Penyakit terkait antibodi glikoprotein oligodendrosit mielin (MOGAD) adalah istilah umum untuk penyakit demielinasi sistem saraf pusat (SSP) yang ditandai dengan antibodi MOG-IgG. MOG adalah glikoprotein yang diekspresikan pada lapisan terluar mielin dan permukaan oligodendrosit, dan tersebar luas di seluruh SSP.
MOGAD diklasifikasikan sebagai oligodendrogliopati. Ini kontras dengan NMOSD antibodi AQP4-positif yang menargetkan astrosit. Insiden tahunan diperkirakan 1,6–4,8 per juta orang, dengan prevalensi 1,3–2,5 per 100.000 orang. Data Belanda menunjukkan prevalensi pada anak-anak (0,31 per 100.000) lebih tinggi daripada dewasa (0,13 per 100.000).
Usia onset menunjukkan distribusi bimodal, dengan puncak pada usia 5–10 tahun dan 20–45 tahun. Sekitar 50% dari semua kasus terjadi pada anak-anak, dan sekitar 50% sindrom demielinasi akut pada anak di bawah 11 tahun adalah MOGAD. Rasio jenis kelamin laki-laki dan perempuan adalah 1:1.
Pada anak-anak, ADEM (ensefalomielitis diseminata akut) adalah fenotipe yang paling umum (40–50%), sedangkan neuritis optik (ON) dan mielitis yang sering terjadi pada dewasa meningkat seiring bertambahnya usia. Anak-anak cenderung memiliki tingkat pemulihan total yang lebih tinggi (75–96%) dan tingkat kekambuhan yang lebih rendah dibandingkan dewasa. Lihat bagian “Gejala Utama dan Temuan Klinis” dan “Prognosis” untuk detailnya.
Gejala subjektif MOGAD bervariasi tergantung fenotipe.
Fenotipe MOGAD berubah tergantung usia.
Di bawah 11 tahun
ADEM (Acute Disseminated Encephalomyelitis): Fenotipe paling umum (40-50%). Menunjukkan demielinasi multifokal dan ensefalopati.
Kortikal ensefalitis (CCE/FLAMES): Ditemukan pada 13,5% anak dengan MOGAD. Ditandai dengan hiperintensitas T2-FLAIR kortikal unilateral dan peningkatan kontras meningeal. Perhatikan kesalahan diagnosis dengan ensefalitis virus.
Neuritis optik (ON): Semakin rendah usia, semakin jarang terjadi, dan meningkat seiring pertumbuhan.
11 tahun ke atas
Neuritis optik (ON): Frekuensi meningkat setelah usia 11 tahun dan beralih ke pola yang sama seperti dewasa. Beberapa pasien dengan ADEM awal dapat kambuh sebagai ON setelah tumbuh dewasa.
ADEM-ON: Mencakup hingga 40% dari MOGAD rekuren. 94% kekambuhan berupa ON.
NMO (Neuromielitis optika): Sekitar 4% dari MOGAD pediatrik. 58% dari NMOSD pediatrik positif MOG.
Berikut adalah temuan khas MOGAD-ON.
Mengenai ensefalitis kortikal, dalam seri kasus 5 anak, semua mengalami kejang, 4/5 mengalami demam prodromal, semua memiliki lesi lobus frontal, dan median keterlambatan pengobatan adalah 12 hari1). Empat dari 5 kasus (80%) berkembang menjadi epilepsi kronis dan dipertahankan dengan levetiracetam monoterapi1).
Fenotipe lain termasuk ensefalitis limbik (yang cenderung meninggalkan defisit kognitif sebagai sekuele)1), pola seperti leukodistrofi (sering pada anak di bawah 7 tahun)2), dan spektrum MOGAD-NMOS (MNOS)2).
Diagnosis banding meliputi multiple sclerosis (MS), NMOSD AQP4-positif, ensefalitis virus, vaskulitis SSP, tumor ganas, dan sindrom hemofagositik (HLH).
Pola tipikal adalah munculnya kejang setelah demam dan sakit kepala, dan dicurigai jika MRI menunjukkan hiperintensitas T2-FLAIR kortikal unilateral dengan peningkatan kontras meningeal. Karena kesalahan diagnosis ensefalitis virus sering terjadi, pemeriksaan MOG-IgG harus dipertimbangkan secara aktif pada ensefalitis yang resisten terhadap pengobatan 1).
Etiologi MOGAD belum sepenuhnya dipahami, tetapi sekitar 20% kasus terjadi pasca infeksi atau vaksinasi.
Emas standar untuk deteksi MOG-IgG adalah cell-based assay (CBA) hidup. CBA tetap juga banyak digunakan tetapi tidak memberikan informasi titer dan perlu dikombinasikan dengan fitur pendukung.
MOG-IgG terutama merupakan subkelas IgG1, tetapi terdapat juga kasus positif IgG3 saja 2). Sensitivitas deteksi IgG3 bervariasi tergantung jenis antibodi sekunder yang digunakan, sehingga analisis subkelas spesifik penting dilakukan 2).
Berikut adalah kinerja kriteria diagnosis MOGAD yang ditetapkan pada tahun 2023.
| Indikator | Anak-anak | Dewasa |
|---|---|---|
| Sensitivitas | 100% | 91,9% |
| Spesifisitas | 98,9% | 98,9% |
| Vitrektomi (Nilai Prediktif Positif) | 98,0% | 89,4% |
| NPV (Nilai Prediktif Negatif) | 100% | — |
| Akurasi | 99,2% | — |
Anak-anak cenderung memenuhi lebih banyak fitur pendukung dibandingkan orang dewasa (p=0,0011).
Untuk diagnosis ADEM, digunakan kriteria diagnosis ADEM dari IPMSSG. Gejala CNS multifokal pertama kali dan ensefalopati merupakan persyaratan wajib, dan penilaian komprehensif dilakukan dengan menggabungkan temuan MRI dan tes MOG-IgG.
Pilihan pertama pada fase akut adalah terapi metilprednisolon intravena (IVMP). Di Jepang, terapi steroid pulsa dianggap sebagai terapi standar untuk neuritis optik pada anak.
Sebuah studi retrospektif pada 75 kasus menunjukkan bahwa memulai imunoterapi dalam 7 hari mengurangi risiko kekambuhan sebesar 6,7 kali lipat.
IVMP
Dosis: 20-30 mg/kg/hari (maksimal 1 g/hari)
Durasi: 3-5 hari
Penurunan bertahap: Total dalam 3 bulan. Penurunan bertahap selama 5 minggu atau lebih mengurangi risiko kekambuhan.
IVIG
Dosis: 1-2 g/kg (tidak melebihi 1 g/kg per hari)
Durasi: 1-5 hari
Indikasi: Transisi dini jika tidak ada respons cepat terhadap IVMP.
PLEX (Plasma Exchange)
Posisi: Terapi eskalasi setelah IVMP
Poin: Waktu yang lebih singkat hingga PLEX merupakan prediktor terkuat pemulihan total
Indikasi: Kasus berat yang tidak responsif terhadap IVMP dan IVIG
Pada kasus rekuren atau multifase, dilakukan terapi imunosupresif jangka panjang.
Manajemen tim multidisiplin yang terdiri dari neurolog anak, oftalmologi, rehabilitasi, dan psikolog direkomendasikan.
Pada fase akut, terapi utama adalah IVMP; memulai pengobatan dengan cepat (dalam 7 hari) dan periode penurunan dosis yang cukup (≥5 minggu) dapat mengurangi risiko kekambuhan. Risiko kekambuhan tinggi dalam 3-6 bulan setelah memulai imunosupresan, sehingga dianjurkan kombinasi dengan kortikosteroid oral. Pada anak-anak, perlu diperhatikan efek imunosupresi jangka panjang terhadap pertumbuhan.
MOG adalah glikoprotein yang diekspresikan pada oligodendrosit dan lapisan terluar mielin, tersebar luas di serabut saraf bermielin SSP 2). MOGAD adalah oligodendrogliopati, berbeda dengan astrositopati pada NMOSD AQP4-positif.
Temuan patologis meliputi aktivasi makrofag dan mikroglia, munculnya makrofag yang mengandung MOG, serta deposisi komplemen dan imunoglobulin. Diperkirakan bahwa persistensi oligodendrosit pre-mielinasi merupakan salah satu alasan mengapa remielinasi dan pemulihan yang baik lebih mudah terjadi pada MOGAD.
Hipotesis yang diajukan adalah bahwa kedua antigen, reseptor NMDA dan MOG, diekspresikan pada permukaan oligodendrosit, dan kerusakan sawar darah otak (BBB) akibat infeksi virus menyebabkan paparan terhadap kedua antigen, yang mengarah pada produksi antibodi ganda2). Saat imunosupresi dikurangi, sel imun autoreaktif akan teraktivasi kembali dan menyebabkan kekambuhan. Respons yang baik terhadap steroid telah dilaporkan2).
Kasus positif IgG3 saja pada MOG-IgG telah dilaporkan 2). Signifikansi klinis IgG3 belum diketahui, namun karena pemilihan antibodi sekunder memengaruhi deteksi IgG3, interpretasi hasil negatif perlu hati-hati 2).
Tocilizumab sedang dipertimbangkan sebagai kandidat terapi pemeliharaan untuk MOGAD rekuren atau refrakter dalam laporan kasus dan tinjauan, namun belum ditetapkan sebagai terapi standar pada anak2).
Telitacicept adalah protein fusi TACI-Fc yang menekan sel B dan sel plasma dengan memblokir BLyS dan APRIL secara bersamaan.
Terapi yang menargetkan sel B dan sel plasma seperti Telitacicept sedang dipertimbangkan sebagai pilihan tahap penelitian untuk kasus refrakter, termasuk yang resisten terhadap RTX 4).
Perbedaan subkelas MOG-IgG dan metode pengukuran dapat memengaruhi sensitivitas diagnostik dan interpretasi klinis, sehingga standarisasi metode pengujian dan penjelasan signifikansi klinis menjadi tantangan di masa depan 2).
Pada MOGAD pediatrik, berbagai fenotip SSP seperti ensefalitis kortikal dan gejala meningokortikal telah dilaporkan, dan evaluasi hasil jangka panjang termasuk fungsi kognitif penting1).
Laporan MOGAD pasca-vaksin COVID-19 semakin bertambah3). Penelitian sedang berlangsung untuk menjelaskan mekanisme onset, pengobatan optimal, dan hasil jangka panjang. Uji coba terkontrol secara acak (RCT) pada anak masih belum ada, dan peningkatan kualitas bukti menjadi tantangan.
Prognosis MOGAD pediatrik secara umum lebih baik daripada pada orang dewasa.
Faktor risiko yang dilaporkan meliputi: kekambuhan dini dalam 12 bulan pertama, MOG-IgG positif persisten, dan perjalanan penyakit yang kambuh atau multifase. Pasien MDEM cenderung mengalami masalah fungsi kognitif, dan pada ensefalitis kortikal (CCE) perlu diwaspadai transisi ke epilepsi kronis1)2).
