Miyelin oligodendrosit glikoprotein antikor ilişkili hastalık (MOGAD), MOG-IgG antikoru ile karakterize edilen merkezi sinir sistemi (MSS) demiyelinizan hastalıklarının genel adıdır. MOG, miyelinin en dış tabakasında ve oligodendrosit yüzeyinde eksprese edilen bir glikoproteindir ve MSS boyunca yaygın olarak dağılır.
MOGAD, oligodendrogliopati olarak sınıflandırılır. Bu, astrositleri hedef alan aquaporin-4 (AQP4) antikor pozitif NMOSD’nin aksinedir. Yıllık insidansın 1.6-4.8/milyon, prevalansın ise 1.3-2.5/100.000 olduğu tahmin edilmektedir. Hollanda verileri, çocuklarda prevalansın (0.31/100.000) yetişkinlerden (0.13/100.000) daha yüksek olduğunu göstermektedir.
Başlangıç yaşı, 5-10 yaş ve 20-45 yaş arasında pik yapan bimodal bir dağılım gösterir. Tüm vakaların yaklaşık %50’si çocuklardır ve 11 yaş altı akut demiyelinizan sendromların yaklaşık %50’si MOGAD’a karşılık gelir. Cinsiyet oranı 1:1’dir.
Çocuklarda en sık görülen fenotip ADEM’dir (akut dissemine ensefalomiyelit) (%40-50), yetişkinlerde daha sık görülen optik nörit (ON) ve miyelit ise yaşla birlikte artar. Çocuklar yetişkinlere göre daha yüksek tam iyileşme oranına (%75-96) ve daha düşük nüks oranına sahiptir. Ayrıntılar için “Ana semptomlar ve klinik bulgular” ve “Prognoz” bölümlerine bakın.
MOGAD’in subjektif semptomları fenotipe göre değişir.
MOGAD’ın fenotipi yaşa bağlı olarak değişir.
11 yaş altı
ADEM (Akut Dissemine Ensefalomiyelit): En sık görülen fenotip (%40-50). Multifokal demiyelinizasyon ve ensefalopati ile seyreder.
Kortikal ensefalit (CCE/FLAMES): MOGAD’lı çocukların %13.5’inde görülür. Tek taraflı kortikal T2-FLAIR hiperintensitesi ve meninks kontrast tutulumu ile karakterizedir. Viral ensefalit ile karıştırılmamalıdır.
Optik nörit (ON): Yaş ne kadar küçükse sıklığı o kadar düşüktür ve büyümeyle birlikte artar.
11 yaş ve üzeri
Optik nörit (ON): 11 yaş ve üzerinde sıklığı artar ve erişkinlerdeki benzer paterne geçer. İlk ADEM atağı geçiren hastaların büyüdükten sonra ON olarak nüksetmesi de görülebilir.
ADEM-ON: Tekrarlayan MOGAD vakalarının %40’ını oluşturur. Nükslerin %94’ü ON şeklindedir.
NMO (nöromiyelitis optika): Çocukluk çağı MOGAD’ının yaklaşık %4’ü. Çocukluk çağı NMOSD’nin %58’i MOG pozitiftir.
MOGAD-ON’un karakteristik bulguları aşağıda gösterilmiştir.
Kortikal ensefalit ile ilgili olarak, 5 çocuktan oluşan bir vaka serisinde tüm vakalarda nöbet, 4/5 vakada prodromal ateş ve tüm vakalarda frontal lob lezyonu saptanmış olup tedavi gecikmesi ortancası 12 gündü1). 5 vakanın 4’ü (%80) kronik epilepsiye ilerledi ve levetirasetam monoterapisi ile idame edildi1).
Diğer fenotipler arasında limbik ensefalit (bilişsel bozukluk sekel olarak sık görülür)1), lökodistrofi benzeri patern (7 yaş altı çocuklarda sık)2) ve MOGAD-NMOS spektrumu (MNOS)2) rapor edilmiştir.
Ayırıcı tanılar arasında multipl skleroz (MS), AQP4 pozitif NMOSD, viral ensefalit, CNS vasküliti, malign tümör ve hemofagositik sendrom (HLH) yer alır.
Ateş ve baş ağrısını takiben nöbetlerin ortaya çıkması tipiktir ve MRG’de tek taraflı kortikal T2-FLAIR hiperintensitesi ve meninks kontrast tutulumu görüldüğünde şüphelenilir. Viral meningoensefalit ile yanlış tanı sorun oluşturduğundan, tedaviye dirençli ensefalitte MOG-IgG testi aktif olarak düşünülmelidir 1).
MOGAD’ın etiyolojisi tam olarak anlaşılamamıştır, ancak vakaların yaklaşık %20’si enfeksiyon veya aşılama sonrası ortaya çıkar.
MOG-IgG tespitinde altın standart, canlı hücre bazlı testtir (CBA). Sabit CBA da yaygın olarak kullanılır ancak titre bilgisi vermez ve destekleyici özelliklerle birlikte değerlendirilmesi gerekir.
MOG-IgG esas olarak IgG1 alt sınıfıdır, ancak yalnızca IgG3 pozitif vakalar da mevcuttur 2). Kullanılan ikincil antikor tipine bağlı olarak IgG3 duyarlılığı değişir, bu nedenle alt sınıfa özgü analiz önemlidir 2).
2023 yılında oluşturulan MOGAD tanı kriterlerinin performansı aşağıda gösterilmiştir.
| Gösterge | Çocuk | Yetişkin |
|---|---|---|
| Duyarlılık | %100 | %91.9 |
| Özgüllük | %98.9 | %98.9 |
| Vitrektomi (Pozitif Prediktif Değer) | 98.0% | 89.4% |
| NPV (Negatif Prediktif Değer) | 100% | — |
| Doğruluk | %99.2 | — |
Çocuklar yetişkinlerden daha fazla destekleyici özellik karşılama eğilimindedir (p=0.0011).
ADEM tanısı için IPMSSG ADEM tanı kriterleri kullanılır. İlk kez ortaya çıkan multifokal CNS semptomları ve ensefalopati zorunlu gerekliliklerdir ve MRI bulguları ile MOG-IgG testi birleştirilerek kapsamlı bir şekilde değerlendirilir.
Akut dönemde ilk seçenek metilprednizolon intravenöz tedavisidir (IVMP). Japonya’da çocukluk çağı optik nöriti için steroid puls tedavisi standart tedavi olarak kabul edilmektedir.
75 vakalık retrospektif bir çalışma, 7 gün içinde immünoterapi başlanmasının nüks riskini 6,7 kat azalttığını göstermiştir.
IVMP
Doz: 20-30 mg/kg/gün (maksimum 1 g/gün)
Süre: 3-5 gün
Azaltma: Toplam 3 ay içinde. 5 haftadan uzun sürede azaltma nüks riskini azaltır.
IVIG
Doz: 1-2 g/kg (günde 1 g/kg’ı aşmamalı)
Süre: 1-5 gün
Endikasyon: IVMP’ye hızlı yanıt alınamadığında erken geçiş.
PLEX (Plazma Değişimi)
Yeri: IVMP sonrası yükseltme tedavisi
Nokta: PLEX’e kadar geçen sürenin kısaltılması, tam iyileşmenin en güçlü öngördürücüsüdür
Endikasyon: IVMP ve IVIG’e yanıtsız ağır vakalar
Tekrarlayan ve multifazik vakalarda uzun süreli immünosupresif tedavi uygulanır.
Pediatrik nöroloji, göz hastalıkları, rehabilitasyon ve psikoloji uzmanlarından oluşan multidisipliner bir ekip tarafından yönetim önerilir.
Akut dönemde, IVMP ile hızlı tedavi başlangıcı (7 gün içinde) ve yeterli azaltma süresi (5 haftadan uzun) nüks riskini azaltır. İmmünsüpresif ilaç başlandıktan sonraki 3-6 ay nüks riski yüksektir ve oral steroid ile kombinasyon önerilir. Çocuklarda uzun süreli immünsüpresyonun büyüme üzerindeki etkisine dikkat edilmelidir.
MOG, oligodendrositler ve miyelinin en dış tabakasında eksprese edilen bir glikoproteindir ve MSS’deki miyelinli sinir liflerinde yaygın olarak bulunur 2). MOGAD bir oligodendrogliopatidir ve AQP4-pozitif NMOSD’nin astrositopatisinden farklı bir patofizyolojiye sahiptir.
Patolojik bulgular arasında makrofaj ve mikroglia aktivasyonu, MOG içeren makrofajların ortaya çıkması, kompleman ve immünoglobulin birikimi yer alır. Premiyelinize oligodendrositlerin kalması, MOGAD’da remiyelinizasyon ve iyi iyileşmenin daha kolay elde edilmesinin nedenlerinden biri olarak düşünülmektedir.
Oligodendrosit yüzeyinde hem NMDA reseptörü hem de MOG antijenlerinin eksprese edildiği ve viral enfeksiyona bağlı kan-beyin bariyeri (BBB) yıkımının her iki antijene maruziyete yol açarak çift antikor üretimine neden olduğu hipotezi öne sürülmüştür2). İmmünsüpresyon azaltıldığında, oto-reaktif immün hücreler yeniden aktive olur ve nüks meydana gelir. Steroidlere iyi yanıt bildirilmiştir2).
MOG-IgG’nin yalnızca IgG3 alt sınıfı pozitif olan vakalar bildirilmiştir 2). IgG3’ün klinik önemi henüz aydınlatılamamıştır, ancak kullanılan sekonder antikor seçimi IgG3 tespitini etkilediğinden, negatif sonuçların yorumlanmasında dikkatli olunmalıdır 2).
Tosilizumab, tekrarlayan veya dirençli MOGAD için idame tedavi adayı olarak vaka raporları ve derlemelerde incelenmiştir, ancak çocuklarda standart tedavi olarak yerleşmemiştir 2).
Telitacicept, TACI-Fc füzyon proteinidir ve BLyS ile APRIL’i aynı anda bloke ederek B hücrelerini ve plazma hücrelerini baskılar.
Telitacicept gibi B hücresi ve plazma hücresi sistemini hedef alan tedaviler, RTX dirençli vakalar dahil olmak üzere dirençli olgularda araştırma aşamasındaki seçenekler olarak değerlendirilmektedir4).
MOG-IgG alt sınıfları ve ölçüm yöntemlerindeki farklılıklar tanısal duyarlılığı ve klinik yorumu etkileyebileceğinden, test yöntemlerinin standardizasyonu ve klinik öneminin aydınlatılması gelecekteki zorluklardır2).
Pediatrik MOGAD’da kortikal ensefalit, meningokortikal semptomlar gibi çeşitli santral sinir sistemi fenotipleri bildirilmiştir ve bilişsel işlevler dahil uzun dönem sonuçların değerlendirilmesi önemlidir 1).
COVID-19 aşısı sonrası MOGAD raporları birikmektedir 3). Oluşum mekanizması, optimal tedavi ve uzun dönem sonuçların aydınlatılmasına yönelik araştırmalar devam etmektedir. Pediatrik popülasyonda randomize kontrollü çalışma (RCT) henüz mevcut değildir ve kanıt kalitesinin artırılması bir zorluktur.
Pediatrik MOGAD’ın prognozu genel olarak erişkinlere göre daha iyidir.
