La enfermedad asociada a anticuerpos contra la glicoproteína de la mielina de oligodendrocitos (MOGAD) es un término general para las enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central (SNC) caracterizadas por anticuerpos MOG-IgG. MOG es una glicoproteína expresada en la capa más externa de la mielina y en la superficie de los oligodendrocitos, y se distribuye ampliamente en todo el SNC.
MOGAD se clasifica dentro de las oligodendrogliopatías. Esto contrasta con la NMOSD con anticuerpos anti-acuaporina 4 (AQP4), que tiene como diana los astrocitos. La incidencia anual se estima entre 1.6 y 4.8 por millón de personas, y la prevalencia entre 1.3 y 2.5 por 100,000 personas. Datos de Países Bajos muestran que la prevalencia en niños (0.31 por 100,000) supera a la de adultos (0.13 por 100,000).
La edad de inicio muestra una distribución bimodal, con picos entre los 5 y 10 años y entre los 20 y 45 años. Aproximadamente el 50% de todos los casos son niños, y alrededor del 50% de los síndromes de desmielinización aguda en menores de 11 años corresponden a MOGAD. La proporción hombre:mujer es de 1:1.
En niños, la ADEM (encefalomielitis aguda diseminada) es el fenotipo más frecuente (40-50%), mientras que la neuritis óptica (NO) y la mielitis, comunes en adultos, aumentan con la edad. Los niños tienen una tasa de recuperación completa más alta que los adultos (75-96%) y una tendencia a menor tasa de recaídas. Consulte las secciones «Principales síntomas y hallazgos clínicos» y «Pronóstico» para más detalles.
Los síntomas subjetivos de MOGAD varían según el fenotipo.
El fenotipo de MOGAD cambia según la edad.
Menores de 11 años
ADEM (encefalomielitis diseminada aguda): fenotipo más frecuente (40-50%). Presenta desmielinización multifocal y encefalopatía.
Encefalitis cortical (CCE/FLAMES): Se observa en el 13.5% de los niños con MOGAD. Se caracteriza por hiperintensidad cortical unilateral en T2-FLAIR y realce meníngeo con contraste. Precaución para no confundir con encefalitis viral.
Neuritis óptica (ON): es menos frecuente en edades más tempranas y aumenta con el crecimiento.
11 años o más
Neuritis óptica (ON): La frecuencia aumenta a partir de los 11 años y pasa a un patrón similar al del adulto. También hay casos de pacientes con ADEM inicial que recaen como ON después de crecer.
ADEM-ON: representa hasta el 40% de los MOGAD recurrentes. El 94% de las recurrencias se presentan como ON.
NMO (neuromielitis óptica): aproximadamente el 4% de la MOGAD pediátrica. El 58% de la NMOSD pediátrica es MOG positiva.
A continuación se presentan los hallazgos característicos de MOGAD-ON.
En cuanto a la encefalitis cortical, en una serie de 5 casos pediátricos, todos presentaron convulsiones, 4/5 tuvieron fiebre prodrómica y todos mostraron lesiones del lóbulo frontal, con una mediana de retraso en el tratamiento de 12 días1). Cuatro de los 5 casos (80%) evolucionaron a epilepsia crónica y se mantuvieron con levetiracetam en monoterapia1).
Otros fenotipos reportados incluyen encefalitis límbica (con deterioro cognitivo que tiende a quedar como secuela) 1), patrón similar a leucodistrofia (más frecuente en niños menores de 7 años) 2), y el espectro MOGAD-NMOS (MNOS) 2).
Los diagnósticos diferenciales incluyen esclerosis múltiple (EM), NMOSD con anticuerpos anti-AQP4, encefalitis viral, vasculitis del SNC, neoplasias malignas y síndrome hemofagocítico (HLH).
La aparición de convulsiones después de fiebre y dolor de cabeza es típica, y se sospecha cuando la resonancia magnética muestra hiperintensidad cortical unilateral en T2-FLAIR y realce meníngeo con contraste. Dado que el diagnóstico erróneo de meningoencefalitis viral es un problema, se debe considerar activamente la prueba de MOG-IgG en encefalitis resistente al tratamiento1).
La etiología de MOGAD no se ha dilucidado por completo, pero aproximadamente el 20% de los casos ocurren después de una infección o vacunación.
Para la detección de MOG-IgG, el ensayo basado en células vivas (CBA) es el estándar de oro. El CBA fijo también se usa ampliamente, pero no proporciona información sobre el título y requiere combinación con características de apoyo.
MOG-IgG es principalmente de la subclase IgG1, aunque también existen casos positivos solo para IgG32). La sensibilidad de detección de IgG3 varía según el tipo de anticuerpo secundario utilizado, por lo que es importante realizar un análisis específico de subclases2).
A continuación se muestra el rendimiento de los criterios diagnósticos de MOGAD establecidos en 2023.
| Indicador | Niños | Adultos |
|---|---|---|
| Sensibilidad | 100% | 91.9% |
| Especificidad | 98.9% | 98.9% |
| Vitrectomía (valor predictivo positivo) | 98.0% | 89.4% |
| VPN (valor predictivo negativo) | 100% | — |
| Precisión | 99.2% | — |
Los niños tienden a cumplir más criterios de apoyo que los adultos (p=0.0011).
Para el diagnóstico de ADEM se utilizan los criterios diagnósticos de ADEM del IPMSSG. Los síntomas iniciales de afectación multifocal del SNC y la encefalopatía son requisitos esenciales, y se realiza una evaluación integral combinando los hallazgos de la RM y la prueba de MOG-IgG.
El tratamiento de primera línea en la fase aguda es la terapia intravenosa con metilprednisolona (IVMP). En Japón, la terapia de pulso con esteroides se considera el tratamiento estándar para la neuritis óptica pediátrica.
Un estudio retrospectivo de 75 casos mostró que iniciar la inmunoterapia dentro de los 7 días reduce el riesgo de recurrencia en 6.7 veces.
IVMP
Dosis: 20-30 mg/kg/día (máximo 1 g/día)
Duración: de 3 a 5 días
Reducción gradual: dentro de 3 meses en total. La reducción gradual durante más de 5 semanas reduce el riesgo de recurrencia.
IVIG
Dosis: 1-2 g/kg (no exceder 1 g/kg por día)
Duración: 1 a 5 días
Indicación: transición temprana en caso de falta de respuesta rápida a IVMP.
PLEX (plasmaféresis)
Posicionamiento: tratamiento de escalada después de IVMP
Punto clave: La reducción del tiempo hasta la PLEX es el factor predictivo más fuerte de recuperación completa
Indicación: Casos graves refractarios a IVMP e IVIG
En casos recurrentes y multifásicos, se realiza terapia inmunosupresora a largo plazo.
Se recomienda el manejo por un equipo multidisciplinario que incluya neurólogos pediátricos, oftalmólogos, especialistas en rehabilitación y psicólogos.
En la fase aguda, el tratamiento se centra en la IVMP, y el inicio rápido del tratamiento (dentro de los 7 días) junto con un período de reducción gradual suficiente (5 semanas o más) reduce el riesgo de recaída. Durante los 3 a 6 meses posteriores al inicio de los inmunosupresores, es más probable que ocurran recaídas, por lo que se recomienda la combinación con corticosteroides orales. En niños, también se debe considerar el impacto del tratamiento inmunosupresor a largo plazo en el crecimiento.
MOG es una glicoproteína expresada en los oligodendrocitos y la capa más externa de la mielina, y se distribuye ampliamente en las fibras nerviosas mielinizadas del SNC2). La MOGAD es una oligodendrogliopatía, cuya patología es diferente de la astrocitopatía de la NMOSD con AQP4 positiva.
Los hallazgos patológicos incluyen activación de macrófagos y microglía, aparición de macrófagos que contienen MOG y depósitos de complemento e inmunoglobulinas. Se cree que la persistencia de oligodendrocitos premielinizantes es una de las razones por las que la remielinización y la buena recuperación son más probables en MOGAD.
En la superficie de los oligodendrocitos se expresan tanto el receptor NMDA como el antígeno MOG, y se ha propuesto la hipótesis de que la ruptura de la barrera hematoencefálica (BBB) causada por una infección viral conduce a la exposición de ambos antígenos, resultando en la producción de anticuerpos dobles2). Durante la reducción de la inmunosupresión, las células inmunitarias autorreactivas se reactivan y causan recaídas. Se ha reportado una buena respuesta a los esteroides2).
Se han reportado casos con positividad exclusiva de IgG3 de MOG-IgG2). Aunque el significado clínico de IgG3 no está esclarecido, la elección del anticuerpo secundario utilizado afecta la detección de IgG3, por lo que se debe tener precaución al interpretar resultados negativos2).
El tocilizumab (TCZ) se ha considerado en informes de casos y revisiones como una terapia de mantenimiento candidata para MOGAD recurrente o refractaria, pero no está establecido como tratamiento estándar en niños2).
Telitacicept es una proteína de fusión TACI-Fc que inhibe las células B y las células plasmáticas al bloquear simultáneamente BLyS y APRIL.
Tratamientos dirigidos a células B y plasmáticas, como telitacicept, se están considerando como opciones en investigación para casos refractarios, incluidos aquellos resistentes a RTX4).
Las diferencias en los subclases de MOG-IgG y los métodos de medición pueden afectar la sensibilidad diagnóstica y la interpretación clínica, por lo que la estandarización de las pruebas y la elucidación de su significado clínico son desafíos futuros2).
En la MOGAD pediátrica se han reportado diversos fenotipos del sistema nervioso central, como encefalitis cortical y síntomas meníngeo-corticales, y es importante evaluar los resultados a largo plazo, incluida la función cognitiva1).
Se están acumulando informes de MOGAD posterior a la vacuna contra la COVID-193). Se están llevando a cabo investigaciones para dilucidar el mecanismo de aparición, el tratamiento óptimo y el pronóstico a largo plazo. Aún no existen ensayos controlados aleatorizados (ECA) en niños, y la mejora de la calidad de la evidencia es un desafío.
El pronóstico de MOGAD en niños es generalmente mejor que en adultos.
Se ha informado que la recurrencia temprana dentro de los 12 meses posteriores al inicio, la persistencia de MOG-IgG positiva y un curso recurrente o multifásico son factores de riesgo. Los pacientes con MDEM tienden a desarrollar problemas cognitivos, y en la encefalitis cortical (CCE) se debe prestar atención a la transición a epilepsia crónica1)2).
