Оптиконевромиелит (NMOSD)

Ключевые моменты

Основные моменты этого заболевания

• Оптиконевромиелит спектра (NMOSD) — это аутоиммунное заболевание центральной нервной системы, опосредованное в основном антителами к аквапорину-4 (AQP4).
• Основными проявлениями являются оптический неврит и миелит, с преобладанием у женщин (соотношение мужчин и женщин примерно 1:9), лиц среднего возраста и азиатов.
• Оптический неврит при NMOSD более тяжелый, двусторонний и рецидивирующий по сравнению с таковым при рассеянном склерозе, при этом частота стойкого снижения зрения до 20/200 и ниже хотя бы на одном глазу достигает 60–69%.
• Для миелита характерен продольно распространенный поперечный миелит (LETM) на протяжении трех и более позвонков, проявляющийся как полный спинальный синдром (двигательные, чувствительные и вегетативные нарушения).
• Диагностика основывается на определении AQP4-IgG (рекомендуется клеточный анализ) и МРТ.
• В острой фазе проводится пульс-терапия стероидами; при недостаточном ответе следующим вариантом является плазмаферез.
• Для профилактики рецидивов используются ингибиторы комплемента (экулизумаб), терапия, истощающая B-клетки (ритуксимаб), и ингибиторы рецептора IL-6 (сатрализумаб), при этом рекомендуется раннее начало после первой атаки.

1. Что такое оптиконевромиелит (NMOSD)?

Оптиконевромиелит спектра (NMOSD) — это воспалительное, антитело-опосредованное аутоиммунное заболевание, поражающее центральную нервную систему. Ранее называлось «болезнью Девика» и долгое время считалось подтипом рассеянного склероза (РС). Однако открытие в 2004 году аутоантител к аквапорину-4 (AQP4-IgG) позволило выделить его как самостоятельную нозологическую единицу.

Историческая справка: В 1870 году сэр Томас Клиффорд Оллбатт впервые описал связь между миелитом и зрительными нарушениями. Последующие исследования признали его заболеванием, отличным от РС, и теперь оно понимается в рамках общей концепции «NMOSD».

Эпидемиология: Следующая.

• Заболеваемость: Предполагаемая ежегодная заболеваемость AQP4+ NMOSD составляет 0,4–7,3 на миллион человек¹⁾
• Соотношение полов: Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 1:9 с выраженным преобладанием женщин.
• Возраст начала: преимущественно у людей среднего возраста (40–60 лет). Пик приходится на конец 30-х – начало 40-х годов.
• Раса: чаще встречается у лиц африканского и азиатского происхождения¹⁾
• Связь с беременностью: примерно у 20–47% женщин первый эпизод возникает во время беременности или в течение года после родов или выкидыша.

Q Чем NMOSD отличается от рассеянного склероза (РС)?

A

NMOSD – это антитело-опосредованное заболевание, направленное против водного канала AQP4 астроцитов, патогенез, лечение и прогноз которого принципиально отличаются от РС. Для NMOSD типичны LETM и тяжелый оптический неврит, а такие препараты, изменяющие течение РС, как интерферон-бета, могут провоцировать обострения NMOSD, что является важным отличием.

2. Основные симптомы и клинические проявления

Фотография глазного дна при поражении зрительного нерва, связанном с NMOSD. На одном глазу атрофия диска зрительного нерва, на другом – легкий отек диска.

Chuai Y, et al. Paraneoplastic neuromyelitis optica spectrum disorder with dual AQP4-IgG and CRMP5 antibodies following thymectomy: a case report. Front Neurosci. 2026. Figure 1. PMCID: PMC13006573. License: CC BY.

На фотографиях глазного дна обоих глаз на одном глазу видна атрофия зрительного нерва из-за побледнения диска, на другом – легкий отек диска зрительного нерва. Представлены оптические признаки острой и хронической стадии оптического неврита при NMOSD.

Субъективные симптомы

Симптомы NMOSD разнообразны в зависимости от пораженной области.

• Резкое снижение зрения: один из основных симптомов. Характерна устойчивость к лечению стероидами.
• Боль в глазу: связана с оптическим невритом, наблюдается примерно в половине случаев.
• Нарушение цветового зрения: типично снижение насыщенности красного цвета.
• Дефекты поля зрения: не ограничиваются центральной скотомой, могут возникать горизонтальная гемианопсия, битемпоральная гемианопсия или гомонимная гемианопсия, так как поражение распространяется на хиазму и зрительный тракт.
• Чувствительные нарушения и параплегия: двигательные и чувствительные нарушения вследствие миелита.
• Нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки : вегетативная дисфункция, связанная с миелитом
• Рефрактерная икота и тошнота/рвота : характерные симптомы, обусловленные поражением area postrema
• Нарушения движений глаз : вследствие поражения ствола мозга
• Гиперсомния (нарколепсиеподобная) : вследствие поражения диэнцефальной области/гипоталамуса

В начале заболевания могут наблюдаться гриппоподобные симптомы (лихорадка, миалгии, головная боль).

Клинические находки

Оптический неврит

Отек диска зрительного нерва : наблюдается в острой фазе, впоследствии переходит в атрофию зрительного нерва.

RAPD (относительный афферентный зрачковый дефект) : одно- или двусторонний.

Двусторонний одновременный : оптический неврит при NMOSD в 17–82% случаев является двусторонним одновременным. Важное отличие от РС.

Тяжелое снижение зрения : при AQP4+ NMOSD медиана минимальной остроты зрения составляет уровень ручного счета (HM). После восстановления медиана остается на уровне счета пальцев, и у 60–69% пациентов сохраняется стойкое нарушение зрения не менее 20/200 хотя бы на одном глазу.

Миелит

LETM (продольный распространенный поперечный миелит) : непрерывное поражение протяженностью 3 и более позвонков. Примерно у 85% пациентов с AQP4+ NMOSD наблюдается при остром миелите.

Полный спинальный синдром : вовлечение всех трех путей – двигательного, чувствительного и вегетативного.

Тяжелые функциональные нарушения : более 30% пациентов прикованы к инвалидной коляске в нижней точке обострения. 37–44% пациентов с AQP4+ NMOSD в конечном итоге нуждаются в средствах для ходьбы.

Синдром area postrema

Рефрактерная икота : длится от нескольких дней до нескольких недель, не реагирует на обычные противорвотные средства.

Тошнота и рвота : из-за отсутствия гематоэнцефалического барьера в area postrema AQP4-IgG может напрямую достигать этой области.

Ключевой диагностический признак NMOSD : необъяснимая рефрактерная икота должна активно наводить на мысль о NMOSD.

Дифференциальная диагностика с оптическим невритом, ассоциированным с РС

Оптический неврит при NMOSD более тяжелый, обширный, двусторонний, рецидивирующий и хуже восстанавливается по сравнению с РС. Вовлечение хиазмы также характерно для NMOSD. При РС типична центральная скотома в виде единичного эпизода, и прогноз для зрения относительно благоприятный.

Q Чем отличается оптический неврит при NMOSD от такового при РС?

A

Оптический неврит при NMOSD более тяжелый, двусторонний и рецидивирующий, с худшим прогнозом для зрения. Сообщается, что у 60–69% пациентов с AQP4+ NMOSD сохраняется стойкое снижение зрения до 20/200 или хуже хотя бы на одном глазу. Кроме того, часто вовлекается хиазма, что приводит к различным дефектам поля зрения, таким как битемпоральная гемианопсия, что отличает его от РС.

3. Причины и факторы риска

Точная этиология NMOSD полностью не выяснена. Считается, что в основе лежит утрата аутоиммунной толерантности.

Основные факторы риска включают:

• Женский пол : подавляющее преобладание женщин, соотношение мужчин и женщин примерно 1:9
• Раса : более высокий риск развития у лиц азиатского или африканского происхождения
• Сопутствующие аутоиммунные заболевания : системная красная волчанка (СКВ), синдром Шегрена, миастения гравис и др.
  • У 10–30% пациентов с NMOSD имеется сопутствующий синдром Шегрена. Сообщается также о случаях у детей⁵⁾
  • Сочетание с миастенией гравис наблюдается в 2–3% случаев¹⁾
• Злокачественная опухоль (паранеопластическая NMOSD) : По оценкам, 3–5% NMOSD являются паранеопластическими²⁾³⁾
  • Сообщалось о раке молочной железы, раке легких, тератоме яичника и др.³⁾
  • Предложен механизм, согласно которому экспрессия AQP4 в опухоли запускает аутоиммунную реакцию²⁾
  • Тератома-ассоциированная NMOSD чаще встречается у молодых женщин (средний возраст 32,7 года)²⁾

Для людей с аутоиммунными заболеваниями

Если у вас есть аутоиммунное заболевание, такое как синдром Шегрена или СКВ, и вы испытываете внезапную потерю зрения или рефрактерную икоту/рвоту, немедленно обратитесь к неврологу или нейроофтальмологу, имея в виду NMOSD.

4. Диагностика и методы обследования

Диагностические критерии (Международный консенсус 2015 г.)

Диагностические критерии AQP4-IgG-положительной NMOSD : Должны быть выполнены следующие три пункта.

1. По крайней мере одна основная клиническая характеристика
2. AQP4-IgG-положительный (с использованием наилучшего метода обнаружения)
3. Исключение других диагнозов

Диагностические критерии AQP4-IgG-отрицательной или непроверенной NMOSD : Должны быть выполнены следующие четыре пункта.

1. По крайней мере две основные клинические характеристики (одна из которых должна быть оптическим невритом, LETM или синдромом area postrema)
2. Пространственная множественность
3. Соответствие дополнительным критериям МРТ
4. Исключение других диагнозов

Основные клинические признаки (6 пунктов) следующие:

• Неврит зрительного нерва
• Острый миелит
• Синдром area postrema (рефрактерная икота/тошнота и рвота)
• Острый синдром ствола мозга
• Симптоматическая нарколепсия/острый диэнцефальный синдром
• Симптоматический церебральный синдром

Серологические исследования

В таблице ниже приведено сравнение основных методов тестирования антител.

Метод тестирования	Чувствительность	Специфичность	Примечания
CBA (клеточный анализ)	69,7–100 %	85,8–100 %	Рекомендуемый метод
ИФА (ELISA)	Несколько хуже, чем CBA	Несколько хуже, чем CBA	Покрывается страховкой в Японии

• AQP4-IgG : заболевание-специфично для NMOSD. Измерение рекомендуется во время острой атаки и до начала иммуносупрессивной терапии¹⁾
• CBA (клеточный анализ) : текущий рекомендуемый метод обнаружения. Частота ложноположительных результатов ИФА в 5 раз выше, чем у CBA¹⁾
• MOG-IgG : положителен примерно у 30 % AQP4-IgG-отрицательных NMOSD¹⁾
• Олигоклональные полосы в ЦСЖ (OCB) : низкая частота при NMOSD (10–20 %), при РС — 88 %. Отрицательный результат указывает на NMOSD¹⁾
• Количество лейкоцитов в ЦСЖ : > 50/мкл, наличие нейтрофилов и эозинофилов помогает отличить NMOSD от РС
• Критическая частота мельканий (CFF) : полезна для оценки активности оптического неврита; при NMOSD снижена

Лучевая диагностика (МРТ)

• МРТ спинного мозга: LETM является наиболее характерным признаком. Преимущественное поражение центрального серого вещества. Сопровождается отеком спинного мозга, гипоинтенсивностью на Т1-ВИ и накоплением Gd. Примерно 85% пациентов с AQP4+ NMOSD имеют LETM при остром миелите ¹⁾
• МРТ зрительных нервов: обязательно использование жироподавления. Характерно двустороннее, протяженное воспаление (>50%). Вовлечение задних отделов и хиазмы типично для AQP4+ NMOSD ¹⁾
• МРТ головного мозга: очаги в area postrema, стволе мозга вокруг IV желудочка, гипоталамусе/перивентрикулярной области III желудочка, обширные очаги в белом веществе и др.
• Особенности NMOSD: в отличие от РС, бессимптомные новые очаги на Т2-ВИ редки (3–13%). Обычно не требуется контрольная МРТ ¹⁾

Дифференциальный диагноз

• Рассеянный склероз (РС)
• MOG-антитело-ассоциированное заболевание (MOGAD)
• Острый диссеминированный энцефаломиелит (ОДЭМ)
• Системная красная волчанка
• Нейробехчет
• У пожилых пациентов важно дифференцировать с ишемической оптической нейропатией, шейной спондилогенной миелопатией, инфарктом спинного мозга и первичной лимфомой ЦНС

Q Может ли быть диагностирована NMOSD при отрицательных антителах к AQP4?

A

Да. Даже при отрицательных или неисследованных AQP4-IgG, если выполнены два или более основных клинических признака, дополнительные критерии МРТ и исключены другие заболевания, может быть диагностирована NMOSD. Кроме того, около 30% AQP4-IgG-отрицательных случаев являются MOG-IgG-положительными, и рекомендуется определение обоих антител. Менее 1% AQP4-IgG-отрицательных случаев впоследствии сероконвертируют.

5. Стандартное лечение

Лечение острой фазы

Первая линия: пульс-терапия стероидами

• Внутривенное введение метилпреднизолона в дозе 1000 мг/сут в течение 3 дней
• При отсутствии улучшения зрения рассмотреть повторный курс после перерыва в 3–4 дня
• Неврит зрительного нерва при NMOSD часто резистентен к стероидам; при недостаточном ответе следует рассмотреть следующую терапию на ранней стадии

Вторая линия: плазмаферез

Проводится при отсутствии ответа на пульс-терапию стероидами. Доступны следующие варианты:

• Простой плазмаферез (ПФ) : наиболее эффективен, но также наиболее травматичен для организма
• Двойной фильтрационный плазмаферез (ДФПП)
• Иммуносорбция (ИА) : позволяет селективно удалять антитела

Эффективность располагается в следующем порядке: простой плазмаферез > двойная фильтрация > иммуносорбция. Один курс включает 5–6 сеансов; после лечения необходима госпитализация до восстановления уровня IgG в сыворотке. Примечание: при неврите зрительного нерва эти методы могут не покрываться страховкой, что требует разъяснения пациенту.

Профилактика рецидивов (поддерживающая терапия)

При AQP4+ NMOSD рекомендуется начинать поддерживающую терапию рано после первой атаки ¹⁾. После плазмафереза обычно переходят на преднизолон 5–10 мг/сут + азатиоприн 50–100 мг/сут.

Биологические препараты с высоким уровнем доказательности:

Ингибиторы комплемента

• Экулизумаб : 900 мг в/в еженедельно × 4, затем 1200 мг каждые 2 недели в качестве поддерживающей дозы ¹⁾
• Равулизумаб : нагрузочная доза на основе веса (2400–3000 мг) → с 15-го дня 3000–3600 мг каждые 8 недель¹⁾

Терапия истощения B-клеток

• Ритуксимаб : 375 мг/м² в/в еженедельно × 4, или 1000 мг × 2 (с интервалом в 2 недели) → каждые 6 месяцев 1000 мг × 2¹⁾
• Инебилизумаб : 300 мг в/в каждые 15 дней × 2 → каждые 6 месяцев¹⁾

Ингибиторы рецептора IL-6

• Сатрализумаб : 120 мг подкожно каждые 4 недели¹⁾

Меры предосторожности при лечении

• Интерферон-бета, натализумаб и финголимод, используемые при РС, могут вызывать или усугублять рецидивы NMOSD; поэтому они считаются противопоказанными.
• Препараты для профилактики рецидивов требуют длительного приема и не должны отменяться самостоятельно.
• Плазмаферез может не покрываться страховкой при оптическом неврите, поэтому необходимо заранее уточнить в медицинском учреждении.

Q Что делать, если пульс-терапия стероидами неэффективна?

A

Следующим вариантом является плазмаферез. Выбирают из трех типов: простой плазмаобмен, двойная фильтрационная плазмаферез и иммуноадсорбция. Простой плазмаобмен считается наиболее эффективным, но также наиболее нагрузочным для организма. Проводится курс из 5–6 сеансов, после лечения требуется госпитализация.

6. Патофизиология и детальные механизмы развития заболевания

NMOSD по своей сути является астроцитопатией. Механизм развития заболевания следующий:

Продукция антител и прохождение через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ)

На периферии B-клетки дифференцируются в плазмобласты, секретирующие AQP4-IgG. IL-6 способствует этой дифференцировке и повышает проницаемость гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Area postrema — область, лишенная ГЭБ, и может служить путем проникновения AQP4-IgG в ЦНС.

Каскад повреждения астроцитов

AQP4-IgG связываются с водными каналами AQP4, высоко экспрессированными на ножках астроцитов, что приводит к повреждению астроцитов по следующим путям.

1. Активация классического пути комплемента: Fc-часть AQP4-IgG активирует комплемент, образуя мембраноатакующий комплекс (MAC), который напрямую повреждает астроциты.
2. ADCC (антителозависимая клеточная цитотоксичность): NK-клетки и нейтрофилы повреждают астроциты через Fcγ-рецепторы.
3. Высвобождение анафилатоксина C5a: Привлекает гранулоциты (нейтрофилы, эозинофилы), вызывая вторичное повреждение аксонов и демиелинизацию¹⁾

Патологические различия с РС

При РС доминирует CD8+ T-клеточно-опосредованная демиелинизация белого вещества, тогда как при NMOSD большее участие принимают CD4+ T-клетки, формируя некротические поражения как серого, так и белого вещества.

Причина распределения

Каналы AQP4 обильно распределены в зрительном нерве, area postrema и спинном мозге, поэтому эти области избирательно поражаются.

Биомаркеры

• Сывороточный GFAP: Отражает повреждение астроцитов и повышен во время приступа.
• Сывороточная легкая цепь нейрофиламентов (NfL): Отражает повреждение аксонов и коррелирует с тяжестью приступа¹⁾

Вовлеченные цитокины включают IL-6, IL-10, IL-17a, G-CSF, TNF-α и BAFF/APRIL.

---

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчёты на стадии исследований)

Пациентам: обязательно прочитайте

Нижеследующее содержание в настоящее время находится на стадии исследований или клинических испытаний и не является стандартным лечением, доступным в обычных больницах. Это справочная информация для специалистов о будущих медицинских разработках.

Выяснение механизма паранеопластического NMOSD и скрининг опухолей

По оценкам, 3–5% случаев NMOSD являются паранеопластическими. Особенно подробно изучены случаи, связанные с тератомой яичника.

Ikeguchi и соавт. (2021) провели обзор 6 случаев AQP4+ NMOSD, ассоциированного с тератомой яичника ²⁾. Все пациенты — женщины, средний возраст начала 32,7 года (15–50 лет). Из 6 случаев у 83% (5/6) наблюдались тошнота/рвота, у 83% — положительные олигоклональные полосы в ЦСЖ, у 83% — поражения дорсального отдела ствола мозга. Патологический анализ подтвердил AQP4-иммунореактивность и лимфоцитарную инфильтрацию в GFAP-положительной нервной ткани внутри опухоли, что предполагает механизм, при котором презентация антигена AQP4 в опухоли запускает аутоиммунную реакцию. После удаления опухоли AQP4-IgG стал отрицательным у 60% (3/5) пациентов.

Ding и соавт. (2021) провели обзор 43 случаев паранеопластического NMOSD ³⁾. 88,4% были женщинами, наиболее частыми типами опухолей были рак молочной железы и рак лёгких. Особо подчёркивается важность скрининга опухолей у пациентов с NMOSD в возрасте 50 лет и старше.

Скрининг на опухоли, включая тератомы, рекомендуется даже у молодых пациентов.

Иммуноадсорбционная терапия рефрактерных случаев

Сообщается об эффективности иммуноадсорбции на протеине A (ИА) для рефрактерного NMOSD, не отвечающего на стероиды, плазмаферез или ритуксимаб.

Fan и соавт. (2024) провели 3 сеанса иммуноадсорбции на протеине A у 35-летней женщины с рефрактерным NMOSD в сочетании с синдромом Шёгрена, не отвечавшим на пульс-терапию стероидами и ВВИГ ⁴⁾. В течение недели значительно улучшились нарушения зрения, параплегия и проприоцептивные нарушения, и было отмечено быстрое снижение AQP4-IgG, IgA, IgG и IgM. За 4 года наблюдения рецидивов или прогрессирования не наблюдалось.

Особенности случаев с сочетанием аутоиммунных заболеваний

Реальность сочетания различных аутоиммунных заболеваний с NMOSD становится всё более ясной.

Zhu и соавт. (2025) сообщили о случае 14-летней девочки, у которой развился NMOSD в возрасте 11 лет ⁵⁾. AQP4-IgG-положительный, в ходе течения было подтверждено сочетание с первичным синдромом Шёгрена. Ремиссия поддерживалась метилпреднизолоном, ВВИГ и микофенолата мофетилом (ММФ) с последующим переходом на такролимус. Хотя у взрослых пациентов с NMOSD сообщается о сочетании с аутоиммунными заболеваниями в 20–30% случаев, было показано, что такое сочетание существует и у детей ⁵⁾.

---

8. Список литературы

1. Cacciaguerra L, Flanagan EP. Updates in NMOSD and MOGAD Diagnosis and Treatment. Neurol Clin. 2024;42(1):77-114.
2. Ikeguchi R, Shimizu Y, Shimomura A, et al. Paraneoplastic AQP4-IgG-Seropositive Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder Associated With Teratoma: A Case Report and Literature Review. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2021;8(5):e1045.
3. Ding M, Lang Y, Cui L. AQP4-IgG positive paraneoplastic NMOSD: A case report and review. Brain Behav. 2021;11(9):e2282.
4. Fan W, Chen X, Xiao P, et al. Protein-A immunoadsorption combined with immunosuppressive treatment in refractory primary Sjögren’s syndrome coexisting with NMOSD: a case report and literature review. Front Immunol. 2024;15:1429405.
5. Zhu G-q, Hu R-x, Peng Y, et al. A Chinese girl with neuromyelitis optica spectrum disorder coexisting with primary Sjogren’s syndrome: a case report and literature review. Front Immunol. 2025;16:1559825.

---