La maladie associée aux anticorps anti-glycoprotéine de l’oligodendrocyte de la myéline (MOGAD) est un terme générique désignant les maladies démyélinisantes du système nerveux central (SNC) caractérisées par la présence d’anticorps MOG-IgG. La MOG est une glycoprotéine exprimée à la surface des oligodendrocytes et sur la couche la plus externe de la gaine de myéline, largement distribuée dans tout le SNC.
Le MOGAD est classé parmi les oligodendrogliopathies, contrairement à la neuromyélite optique (NMOSD) avec anticorps anti-aquaporine 4 (AQP4) qui cible les astrocytes. L’incidence annuelle est estimée entre 1,6 et 4,8 par million, et la prévalence entre 1,3 et 2,5 pour 100 000 personnes. Aux Pays-Bas, la prévalence chez les enfants (0,31 pour 100 000) est plus élevée que chez les adultes (0,13 pour 100 000).
L’âge d’apparition présente une distribution bimodale, avec des pics entre 5 et 10 ans et entre 20 et 45 ans. Environ 50 % de tous les cas sont des enfants, et environ 50 % des syndromes de démyélinisation aiguë chez les enfants de moins de 11 ans correspondent à un MOGAD. Le ratio hommes-femmes est de 1:1.
Chez l’enfant, l’ADEM (encéphalomyélite aiguë disséminée) est le phénotype le plus fréquent (40 à 50 %), tandis que la névrite optique (NO) et la myélite, plus fréquentes chez l’adulte, augmentent avec l’âge. Les enfants ont un taux de récupération complète plus élevé (75 à 96 %) et une tendance à un taux de récidive plus faible que les adultes. Pour plus de détails, voir les sections « Principaux symptômes et signes cliniques » et « Pronostic ».
Les symptômes subjectifs du MOGAD varient selon le phénotype.
Le phénotype du MOGAD varie en fonction de l’âge.
Moins de 11 ans
ADEM (encéphalomyélite aiguë disséminée) : phénotype le plus fréquent (40 à 50 %). Présente une démyélinisation multifocale et une encéphalopathie.
Encéphalite corticale (CCE/FLAMES) : observée chez 13,5 % des enfants atteints de MOGAD. Caractérisée par un hypersignal T2-FLAIR cortical unilatéral et un rehaussement méningé. Attention à ne pas confondre avec une encéphalite virale.
Névrite optique (NO) : moins fréquente chez les jeunes enfants, sa fréquence augmente avec l’âge.
À partir de 11 ans
Névrite optique (NO) : la fréquence augmente à partir de 11 ans et évolue vers un schéma similaire à celui des adultes. Certains patients ayant présenté une ADEM initiale peuvent récidiver sous forme de NO après la croissance.
ADEM-NO : représente jusqu’à 40 % des MOGAD récurrentes. 94 % des récidives se présentent sous forme de NO.
NMO (neuromyélite optique) : environ 4 % des MOGAD pédiatriques. 58 % des NMOSD pédiatriques sont positifs pour les anticorps MOG.
Les caractéristiques typiques de la MOGAD-ON sont présentées ci-dessous.
Concernant l’encéphalite corticale, une série de 5 cas pédiatriques a montré des convulsions chez tous, une fièvre prodromique chez 4/5, des lésions frontales chez tous, et un délai médian de traitement de 12 jours1). Quatre des 5 cas (80 %) ont évolué vers une épilepsie chronique, maintenue sous lévétiracétam en monothérapie1).
D’autres phénotypes rapportés incluent l’encéphalite limbique (avec des séquelles cognitives fréquentes)1), un schéma de type leucodystrophie (fréquent chez les enfants de moins de 7 ans)2), et le spectre MOGAD-NMOS (MNOS)2).
Le diagnostic différentiel inclut la sclérose en plaques (SEP), la NMOSD positive aux anticorps anti-AQP4, l’encéphalite virale, la vascularite du SNC, les tumeurs malignes et le syndrome d’activation macrophagique (HLH).
L’apparition typique est une fièvre et des céphalées suivies de convulsions. On suspecte ce diagnostic en présence d’un hypersignal T2-FLAIR cortical unilatéral et d’un rehaussement méningé à l’IRM. Comme une confusion avec une méningo-encéphalite virale est fréquente, il faut envisager activement un test des anticorps anti-MOG en cas d’encéphalite résistante au traitement1).
L’étiologie du MOGAD n’est pas entièrement élucidée, mais environ 20 % des cas surviennent après une infection ou une vaccination.
Le test de référence pour la détection des IgG anti-MOG est le test sur cellules vivantes (CBA). Le CBA fixé est également largement utilisé, mais il ne fournit pas d’informations sur le titre et doit être combiné à des caractéristiques de soutien.
Les IgG anti-MOG sont principalement de la sous-classe IgG1, mais il existe également des cas positifs uniquement pour les IgG32). La sensibilité de détection des IgG3 varie selon le type d’anticorps secondaire utilisé, ce qui rend importante une analyse spécifique de la sous-classe2).
Les performances des critères diagnostiques MOGAD établis en 2023 sont présentées ci-dessous.
| Indicateur | Enfants | Adultes |
|---|---|---|
| Sensibilité | 100 % | 91,9 % |
| Spécificité | 98,9 % | 98,9 % |
| Vitrectomie (valeur prédictive positive) | 98,0 % | 89,4 % |
| VPP (valeur prédictive négative) | 100% | — |
| Précision | 99,2% | — |
Les enfants ont tendance à satisfaire plus de caractéristiques de soutien que les adultes (p=0,0011).
Le diagnostic d’ADEM repose sur les critères de l’IPMSSG. La présence de symptômes CNS multifocaux inauguraux et d’une encéphalopathie est indispensable, et l’évaluation combine les résultats de l’IRM et le test des IgG anti-MOG.
Le traitement de première intention en phase aiguë est la méthylprednisolone intraveineuse (IVMP). Au Japon, la corticothérapie pulsée est le traitement standard de la névrite optique pédiatrique.
Une étude rétrospective de 75 cas a montré que l’initiation d’un traitement immunitaire dans les 7 jours réduit le risque de récidive de 6,7 fois.
IVMP
Posologie : 20 à 30 mg/kg/jour (maximum 1 g/jour)
Durée : 3 à 5 jours
Diminution progressive : dans les 3 mois au total. Une diminution progressive sur plus de 5 semaines réduit le risque de récidive.
IVIG
Posologie : 1 à 2 g/kg (ne pas dépasser 1 g/kg par jour)
Durée : 1 à 5 jours
Indication : Passage précoce en l’absence de réponse rapide à l’IVMP.
PLEX (échange plasmatique)
Position : traitement d’escalade après IVMP
Point clé : un délai plus court jusqu’à la PLEX est le plus fort prédicteur de récupération complète
Indications : cas sévères réfractaires à l’IVMP et à l’IVIG
Les cas récurrents ou multiphasiques nécessitent un traitement immunosuppresseur à long terme.
Une prise en charge pluridisciplinaire impliquant un neuropédiatre, un ophtalmologiste, un médecin rééducateur et un psychologue est recommandée.
En phase aiguë, le traitement repose principalement sur l’IVMP, avec un début rapide (dans les 7 jours) et une période de sevrage suffisante (au moins 5 semaines) pour réduire le risque de rechute. Les 3 à 6 mois suivant le début des immunosuppresseurs sont une période à haut risque de rechute, et une association avec des corticostéroïdes oraux est recommandée. Chez l’enfant, il faut également tenir compte de l’impact d’une immunosuppression prolongée sur la croissance.
La MOG est une glycoprotéine exprimée sur les oligodendrocytes et la couche la plus externe de la gaine de myéline, largement distribuée sur les fibres nerveuses myélinisées du SNC 2). La MOGAD est une oligodendrogliopathie, dont la physiopathologie diffère de l’astrocytopathie de la NMOSD à AQP4 positive.
Les résultats pathologiques montrent une activation des macrophages et de la microglie, l’apparition de macrophages contenant de la MOG, et des dépôts de complément et d’immunoglobulines. La persistance d’oligodendrocytes prémylinisés est considérée comme l’une des raisons pour lesquelles la remyélinisation et une bonne récupération sont plus facilement obtenues dans la MOGAD.
Les deux antigènes, le récepteur NMDA et la MOG, sont exprimés à la surface des oligodendrocytes. Une hypothèse suggère que la rupture de la barrière hémato-encéphalique (BHE) due à une infection virale expose ces deux antigènes, conduisant à la production de doubles anticorps2). Lors de la réduction des immunosuppresseurs, les cellules immunitaires autoréactives se réactivent, provoquant une rechute. Une bonne réponse aux stéroïdes a été rapportée2).
Des cas de positivité isolée pour l’IgG3 des anticorps MOG-IgG ont été rapportés 2). La signification clinique de l’IgG3 n’est pas encore élucidée, mais le choix de l’anticorps secondaire utilisé influence la détection de l’IgG3, il faut donc être prudent dans l’interprétation des résultats négatifs 2).
Le tocilizumab est envisagé comme traitement d’entretien potentiel pour la MOGAD récurrente ou réfractaire dans des rapports de cas et des revues, mais il n’est pas établi comme traitement standard chez l’enfant2).
Le télitacicept est une protéine de fusion TACI-Fc qui supprime les lymphocytes B et les plasmocytes en bloquant simultanément BLyS et APRIL.
Les traitements ciblant les lymphocytes B et les plasmocytes, comme le télitacicept, sont envisagés comme options expérimentales dans les cas réfractaires, y compris ceux résistants au RTX4).
Les différences dans les sous-classes de MOG-IgG et les méthodes de dosage peuvent affecter la sensibilité diagnostique et l’interprétation clinique. La standardisation des tests et l’élucidation de leur signification clinique sont des défis futurs2).
Dans la MOGAD pédiatrique, divers phénotypes du système nerveux central, notamment l’encéphalite corticale et les symptômes méningo-corticaux, ont été rapportés, et l’évaluation du pronostic à long terme, y compris la fonction cognitive, est importante1).
Les rapports de MOGAD après le vaccin COVID-19 s’accumulent3). Des recherches sont en cours pour élucider le mécanisme, le traitement optimal et le pronostic à long terme. Il n’existe pas encore d’essai contrôlé randomisé (ECR) chez l’enfant, et l’amélioration de la qualité des preuves reste un défi.
Le pronostic du MOGAD pédiatrique est généralement meilleur que celui de l’adulte.
Les rechutes précoces dans les 12 premiers mois, la persistance des anticorps MOG-IgG, et une évolution récurrente ou multiphasique sont rapportées comme facteurs de risque. Les patients atteints de MDEM sont plus susceptibles de développer des troubles cognitifs, et dans l’encéphalite corticale (CCE), il faut être attentif au risque de transition vers une épilepsie chronique1)2).
