Die Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung (NMOSD) ist eine entzündliche, antikörpervermittelte Autoimmunerkrankung des zentralen Nervensystems. Früher auch als „Devic-Krankheit“ bezeichnet, wurde sie lange Zeit als Subtyp der Multiplen Sklerose (MS) angesehen. Die Entdeckung von Autoantikörpern gegen Aquaporin-4 (AQP4-IgG) im Jahr 2004 etablierte sie jedoch als eigenständige Krankheitseinheit.
Historischer Hintergrund: 1870 beschrieb Sir Thomas Clifford Allbutt erstmals den Zusammenhang zwischen Myelitis und Sehstörungen. Spätere Forschungen erkannten sie als eine von der MS verschiedene Erkrankung, und heute wird sie unter dem übergreifenden Konzept „NMOSD“ verstanden.
Epidemiologie: Wie folgt.
Inzidenz: Die geschätzte jährliche Inzidenz der AQP4+ NMOSD beträgt 0,4–7,3 pro Million Einwohner1)
Geschlechterverhältnis: Das Verhältnis von Männern zu Frauen beträgt etwa 1:9, mit einer deutlichen Betonung des weiblichen Geschlechts.
Erkrankungsalter: Tritt hauptsächlich bei Menschen mittleren Alters (40–60 Jahre) auf. Höhepunkt zwischen Ende 30 und Anfang 40.
Ethnie: Häufiger bei Menschen afrikanischer und asiatischer Abstammung1)
Zusammenhang mit Schwangerschaft: Bei etwa 20–47 % der Frauen tritt der erste Schub während der Schwangerschaft oder innerhalb eines Jahres nach der Entbindung oder Fehlgeburt auf.
QWas ist der Unterschied zwischen NMOSD und Multipler Sklerose (MS)?
A
Die NMOSD ist eine Antikörper-vermittelte Erkrankung, die gegen den AQP4-Wasserkanal von Astrozyten gerichtet ist. Pathophysiologie, Behandlung und Prognose unterscheiden sich grundlegend von denen der MS. Bei NMOSD sind LETM und schwere Optikusneuritis typisch, und krankheitsmodifizierende Medikamente, die bei MS wirksam sind, wie Interferon-beta, können bei NMOSD Schübe auslösen – ein wichtiger Unterschied.
Fundusfotografie einer mit NMOSD assoziierten Sehnervenschädigung. Ein Auge zeigt Optikusatrophie, das andere Auge ein leichtes Papillenödem.
Chuai Y, et al. Paraneoplastic neuromyelitis optica spectrum disorder with dual AQP4-IgG and CRMP5 antibodies following thymectomy: a case report. Front Neurosci. 2026. Figure 1. PMCID: PMC13006573. License: CC BY.
Fundusfotografien beider Augen zeigen auf einem Auge eine Optikusatrophie durch Abblassen der Papille, auf dem anderen Auge eine leichte Schwellung der Papille. Dargestellt sind die optischen Befunde der akuten bis chronischen Phase der Optikusneuritis bei NMOSD.
Die Symptome der NMOSD variieren je nach betroffenem Bereich.
Akuter Sehverlust: Eines der Hauptsymptome. Charakteristisch ist die Resistenz gegenüber einer Steroidtherapie.
Augenschmerzen: Begleitend zur Optikusneuritis, bei etwa der Hälfte der Fälle.
Farbsehstörungen: Typisch ist eine verminderte Rotsättigung.
Gesichtsfeldausfälle: Nicht nur zentrale Skotome, sondern auch horizontale Hemianopsie, bitemporale Hemianopsie oder homonyme Hemianopsie können auftreten, da die Läsionen auf Chiasma und Tractus opticus übergreifen.
Sensibilitätsstörungen und Paraplegie: Motorische und sensible Störungen durch Myelitis.
Blasen-Mastdarm-Störungen : autonome Dysfunktion im Rahmen einer Myelitis
Therapieresistenter Schluckauf und Übelkeit/Erbrechen : charakteristische Symptome durch Läsion der Area postrema
Augenbewegungsstörungen : durch Hirnstammläsion
Hypersomnie (narkolepsieähnlich) : durch dienzephale/hypothalamische Läsion
Zu Beginn der Erkrankung können grippeähnliche Symptome (Fieber, Myalgien, Kopfschmerzen) auftreten.
Papillenödem : in der akuten Phase erkennbar, später Übergang in Optikusatrophie.
RAPD (relativer afferenter Pupillendefekt) : ein- oder beidseitig.
Beidseitig simultan : Die Optikusneuritis bei NMOSD ist in 17–82 % der Fälle beidseitig simultan. Wichtiger Unterschied zur MS.
Schwere Sehverschlechterung : Bei AQP4+ NMOSD liegt der Median der minimalen Sehschärfe auf dem Niveau von Handbewegungen (HM). Auch nach Erholung bleibt der Median auf dem Niveau von Fingerzählen, und 60–69 % der Patienten behalten eine dauerhafte Sehbehinderung von mindestens 20/200 auf mindestens einem Auge.
Myelitis
LETM (longitudinal extensive transverse myelitis) : kontinuierliche Läsion über mindestens 3 Wirbelkörper. Etwa 85 % der AQP4+ NMOSD-Patienten zeigen dies bei akuter Myelitis.
Komplettes Rückenmarksyndrom : Beteiligung aller drei Bahnen (motorisch, sensorisch, autonom).
Schwere funktionelle Beeinträchtigung : Über 30 % der Patienten sind im Nadir des Schubs rollstuhlpflichtig. 37–44 % der AQP4+ NMOSD-Patienten benötigen letztlich Gehhilfen.
Area-postrema-Syndrom
Therapieresistenter Schluckauf : hält Tage bis Wochen an und spricht nicht auf übliche Antiemetika an.
Übelkeit und Erbrechen : Da die Area postrema keine Blut-Hirn-Schranke besitzt, kann AQP4-IgG diese Region direkt erreichen.
Diagnostisches Kernmerkmal der NMOSD : Unerklärlicher therapieresistenter Schluckauf sollte aktiv an eine NMOSD denken lassen.
QWie unterscheidet sich die Optikusneuritis bei NMOSD von der MS-assoziierten?
A
Die Optikusneuritis bei NMOSD ist schwerer, bilateral und rezidivierend mit schlechterer Sehprognose. Bei AQP4+ NMOSD wird berichtet, dass 60–69 % der Patienten eine dauerhafte Sehbehinderung von mindestens 20/200 auf einem Auge behalten. Zudem ist das Chiasma opticum häufiger betroffen, was zu verschiedenen Gesichtsfeldausfällen wie bitemporaler Hemianopsie führt – ein Unterschied zur MS.
Rückenmarks-MRT: LETM ist am charakteristischsten. Betonung der zentralen grauen Substanz. Mit Rückenmarksschwellung, T1-Hypointensität und Gd-Kontrastmittelanreicherung. Etwa 85 % der AQP4+ NMOSD weisen während einer akuten Myelitis eine LETM auf 1)
Sehnerven-MRT: Fettunterdrückte Aufnahmen sind obligat. Bilaterale, langstreckige Entzündung (>50 %) ist charakteristisch. Beteiligung des hinteren Abschnitts und des Chiasmas ist typisch für AQP4+ NMOSD 1)
Gehirn-MRT: Läsionen der Area postrema, des Hirnstamms um den 4. Ventrikel, des Hypothalamus/um den 3. Ventrikel, ausgedehnte weiße Substanzläsionen usw.
Merkmale der NMOSD: Im Gegensatz zur MS sind asymptomatische neue T2-Läsionen selten (3–13 %). Überwachungs-MRT ist in der Regel nicht erforderlich 1)
Bei älteren Menschen ist die Abgrenzung zur ischämischen Optikusneuropathie, zervikalen spondylotischen Myelopathie, Rückenmarksinfarkt und primärem ZNS-Lymphom wichtig
QKann NMOSD auch bei negativen AQP4-Antikörpern diagnostiziert werden?
A
Ja. Auch bei negativem oder nicht getestetem AQP4-IgG kann NMOSD diagnostiziert werden, wenn mindestens zwei Hauptmerkmale erfüllt sind, zusätzliche MRT-Kriterien erfüllt sind und andere Erkrankungen ausgeschlossen wurden. Darüber hinaus sind etwa 30 % der AQP4-IgG-negativen Fälle MOG-IgG-positiv, und die Bestimmung beider Antikörper wird empfohlen. Weniger als 1 % der AQP4-IgG-negativen Fälle konvertieren später zu seropositiv.
Die Wirksamkeit wird wie folgt eingestuft: einfacher Plasmaaustausch > Doppelfiltration > Immunadsorption. Ein Zyklus umfasst 5–6 Sitzungen; nach der Behandlung ist ein Krankenhausaufenthalt bis zur Erholung des IgG-Spiegels erforderlich. Hinweis: Bei Optikusneuritis besteht möglicherweise kein Versicherungsschutz, was dem Patienten erklärt werden muss.
Bei AQP4+ NMOSD wird empfohlen, die Erhaltungstherapie früh nach dem ersten Schub zu beginnen 1). Nach dem Plasmaaustausch erfolgt in der Regel die Umstellung auf Prednisolon 5–10 mg/Tag plus Azathioprin 50–100 mg/Tag.
Biologika mit hohem Evidenzgrad sind:
Komplementinhibitoren
Eculizumab : 900 mg i.v. wöchentlich × 4, dann 1.200 mg alle 2 Wochen als Erhaltungsdosis 1)
Ravulizumab : gewichtsbasierte Aufsättigungsdosis (2.400–3.000 mg) → ab Tag 15 3.000–3.600 mg alle 8 Wochen1)
B-Zell-Depletionstherapie
Rituximab : 375 mg/m² i.v. wöchentlich × 4, oder 1.000 mg × 2 (im Abstand von 2 Wochen) → alle 6 Monate 1.000 mg × 21)
Inebilizumab : 300 mg i.v. alle 15 Tage × 2 → alle 6 Monate1)
IL-6-Rezeptor-Inhibitoren
Satralizumab : 120 mg subkutan alle 4 Wochen1)
QWas tun, wenn die Steroid-Pulstherapie nicht wirkt?
A
Die Plasmapherese ist die nächste Option. Es stehen drei Verfahren zur Auswahl: einfacher Plasmaaustausch, Doppelfiltrationsplasmapherese und Immunadsorption. Der einfache Plasmaaustausch gilt als am wirksamsten, belastet den Körper jedoch am stärksten. Ein Zyklus umfasst 5–6 Sitzungen, und nach der Behandlung ist ein Krankenhausaufenthalt erforderlich.
6. Pathophysiologie und detaillierte Krankheitsmechanismen
NMOSD ist im Wesentlichen eine Astrozytopathie. Der Krankheitsmechanismus ist wie folgt:
Antikörperproduktion und Passage der Blut-Hirn-Schranke (BHS)
Peripher differenzieren sich B-Zellen zu Plasmablasten, die AQP4-IgG sezernieren. IL-6 fördert diese Differenzierung und erhöht die Permeabilität der Blut-Hirn-Schranke (BHS). Die Area postrema ist eine Region ohne BHS und kann als Eintrittspforte für AQP4-IgG in das ZNS dienen.
Kaskade der Astrozytenschädigung
AQP4-IgG binden an die auf den Astrozytenfußfortsätzen hoch exprimierten AQP4-Wasserkanäle und führen über folgende Wege zur Astrozytenschädigung.
Aktivierung des klassischen Komplementwegs: Der Fc-Teil von AQP4-IgG aktiviert Komplement, bildet den Membranangriffskomplex (MAC) und schädigt Astrozyten direkt.
ADCC (Antikörperabhängige zelluläre Zytotoxizität): NK-Zellen und Neutrophile schädigen Astrozyten über Fcγ-Rezeptoren.
Freisetzung von C5a-Anaphylatoxin: Rekrutiert Granulozyten (Neutrophile, Eosinophile) und verursacht sekundäre axonale Schädigung und Demyelinisierung1)
Bei der MS steht die CD8+ T-Zell-vermittelte Demyelinisierung der weißen Substanz im Vordergrund, während bei der NMOSD CD4+ T-Zellen eine größere Rolle spielen und nekrotische Läsionen sowohl in der grauen als auch in der weißen Substanz entstehen.
Grund der Verteilung
AQP4-Kanäle sind im Sehnerv, in der Area postrema und im Rückenmark reichlich vorhanden, sodass diese Regionen selektiv betroffen sind.
Biomarker
Serum-GFAP: Spiegelt Astrozytenschädigung wider und ist während eines Schubs erhöht.
Serum-Neurofilament-Leichtkette (NfL): Spiegelt axonale Schädigung wider und korreliert mit der Schwere des Schubs1)
Zu den beteiligten Zytokinen gehören IL-6, IL-10, IL-17a, G-CSF, TNF-α und BAFF/APRIL.
7. Aktuelle Forschung und Zukunftsperspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
Schätzungsweise 3–5 % der NMOSD-Fälle sind paraneoplastisch. Besonders eingehend untersucht wurden Fälle im Zusammenhang mit Ovarialteratomen.
Ikeguchi et al. (2021) führten eine Übersicht über 6 Fälle von Ovarialteratom-assoziiertem AQP4+ NMOSD durch 2). Alle Patienten waren weiblich, Durchschnittsalter bei Erkrankungsbeginn 32,7 Jahre (15–50 Jahre). Von den 6 Fällen zeigten 83 % (5/6) Übelkeit/Erbrechen, 83 % positive oligoklonale Banden im Liquor und 83 % Läsionen im dorsalen Hirnstamm. Die pathologische Analyse bestätigte AQP4-Immunreaktivität und lymphozytäre Infiltration im GFAP-positiven Nervengewebe innerhalb des Tumors, was auf einen Mechanismus hindeutet, bei dem die AQP4-Antigenpräsentation im Tumor eine Autoimmunreaktion auslöst. Nach Tumorentfernung wurde AQP4-IgG bei 60 % (3/5) negativ.
Ding et al. (2021) führten eine Übersicht über 43 Fälle von paraneoplastischem NMOSD durch 3). 88,4 % waren weiblich, und die häufigsten Tumortypen waren Brustkrebs und Lungenkrebs. Besonders bei NMOSD-Patienten ab 50 Jahren wird die Bedeutung des Tumorscreenings betont.
Auch bei jungen Patienten wird ein Screening auf Tumore einschließlich Teratome empfohlen.
Immunadsorptionstherapie bei therapierefraktären Fällen
Für therapierefraktäres NMOSD, das nicht auf Steroide, Plasmaaustausch oder Rituximab anspricht, wurde die Wirksamkeit der Protein-A-Immunadsorption (IA) berichtet.
Fan et al. (2024) führten 3 Sitzungen Protein-A-Immunadsorption bei einer 35-jährigen Frau mit therapierefraktärem NMOSD in Verbindung mit Sjögren-Syndrom durch, die nicht auf Steroidpulse und IVIG ansprach 4). Innerhalb einer Woche besserten sich Sehstörungen, Paraplegie und propriozeptive Störungen deutlich, und es wurde ein rascher Abfall von AQP4-IgG, IgA, IgG und IgM festgestellt. Während einer 4-jährigen Nachbeobachtung trat kein Rezidiv oder Fortschreiten auf.
Merkmale von Fällen mit Begleiterkrankungen durch Autoimmunerkrankungen
Die Realität der Begleitung verschiedener Autoimmunerkrankungen bei NMOSD wird zunehmend klarer.
Zhu et al. (2025) berichteten über den Fall eines 14-jährigen Mädchens, das im Alter von 11 Jahren an NMOSD erkrankte 5). AQP4-IgG-positiv, im Verlauf wurde die Begleitung eines primären Sjögren-Syndroms bestätigt. Die Remission wurde durch Methylprednisolon, IVIG und Mycophenolatmofetil (MMF) mit anschließender Umstellung auf Tacrolimus aufrechterhalten. Während bei erwachsenen NMOSD-Fällen eine Begleitung durch Autoimmunerkrankungen in 20–30 % berichtet wird, wurde gezeigt, dass eine solche Begleitung auch bei Kindern vorkommt 5).
Cacciaguerra L, Flanagan EP. Updates in NMOSD and MOGAD Diagnosis and Treatment. Neurol Clin. 2024;42(1):77-114.
Ikeguchi R, Shimizu Y, Shimomura A, et al. Paraneoplastic AQP4-IgG-Seropositive Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder Associated With Teratoma: A Case Report and Literature Review. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2021;8(5):e1045.
Ding M, Lang Y, Cui L. AQP4-IgG positive paraneoplastic NMOSD: A case report and review. Brain Behav. 2021;11(9):e2282.
Fan W, Chen X, Xiao P, et al. Protein-A immunoadsorption combined with immunosuppressive treatment in refractory primary Sjögren’s syndrome coexisting with NMOSD: a case report and literature review. Front Immunol. 2024;15:1429405.
Zhu G-q, Hu R-x, Peng Y, et al. A Chinese girl with neuromyelitis optica spectrum disorder coexisting with primary Sjogren’s syndrome: a case report and literature review. Front Immunol. 2025;16:1559825.
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