Le trouble du spectre de la neuromyélite optique (NMOSD) est une maladie inflammatoire, auto-immune et médiée par des anticorps qui affecte le système nerveux central. Autrefois appelée « maladie de Devic », elle a longtemps été considérée comme une variante de la sclérose en plaques (SEP). Cependant, la découverte en 2004 des auto-anticorps dirigés contre l’aquaporine-4 (AQP4-IgG) a permis de l’établir comme une entité distincte.
Contexte historique : En 1870, Sir Thomas Clifford Allbutt a décrit pour la première fois l’association entre myélite et troubles optiques. Des recherches ultérieures ont reconnu qu’il s’agissait d’une maladie différente de la SEP, et elle est maintenant comprise sous le concept global de « NMOSD ».
Épidémiologie :
Incidence : L’incidence annuelle estimée du NMOSD avec anticorps anti-AQP4 est de 0,4 à 7,3 par million d’habitants1)
Sex-ratio : Le ratio homme/femme est d’environ 1:9, avec une nette prédominance féminine.
Âge d’apparition : survient principalement chez les personnes d’âge moyen (40-60 ans). Pic entre la fin de la trentaine et le début de la quarantaine.
Ethnie : tendance à être plus fréquente chez les personnes d’origine africaine et asiatique1)
Lien avec la grossesse : environ 20 à 47 % des femmes présentent une première poussée pendant la grossesse ou dans l’année suivant l’accouchement ou une fausse couche.
QQuelle est la différence entre la NMOSD et la sclérose en plaques (SEP) ?
A
La NMOSD est une maladie à médiation anticorps ciblant le canal hydrique AQP4 des astrocytes, dont la physiopathologie, le traitement et le pronostic sont fondamentalement différents de ceux de la SEP. Dans la NMOSD, la LETM et la névrite optique sévère sont typiques, et les médicaments modificateurs de la maladie efficaces dans la SEP, comme l’interféron bêta, peuvent déclencher des rechutes de NMOSD, ce qui constitue une différence importante.
Photographie du fond d'œil montrant une atteinte du nerf optique associée à la NMOSD. Atrophie de la papille optique d'un œil et œdème papillaire léger de l'autre œil.
Chuai Y, et al. Paraneoplastic neuromyelitis optica spectrum disorder with dual AQP4-IgG and CRMP5 antibodies following thymectomy: a case report. Front Neurosci. 2026. Figure 1. PMCID: PMC13006573. License: CC BY.
Photographies du fond d’œil des deux yeux montrant une atrophie optique due à la pâleur de la papille d’un œil et un léger gonflement de la papille de l’autre œil. Les signes optiques de la phase aiguë à chronique de la névrite optique observés dans la NMOSD sont représentés.
Les symptômes de la NMOSD varient selon la région touchée.
Baisse rapide de l’acuité visuelle : l’un des principaux symptômes. Caractérisée par une résistance au traitement par corticoïdes.
Douleur oculaire : associée à la névrite optique, observée dans environ la moitié des cas.
Troubles de la vision des couleurs : diminution de la saturation du rouge typique.
Déficit du champ visuel : peut aller au-delà d’un scotome central, incluant une hémianopsie horizontale, une hémianopsie bitemporale ou une hémianopsie homonyme, car les lésions s’étendent au chiasma et au tractus optique.
Troubles sensitifs et paraplégie : troubles moteurs et sensitifs dus à la myélite.
Troubles vésico-rectaux : dysfonctionnement autonome associé à la myélite
Hoquet incoercible et nausées/vomissements : symptômes caractéristiques dus à une lésion de l’area postrema
Troubles oculomoteurs : dus à une lésion du tronc cérébral
Hypersomnie (de type narcoleptique) : due à une lésion diencéphalique/hypothalamique
Au début de la maladie, des symptômes pseudo-grippaux (fièvre, myalgies, céphalées) peuvent apparaître.
Bilatéral simultané : la névrite optique dans la NMOSD est bilatérale simultanée dans 17 à 82 % des cas. Différence importante avec la SEP.
Baisse sévère de l’acuité visuelle : dans la NMOSD AQP4+, l’acuité visuelle minimale médiane est au niveau de la perception manuelle (HM). Après récupération, l’acuité médiane reste au niveau de la perception des mouvements de la main, et 60 à 69 % des patients conservent une déficience visuelle permanente d’au moins 20/200 dans un œil.
Myélite
Myélite longitudinale étendue (LETM) : lésion continue s’étendant sur au moins 3 vertèbres. Environ 85 % des patients atteints de NMOSD AQP4+ la présentent lors d’une myélite aiguë.
Syndrome médullaire complet : atteinte des trois voies motrice, sensitive et autonome.
Handicap fonctionnel sévère : plus de 30 % des patients sont dépendants du fauteuil roulant au nadir de la poussée. 37 à 44 % des patients atteints de NMOSD AQP4+ nécessitent finalement une aide à la marche.
Syndrome de l'area postrema
Hoquet réfractaire : persistant pendant plusieurs jours à plusieurs semaines, ne répondant pas aux antiémétiques habituels.
Nausées et vomissements : en raison de l’absence de barrière hémato-encéphalique au niveau de l’area postrema, l’AQP4-IgG peut y accéder directement.
Signe diagnostique clé de la NMOSD : un hoquet réfractaire inexpliqué doit faire suspecter activement une NMOSD.
QEn quoi la névrite optique de la NMOSD diffère-t-elle de celle associée à la SEP ?
A
La névrite optique de la NMOSD est plus sévère, bilatérale et récurrente, avec un pronostic visuel défavorable. Chez les patients AQP4+ NMOSD, 60 à 69 % conservent une déficience visuelle permanente d’au moins 20/200 dans un œil. De plus, l’atteinte du chiasma optique est fréquente, entraînant divers troubles du champ visuel comme une hémianopsie bitemporale, ce qui la distingue de la SEP.
Le tableau ci-dessous compare les principales méthodes de test des anticorps.
Méthode de test
Sensibilité
Spécificité
Remarques
CBA (test sur cellules)
69,7 à 100 %
85,8 à 100 %
Méthode recommandée
ELISA
Légèrement inférieur au CBA
Légèrement inférieur au CBA
Remboursé au Japon
AQP4-IgG : spécifique de la NMOSD. La mesure est recommandée lors des poussées aiguës et avant le début du traitement immunosuppresseur1)
CBA (test sur cellules) : méthode de détection actuellement recommandée. Le taux de faux positifs de l’ELISA serait 5 fois plus élevé que celui du CBA1)
MOG-IgG : positif chez environ 30 % des NMOSD négatives pour l’AQP4-IgG1)
Bandes oligoclonales (BOC) dans le LCR : faibles (10 à 20 %) dans la NMOSD (88 % dans la SEP). Un résultat négatif suggère une NMOSD1)
Numération leucocytaire dans le LCR : > 50/μL, présence de neutrophiles et d’éosinophiles sont des indices pour distinguer la NMOSD de la SEP
Fréquence critique de fusion (CFF) : utile pour évaluer l’activité de la névrite optique ; elle est diminuée dans la NMOSD
IRM médullaire : la LETM est la plus caractéristique. Prédominance de la substance grise centrale. Œdème médullaire, hyposignal T1, rehaussement au gadolinium. Environ 85 % des NMOSD AQP4+ présentent une LETM lors de la myélite aiguë 1)
IRM des nerfs optiques : les séquences avec saturation de graisse sont essentielles. Inflammation bilatérale et étendue (>50 %) caractéristique. L’atteinte de la partie postérieure et du chiasma est typique des NMOSD AQP4+ 1)
IRM cérébrale : lésions de l’area postrema, du tronc cérébral autour du 4e ventricule, de l’hypothalamus/région périventriculaire du 3e ventricule, lésions étendues de la substance blanche, etc.
Caractéristiques des NMOSD : contrairement à la SEP, les nouvelles lésions T2 asymptomatiques sont rares (3-13 %). L’IRM de surveillance n’est généralement pas nécessaire 1)
Chez les personnes âgées, il est important de différencier la neuropathie optique ischémique, la myélopathie cervicarthrosique, l’infarctus médullaire et le lymphome primitif du SNC
QPeut-on diagnostiquer une NMOSD même si les anticorps anti-AQP4 sont négatifs ?
A
Oui. Même en l’absence d’anticorps anti-AQP4-IgG ou sans test, si au moins deux caractéristiques cliniques principales sont présentes, les critères IRM supplémentaires sont remplis et les autres maladies sont exclues, le diagnostic de NMOSD peut être posé. De plus, environ 30 % des cas négatifs pour les anticorps anti-AQP4-IgG sont positifs pour les anticorps anti-MOG-IgG, et le dosage des deux anticorps est recommandé. Moins de 1 % des cas négatifs pour les anticorps anti-AQP4-IgG deviennent séropositifs ultérieurement.
Première intention : traitement par bolus de stéroïdes
Administrer 1 000 mg/jour de méthylprednisolone en perfusion intraveineuse pendant 3 jours
Si aucune amélioration de l’acuité visuelle, envisager une nouvelle cure après un intervalle de 3 à 4 jours
La névrite optique associée à la NMOSD est souvent résistante aux stéroïdes ; en cas de réponse insuffisante, envisager rapidement un traitement de deuxième ligne
Deuxième intention : plasmaphérèse
Réalisée en cas d’absence de réponse au bolus de stéroïdes. Les options suivantes sont disponibles :
Plasmaphérèse simple (PE) : la plus efficace mais aussi la plus agressive pour l’organisme
Plasmaphérèse par filtration à double membrane (DFPP)
Immunoadsorption (IA) : permet une élimination sélective des anticorps
L’efficacité est classée comme suit : plasmaphérèse simple > filtration à double membrane > immunoadsorption. Une cure comprend 5 à 6 séances, et une hospitalisation est nécessaire jusqu’à la récupération du taux d’IgG sérique. Note : pour la névrite optique, ces traitements peuvent ne pas être couverts par l’assurance maladie, ce qui nécessite une information claire du patient.
Dans la NMOSD avec anticorps anti-AQP4, il est recommandé de débuter un traitement d’entretien précocement après la première poussée 1). Après la plasmaphérèse, on passe généralement à une association de prednisolone 5-10 mg/jour et d’azathioprine 50-100 mg/jour.
Les agents biologiques avec un niveau de preuve élevé sont les suivants :
Inhibiteurs du complément
Éculizumab : 900 mg IV par semaine pendant 4 semaines, puis 1 200 mg toutes les 2 semaines en entretien 1)
Ravulizumab : dose de charge basée sur le poids (2 400–3 000 mg) → 3 000–3 600 mg à partir du jour 15, toutes les 8 semaines1)
Thérapie de déplétion des cellules B
Rituximab : 375 mg/m² IV chaque semaine × 4, ou 1 000 mg × 2 (à 2 semaines d’intervalle) → 1 000 mg × 2 tous les 6 mois1)
Inebilizumab : 300 mg IV tous les 15 jours × 2 → tous les 6 mois1)
Inhibiteurs du récepteur de l’IL-6
Satralizumab : 120 mg en injection sous-cutanée toutes les 4 semaines1)
QQue faire si la corticothérapie par bolus est inefficace ?
A
La plasmaphérèse est l’option suivante. On choisit parmi trois types : échange plasmatique simple, plasmaphérèse à double filtration et immunoadsorption. L’échange plasmatique simple est considéré comme le plus efficace mais aussi le plus éprouvant pour l’organisme. Un cycle de 5 à 6 séances est réalisé, et une hospitalisation est nécessaire après le traitement.
6. Physiopathologie et mécanismes détaillés de la maladie
La NMOSD est essentiellement une astrocytopathie. Le mécanisme de la maladie est le suivant :
Production d’anticorps et passage de la barrière hémato-encéphalique (BHE)
En périphérie, les cellules B se différencient en plasmablastes sécrétant des AQP4-IgG. L’IL-6 favorise cette différenciation et augmente la perméabilité de la BHE. L’area postrema est une région dépourvue de BHE et peut servir de voie d’entrée des AQP4-IgG dans le SNC.
Chaîne de lésions astrocytaires
Les AQP4-IgG se lient aux canaux d’eau AQP4 fortement exprimés sur les pieds astrocytaires, entraînant des lésions astrocytaires par les voies suivantes.
Activation de la voie classique du complément : La partie Fc des AQP4-IgG active le complément, formant le complexe d’attaque membranaire (MAC) qui lèse directement les astrocytes.
ADCC (cytotoxicité cellulaire dépendante des anticorps) : Les cellules NK et les neutrophiles lèsent les astrocytes via les récepteurs Fcγ.
Libération de C5a anaphylatoxine : Recrute les granulocytes (neutrophiles, éosinophiles), provoquant des lésions axonales secondaires et une démyélinisation1)
Dans la SEP, la démyélinisation est principalement centrée sur la substance blanche avec un rôle central des lymphocytes T CD8+, tandis que dans la NMOSD, l’implication des lymphocytes T CD4+ est plus importante, formant des lésions nécrotiques touchant à la fois la substance grise et la substance blanche.
Raison de la distribution
Les canaux AQP4 sont abondamment distribués dans le nerf optique, l’area postrema et la moelle épinière, ce qui rend ces régions sélectivement ciblées.
Biomarqueurs
GFAP sérique : Reflète les lésions astrocytaires et est élevé lors des crises.
Chaîne légère de neurofilament sérique (NfL) : Reflète les lésions axonales et est corrélée à la sévérité des crises1)
Les cytokines impliquées comprennent IL-6, IL-10, IL-17a, G-CSF, TNF-α et BAFF/APRIL.
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
On estime que 3 à 5 % des NMOSD sont paranéoplasiques. Les cas associés à un tératome ovarien ont été particulièrement étudiés en détail.
Ikeguchi et al. (2021) ont réalisé une revue de 6 cas de NMOSD AQP4+ associés à un tératome ovarien 2). Tous les patients étaient des femmes, âge moyen d’apparition 32,7 ans (15-50 ans). Parmi les 6 cas, 83 % (5/6) présentaient des nausées/vomissements, 83 % avaient des bandes oligoclonales positives dans le LCR, et 83 % présentaient des lésions du tronc cérébral dorsal. L’analyse pathologique a confirmé une immunoréactivité AQP4 et une infiltration lymphocytaire dans le tissu nerveux GFAP-positif de la tumeur, suggérant un mécanisme par lequel la présentation de l’antigène AQP4 dans la tumeur déclenche une réaction auto-immune. Après résection tumorale, l’AQP4-IgG s’est négativée chez 60 % (3/5) des patients.
Ding et al. (2021) ont réalisé une revue de 43 cas de NMOSD paranéoplasique 3). 88,4 % étaient des femmes, et les types de tumeurs les plus fréquents étaient le cancer du sein et le cancer du poumon. L’importance du dépistage tumoral est soulignée en particulier chez les patients atteints de NMOSD âgés de 50 ans et plus.
Le dépistage des tumeurs, y compris les tératomes, est recommandé même chez les patients jeunes.
Traitement par immunoadsorption pour les cas réfractaires
L’efficacité de l’immunoadsorption sur protéine A (IA) a été rapportée pour les NMOSD réfractaires ne répondant pas aux stéroïdes, à la plasmaphérèse ou au rituximab.
Fan et al. (2024) ont réalisé 3 séances d’immunoadsorption sur protéine A chez une femme de 35 ans atteinte de NMOSD associé au syndrome de Sjögren réfractaire aux bolus de stéroïdes et aux IVIG4). En une semaine, les troubles visuels, la paraplégie et les troubles proprioceptifs se sont nettement améliorés, avec une diminution rapide des AQP4-IgG, IgA, IgG et IgM. Aucune récidive ni progression n’a été observée pendant 4 ans de suivi.
Caractéristiques des cas associés à des maladies auto-immunes
La réalité de l’association de diverses maladies auto-immunes au NMOSD devient de plus en plus claire.
Zhu et al. (2025) ont rapporté le cas d’une fille de 14 ans ayant développé un NMOSD à l’âge de 11 ans 5). AQP4-IgG positive, l’évolution a confirmé l’association d’un syndrome de Sjögren primaire. La rémission a été maintenue par méthylprednisolone, IVIG et mycophénolate mofétil (MMF) puis passage au tacrolimus. Bien que 20 à 30 % des cas adultes de NMOSD présentent une association avec une maladie auto-immune, il a été montré que cette association existe également chez les enfants 5).
Cacciaguerra L, Flanagan EP. Updates in NMOSD and MOGAD Diagnosis and Treatment. Neurol Clin. 2024;42(1):77-114.
Ikeguchi R, Shimizu Y, Shimomura A, et al. Paraneoplastic AQP4-IgG-Seropositive Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder Associated With Teratoma: A Case Report and Literature Review. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2021;8(5):e1045.
Ding M, Lang Y, Cui L. AQP4-IgG positive paraneoplastic NMOSD: A case report and review. Brain Behav. 2021;11(9):e2282.
Fan W, Chen X, Xiao P, et al. Protein-A immunoadsorption combined with immunosuppressive treatment in refractory primary Sjögren’s syndrome coexisting with NMOSD: a case report and literature review. Front Immunol. 2024;15:1429405.
Zhu G-q, Hu R-x, Peng Y, et al. A Chinese girl with neuromyelitis optica spectrum disorder coexisting with primary Sjogren’s syndrome: a case report and literature review. Front Immunol. 2025;16:1559825.
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