Encéphalomyélite aiguë disséminée

Points clés en un coup d’œil

Points essentiels de cette maladie

• L’encéphalomyélite aiguë disséminée (ADEM) est une maladie démyélinisante auto-immune aiguë déclenchée par une infection ou une vaccination.
• Elle survient principalement chez l’enfant (âge moyen de début 3,6 à 7 ans), avec une prédilection avant 10 ans.
• Outre des déficits neurologiques multifocaux, l’encéphalopathie (troubles de la conscience, changements de comportement) est caractéristique et constitue un point de différenciation important avec la sclérose en plaques (SEP).
• Les symptômes oculaires peuvent inclure une névrite optique (souvent bilatérale), une diplopie et une cécité corticale.
• 20 à 60 % des maladies associées aux anticorps MOG (MOGAD) de l’enfant se présentent comme une ADEM, et la positivité des anticorps MOG est de 33 à 66 %.
• Le traitement de première intention est la corticothérapie par méthylprednisolone en bolus, et 60 à 90 % des enfants récupèrent complètement sur le plan neurologique.
• L’évolution est généralement monophasique, mais chez l’adulte, le taux de mortalité est de 7,8 % et les séquelles persistent dans 47,5 % des cas, montrant une variabilité pronostique.

1. Qu’est-ce que l’encéphalomyélite aiguë disséminée ?

L’encéphalomyélite aiguë disséminée (ADEM) est une maladie démyélinisante auto-immune aiguë du système nerveux central (cerveau et moelle épinière). Elle se manifeste par des déficits neurologiques multifocaux dus à une lésion immunitaire de la gaine de myéline. La première description remonte à environ 250 ans, chez des patients après une infection variolique. ¹⁾

Épidémiologie

L’incidence chez l’enfant est estimée à 0,23-0,4 pour 100 000 personnes. L’âge moyen de début est de 3,6 à 7 ans, avec une prédilection avant 10 ans. Chez l’enfant, les garçons sont plus souvent touchés. Une méta-analyse de 437 cas adultes a montré un âge moyen de 37,1 ans et 41,7 % d’hommes. ¹⁾ Chez l’adulte, les femmes sont plus fréquemment atteintes. ²⁾ Géographiquement, la prévalence augmente avec la distance par rapport à l’équateur.

Sous-types

ADEM monophasique

Type le plus fréquent : un seul épisode sans récidive. C’est généralement le cas.

Évolution : les symptômes s’améliorent en moins de 3 mois.

ADEM multiphasique

Forme récurrente : apparition de nouvelles lésions après un intervalle de plus de 3 mois.

Attention : plus de 3 récidives suggèrent une autre maladie comme la SEP ou la NMOSD.

ADEM-ON

Forme avec névrite optique : névrite optique survenant dans les 3 mois suivant le début de l’ADEM. Souvent associée à la MOGAD.

Pronostic : la récupération visuelle varie selon les cas.

AHLE

Leucoencéphalite hémorragique aiguë : forme fulminante avec hémorragie et nécrose. Présente une nécrose fibrinoïde et une vascularite nécrosante.

Gravité : forme la plus sévère avec un taux de mortalité élevé.

Lien avec la MOGAD

La positivité des anticorps anti-MOG (glycoprotéine de l’oligodendrocyte myélinique) atteint 33 à 66 % des ADEM pédiatriques. L’ADEM est l’un des phénotypes cliniques centraux de la MOGAD (maladie associée aux anticorps anti-MOG), et 20 à 60 % des MOGAD pédiatriques se présentent comme une ADEM.

Q L'ADEM récidive-t-elle ?

A

Habituellement, l’évolution est monophasique (un seul épisode). Cependant, dans l’ADEM multiphasique et l’ADEM-ON, des récidives surviennent. Si les récidives dépassent 3 épisodes ou si de nouvelles lésions apparaissent après plus de 3 mois, il faut envisager une autre maladie démyélinisante comme la SEP ou la NMOSD et réévaluer.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Symptômes subjectifs

Symptômes prodromiques (3 à 4 jours avant l’apparition) : fièvre, fatigue, maux de tête, nausées et vomissements sont fréquents. Les symptômes neurologiques atteignent leur maximum 2 à 5 jours après le début.

Fréquence des principaux symptômes selon une méta-analyse de 437 cas adultes. ¹⁾

• Apparition multifocale : 80,5 % (IC à 95 % 50,5–98,9)
• Signes pyramidaux (hyperréflexie, spasticité, signe de Babinski) : 68,7 %
• Troubles moteurs : 63,4 %
• Troubles de la marche : 52,0 %
• Symptômes du tronc cérébral : 46,7 %
• Encéphalopathie (coma, stupeur, somnolence, changement de comportement) : 43,7 %. Caractéristique importante pour distinguer l’ADEM de la SEP.
• Troubles sphinctériens : 40,1 %
• Paralysie des nerfs crâniens : 38,3 %
• Maux de tête : 38,2 %
• Troubles sensoriels : 35,2 %
• Névrite optique : 13,6 %
• Convulsions : 12,4 %

Principaux symptômes chez l’enfant (fourchette de fréquence selon les études) : faiblesse des membres 17–77 %, ataxie 10–52 %, paralysie des nerfs crâniens 11–48 %, névrite optique 7–23 %, convulsions 4–48 %, fièvre 27–63 %.

Symptômes oculaires (signes neuro-ophtalmologiques importants)

• Névrite optique : unilatérale ou bilatérale. La bilatéralité est plus fréquente dans l’ADEM que dans la SEP. Elle s’accompagne d’une baisse de l’acuité visuelle (médiane 20/600), de douleurs aux mouvements oculaires et de dyschromatopsie.
• Diplopie : due à un trouble de la motilité oculaire lié à une lésion du tronc cérébral.
• Cécité corticale : apparaît en raison de lésions du lobe occipital ou du cortex visuel.
• Œdème papillaire : observé au fond d’œil.
• Uvéite : rarement rapportée.

Les cas graves nécessitent une admission en soins intensifs. Chez l’adulte, 39,7 % (IC 95 % 23,5–57,1) sont admis en soins intensifs. ¹⁾

Signes cliniques (observés par le médecin lors de l’examen)

Signes neurologiques

• Signes pyramidaux : hyperréflexie, spasticité, signe de Babinski, etc., témoignant d’une atteinte du motoneurone supérieur.
• Signes cérébelleux : ataxie, nystagmus.
• Signes du tronc cérébral : dysfonctionnement des nerfs crâniens III à XII, troubles de la déglutition, dysarthrie. Les lésions du tronc cérébral sont associées à un mauvais pronostic.
• Signes corticaux : aphasie, alexie, agraphie, hémianopsie latérale homonyme, perte des sensations corticales.

Signes ophtalmologiques

• RAPD (déficit pupillaire afférent relatif) : preuve objective de névrite optique
• Œdème papillaire : à l’ophtalmoscopie et à l’OCT
• Troubles oculomoteurs : dus à une atteinte du tronc cérébral ou internucléaire

Signes IRM

• T2/FLAIR : lésions hyperintenses diffuses, mal limitées, larges et bilatérales (>1-2 cm)
• Lésions à la fois de la substance blanche et de la substance grise
• Fréquence des anomalies chez l’adulte : IRM cérébrale anormale 91,6 %, lésions de la substance blanche 87,1 %, périventriculaires 43,2 %, sous-corticales 41,9 %¹⁾
• Rehaussement au gadolinium : présent chez 58,0 % des adultes¹⁾
• Hypointensité T1 « trou noir » rare (point de différenciation avec la SEP)
• Lésions médullaires : 41,6 % chez l’adulte, s’étendant sur plusieurs vertèbres¹⁾
• DWI : diffusion réduite dans la première semaine, puis augmentée

Résultats du LCR (méta-analyse chez l’adulte)¹⁾

• Anomalie du LCR : 70,0 %
• Pléiocytose à prédominance lymphocytaire : 51,8 %
• Élévation des protéines (>45 mg/dL) : 39,1 %
• Bandes oligoclonales positives : 23,9 %

3. Causes et facteurs de risque

L’ADEM se déclenche suite à une infection ou à une stimulation antigénique. Chez 67 % de tous les cas adultes, un stimulus antigénique déclencheur est identifié, et la période moyenne entre l’infection antérieure et l’apparition est de 12,5 jours (0 à 60 jours). ¹⁾

Infection antérieure

Chez l’adulte, une infection antérieure est observée dans 51,7 % des cas (IC à 95 % : 38,2–65,0). Les principales causes sont l’infection des voies respiratoires supérieures (25,7 %) et la gastro-entérite aiguë (8,7 %). ¹⁾

• Virus associés : cytomégalovirus, EBV, HSV, HHV-6, H1N1, virus de l’hépatite, VIH, grippe, rougeole, rubéole, varicelle-zona, SARS-CoV-2, etc.
• Bactéries associées : Mycoplasma pneumoniae, Campylobacter, Chlamydia pneumoniae, Borrelia, Legionella, etc.

Lien avec la COVID-19

Dans une revue systématique de 30 cas, la période moyenne entre l’infection par la COVID-19 et l’apparition de l’ADEM était de 23,2 jours (4 à 60 jours). 73,68 % des cas étaient des hommes adultes, avec un âge moyen de 49,8 ans. ⁴⁾

Après vaccination

L’apparition chez l’adulte ne dépasse pas 2,9 % (IC à 95 % : 0–8,3), et le risque après vaccination est relativement faible, d’environ 0,1 %. Le risque après infection est plus élevé. ¹⁾

Anticorps MOG

Les anticorps MOG sont positifs chez 33 à 66 % des cas pédiatriques. Cela indique une forte association entre MOGAD et ADEM.

Prédisposition génétique

Une association avec certains sous-types de HLA-DR a été suggérée.

Précautions dans la vie quotidienne

Les infections sont le principal déclencheur de l’ADEM. Pratiquez une vaccination appropriée et des mesures de prévention des infections comme le lavage des mains. Le risque de développer une ADEM après la vaccination est d’environ 0,1 %, ce qui est faible, et le risque lié à l’infection elle-même est considéré comme plus élevé.

Q Quel est le risque de développer une ADEM après la vaccination ?

A

L’ADEM post-vaccinale chez l’adulte représente environ 2,9 % de tous les cas, avec un risque absolu d’environ 0,1 %. Il a été démontré que ce risque est inférieur à celui de l’ADEM déclenchée par une infection, et les bénéfices de la vaccination sont considérés comme supérieurs aux risques. ¹⁾

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Critères diagnostiques

Critères diagnostiques IPMSSG (pour enfants) : les 4 éléments suivants.

1. Épisode clinique multifocal du SNC présumé dû à une démyélinisation inflammatoire
2. Présence d’une encéphalopathie non expliquée par la fièvre, une maladie systémique ou un état post-critique
3. Absence de nouvelles constatations cliniques/IRM plus de 3 mois après le début
4. Anomalies IRM cérébrales en phase aiguë compatibles avec une démyélinisation

Pour le diagnostic chez l’adulte, les critères IPMSSG étant destinés aux enfants, leur application ne permet pas de diagnostiquer plus de la moitié des cas, ce qui constitue un défi. ¹⁾

Examens

• Anticorps MOG : détection par test cellulaire (CBA). Inclus dans les critères diagnostiques du MOGAD comme phénotype clinique central de l’ADEM.
• Anticorps AQP4 : Négatif est utile pour différencier ADEM de NMOSD.
• Autres tests sériques : NFS, VS, CRP, ANA, sérologie virale (HSV, EBV), Mycoplasma, COVID-19
• Analyse du LCR : Numération cellulaire, protéines, bandes oligoclonales (voir section « Signes cliniques » pour plus de détails)
• IRM : IRM cérébrale et médullaire avec séquences T2/FLAIR, DWI et injection de gadolinium

Points de différenciation IRM entre ADEM et SEP

Les images IRM diffèrent entre ADEM et SEP sur les points suivants.

Caractéristique	ADEM	SEP
Doigts de Dawson	Absents	Présents
Lésions périventriculaires	Tendance à être épargnées	Nombreuses
Taille et forme des lésions	Grandes, mal délimitées, bilatérales	Petites, bien délimitées
Lésions de la substance grise profonde et corticales	Présentes	Rares
Trou noir T1	Rare	Présent (lésions anciennes)

Les critères d’imagerie de soutien dans la MOGAD incluent de multiples lésions T2 hyperintenses mal délimitées, des lésions de la substance grise profonde, des lésions T2 hyperintenses mal délimitées du pont/pédoncules cérébelleux moyens/bulbe rachidien, et des lésions corticales.

Diagnostic différentiel : SEP, NMOSD, encéphalomyélite infectieuse, vascularite du SNC, tumeur maligne

5. Traitement standard

Étapes du traitement

Première intention

Corticothérapie à haute dose : Méthylprednisolone 1 g/jour en IV pendant 3 à 5 jours, puis diminution progressive par voie orale sur 4 à 6 semaines.

Taux d’utilisation : utilisé chez 95,2 % des adultes (IC à 95 % 87,4–99,7). ¹⁾

Deuxième ligne

Immunoglobuline intraveineuse (IVIG) : utilisée en cas de non-réponse aux stéroïdes.

Taux d’utilisation : utilisé chez 16,4 % des adultes (IC à 95 % 9,2–24,9). ¹⁾

Troisième ligne

Échange plasmatique (TPE/PLEX) : traitement de troisième ligne en cas de non-réponse aux stéroïdes et aux IVIG.

Taux d’utilisation : utilisé chez 7,3 % des adultes (IC à 95 % 2,0–14,7). ¹⁾ Les directives de l’ASFA le positionnent comme traitement de deuxième ligne. ³⁾

Traitement supplémentaire pour les cas graves

Le cyclophosphamide peut être utilisé dans les cas graves fulminants comme l’AHLE. ⁵⁾ En cas d’hypertension intracrânienne, une gestion de l’œdème cérébral avec du mannitol est effectuée. ⁵⁾

Résultats de l’échange plasmatique

Dans une étude rétrospective chez l’enfant, une amélioration progressive de la conscience, la disparition des convulsions et la récupération de la fonction motrice ont été observées après 4 à 5 séances de TPE. ³⁾

Dans l’étude rétrospective de Bhardwaj et al. (2024) sur l’ADEM pédiatrique, 95 % des cas traités par TPE ont montré une amélioration clinique immédiate et 78 % une amélioration significative lors du suivi. ³⁾ Cependant, un protocole standardisé n’est pas encore établi, et l’optimisation du nombre de séances, du volume d’échange et du liquide de substitution reste un défi futur.

Pronostic (méta-analyse chez l’adulte) ¹⁾

• Mortalité : 7,8 % (IC à 95 % 3,3–13,5)
• Séquelles résiduelles : 47,5 % (IC à 95 % 31,8–63,4)
• Taux de récidive : 7,2 % (IC 95 % 2,0–20,8)
• Durée moyenne d’hospitalisation : 23,1 jours
• Mortalité en Asie : 14,5 % (la plus élevée par région)
• Pronostic chez l’enfant : 60 à 90 % de récupération neurologique complète²⁾

Points d’attention dans le traitement

La diminution progressive après un traitement par bolus de stéroïdes doit s’étaler sur 4 à 6 semaines ; un arrêt brutal comporte un risque de rechute. Les IVIG et la TPE sont utilisées comme traitements de deuxième ou troisième intention, réservés aux cas réfractaires aux stéroïdes. Le protocole standard de TPE n’est pas établi ; une prise en charge en centre spécialisé est recommandée.

Q Que faire si les stéroïdes ne sont pas efficaces ?

A

En cas de non-réponse aux bolus de stéroïdes, les immunoglobulines intraveineuses (IVIG) sont utilisées en deuxième intention (taux d’utilisation chez l’adulte : 16,4 %). En cas d’échec des IVIG, la plasmaphérèse (TPE) constitue la troisième option (taux d’utilisation chez l’adulte : 7,3 %).¹⁾ Chez l’enfant, une amélioration clinique immédiate a été rapportée dans 95 % des cas traités par TPE, suggérant qu’une introduction précoce et agressive pourrait améliorer le pronostic.³⁾

6. Physiopathologie et mécanismes détaillés

Le mécanisme central de l’ADEM est le mimétisme moléculaire. La similarité structurale entre un antigène étranger (agent infectieux) et la gaine de myéline de l’hôte conduit à la transformation d’une réponse immunitaire spécifique en réaction auto-immune.

Principaux antigènes cibles : MBP (protéine basique de la myéline), MOBP, OSP, MOG, MAG, PLP

Processus de développement

• Phase d’amorçage : L’infection perturbe la barrière hémato-encéphalique (BHE). Cette perturbation implique la libération de protéases et de radicaux libres oxygénés, ainsi qu’une augmentation de l’expression d’ICAM-1 et d’E-sélectine (élevée chez les enfants atteints d’ADEM). Les épitopes de la myéline s’écoulent dans la circulation périphérique et sont présentés aux lymphocytes T dans les tissus lymphoïdes secondaires.
• Phase effectrice : Les lymphocytes T réactifs à la myéline activés pénètrent dans le parenchyme cérébral. La production de cytokines et de chimiokines recrute des polynucléaires et des monocytes. Il se produit une production de TNF-α, une activation du complément, une ADCC, une phagocytose de la myéline, des radicaux oxygénés/azotés, et des lésions axonales médiées par les lymphocytes T CD8+ cytotoxiques.

Propagation des épitopes et activation des bystanders

La diversification de la réponse immunitaire vers des auto-antigènes autres que la cible initiale, appelée « propagation d’épitopes » (epitope spreading), et l’activation immunitaire non spécifique due à une infection, appelée « activation de bystander » (bystander activation), contribuent également à la pathogenèse. ³⁾

Caractéristiques histopathologiques

Les manchons périveineux de démyélinisation (perivenular sleeves of demyelination) sont caractéristiques. Les cellules infiltrées comprennent des macrophages, des lymphocytes B/T, des plasmocytes et des granulocytes. Un point important : toutes les lésions sont au même stade de démyélinisation (point de différenciation avec la SEP où des lésions à différents stades d’activité coexistent).

Relation avec la pathologie de MOGAD

La MOGAD est une oligodendrogliopathie (atteinte des oligodendrocytes), différente de l’astrocytopathie (NMOSD ciblant AQP4). Les caractéristiques pathologiques incluent une infiltration prédominante de lymphocytes T CD4+, une infiltration de granulocytes et des macrophages contenant de la MOG. Environ 50 % des ADEM sont positifs pour les anticorps anti-MOG.

Pathologie de l’AHLE

Dans la forme fulminante d’AHLE (leucoencéphalite hémorragique aiguë), on observe une nécrose fibrinoïde, une vascularite nécrosante et des hémorragies, avec une évolution sévère différente de l’ADEM typique. ⁵⁾

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7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)

Pour les patients : veuillez lire impérativement

Les informations ci-dessous sont actuellement en phase de recherche ou d’essai clinique et ne constituent pas un traitement standard disponible dans les hôpitaux généraux. Il s’agit d’informations de référence pour les professionnels concernant les développements médicaux futurs.

Devenir cognitif et psychopathologique

Dans une revue systématique de Kazzi et al. (2024), les troubles cognitifs après une ADEM pédiatrique rapportés étaient : troubles de l’attention 43 %, apprentissage et mémoire 33 %, fonctions exécutives 30 %, vitesse de traitement 27 %. ²⁾ La proportion de patients présentant un déficit dans au moins un domaine cognitif était de 16 à 66 %. Il a été rapporté que les troubles de l’attention persistent pendant plus de 5 ans. Une étude israélienne a montré que 44 % des patients répondaient aux critères du TDAH, et une augmentation des symptômes dépressifs et anxieux a également été observée. Les données sur le devenir cognitif et psychiatrique chez l’adulte sont actuellement limitées.

Connaissances sur l’ADEM liée au COVID-19

Dans une revue systématique de 30 cas par Zelada-Ríos et al. (2021), 9 enfants et 21 adultes ont été analysés. ⁴⁾ Chez les enfants, 77,8 % présentaient une ADEM modérée à sévère, mais 77,8 % avaient un bon pronostic. Chez les adultes, 68,42 % présentaient une ADEM modérée à sévère, et les données détaillées sur la mortalité sont limitées. L’ADEM post-COVID-19 est supposée être due à une neuro-invasion du SARS-CoV-2 ou à un mécanisme immuno-médié.

Optimisation du protocole de plasmaphérèse

Un protocole standardisé pour la plasmaphérèse n’est pas encore établi. L’optimisation du nombre de séances, du volume d’échange, du liquide de substitution, ainsi que l’identification de biomarqueurs prédictifs de la réponse au traitement sont considérées comme des défis importants pour l’avenir. ³⁾

Preuves thérapeutiques pour la MOGAD

Un traitement fondé sur des preuves de haut niveau pour l’ADEM avec anticorps anti-MOG (MOGAD) n’est pas encore établi, mais plusieurs essais cliniques sont en cours.

Q Des troubles cognitifs persistent-ils après une ADEM ?

A

Chez les enfants, 16 à 66 % présentent des séquelles dans au moins un domaine cognitif, les troubles de l’attention étant les plus fréquents (43 %). Il a été rapporté que les troubles de l’attention peuvent persister plus de 5 ans. ²⁾ Par conséquent, un suivi neuropsychologique à long terme est important même après la guérison. Les données chez l’adulte sont actuellement limitées.

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8. Références

1. Li K, Li M, Wen L, et al. Clinical Presentation and Outcomes of Acute Disseminated Encephalomyelitis in Adults Worldwide: Systematic Review and Meta-Analysis. Front Immunol. 2022;13:870867.

2. Kazzi C, Alpitsis R, O’Brien TJ, et al. Cognitive and psychopathological outcomes in acute disseminated encephalomyelitis. BMJ Neurol Open. 2024;6:e000640.

3. Bhardwaj T, Kumar S, Parashar N, et al. Evaluating Therapeutic Plasma Exchange in Pediatric Acute Disseminated Encephalomyelitis: A Comprehensive Review. Cureus. 2024;16(7):e64190.

4. Zelada-Ríos L, Pacheco-Barrios K, Galecio-Castillo M, et al. Acute disseminated encephalomyelitis and COVID-19: A systematic synthesis of worldwide cases. J Neuroimmunol. 2021;359:577674.

5. Alsaid HM, Atawneh MAA, Abukhalaf S, et al. Acute Hemorrhagic Leukoencephalitis - A Rare but Fatal Form of Acute Disseminated Encephalomyelitis - Complicated by Brain Herniation: A Case Report and Literature Review. Am J Case Rep. 2022;23:e935636.

6. Ciçek A, De Temmerman L, De Weweire M, et al. Thunderclap headache as a first manifestation of acute disseminated encephalomyelitis: case report and literature review. BMC Neurol. 2024;24:315.