급성 파종성 뇌척수염

한눈에 보는 포인트

급성 파종성 뇌척수염(ADEM)은 감염이나 예방접종을 계기로 발생하는 급성 자가면역성 탈수초 질환입니다.
소아에서 많고(평균 발병 연령 3.6~7세), 10세 미만에 호발합니다.
다발성 신경 결손 증상에 더해 뇌증(의식 장애, 행동 변화)이 특징적이며, 다발성 경화증과의 중요한 감별점입니다.
안 증상으로 시신경염(양측성 많음), 복시, 피질 실명이 나타날 수 있습니다.
소아 MOG 항체 관련 질환(MOGAD)의 20~~60%가 ADEM으로 발병하며, MOG 항체 양성률은 33~~66%입니다.
1차 치료는 메틸프레드니솔론 펄스 요법이며, 소아의 60~90%가 신경 증상의 완전 회복을 이룹니다.
보통 단상성 경과를 보이지만, 성인에서는 사망률 7.8%, 잔여 장애 47.5%로 예후에 차이가 있습니다.

1. 급성 파종성 뇌척수염이란?

급성 파종성 뇌척수염(ADEM)은 중추신경계(뇌, 척수)의 급성 자가면역성 탈수초 질환입니다. 미엘린초에 대한 면역 매개 손상으로 다발성 신경 결손 증상이 나타납니다. 약 250년 전 천연두 감염 후 환자에서 처음 보고되었습니다. ¹⁾

역학

소아에서의 유병률은 10만 명당 0.23~~0.4명입니다. 평균 발병 연령은 3.6~~7세이며, 10세 미만에 호발합니다. 소아에서는 남아에게 많습니다. 성인 437명을 대상으로 한 메타분석에서는 평균 발병 연령 37.1세, 남성 41.7%였습니다. ¹⁾ 성인에서는 여성에게 많은 경향이 있습니다. ²⁾ 지리적으로는 적도에서 멀어질수록 유병률이 높습니다.

아형

단상성 ADEM

가장 흔한 유형: 한 번의 에피소드만 있고 재발하지 않음. 일반적으로 이 유형입니다.

경과: 증상이 3개월 이내에 호전됩니다.

다상성 ADEM

재발형: 3개월 이상의 간격을 두고 새로운 병변이 나타납니다.

주의점: 3회 이상 재발하면 MS나 NMOSD 등 다른 질환을 시사합니다.

ADEM-ON

시신경염 동반형: ADEM 발병 후 3개월 이내에 시신경염이 동반됩니다. MOGAD 관련이 많습니다.

예후: 시력 회복은 증례에 따라 다릅니다.

AHLE

급성 출혈성 백질뇌염: 출혈과 괴사를 동반한 전격형. 피브리노이드 괴사와 괴사성 혈관염을 나타냅니다.

중증도: 사망률이 높은 최중증형입니다.

MOGAD와의 연관성

MOG(미엘린 희소돌기아교세포 당단백) 항체 양성률은 소아 ADEM의 33~~66%에 달합니다. ADEM은 MOGAD(MOG 항체 관련 질환)의 핵심 임상 표현형 중 하나이며, 소아 MOGAD의 20~~60%가 ADEM으로 발병합니다.

Q ADEM은 재발합니까?

일반적으로 단상성(한 번의 에피소드) 경과를 보입니다. 그러나 다상성 ADEM이나 ADEM-ON의 경우 재발합니다. 재발이 3회 이상 지속되거나 3개월 이후에 새로운 병변이 나타나는 경우, MS나 NMOSD 등 다른 탈수초 질환의 가능성을 고려하여 재평가해야 합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

전구 증상(발병 전 3~~4일)으로 발열, 권태감, 두통, 오심, 구토가 선행하는 경우가 많습니다. 신경 증상은 발병 후 2~~5일에 최고조에 이릅니다.

성인 437명의 메타분석에 따른 주요 증상의 빈도를 나타냅니다. ¹⁾

다초점 발병: 80.5%(95% CI 50.5–98.9)
추체로 징후(건반사 항진, 경직, 바빈스키 징후): 68.7%
운동 장애: 63.4%
보행 장애: 52.0%
뇌간 증상: 46.7%
뇌병증(혼수, 혼미, 기면, 행동 변화): 43.7%. ADEM을 MS와 구별하는 중요한 특징입니다.
괄약근 장애: 40.1%
뇌신경 마비: 38.3%
두통: 38.2%
감각 장애: 35.2%
시신경염: 13.6%
경련: 12.4%

소아의 주요 증상(빈도 범위는 보고서마다 다름): 사지 쇠약 17–77%, 운동실조 10–52%, 뇌신경 마비 11–48%, 시신경염 7–23%, 경련 4–48%, 발열 27–63%.

안구 증상(신경안과적 중요 소견)

시신경염: 단측 또는 양측. 양측성은 MS보다 ADEM에서 더 흔함. 시력 저하(중앙값 20/600), 안구 운동 시 통증, 색각 이상을 동반함.
복시: 뇌간 병변으로 인한 안구 운동 장애로 발생.
피질 실명: 후두엽/시각 피질의 병변으로 나타남.
시신경 유두 부종: 안저 검사에서 확인됨.
포도막염: 드물게 보고됨.

중증 사례는 ICU 입원이 필요함. 성인의 경우 39.7%(95% CI 23.5–57.1)가 ICU에 입원함. ¹⁾

임상 소견(의사가 진찰로 확인하는 소견)

신경학적 소견

추체로 징후: 건반사 항진, 경직, 바빈스키 징후 등 상위 운동 신경원 손상 소견
소뇌 증상: 운동실조, 안진
뇌간 소견: 뇌신경 III–XII 기능 장애, 연하 장애, 구음 장애. 뇌간 병변은 예후 불량과 관련됨.
피질 증상: 실어증, 실독증, 실서증, 동측 반맹, 고위 감각 소실

안과적 소견

rAPD (상대적 구심성 동공운동장애): 시신경염의 객관적 증거
시신경유두부종: 안저경/OCT 소견
안구운동장애: 뇌간/핵간 기능장애로 인함

MRI 소견

T2/FLAIR: 미만성, 경계가 불명확한 큰 양측성 고신호 병변(>1–2 cm)
백질과 회백질 모두에 병변 있음
성인에서 이상 빈도: 뇌 MRI 이상 91.6%, 백질 병변 87.1%, 뇌실주위 43.2%, 피질하 41.9%¹⁾
가돌리늄 조영증강: 성인의 58.0%에서 나타남¹⁾
T1 저신호 ‘블랙홀’은 드묾 (MS와의 감별점)
척수 병변: 성인 41.6%, 여러 척추체에 걸침¹⁾
DWI: 발병 1주 이내 확산 감소, 이후 확산 증가

뇌척수액 소견 (성인 메타분석)¹⁾

뇌척수액 이상: 70.0%
림프구 우위의 세포증가: 51.8%
단백질 상승(>45 mg/dL): 39.1%
올리고클론 밴드 양성: 23.9%

3. 원인 및 위험 요인

ADEM은 감염이나 항원 자극에 의해 발병합니다. 성인 전체 사례의 67%에서 유발 항원 자극이 확인되며, 선행 감염부터 발병까지의 평균 기간은 12.5일(0~60일)입니다. ¹⁾

선행 감염

성인에서는 선행 감염이 51.7%(95% CI 38.2–65.0)에서 관찰됩니다. 주요 유형은 상기도 감염 25.7%, 급성 위장염 8.7%입니다. ¹⁾

관련 바이러스: 거대세포바이러스, EBV, HSV, HHV-6, H1N1, 간염 바이러스, HIV, 인플루엔자, 홍역, 풍진, 수두-대상포진, SARS-CoV-2 등
관련 세균: 마이코플라즈마 폐렴, 캄필로박터, 클라미디아 폐렴, 보렐리아, 레지오넬라 등

COVID-19와의 연관성

30례의 체계적 문헌고찰에서 COVID-19 감염부터 ADEM 발병까지의 평균 기간은 23.2일(4~60일)이었습니다. 사례의 73.68%가 성인 남성이었고, 평균 연령은 49.8세였습니다. ⁴⁾

백신 접종 후

성인에서의 발병은 2.9%(95% CI 0–8.3)에 불과하며, 백신 접종 후 위험은 약 0.1%로 비교적 낮습니다. 감염 후 위험이 더 높습니다. ¹⁾

MOG 항체

소아 사례의 33~66%에서 MOG 항체가 양성입니다. 이는 MOGAD와 ADEM의 강한 연관성을 나타냅니다.

유전적 소인

특정 HLA-DR 아형과의 연관성이 제시되었습니다.

Q 예방접종 후 ADEM이 발생할 위험은 어느 정도입니까?

성인에서 예방접종 후 ADEM 발생은 전체 사례의 약 2.9%이며, 절대 위험은 약 0.1%로 낮습니다. 이는 감염에 의한 ADEM 발생률보다 낮은 것으로 나타나, 예방접종의 이점이 위험을 상회한다고 생각됩니다. ¹⁾

4. 진단 및 검사 방법

진단 기준

**IPMSSG 진단 기준(소아용)**은 다음 4가지 항목입니다.

염증성 탈수초로 인한 것으로 추정되는 다초점 임상 CNS 에피소드
발열, 전신 질환 또는 발작 후 상태로 설명할 수 없는 뇌병증의 존재
발병 후 3개월 이상 지나도 새로운 임상/MRI 소견이 없음
급성기 뇌 MRI 이상 소견이 탈수초와 일치함

성인 진단에 있어 IPMSSG 기준은 소아용이므로 적용하면 절반 이상이 진단되지 않는 문제가 있습니다. ¹⁾

검사 항목

MOG 항체: 세포 기반 분석(CBA)을 통한 검출. ADEM의 핵심 임상 표현형으로 MOGAD 진단 기준에 포함됩니다.
AQP4 항체: 음성인 것이 ADEM과 NMOSD의 감별에 유용합니다.
기타 혈청 검사: CBC, ESR, CRP, ANA, 바이러스 혈청학(HSV, EBV), 마이코플라스마, COVID-19
뇌척수액 검사: 세포 수, 단백질, 올리고클론 띠(자세한 내용은 “임상 소견” 항목 참조)
MRI: T2/FLAIR, DWI, 가돌리늄 조영을 포함한 두부 및 척수 MRI

ADEM과 MS의 MRI 감별 포인트

ADEM과 MS는 다음과 같은 영상 소견에서 차이가 있습니다.

소견	ADEM	MS
도슨 손가락	없음	있음
뇌실주위 병변	보존 경향	많음
병변 크기 및 모양	크고 경계가 불명확하며 양측성	작고 경계가 명확
심부 회백질 및 피질 병변	있음	드물음
T1 블랙홀	드물음	있음 (만성 병변)

MOGAD의 영상 지지 기준으로는 다발성 경계가 불명확한 T2 고신호 병변, 심부 회백질 병변, 교뇌/소뇌각/연수 경계 불명확 T2 고신호, 피질 병변이 포함됩니다.

감별 진단: MS, NMOSD, 감염성 뇌척수염, 중추신경계 혈관염, 악성 종양

5. 표준 치료법

치료 단계

1차 선택

고용량 스테로이드 펄스 요법: 메틸프레드니솔론 1g/일을 3~~5일간 정맥 주사 후 4~~6주에 걸쳐 경구 감량합니다.

사용률: 성인의 95.2%(95% CI 87.4–99.7)에서 사용됨. ¹⁾

2차 치료

정맥 면역글로불린(IVIG): 스테로이드 불응성 증례에 사용.

사용률: 성인의 16.4%(95% CI 9.2–24.9)에서 사용됨. ¹⁾

3차 치료

혈장교환술(TPE/PLEX): 스테로이드 및 IVIG 불응성 증례에 대한 3차 치료.

사용률: 성인의 7.3%(95% CI 2.0–14.7)에서 사용됨. ¹⁾ ASFA 가이드라인에서는 2차 치료로 위치. ³⁾

중증 증례에 대한 추가 치료

사이클로포스파미드는 AHLE 등 전격성 중증 증례에 사용될 수 있음. ⁵⁾ 두개내압 항진에 대해서는 만니톨 등을 이용한 뇌부종 관리 시행. ⁵⁾

혈장교환술의 성적

소아 후향적 연구에서 4~5회의 TPE 세션 후 의식 개선, 경련 소실, 운동 기능 회복 등의 점진적 개선이 확인됨. ³⁾

Bhardwaj 등(2024)의 소아 ADEM 후향적 연구에서 TPE 시행례의 95%에서 즉각적인 임상 개선이 인정되었고, 78%에서 추적 시 유의한 개선이 얻어짐. ³⁾ 단, 표준화된 프로토콜은 미확립이며, 세션 횟수, 교환량, 치환액의 최적화는 향후 과제로 여겨짐.

결과(성인 메타분석) ¹⁾

사망률: 7.8%(95% CI 3.3–13.5)
잔여 장애: 47.5%(95% CI 31.8–63.4)
재발률: 7.2% (95% CI 2.0–20.8)
평균 입원 기간: 23.1일
아시아 사망률: 14.5% (지역별 최고)
소아 예후: 60~90%에서 신경학적 증상 완전 회복 ²⁾

Q 스테로이드가 효과가 없으면 어떻게 하나요?

스테로이드 펄스 불응성 예에는 정맥 면역글로불린(IVIG)이 2차 선택으로 사용됩니다(성인 사용률 16.4%). IVIG 불응성 예에는 혈장 교환(TPE)이 3차 선택이 됩니다(성인 사용률 7.3%). ¹⁾ 소아를 대상으로 한 연구에서는 TPE 시행 예의 95%에서 즉각적인 임상 개선이 보고되었으며, 적극적인 조기 도입이 예후 개선에 기여할 가능성이 있습니다. ³⁾

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

ADEM의 발병 기전의 중심은 분자 모방(molecular mimicry)입니다. 외래 항원(감염 병원체)과 숙주 미엘린 수초의 구조적 유사성으로 인해 항원 특이적 면역 반응이 자가면역 반응으로 전환됩니다.

주요 표적 항원: MBP(미엘린 염기성 단백질), MOBP, OSP, MOG, MAG, PLP

발병 과정

프라이밍 단계: 감염이 혈액뇌장벽(BBB)을 파괴합니다. BBB 파괴에는 프로테아제, 유리 산소 라디칼 방출, ICAM-1, E-셀렉틴 발현 증가가 관여합니다(ADEM 소아에서 고치). 미엘린 에피토프가 말초 순환으로 유출되어 2차 림프 조직에서 T 림프구에 제시됩니다.
이펙터 단계: 활성화된 미엘린 반응성 T 세포가 뇌 실질에 침투합니다. 사이토카인, 케모카인 생성으로 다형핵 식세포, 단핵구가 동원됩니다. TNF-α 생성, 보체 활성화, ADCC, 미엘린 탐식, 산소/질소 라디칼, CD8+ 세포독성 T 세포 매개 축삭 손상이 발생합니다.

에피토프 확산과 방관자 활성화

면역 반응이 초기 표적 이외의 자가 항원으로 다양화되는 ‘에피토프 확산(epitope spreading)‘과 감염에 의한 비특이적 면역 활성화가 CNS 손상에 기여하는 ‘방관자 활성화(bystander activation)‘도 발병에 관여합니다. ³⁾

조직병리학적 특징

정맥 주위의 소매형 탈수초(perivenular sleeves of demyelination)가 특징적입니다. 침윤 세포에는 대식세포, B/T 림프구, 형질세포, 과립구가 포함됩니다. 중요한 점은 모든 병변이 동일한 탈수초 단계에 있다는 것입니다(다른 활동 단계의 병변이 혼재하는 MS와의 감별점).

MOGAD 병태와의 관계

MOGAD는 희소돌기아교세포병증(oligodendrogliopathy)이며, 성상세포병증(AQP4 표적 NMOSD)과 다릅니다. 병리 소견은 CD4 양성 T 세포 우세 침윤, 과립구 침윤, MOG 함유 대식세포를 특징으로 합니다. ADEM의 약 50%가 MOG-IgG 양성입니다.

AHLE의 병태

전격형 AHLE(급성 출혈성 백질뇌염)에서는 섬유소양 괴사, 괴사성 혈관염, 출혈을 동반하며, 일반적인 ADEM과 다른 중증 경과를 보입니다. ⁵⁾

7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)

인지 기능 및 정신병리학적 결과

Kazzi 등(2024)의 체계적 문헌고찰에서는 소아 ADEM 후 인지 기능 장애로 주의력 장애 43%, 학습 및 기억 33%, 실행 기능 30%, 처리 속도 27%가 보고되었습니다. ²⁾ 적어도 하나의 인지 영역에 장애가 있는 비율은 16~66%였습니다. 주의력 장애는 5년 이상 지속된다는 보고도 있습니다. 이스라엘 연구에서는 ADHD 기준을 충족하는 비율이 44%에 달했고, 우울 및 불안 증상의 상승도 확인되었습니다. 성인에서의 인지 및 정신적 결과에 대한 데이터는 현재 제한적입니다.

COVID-19 관련 ADEM의 소견

Zelada-Ríos 등(2021)의 30례 체계적 문헌고찰에서는 소아 9례, 성인 21례를 분석했습니다. ⁴⁾ 소아에서는 77.8%가 중등도/중증 ADEM이었으나 77.8%에서 결과가 양호했습니다. 성인에서는 68.42%가 중등도/중증 ADEM이었으며, 상세한 사망률 데이터는 제한적입니다. COVID-19 감염 후 ADEM은 SARS-CoV-2의 신경 침습 또는 면역 매개 기전이 추정됩니다.

혈장교환요법 프로토콜 최적화

TPE의 표준화된 프로토콜은 아직 확립되지 않았습니다. 세션 횟수, 교환량, 치환액의 최적화 및 치료 반응 예측 바이오마커의 동정이 향후 중요한 과제로 제시되고 있습니다. ³⁾

MOGAD의 치료 근거

MOG 항체 양성 ADEM(MOGAD)에 대한 높은 수준의 근거 기반 치료법은 아직 확립되지 않았지만, 여러 임상 시험이 진행 중입니다.

Q ADEM 후 인지 기능 장애가 남을 수 있습니까?

소아의 16~66%에서 적어도 하나의 인지 영역에 장애가 남으며, 주의력 장애가 가장 흔합니다(43%). 주의력 장애는 5년 이상 지속될 수 있다고 보고됩니다. ²⁾ 따라서 회복 후에도 장기적인 신경심리학적 추적 관찰이 중요합니다. 성인 데이터는 현재 제한적입니다.

8. 참고문헌

Li K, Li M, Wen L, et al. Clinical Presentation and Outcomes of Acute Disseminated Encephalomyelitis in Adults Worldwide: Systematic Review and Meta-Analysis. Front Immunol. 2022;13:870867.
Kazzi C, Alpitsis R, O’Brien TJ, et al. Cognitive and psychopathological outcomes in acute disseminated encephalomyelitis. BMJ Neurol Open. 2024;6:e000640.
Bhardwaj T, Kumar S, Parashar N, et al. Evaluating Therapeutic Plasma Exchange in Pediatric Acute Disseminated Encephalomyelitis: A Comprehensive Review. Cureus. 2024;16(7):e64190.
Zelada-Ríos L, Pacheco-Barrios K, Galecio-Castillo M, et al. Acute disseminated encephalomyelitis and COVID-19: A systematic synthesis of worldwide cases. J Neuroimmunol. 2021;359:577674.
Alsaid HM, Atawneh MAA, Abukhalaf S, et al. Acute Hemorrhagic Leukoencephalitis - A Rare but Fatal Form of Acute Disseminated Encephalomyelitis - Complicated by Brain Herniation: A Case Report and Literature Review. Am J Case Rep. 2022;23:e935636.
Ciçek A, De Temmerman L, De Weweire M, et al. Thunderclap headache as a first manifestation of acute disseminated encephalomyelitis: case report and literature review. BMC Neurol. 2024;24:315.