD患者最終需要助行器。

最後區症候群

頑固性打嗝：持續數天至數週，對常規止吐藥無反應。

噁心和嘔吐：由於最後區缺乏血腦屏障，AQP4-IgG容易直接到達該部位。

NMOSD的核心診斷發現：無法解釋的頑固性打嗝應積極懷疑NMOSD。

Q NMOSD的視神經炎與MS相關視神經炎有何不同？
A

NMOSD的視神經炎更嚴重、雙側性、復發率高，視力預後差。在AQP4+ NMOSD中，60-69%的患者至少一隻眼永久性視力障礙低於20/200。此外，它容易累及視交叉，導致雙顳側偏盲等多種視野缺損，這也是與MS的區別。

3. 病因和風險因素

Section titled “3. 病因和風險因素”

NMOSD的確切病因尚未完全闡明。自身免疫耐受喪失被認為是根本原因。

主要風險因素如下：

  • 女性：男女比例約為1:9，女性占絕對優勢
  • 種族：亞洲人和非洲人發病風險較高
  • 合併自體免疫性疾病：系統性紅斑狼瘡（SLE）、乾燥症、重症肌無力等
    • NMOSD患者中10-30%合併乾燥症。兒童病例也有報導5)
    • 與重症肌無力的合併發生率為2~3%1)
  • 惡性腫瘤（副腫瘤性NMOSD）：估計3~5%的NMOSD為副腫瘤性2)3)
    • 已有乳癌、肺癌、卵巢畸胎瘤等的報告3)
    • 有假說認為腫瘤內AQP4表現會誘發自體免疫反應2)
    • 畸胎瘤相關NMOSD多見於年輕女性（平均年齡32.7歲）2)

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”

診斷標準（2015年國際共識）

Section titled “診斷標準（2015年國際共識）”

AQP4-IgG陽性NMOSD的診斷標準需滿足以下三項：

  1. 至少1個核心臨床特徵
  2. AQP4-IgG陽性（使用最佳檢測方法）
  3. 排除其他診斷

AQP4-IgG陰性或未檢測的NMOSD診斷標準需滿足以下四項：

  1. 至少2個核心臨床特徵（其中1個必須是視神經炎、LETM或最後區症候群）
  2. 空間多發性
  3. 符合額外的MRI要求
  4. 排除其他診斷

**主要臨床特徵（6項）**如下：

  • 視神經炎
  • 急性脊髓炎
  • 最後區症候群（頑固性打嗝、噁心嘔吐）
  • 急性腦幹症候群
  • 症狀性猝睡症/急性間腦症候群
  • 症狀性大腦症候群

血清學檢查

Section titled “血清學檢查”

下表顯示主要抗體檢測方法的比較。

檢測方法敏感度特異度備註
CBA（細胞基礎檢測法）69.7～100%85.8～100%建議方法
ELISA法略遜於CBA略遜於CBA日本健保給付
  • AQP4-IgG：對NMOSD具疾病特異性。建議在急性發作時及免疫抑制治療開始前檢測1)
  • CBA（細胞基礎檢測法）：目前推薦的檢測方法。ELISA的偽陽性率據稱是CBA的5倍1)
  • MOG-IgG：約30%的AQP4-IgG陰性NMOSD患者呈陽性1)
  • 腦脊髓液寡克隆帶（OCB）：NMOSD中陽性率低（10～20%），MS中為88%。陰性結果提示NMOSD1)
  • 腦脊髓液白血球計數：>50/μL、嗜中性球或嗜酸性球的存在是區分NMOSD與MS的線索
  • 臨界閃爍頻率（CFF）：用於評估視神經炎活動性，NMOSD中降低

影像診斷（MRI）

Section titled “影像診斷（MRI）”
  • 脊髓MRI：LETM最具特徵性。中央灰質為主。伴隨脊髓腫脹、T1低信號、Gd顯影。約85%的AQP4+ NMOSD在急性脊髓炎時表現為LETM 1)
  • 視神經MRI：必須使用脂肪抑制序列。雙側、長節段發炎（≥50%）為特徵。後部及視交叉受累是AQP4+ NMOSD的典型表現 1)
  • 腦部MRI：可見最後區病變、第四腦室周圍腦幹病變、下視丘/第三腦室周圍病變、廣泛白質病變等
  • NMOSD的特點：與MS不同，無症狀的新發T2病變罕見（3–13%）。通常不需要監測MRI 1)

鑑別診斷

Section titled “鑑別診斷”
Q AQP4抗體陰性時也能診斷NMOSD嗎？
A

可以。即使AQP4-IgG陰性或未檢測，若滿足兩個以上核心臨床特徵、附加MRI要求，並排除其他疾病，仍可診斷NMOSD。此外，約30%的AQP4-IgG陰性病例MOG-IgG陽性，建議檢測兩種抗體。AQP4-IgG陰性病例中後期血清轉換者不足1%。

5. 標準治療

Section titled “5. 標準治療”

急性期治療

Section titled “急性期治療”

第一線治療：類固醇脈衝療法

  • 甲基培尼皮質醇1000mg/日靜脈點滴，連續3天
  • 若視力無改善，間隔3-4天後考慮再次進行1個療程
  • NMOSD的視神經炎對類固醇抗藥性高，若反應不足，應及早考慮下一步治療

第二線治療：血漿置換療法

在類固醇脈衝無效時實施。以下方法為選項。

  • 單純血漿置換（PE）：效果最強，但對身體傷害也最大
  • 雙重膜過濾血漿置換（DFPP）
  • 免疫吸附療法（IA）：可選擇性清除抗體

效果順序為單純血漿置換 > 雙重膜過濾 > 免疫吸附。1個療程進行5-6次，治療後需住院直至體內IgG量恢復。請注意，對於「視神經炎」，可能不在保險給付範圍內，需向患者說明。

預防復發（維持治療）

Section titled “預防復發（維持治療）”

在AQP4+ NMOSD中，首次發作後應及早開始維持治療1)。血漿置換後，通常轉為培尼皮質醇5-10mg/日加上硫唑嘌呤50-100mg/日。

證據等級高的生物製劑如下。

補體抑制劑

  • 依庫珠單抗：900mg靜脈注射，每週1次×4次，然後1200mg每2週維持給藥1)
  • 拉武利珠單抗：根據體重的負荷劑量（2,400–3,000 mg）→ 從第15天起每8週3,000–3,600 mg1)

B細胞清除療法

  • 利妥昔單抗：375 mg/m² 靜脈注射，每週一次×4次，或1,000 mg×2次（間隔2週）→ 每6個月1,000 mg×2次1)
  • 伊奈利珠單抗：300 mg 靜脈注射，間隔15天兩次→ 每6個月一次1)

IL-6受體抑制劑

  • 薩特利珠單抗：120 mg 皮下注射，每4週一次1)
Q 如果類固醇脈衝療法無效怎麼辦？
A

血漿置換療法是下一個選擇。可選擇單純血漿置換、雙重膜過濾血漿置換或免疫吸附。單純血漿置換被認為效果最好，但對身體負擔也較大。一個療程進行5–6次，治療後需要住院管理。

6. 病理生理學與詳細發病機制

Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”

NMOSD本質上是一種星形細胞病。發病機制如下。

抗體產生與血腦屏障（BBB）穿越

在外周，B細胞分化為分泌AQP4-IgG的漿母細胞。IL-6促進此分化並增強血腦屏障的通透性。最後區缺乏血腦屏障，可能成為AQP4-IgG進入中樞神經系統的途徑。

星狀膠細胞損傷的連鎖反應

AQP4-IgG與星狀膠細胞足突上高度表現的AQP4水通道結合，透過以下途徑導致星狀膠細胞損傷：

  1. 補體經典途徑活化：AQP4-IgG的Fc部分活化補體，形成膜攻擊複合物（MAC），直接損傷星狀膠細胞。
  2. 抗體依賴性細胞媒介的細胞毒性（ADCC）：NK細胞和嗜中性球透過Fcγ受體損傷星狀膠細胞。
  3. C5a過敏毒素釋放：招募顆粒球（嗜中性球、嗜酸性球），導致繼發性軸突損傷和脫髓鞘1)。

與多發性硬化的病理差異

多發性硬化以CD8+ T細胞為核心，主要表現為白質脫髓鞘；而視神經脊髓炎譜系疾病中CD4+ T細胞參與更多，形成累及灰質和白質的壞死性病變。

分佈原因

AQP4通道在視神經、最後區和脊髓中分佈豐富，因此這些區域被選擇性靶向。

生物標誌物

  • 血清GFAP：反映星狀膠細胞損傷，發作時升高。
  • 血清神經絲輕鏈（NfL）：反映軸突損傷，與發作嚴重程度相關1)。

涉及的細胞因子包括IL-6、IL-10、IL-17a、G-CSF、TNF-α和BAFF/APRIL。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”

副腫瘤性NMOSD的機轉闡明與腫瘤篩檢

Section titled “副腫瘤性NMOSD的機轉闡明與腫瘤篩檢”

估計3-5%的NMOSD為副腫瘤性。與卵巢畸胎瘤相關的病例已被特別詳細地研究。

Ikeguchi等人（2021）對6例卵巢畸胎瘤相關AQP4+ NMOSD進行了回顧2)。所有患者均為女性，平均發病年齡32.7歲（15-50歲）。6例中83%（5/6）出現噁心和嘔吐，83%腦脊髓液寡克隆區帶陽性，83%有背側腦幹病變。病理分析顯示，腫瘤內GFAP陽性神經組織中有AQP4免疫反應性和淋巴球浸潤，提示腫瘤內AQP4抗原呈遞觸發自體免疫反應。腫瘤切除後，60%（3/5）的病例AQP4-IgG轉為陰性。

Ding等人（2021）對43例副腫瘤性NMOSD進行了回顧3)。88.4%為女性，乳癌和肺癌是最常見的腫瘤類型。尤其強調50歲及以上NMOSD患者進行腫瘤篩檢的重要性。

即使年輕患者也建議進行包括畸胎瘤在內的腫瘤篩檢。

難治性病例的免疫吸附療法

Section titled “難治性病例的免疫吸附療法”

對於對類固醇、血漿置換和利妥昔單抗等治療無效的難治性NMOSD，已有報導稱Protein-A免疫吸附療法（IA）有效。

Fan等人（2024）對一名35歲合併乾燥症候群且對類固醇脈衝和IVIG無反應的難治性NMOSD女性患者進行了三次Protein-A免疫吸附治療4)。一週內，視力障礙、截癱和本體感覺障礙顯著改善，並確認AQP4-IgG、IgA、IgG和IgM迅速下降。追蹤4年未觀察到復發或進展。

合併自體免疫性疾病病例的特徵

Section titled “合併自體免疫性疾病病例的特徵”

NMOSD合併各種自體免疫性疾病的實際情況正逐漸明朗。

Zhu等人（2025）報告了一名11歲發病的14歲女性NMOSD病例5)。該患者AQP4-IgG陽性，病程中確診為原發性乾燥症候群。透過甲基潑尼松龍、IVIG以及從黴酚酸酯（MMF）轉換為他克莫司維持緩解。雖然成人NMOSD病例中有20-30%報告合併自體免疫性疾病，但該病例表明兒童病例中也可能存在這種合併症5)。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”
  1. Cacciaguerra L, Flanagan EP. Updates in NMOSD and MOGAD Diagnosis and Treatment. Neurol Clin. 2024;42(1):77-114.
  2. Ikeguchi R, Shimizu Y, Shimomura A, et al. Paraneoplastic AQP4-IgG-Seropositive Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder Associated With Teratoma: A Case Report and Literature Review. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2021;8(5):e1045.
  3. Ding M, Lang Y, Cui L. AQP4-IgG positive paraneoplastic NMOSD: A case report and review. Brain Behav. 2021;11(9):e2282.
  4. Fan W, Chen X, Xiao P, et al. Protein-A immunoadsorption combined with immunosuppressive treatment in refractory primary Sjögren’s syndrome coexisting with NMOSD: a case report and literature review. Front Immunol. 2024;15:1429405.
  5. Zhu G-q, Hu R-x, Peng Y, et al. A Chinese girl with neuromyelitis optica spectrum disorder coexisting with primary Sjogren’s syndrome: a case report and literature review. Front Immunol. 2025;16:1559825.

複製全文後，可以貼到你常用的 AI 助手中提問。