소아 수초 희소돌기아교세포 당단백질 항체 관련 질환(소아 MOGAD)

한눈에 보는 포인트

이 질환의 요점

• 소아 MOGAD는 MOG(수초 올리고덴드로사이트 당단백) 항체를 특징으로 하는 중추신경계 탈수초 질환으로, 전체 증례의 약 50%가 소아입니다.
• 11세 미만에서는 ADEM(급성 파종성 뇌척수염)이 가장 흔한 표현형(40~50%)이며, 연령이 증가함에 따라 시신경염(ON)의 비율이 증가합니다.
• 피질뇌염(FLAMES)은 소아에서 성인보다 빈도가 높고(13.5% 대 3.6%), 경련 및 전구 발열로 발병하며 만성 간질로 이행되기 쉽습니다.
• 급성기 치료는 메틸프레드니솔론 정맥주사(IVMP)가 1차 선택이며, 7일 이내에 치료를 시작하면 재발 위험이 감소합니다.
• 소아의 예후는 성인보다 양호하여 7596%가 완전 회복되지만, 재발성 또는 다상성인 경우 완전 회복률이 3150%로 감소합니다.
• 진단에는 라이브 세포 기반 분석(CBA)이 표준이며, 2023년 진단 기준은 소아에서 민감도 100%, 특이도 98.9%를 보입니다.

1. 소아 MOGAD란?

수초 올리고덴드로사이트 당단백 항체 관련 질환(MOGAD)은 MOG-IgG 항체를 특징으로 하는 중추신경계(CNS) 탈수초 질환의 총칭입니다. MOG는 수초의 최외층과 희소돌기아교세포(올리고덴드로사이트) 표면에 발현되는 당단백으로, CNS 전체에 널리 분포합니다.

MOGAD는 올리고덴드로글리오파티로 분류됩니다. 이는 아쿠아포린4(AQP4) 항체 양성 NMOSD가 성상세포를 표적으로 하는 것과 대조적입니다. 연간 발병률은 1.64.8/백만 명, 유병률은 1.32.5/10만 명으로 추정됩니다. 네덜란드 데이터에 따르면 소아 유병률(0.31/10만 명)이 성인(0.13/10만 명)보다 높습니다.

발병 연령은 이봉성 분포를 보이며, 510세와 2045세에 피크가 있습니다. 전체 증례의 약 50%가 소아이며, 11세 미만의 급성 탈수초 증후군의 약 50%가 MOGAD에 해당합니다. 남녀 비는 1:1입니다.

Q 소아 MOGAD는 성인과 무엇이 다른가?

A

소아에서는 ADEM(급성 파종성 뇌척수염)이 가장 흔한 표현형(4050%)이며, 성인에서 흔한 시신경염(ON)이나 척수염은 연령이 증가함에 따라 증가합니다. 소아는 성인보다 완전 회복률이 높고(7596%), 재발률도 낮은 경향이 있습니다. 자세한 내용은 「주요 증상과 임상 소견」 및 「예후」 항목을 참조하십시오.

2. 주요 증상과 임상 소견

자가 증상

MOGAD의 자가 증상은 표현형에 따라 다릅니다.

• 시력 저하·안통: MOG 관련 시신경염(MOGAD-ON)의 주요 증상입니다. 안구 운동 시 통증을 동반하는 경우가 많습니다.
• 뇌증·의식 장애: ADEM이나 피질뇌염(CCE)에서 나타납니다.
• 경련: 피질뇌염에 동반하여 발생합니다. 소아 CCE 5예에서는 전례에서 경련이 관찰되었습니다¹⁾.
• 사지 마비·감각 장애: 척수염(NMO 스펙트럼)의 표현형으로 나타납니다.
• 두통·발열: ADEM·CCE의 전구 증상으로 흔합니다. CCE 성인 예에서는 두통 82%, 발열 64%였습니다²⁾.

임상 소견

MOGAD의 표현형은 연령에 따라 변화합니다.

11세 미만

ADEM(급성 파종성 뇌척수염) : 가장 흔한 표현형(40~50%). 다초점 탈수초와 뇌병증을 나타냅니다.

피질뇌염(CCE/FLAMES) : MOGAD 소아의 13.5%에서 관찰됩니다. 편측성 피질 T2-FLAIR 고신호와 수막 조영증강이 특징입니다. 바이러스성 뇌염과의 오진에 주의해야 합니다.

시신경염(ON): 연령이 낮을수록 빈도가 낮고, 성장에 따라 증가합니다.

11세 이상

시신경염(ON): 11세 이상에서 빈도가 증가하여 성인과 유사한 패턴으로 전환됩니다. 초발 ADEM 환자가 성장 후 ON으로 재발하는 경우도 있습니다.

ADEM-ON: 재발성 MOGAD의 최대 40%를 차지합니다. 재발의 94%가 ON의 형태를 취합니다.

NMO(시신경척수염): 소아 MOGAD의 약 4%. 소아 NMOSD의 58%가 MOG 양성이다.

MOGAD-ON의 특징적 소견은 다음과 같다.

• 양측 동시 발병: 68.8%에서 나타난다(MS-ON과의 감별에 유용).
• 장대 시신경 병변: MRI에서 시신경의 50% 이상을 차지하는 병변이 81.3%에 존재한다.
• 유두부종: 75%에서 나타나며 중등도~중증의 유두 종창을 보인다. 유두 주위 출혈을 동반하기도 한다.
• 시력 회복: 20/30~20/25 정도까지 양호하게 회복되는 경우가 많다.

피질뇌염에 대해서는 소아 5명의 증례 시리즈에서 전례에서 경련, 4/5례에서 전구 발열, 전례에서 전두엽 병변을 보였으며, 치료 지연의 중앙값은 12일이었다¹⁾. 5례 중 4례(80%)가 만성 간질로 이행되었고, 레베티라세탐 단독으로 유지되었다¹⁾.

기타 표현형으로는 변연계뇌염(인지 장애가 후유증으로 남기 쉬움)¹⁾, 백질이영양증 유사 패턴(7세 미만 소아에 많음)²⁾, MOGAD-NMOS 스펙트럼(MNOS)²⁾이 보고되었다.

감별 진단으로는 다발성 경화증(MS), AQP4 양성 NMOSD, 바이러스성 뇌염, 중추신경계 혈관염, 악성 종양, 혈구탐식증후군(HLH)이 있다.

Q 피질뇌염(CCE/FLAMES)은 어떤 증상에서 의심해야 하는가?

A

발열·두통에 이은 경련의 출현이 전형적이며, MRI에서 편측성 피질의 T2-FLAIR 고신호와 수막 조영증강을 보이는 경우 의심한다. 바이러스성 수막뇌염과의 오진이 문제가 되므로, 치료 저항성 뇌염에서는 MOG-IgG 검사를 적극적으로 고려해야 한다¹⁾.

3. 원인과 위험 요인

MOGAD의 병인은 완전히 밝혀지지 않았지만, 감염 후·백신 후 발병이 약 20%를 차지합니다.

• 감염 후 발병: 바이러스 감염이 바이스탠더 활성화를 유발하여 MOG 특이적 자가면역을 유도하는 것으로 생각됩니다. COVID-19 감염 후 ADEM-ON이 발생한 사례가 보고되었습니다³⁾.
• COVID-19 백신 후 MOGAD: 24예의 검토에서 발병까지 3~33일, 백신 종류는 AZD1222(ChAdOx1)가 79.2%를 차지했으며, 3예(12.5%)만이 재발했습니다³⁾.
• 백신 후 MOGAD 전반: 20예의 보고에서 70%에서 여러 CNS 영역이 손상되었고, ChAdOx1이 85%를 차지했습니다. MOG-IgG는 3~6개월 후에도 지속 양성인 경우가 있습니다³⁾.

감염·백신 후 주의사항

감염 후 또는 백신 접종 후 시력 저하, 의식 변화, 사지 마비 등의 신경 증상이 나타나면 즉시 의료기관을 방문하십시오. 증상의 조기 평가와 적절한 치료 시작이 예후를 좌우합니다.

4. 진단과 검사 방법

MOG-IgG 검사

MOG-IgG 검출에는 라이브(생) 세포 기반 분석(CBA)이 표준 검사법입니다. 고정 CBA도 널리 사용되지만 역가 정보를 얻을 수 없어 지지적 특징과의 조합이 필요합니다.

MOG-IgG는 주로 IgG1 하위 클래스이지만, IgG3 단독 양성 예도 존재합니다²⁾. 사용하는 2차 항체의 종류에 따라 IgG3 검출 감도가 달라지므로 하위 클래스 특이적 분석이 중요합니다²⁾.

2023년 MOGAD 진단 기준의 성능

2023년에 수립된 MOGAD 진단 기준의 성능은 다음과 같습니다.

지표	소아	성인
민감도	100%	91.9%
특이도	98.9%	98.9%
유리체절제술(양성 예측도)	98.0%	89.4%
NPV(음성 예측도)	100%	—
정확도	99.2%	—

소아는 성인보다 더 많은 지지적 특징을 충족하는 경향이 있습니다(p=0.0011).

MRI 소견의 진단적 지지 특징

• ADEM: 2cm를 초과하는 T2 고신호 병변이 다발성으로 나타납니다.
• 시신경염(ON): 긴 시신경 병변(시신경의 50% 초과)이 특징입니다.
• 척수염(LETM) : 3개 이상의 척추체에 걸친 긴 횡단성 척수염.
• 백질이영양증 유사 패턴 : 7세 미만의 소아에서 흔하며, 7예의 증례 집적이 보고되었습니다²⁾.

뇌척수액 검사

• 세포 증가(호중구·단핵구)와 단백 상승이 흔히 관찰됩니다.
• 올리고클로날 밴드(OCB)는 약 20%에서만 양성(MS와의 감별에 유용).
• IL-6의 현저한 상승(310 pg/mL)이 보고되어²⁾, TCZ 치료의 근거가 됨.

IPMSSG ADEM 진단 기준

ADEM 진단에는 IPMSSG의 ADEM 진단 기준을 사용한다. 초발의 다초점 CNS 증상과 뇌증이 필수 요건이며, MRI 소견과 MOG-IgG 검사를 조합하여 종합적으로 판단한다.

5. 표준적 치료법

급성기 치료

급성기의 일차 선택은 메틸프레드니솔론 정맥주사 요법(IVMP)입니다. 일본에서는 소아 시신경염에 대해 스테로이드 펄스 요법이 표준 치료로 간주됩니다.

• IVMP: 2030 mg/kg/일(최대 약 1 g/일)을 35일간 투여합니다. 감량 기간은 치료 시작부터 총 3개월을 초과하지 않는 것이 권장됩니다. 5주 이상의 감량으로 재발 위험이 유의하게 감소합니다.
• IVIG(면역글로불린 대량 정맥주사) : 12 g/kg(1일 1 g/kg 초과 금지)을 15일간 투여. IVMP에 신속히 반응하지 않는 경우 조기 전환을 고려한다.
• PLEX(혈장교환) : IVMP 후 상향 치료. PLEX까지의 시간 단축이 완전 회복의 가장 강력한 예측 인자로 간주된다.

75례의 후향적 연구에서 7일 이내 면역요법 시작 시 재발 위험이 6.7배 감소하는 것으로 나타났다.

IVMP

용량: 20~30 mg/kg/일 (최대 1 g/일)

기간: 3~5일

감량: 총 3개월 이내. 5주 이상 감량 시 재발 위험 감소.

IVIG

용량: 1~2g/kg (1일 1g/kg 초과 금지)

기간: 1~5일

적응증: IVMP에 빠른 반응이 없는 경우 조기 전환.

PLEX(혈장교환술)

위치: IVMP 후 에스컬레이션 치료

포인트: PLEX까지의 시간 단축이 완전 회복의 가장 강력한 예측 인자

적응증: IVMP·IVIG에 불응하는 중증 사례

유지 요법

재발성·다상성 예에는 장기 면역억제 요법을 시행한다.

• 아자티오프린·MMF(마이코페놀산 모페틸) : 일반적인 1차 선택 약물. 시작 후 3~6개월은 재발 위험이 높으며, 이 기간 동안 경구 스테로이드의 점진적 감량을 병용한다(유럽 소아 MOG 컨소시엄 권장).
• 소아 특유의 주의점 : 장기 면역억제는 성장에 미치는 영향이나 악성 종양 위험을 수반하므로, 정기적인 위험·이점 평가가 필요하다.

난치성 사례에 대한 대응

• 리툭시맙(RTX) : 메타분석에서 안전성과 유효성이 확인되었습니다²⁾. 그러나 CD19가 낮아도 형질아세포 증가로 재발하는 사례가 보고되었습니다⁴⁾.
• 토실리주맙(TCZ) : IL-6 수용체 항체입니다. 8 mg/kg을 4주마다 투여하여 25명 중 79%에서 재발이 없었습니다. 부작용은 25명 중 2명(8%)에서 발생했습니다²⁾. RTX 저항성 MOGAD에 효과가 입증되었습니다.

다직종 팀에 의한 관리

소아신경과, 안과, 재활의학과, 심리 전문가로 구성된 다직종 팀의 관리가 권장됩니다.

치료 시 주의사항

• IVMP 감량이 너무 짧으면 재발 위험이 증가합니다. 총 3개월 이내로 하고, 5주 이상의 감량을 권장합니다.
• 면역억제제 시작 후 3~6개월은 재발이 발생하기 쉽습니다. 이 기간 동안에도 경구 스테로이드를 감량하면서 지속합니다.
• 소아에 대한 장기 면역억제는 성장에 미치는 영향에 주의가 필요합니다. 정기적인 성장 평가를 시행합니다.

Q 소아 MOGAD 치료에서 특히 주의해야 할 점은 무엇인가?

A

급성기에는 IVMP를 중심으로 신속한 치료 시작(7일 이내)과 충분한 감량 기간(5주 이상)이 재발 위험 감소로 이어집니다. 면역억제제 시작 후 3~6개월은 재발하기 쉬우므로 경구 스테로이드와의 병용이 권장됩니다. 소아에서는 장기 면역억제로 인한 성장 영향에도 주의해야 합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

MOG는 희소돌기아교세포와 수초 최외층에 발현하는 당단백질이며, CNS의 유수 신경 섬유에 널리 분포합니다²⁾. MOGAD는 희소돌기아교세포병증이며, AQP4 양성 NMOSD의 별아교세포병증과는 병태가 다릅니다.

면역학적 기전

• 주요 효과기 세포: CD4 양성 T세포가 주체. CD8 양성 T세포나 B세포의 침윤은 적음.
• 항체의 특성: MOG-IgG는 주로 IgG1 서브클래스이며 이가 결합을 형성함. 이로 인해 C1q 활성화 효율이 감소하고, 보체 의존성 세포 독성이 발생하기 어려움. AQP4-IgG(IgG1이 단가 결합)와의 차이가 병태의 차이에 기여함²⁾.
• IL-6의 역할: IL-6는 Th17 세포의 분화를 촉진하고, 직접적인 탈수초에 더하여 추가적인 IL-6 방출을 유도하는 양성 피드백을 형성함²⁾. 이 기전이 TCZ(IL-6 수용체 항체)의 이론적 근거가 됨.

병리 소견

병리 소견으로는 대식세포·미세아교세포의 활성화, MOG 함유 대식세포의 출현, 보체·면역글로불린의 침착이 관찰된다. 프리미엘린화 희소돌기아교세포가 잔존하는 것이 MOGAD에서 재수초화와 좋은 회복이 얻어지기 쉬운 이유 중 하나로 생각된다.

MNOS(MOG-NMDA 수용체 항체 중복 증후군)의 기전

희소돌기아교세포 표면에는 NMDA 수용체와 MOG 항원이 모두 발현되어 있으며, 바이러스 감염으로 인한 혈액뇌장벽(BBB) 파괴가 두 항원에 대한 노출을 유발하여 이중 항체 생산으로 이어진다는 가설이 제기되었습니다²⁾. 면역억제제 감량 시 자가반응성 면역세포가 재활성화되어 재발을 일으킵니다. 스테로이드에 대한 우수한 반응성이 보고되었습니다²⁾.

IgG3 서브클래스의 임상적 의의

MOG-IgG의 IgG3 단독 양성 사례가 보고되었습니다²⁾. IgG3의 임상적 의의는 아직 밝혀지지 않았으나, 사용하는 이차 항체의 선택이 IgG3 검출에 영향을 미치므로 음성 결과 해석에 주의가 필요합니다²⁾.

7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계의 보고)

환자분께: 반드시 읽어주십시오

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

토실리주맙(TCZ)의 누적 보고

토실리주맙은 재발성 또는 불응성 MOGAD에 대한 유지 요법 후보로 증례 보고 및 리뷰에서 검토되고 있으나, 소아에서의 표준 치료로 확립된 것은 아닙니다²⁾.

텔리타시셉트(Telitacicept)

텔리타시셉트는 TACI-Fc 융합 단백질로, BLyS와 APRIL을 동시에 차단하여 B세포와 형질세포를 억제합니다.

텔리타시셉트 등 B세포·형질세포 계통을 표적으로 하는 치료는 RTX 저항성 사례를 포함한 난치성 사례에서 연구 단계의 선택지로 검토되고 있습니다⁴⁾.

MOG-IgG3의 진단적 의의

MOG-IgG의 하위 클래스나 측정법의 차이는 진단 민감도와 임상 해석에 영향을 미칠 수 있으므로, 검사법의 표준화와 임상적 의의 규명이 향후 과제입니다²⁾.

MOGAD 변연계 뇌염의 예후

소아 MOGAD에서는 피질 뇌염, 수막피질 증상 등 다양한 중추신경계 표현형이 보고되었으며, 인지 기능을 포함한 장기 예후 평가가 중요합니다¹⁾.

백신 후 MOGAD 축적 보고

COVID-19 백신 후 MOGAD 보고가 축적되고 있습니다³⁾. 발병 기전, 최적 치료, 장기 예후 규명을 위한 연구가 진행 중입니다. 소아를 대상으로 한 무작위 대조 시험(RCT)은 아직 존재하지 않으며, 증거의 질 향상이 과제입니다.

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8. 예후

소아 MOGAD의 예후는 성인보다 전반적으로 양호합니다.

• 완전 회복률: 75~96%(성인보다 높음).
• 시력 예후: MOGAD-ON의 완전 시력 회복률은 56~73%입니다. 소아 MOGAD-ON은 성인과 유사한 OCT 소견에서도 좋은 회복을 보입니다. 발병 연령이 늦을수록 시력 예후가 악화됩니다(선형 상관관계).
• 재발 위험: 단일상이 우세하지만, 장기 재발 위험은 약 35%입니다(성인보다 다소 낮음, HR 1.42). 첫 발병 후 12개월 이내의 조기 재발은 장기 재발 위험을 증가시킵니다.
• 재발성·다상성 예: 완전 회복률은 31~50%입니다(단일상의 약 절반).
• 인지 기능: MDEM(다상성 ADEM) 소아의 50%에서 인지 기능 문제가 발생합니다.
• ADEM-ON: 71%에서 잔여 장애가 보고되었다.
• 만성 간질: 피질뇌염(CCE) 소아의 80%가 만성 간질로 이행된다는 보고가 있다¹⁾.
• MOG-IgG 지속 양성: 재발과 관련되어 있으며²⁾, 장기적인 항체 모니터링이 권장된다.

Q 재발하기 쉬운 소아는 어떤 환자인가?

A

발병 후 12개월 이내의 조기 재발, MOG-IgG 지속 양성, 재발성·다상성 경과가 위험 인자로 보고되고 있습니다. MDEM 환자는 인지 기능 문제가 발생하기 쉬우며, 피질뇌염(CCE)에서는 만성 간질로의 이행에 주의가 필요합니다¹⁾²⁾.

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9. 참고 문헌

1. Carozza RB, et al. Cerebral Cortical Encephalitis and Other Meningocortical Manifestations of Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Antibody-Associated Disease in Children. J Child Neurol. 2024;39(13-14):487-493. doi:10.1177/08830738241282354.
2. Banwell B, Bennett JL, Marignier R, et al. Diagnosis of myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease: International MOGAD Panel proposed criteria. Lancet Neurol. 2023;22(3):268-282. doi:10.1016/S1474-4422(22)00431-8.
3. Jarius S, et al. MOG encephalomyelitis after vaccination against SARS-CoV-2: case report and comprehensive review of the literature. J Neurol. 2022;269:5198-5212. doi:10.1007/s00415-022-11194-9.
4. Schiro G, et al. Tocilizumab treatment in MOGAD: a case report and literature review. Neurol Sci. 2024;45:1429-1436. doi:10.1007/s10072-023-07189-7.