Neuritis Optik Idiopatik

Poin penting penyakit ini

• Neuritis optik adalah penyakit inflamasi saraf optik akibat mekanisme autoimun, dengan gejala utama penurunan penglihatan akut unilateral dan nyeri saat menggerakkan bola mata
• Usia onset umumnya 15–45 tahun, lebih sering pada wanita. Insidensi tahunan di Jepang adalah 1,6 per 100.000 orang dewasa
• Lebih dari 90% neuritis optik idiopatik pulih hingga ketajaman penglihatan 0,5 atau lebih dalam 1 tahun setelah onset, dan lebih dari 70% membaik hingga 1,0 atau lebih (ONTT)
• Secara anatomis diklasifikasikan menjadi neuritis optik anterior (dengan edema papil, sekitar 50% di Jepang) dan neuritis optik retrobulbar
• Risiko konversi ke MS: 25% setelah 15 tahun tanpa lesi demielinasi pada MRI otak, 78% dengan lesi
• Terapi lini pertama adalah terapi steroid pulsa metilprednisolon 1000 mg/hari selama 3 hari. Terapi steroid oral saja merupakan kontraindikasi karena meningkatkan angka kekambuhan
• Positivitas antibodi anti-AQP4 mencakup sekitar 10% kasus idiopatik dan resisten steroid. Positivitas antibodi anti-MOG responsif terhadap steroid tetapi rentan kambuh. Pemeriksaan antibodi berdasarkan tipe penyakit dan strategi pengobatan penting

1. Apa itu Neuritis Optik Idiopatik

Neuritis optik adalah penyakit di mana saraf optik mengalami peradangan karena suatu penyebab, menyebabkan penurunan fungsi penglihatan. Setelah menyingkirkan neuropati optik infeksius dan non-infeksius (toksik, herediter, kompresif), sebagian besar kasus adalah idiopatik yang diduga disebabkan oleh mekanisme autoimun.

Usia onset umumnya 15–45 tahun, lebih sering pada wanita, dan muncul sebagai neuropati optik akut unilateral. Gangguan penglihatan memburuk selama beberapa hari hingga 2 minggu, kemudian menunjukkan kecenderungan pemulihan dalam 5 minggu.

Klasifikasi Anatomis

• Neuritis optik anterior (papilitis): Disertai edema papil. Terjadi pada sekitar 50% kasus di Jepang (lebih tinggi dari 35% di Eropa/Amerika)
• Neuritis optik retrobulbar: Fundus tampak normal pada fase akut. Pucatnya papil muncul setelah 4–6 minggu

Klasifikasi Berdasarkan Tipe Penyakit dan Penyebab

Tipe Penyakit	Karakteristik
Idiopatik (mekanisme autoimun)	Paling sering. Pada dasarnya monofasik
Positif anti-AQP4 (terkait NMOSD)	Sekitar 10% dari kasus idiopatik. Resisten steroid, rasio jenis kelamin 1:9 (pria:wanita)
Positif anti-MOG (MOGAD)	Bilateral, papiledema, lesi luas. Responsif steroid namun cenderung kambuh
Terkait MS	Hingga 75% pasien MS mengalami ON setidaknya sekali seumur hidup
CRION	Bergantung steroid dan berulang. Diusulkan oleh Kidd dkk. pada tahun 20035)
Infeksi	Sifilis, virus, dll. Harus disingkirkan sebelum steroid

Pada kunjungan pertama, ukur anti-AQP4; jika negatif, tangani sebagai idiopatik.

Epidemiologi

Insiden tahunan di Jepang adalah 1,6 per 100.000 orang dewasa. Usia onset umum adalah 15–45 tahun, dengan wanita sekitar 70%. Prevalensi global diperkirakan sekitar 1–5 per 100.000 orang.

Hubungan dengan MS sangat erat, probabilitas kumulatif transisi ke MS dalam 15 tahun setelah onset neuritis optik idiopatik adalah 50%. Jika tidak ada lesi demielinasi pada MRI otak saat onset pertama, tingkat transisi hanya 25%, tetapi jika ada satu atau lebih lesi, mencapai 78%.

Pada anak-anak, usia onset paling sering adalah 9-10 tahun, dan semakin muda anak, semakin sering terjadi keterlibatan bilateral dan gangguan penglihatan berat. Hal ini terutama terlihat pada anak di bawah 5 tahun. Tingkat transisi ke MS pada anak dilaporkan sekitar 30% oleh Adachi dan 16% oleh Mizota.

Insiden tahunan MOGAD diperkirakan 1,6 hingga 4,8 per juta orang. ¹⁾

Q Apakah neuritis optik akan menyebabkan multiple sclerosis di masa depan?

A

Sekitar 50% neuritis optik idiopatik diyakini bertransisi ke MS dalam 15 tahun. Namun, jika tidak ada lesi demielinasi pada MRI otak saat onset pertama, tingkat transisi hanya 25%. Setelah onset, penting untuk melakukan penilaian risiko dengan MRI otak dan tindak lanjut yang terkoordinasi dengan dokter saraf.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Pembengkakan diskus optikus yang menyertai neuritis optik

Wikimedia Commons. File:Optic_Neuritis.png. License: CC BY-SA.

Gambar fundus kedua mata seorang wanita berusia 34 tahun yang mengalami penurunan visus pada mata kanan (OD 2/60) kemudian mata kiri (OS 6/24) setelah penyakit demam, dengan skotoma sentral bilateral dan defek pupil aferen relatif (RAPD) pada mata kanan. Ini sesuai dengan “skotoma sentral” yang dibahas di bagian “2. Gejala utama dan temuan klinis”.

Gejala subjektif

Menunjukkan pola onset akut, dengan gejala berikut yang khas:

• Penurunan visus akut unilateral: Memburuk selama beberapa hari hingga sekitar 2 minggu. Fungsi penglihatan paling buruk sekitar 1 minggu setelah onset
• Nyeri mata dan nyeri saat gerakan mata: Terjadi pada sekitar 50-60% di Jepang. Dapat muncul beberapa hari sebelum penurunan visus
• Gangguan lapang pandang: Skotoma sentral dan skotoma bintik buta sentral sering terjadi, tetapi ada juga kasus hemianopsia horizontal. Gangguan difus juga sering
• Kelainan penglihatan warna: Penurunan saturasi warna merah adalah karakteristik
• Tanda Uhthoff: Penurunan visus sementara atau penglihatan kabur dengan peningkatan suhu tubuh (setelah mandi atau olahraga). Muncul dalam beberapa menit dan menghilang dalam satu jam
• Fosfen (phosphenes): Merasakan kilatan cahaya
• Fenomena Pulfrich: Perubahan persepsi kedalaman benda bergerak

Temuan Klinis

• Defek pupil aferen relatif (RAPD): Temuan terpenting. Positif pada kasus unilateral atau asimetris. Menunjukkan kelainan meskipun gangguan fungsi ringan pada neuritis optik. Periksa dengan lensa depan dan slit-lamp sebelum dilatasi pupil
• Derajat gangguan penglihatan: Menurut ONTT, 10% memiliki ketajaman 1.0 atau lebih, 25% antara 0,5-1,0, 29% antara 0,1-0,5, dan 36% kurang dari itu
• Temuan fundus: Pada neuritis optik anterior, papil edema dan kemerahan dengan hiperfluoresensi pada angiografi fluorescein. Pada neuritis optik retrobulbar, normal pada awal, kemudian pucat setelah 4-6 minggu
• Oftalmoplegia internuklear (INO): Muncul pada kasus MS akibat demielinasi fasikulus longitudinal medial
• Pembentukan selubung pembuluh darah retina dan uveitis perifer: Pada 5-10% pasien MS

Temuan yang Menunjukkan ON Atipikal

Jika terdapat tanda-tanda berikut, curigai neuritis optik atipikal dan lakukan pencarian penyebab secara rinci.

• Usia di luar 15-45 tahun (kurang dari 18 atau lebih dari 50)
• Onset simultan bilateral
• Gejala memburuk setelah 2 minggu onset
• Perjalanan yang bergantung steroid
• Adanya gejala sistemik

Karakteristik klinis berdasarkan tipe

Karakteristik	MOG-ON	AQP4-ON	MS-ON	CRION
Rasio jenis kelamin (L:P)	1:1	1:7-9	1:3	1:1.7-2.3
Keterlibatan kedua mata	31-84%	13-82%	Sangat jarang	Ada
Pembengkakan papil	45-92%	7-52%	11-14%	Ringan
Nyeri mata	73-92%	28-50%	10-46%	Ada
Ketajaman penglihatan terendah	Sedang hingga berat	Sedang hingga berat	Ringan hingga sedang	Bervariasi
Pemulihan	Baik	Mungkin buruk	Baik	Ketergantungan steroid

Sumber: Jeyakumar N, et al. Eye. 2024¹⁾

Temuan Khas pada Anak

Pada neuritis optik anak, sering ditemukan papillitis tipikal dengan kemerahan dan pembengkakan diskus optikus, bukan neuritis optik retrobulbar yang terlihat pada dewasa. Peradangan tidak terbatas pada pembengkakan papilla saja, melainkan meluas sepanjang saraf optik. Keterlibatan bilateral terjadi pada 50-75%, dan tipe neuritis optik anterior mencakup 50-75%.

Q Apa gejala dari fenomena Uhthoff?

A

Fenomena Uhthoff adalah kondisi di mana terjadi gangguan penglihatan sementara seiring peningkatan suhu tubuh. Pasien merasakan penurunan ketajaman penglihatan atau penglihatan kabur setelah mandi air hangat atau berolahraga. Gejala muncul dalam beberapa menit dan menghilang dalam satu jam. Dikenal pada neuritis optik terkait MS, tetapi juga dilaporkan pada neuropati optik lainnya, dan tidak spesifik untuk MS.

Q Apa perbedaan neuritis optik dengan antibodi anti-AQP4 positif dengan neuritis optik biasa?

A

Neuritis optik dengan antibodi anti-AQP4 positif adalah tipe refrakter yang mencakup sekitar 10% dari neuritis optik idiopatik. Dibandingkan dengan neuritis optik biasa, ketajaman penglihatan saat onset lebih buruk, respons terhadap terapi steroid buruk, dan kekambuhan lebih sering. Juga berbeda dalam kecenderungan menjadi bilateral. Diagnosis memerlukan pengukuran antibodi anti-AQP4 serum.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Pada kasus idiopatik yang diduga melibatkan mekanisme autoimun, sel-sel terkait peradangan seperti mikroglia menginfiltrasi saraf optik dan menyebabkan peradangan. Peradangan berulang menyebabkan akumulasi kerusakan pada serabut saraf, yang berujung pada atrofi saraf optik.

Hipotesis diajukan bahwa infeksi virus dapat memicu reaksi autoimun, dan antibodi terhadap virus campak, cacar air, influenza, dll. terdeteksi dalam cairan serebrospinal beberapa pasien. Pada anak-anak, diketahui hubungan dengan ADEM (acute disseminated encephalomyelitis) yang disertai demam dan sakit kepala.

Faktor Risiko

• Jenis Kelamin: Lebih sering pada wanita (rasio pria:wanita sekitar 1:2 hingga 1:3)
• Usia: Sering terjadi pada usia 20–45 tahun
• Gejala Prodromal: Kadang didahului oleh penyakit mirip influenza
• Pasien MS: Hingga 75% mengalami setidaknya satu episode ON seumur hidup. Pada otopsi, hingga 90% menunjukkan lesi saraf optik

MOGAD telah dilaporkan dipicu oleh vaksinasi atau infeksi, dan mekanisme seperti aktivasi bystander diduga berperan dalam gangguan toleransi imun. ¹⁾

Telah dilaporkan kasus ON setelah infeksi COVID-19 atau vaksinasi. Median waktu dari vaksinasi hingga onset ON adalah 18 hari, dan 14 dari 55 kasus positif MOG-IgG. ¹¹⁾

Kapan Harus ke Dokter

Belum ada metode pencegahan pasti untuk neuritis optik itu sendiri. Jika Anda tiba-tiba mengalami penglihatan kabur pada satu mata atau nyeri saat menggerakkan mata, segera periksakan ke dokter mata. Terutama jika ada penurunan penglihatan pada kedua mata atau gangguan penglihatan yang tidak membaik setelah dua minggu, diperlukan pemeriksaan lebih lanjut.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Neuritis optik adalah diagnosis klinis. Diagnosis ditegakkan berdasarkan kombinasi penurunan penglihatan akut unilateral, nyeri saat pergerakan mata, RAPD positif, dan defek lapang pandang.

Pemeriksaan Dasar

• Pemeriksaan Ketajaman Penglihatan: Menilai ketajaman penglihatan terkoreksi jarak jauh dan dekat
• Tes Refleks Pupil (swinging flashlight test): Penting untuk mendeteksi RAPD
• Pemeriksaan Lapang Pandang: Mendeteksi skotoma sentral atau defek lapisan serabut saraf menggunakan perimeter otomatis
• Tes penglihatan warna dan sensitivitas kontras
• Nilai flicker sentral (CFF): Terdapat penurunan
• Pemeriksaan fundus: Memeriksa adanya edema papil

Pemeriksaan pencitraan

• MRI orbita: Potongan koronal STIR supresi lemak, T1 dengan kontras. Memeriksa pembesaran saraf optik, hiperintensitas, dan efek kontras.
• MRI kepala FLAIR: Mengevaluasi adanya lesi demielinasi otak. Penting untuk menilai komorbiditas MS dan risiko perkembangan MS di masa depan.

Temuan MRI pada ON tipikal dan atipikal berbeda dalam hal berikut.

Karakteristik	ON tipikal (terkait MS)	ON atipikal
Pola kontras	Peningkatan kontras segmen pendek	Peningkatan kontras panjang dan luas (≥1/2)
Lokasi lesi	Anterior (saraf optik retrobulbar)	Meluas ke posterior (kiasma dan traktus optikus)
Selubung saraf optik	Tanpa peningkatan kontras	Peningkatan kontras selubung saraf optik dan lemak orbita

Perbandingan gambaran radiologis NMOSD-ON, MOG-ON, dan MS-ON:

Karakteristik	NMOSD-ON	MOG-ON	MS-ON
Pola keterlibatan	Bilateral	Bilateral	Unilateral
Lokasi predileksi	Intrakranial / kiasma optikum	Retrobulbar (anterior)	Retrobulbar / intrakanalikuler
Panjang lesi	Panjang	Panjang	Segmen pendek
Penguatan sarung saraf optik	Jarang	Positif pada 50%	Tidak dilaporkan

Sumber: Jeyakumar 2024¹⁾; Cacciaguerra & Flanagan⁴⁾

OCT (Optical Coherence Tomography)

Mengukur ketebalan lapisan serabut saraf retina peripapiler (pRNFL). Pada fase akut, terjadi penebalan pRNFL (median MOG-ON 164 μm vs MS-ON 103 μm). Pada fase kronis, terjadi penipisan pRNFL, dan jumlah kekambuhan berkorelasi dengan penurunan pRNFL. Di bawah ambang pRNFL 50 μm, mean deviation lapang pandang memburuk secara signifikan.¹⁾

Potensi Timbul Visual (VEP)

Terjadi perpanjangan latensi P100. Ini mencerminkan demielinasi.

Tes Antibodi

Jika perjalanan penyakit tidak khas, ukur hal berikut:

• Antibodi AQP4: Ditanggung asuransi sejak 2013. Evaluasi dini penting pada kasus resisten steroid atau kekambuhan berulang
• Antibodi MOG (MOG-IgG): Disarankan pemeriksaan serum dengan live cell-based assay. Fixed CBA memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih rendah
  • Menurut kriteria diagnostik internasional MOGAD 2023, diagnosis pasti ditegakkan dengan CBA positif + fenotip klinis inti + eksklusi diagnosis alternatif. Pada titer rendah, diperlukan minimal satu fitur klinis/MRI pendukung²⁾
  • Validasi kriteria tersebut: sensitivitas 96,5%, spesifisitas 98,9%, akurasi 98,5%³⁾

Diagnosis MS berdasarkan Kriteria McDonald

Mengevaluasi kemungkinan neuritis optik sebagai gejala awal MS. Diagnosis ditegakkan dengan membuktikan diseminasi temporal dan spasial lesi demielinasi inflamasi di sistem saraf pusat dan menyingkirkan penyakit lain. Diseminasi spasial dapat dibuktikan jika terdapat lesi hiperintens T2 di dua atau lebih dari empat area: periventrikular, subkortikal, infratentorial, dan medula spinalis.

Diagnosis Banding

Klasifikasi	Penyakit Banding Utama	Poin Diferensiasi
Demielinasi	Neuritis optik terkait MS, NMO	Tes antibodi dan MRI
Imunomediasi	CRION, sarkoidosis, SLE	Ketergantungan steroid, temuan sistemik
Infeksi	Sifilis, herpes, tuberkulosis	Harus disingkirkan sebelum steroid
Genetik	Neuropati optik herediter Leber	Pria muda, bilateral, tidak nyeri → tes genetik
Obat	Etambutol, linezolid	Tidak ada efek kontras pada MRI
Vaskular	Neuropati optik iskemik anterior non-arteritik	Lansia, biasanya tidak nyeri, edema papil pucat parsial
Anak	ADEM	Disertai demam, sakit kepala, gangguan kesadaran

Terdapat laporan kasus yang didiagnosis sebagai neuritis optik retrobulbar ternyata merupakan neuropati optik kompresif akibat limfoma orbita, sehingga jika terdapat ciri atipikal, sebaiknya tidak diberikan steroid secara sembarangan dan dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. ⁹⁾

Pemeriksaan pada Anak

Biasanya, FA (angiografi fluorescein), CFF, dan perimetri dinamis yang dilakukan pada orang dewasa tidak cocok untuk anak-anak, diagnosis ditegakkan berdasarkan temuan fundus dan MRI kepala.

Q Apa poin untuk membedakan neuritis optik tipikal dan atipikal pada MRI?

A

Pada ON tipikal, hanya terlihat peningkatan kontras pada segmen pendek saraf optik. Sementara pada ON atipikal, ditemukan peningkatan kontras yang panjang pada saraf optik (lebih dari setengah panjangnya), perluasan ke posterior (kiasma optikum dan traktus optikus), serta peningkatan kontras selubung saraf optik. Temuan MRI ini terkait langsung dengan diagnosis banding penyakit penyebab.

5. Metode Pengobatan Standar

Perjalanan Alami dan Tujuan Pengobatan

Prognosis fungsi penglihatan pada neuritis optik idiopatik baik. Lebih dari 90% neuritis optik membaik dengan observasi atau pemberian steroid sistemik. Menurut hasil jangka panjang ONTT, 93% kasus mencapai ketajaman penglihatan 0,5 atau lebih pada 1 tahun setelah onset, dan lebih dari 70% mencapai 1,0 atau lebih.

Kasus Ringan dan Observasi

Pada neuritis optik idiopatik dengan ketajaman penglihatan terkoreksi yang relatif baik, dapat dilakukan observasi dengan pemberian mecobalamin 1500 μg/hari oral (di luar indikasi asuransi).

ON Tipikal

Pilihan pertama: Terapi steroid pulse (metilprednisolon 1000 mg/hari infus intravena selama 3 hari). Di luar indikasi asuransi.

Setelah pulse: Mulai pemberian prednisolon oral 0,5 mg/kg/hari, kemudian diturunkan secara bertahap 5-10 mg setiap 3-4 hari.

Jika tidak respons pada pulse pertama: Berikan pulse kedua setelah 4-5 hari.

Efek: Memperpendek masa pemulihan, tetapi tidak ada perbedaan signifikan pada ketajaman penglihatan akhir setelah 1 tahun.

Indikasi aktif: Kedua mata terkena, gangguan fungsi penglihatan berat, satu-satunya mata fungsional, kasus kambuh, adanya plak demielinasi pada MRI, pasien sangat menginginkan perbaikan dini.

ON dengan antibodi anti-AQP4 positif

Fase akut: Terapi steroid pulsa (pilihan pertama).

Jika tidak efektif: Pulsa ulang setelah 3-4 hari → jika masih tidak efektif → pertimbangkan pertukaran plasma.

Pertukaran plasma: Pertukaran plasma sederhana > pertukaran plasma membran ganda > imunoadsorpsi (berdasarkan efektivitas). Satu siklus 5-6 kali.

Terapi rumatan: Prednisolon 5-10 mg/hari + Azatioprin 50-100 mg/hari.

Catatan: Berbeda dengan ON idiopatik, pencegahan kekambuhan dengan steroid oral penting.

ON dengan antibodi anti-MOG positif (MOGAD)

Fase akut: Terapi steroid pulsa sangat efektif. Pemulihan total 50%, pemulihan parsial 44%. ¹³⁾

Kecenderungan kambuh: Ketergantungan steroid kuat, 70% kambuh saat pengurangan dosis prednisolon oral (terutama <10 mg/hari atau dalam 2 bulan setelah penghentian). ¹⁴⁾

Terapi rumatan: IVIg (≥1 g/kg/4 minggu secara signifikan mengurangi kekambuhan). ¹⁵⁾ Rituximab mungkin kurang efektif dibandingkan AQP4-ON.

Waktu memulai terapi: Biasanya setelah serangan kedua (karena >50% bersifat monofasik).

CRION (Chronic Relapsing Inflammatory Optic Neuropathy)

Fase akut: Metilprednisolon intravena 1 mg/kg × 3-5 hari.

Fase transisi: Prednison oral 1 mg/kg kemudian diturunkan bertahap ke dosis efektif minimal.

Perawatan jangka panjang: Azathioprine, methotrexate, cyclophosphamide, mycophenolate mofetil merupakan kandidat. IVIG juga merupakan pilihan.

Perhatian: Karena dapat kambuh jika pengobatan dihentikan, diperlukan kelanjutan jangka panjang.

Kontraindikasi terapi steroid oral tunggal

Terapi prednisolon oral dosis standar (1 mg/kg/hari) saja tidak dianjurkan karena dalam ONTT menunjukkan tingkat kekambuhan yang lebih tinggi dibandingkan plasebo atau steroid intravena.

Terapi steroid pulsa pada anak

Metilprednisolon 30 mg/kg/hari selama 3 hari diberikan. Prognosis penglihatan umumnya baik.

Neuritis optik dengan ADEM

Terapi steroid dilakukan secara agresif. Jika respons terhadap steroid pulsa buruk, imunoglobulin intravena dosis tinggi atau plasmaferesis dapat menjadi pilihan.

Pencegahan kekambuhan MS

Pada kasus dengan MS, setelah perbaikan penglihatan, pertimbangkan terapi pencegahan kekambuhan. Berkoordinasi dengan neurolog, pertimbangkan obat modifikasi penyakit (interferon beta, glatiramer asetat, fingolimod, natalizumab, dll).

Catatan dan efek samping pengobatan

• Pada terapi steroid pulsa, perhatikan hiperglikemia, ulkus peptikum, dan induksi infeksi.
• Terapi steroid oral dosis standar saja tidak dianjurkan karena meningkatkan angka kekambuhan.
• Sebelum pemberian steroid sistemik, pastikan untuk menyingkirkan infeksi seperti hepatitis B.
• Pemberian steroid tanpa menyingkirkan ON infeksius dapat memperburuk kondisi.
• Pada CRION, penghentian mendadak terapi imunosupresif menyebabkan kekambuhan dan kehilangan penglihatan permanen.

Q Apakah pengobatan steroid mempengaruhi pemulihan penglihatan akhir?

A

Hasil ONTT menunjukkan bahwa terapi steroid pulsa mempercepat kecepatan pemulihan, tetapi tidak ada perbedaan signifikan dalam ketajaman penglihatan akhir satu tahun setelah onset. Pada neuritis optik idiopatik, 93% pulih ke ketajaman penglihatan 0,5 atau lebih baik tanpa pengobatan. Namun, kasus positif anti-AQP4 resisten terhadap steroid, sehingga diperlukan terapi agresif dini termasuk plasmaferesis.

Q Berapa lama terapi imunosupresif harus dilanjutkan?

A

Karena CRION adalah penyakit yang kambuh jika pengobatan dihentikan, seringkali diperlukan terapi imunosupresif jangka panjang bahkan setelah remisi gejala. Dosis efektif minimal steroid ditentukan, kemudian obat imunosupresif non-steroid ditambahkan, dan rejimen pengobatan dirancang secara individual.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Onset Detail

Patofisiologi ON Idiopatik (Autoimun)

Pada kasus idiopatik yang diduga memiliki mekanisme autoimun, sel-sel terkait inflamasi seperti mikroglia menginfiltrasi saraf optik dan menyebabkan peradangan.

1. Destruksi mielin yang dimediasi imun: Selubung mielin saraf optik diserang oleh mekanisme autoimun. Konduksi saltatoris menjadi tidak mungkin, menyebabkan gangguan konduksi impuls aksonal.
2. Degenerasi aksonal: Setelah destruksi mielin, akson sel ganglion retina mulai mengalami degenerasi.
3. Fagositosis oleh makrofag: Makrofag membersihkan sisa mielin.
4. Gliosis: Astrosit berproliferasi dan membentuk jaringan parut glial. Istilah “sklerosis” pada multiple sclerosis berasal dari ini.

Jika mengalami peradangan saraf optik berulang, kerusakan akumulatif pada serabut saraf menyebabkan atrofi saraf optik.

Mekanisme ON Positif Anti-AQP4

Antibodi anti-AQP4 berikatan dengan komplemen dan menyerang astrosit (sel glial) di dalam saraf optik, menyebabkan onset penyakit. Astrosit di saraf optik dan kiasma optikum mengekspresikan AQP4 dalam jumlah besar, sehingga menjadi target yang mudah.

Mekanisme Neuritis Optik Positif Antibodi Anti-MOG

MOG-IgG (terutama subkelas IgG1) menargetkan MOG pada permukaan selubung mielin SSP. Aktivasi komplemen dan fagositosis seluler yang bergantung pada antibodi terlibat dalam demielinasi. Namun, aktivasi komplemen lebih lemah dibandingkan dengan AQP4-IgG. Pada MOGAD, sel T CD4-positif dan makrofag dominan, sedangkan pada MS, sel T CD8-positif dominan. ¹⁾⁴⁾

Meskipun MOG tidak diekspresikan di retina, ON terkait MOG menyebabkan kerusakan sel ganglion retina. Toksisitas glutamat dan kerapuhan sawar darah-otak di kepala saraf optik telah diusulkan sebagai mekanisme. ¹⁾

IL-6 meningkatkan permeabilitas sawar darah-otak dan mendorong diferensiasi plasmablas, sebuah mekanisme yang juga menarik perhatian.

Posisi Patologis CRION

CRION awalnya diusulkan sebagai sindrom yang mencakup neuritis optik responsif steroid dan cenderung kambuh. ⁵⁾ Pemeriksaan antibodi selanjutnya pada kohort CRION menunjukkan bahwa hingga 22% positif AQP4-IgG dan hingga 25% positif MOG-IgG. ⁶⁾⁷⁾⁸⁾ Oleh karena itu, CRION dianggap sebagai diagnosis sindromik yang mencakup kelompok etiologi heterogen termasuk neuritis optik terkait antibodi MOG dan neuritis optik terkait antibodi AQP4.

Pemicu Onset

Hipotesis bahwa infeksi virus dapat memicu respons autoimun telah diajukan. Ada laporan deteksi DNA virus varicella-zoster dan virus herpes simpleks dalam cairan serebrospinal beberapa pasien ON. Pada MOGAD, vaksinasi atau infeksi diduga menyebabkan kerusakan toleransi imun (aktivasi bystander atau mimikri molekuler). ¹⁾

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan

Untuk Pasien: Harap Dibaca

Konten berikut masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi untuk para profesional tentang perkembangan medis di masa depan.

Agen Biologis Baru untuk NMOSD Positif AQP4

Agen biologis dengan bukti Level 1 untuk NMOSD positif AQP4 telah muncul. ⁴⁾

• Eculizumab: Penghambat C5. Fase 3 menunjukkan penurunan risiko kekambuhan sebesar 94%
• Ravulizumab: Penghambat C5 (versi perbaikan dari eculizumab). Fase 3 menunjukkan penurunan risiko kekambuhan sebesar 98,6%
• Inebilizumab: Obat penarget sel B CD19. Mengurangi risiko kekambuhan sebesar 77% pada NMOSD AQP4-positif.
• Satralizumab: Penghambat reseptor IL-6. Mengurangi risiko kekambuhan sebesar 74-79% pada NMOSD AQP4-positif. Dapat diberikan secara subkutan di rumah.

Semua obat ini memiliki bukti yang kuat untuk NMOSD AQP4-positif, tetapi indikasinya untuk MOGAD belum ditetapkan.

Uji klinis untuk MOGAD

Uji klinis fase 3 (RCT) sedang berlangsung untuk satralizumab (NCT05271409) dan rozanolixizumab (NCT05063162). Penggunaan off-label tocilizumab (antibodi reseptor IL-6) telah melaporkan efek pencegahan kekambuhan hingga 29 bulan. ¹⁾

Neuritis optik terkait COVID-19

Kasus neuritis optik demielinasi setelah infeksi COVID-19 telah dilaporkan. Jossy dkk. (2022) melaporkan kasus yang mengalami neuritis optik pada masa pemulihan, dan semua pasien mendapatkan pemulihan penglihatan dengan terapi steroid puls. ¹⁰⁾

Laporan kasus neuritis optik setelah vaksinasi COVID-19 terus terkumpul, dengan median onset 18 hari setelah vaksinasi. Dari 55 kasus, 14 kasus positif MOG-IgG, dan tidak ada kasus positif AQP4-IgG. ¹¹⁾ Kasus neuritis optik terkait MOG setelah infeksi SARS-CoV-2 juga telah dilaporkan. ¹²⁾

Redefinisi konsep penyakit CRION

Dengan meluasnya pengujian antibodi MOG-IgG dan AQP4-IgG, beberapa kasus yang sebelumnya didiagnosis sebagai CRION kini direklasifikasi menjadi MOGAD atau NMOSD. Redefinisi konsep penyakit berdasarkan profil antibodi diperkirakan akan terus berlanjut.

8. Referensi

1. Jeyakumar N, Lerch M, Dale RC, Ramanathan S. MOG antibody-associated optic neuritis. Eye. 2024;38:2289-2301.
2. Banwell B, Bennett JL, Marignier R, et al. Diagnosis of myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease: International MOGAD Panel proposed criteria. Lancet Neurol. 2023;22:268-82.
3. Varley JA, Champsas D, Prossor T, et al. Validation of the 2023 International Diagnostic Criteria for MOGAD in a Selected Cohort of Adults and Children. Neurology. 2024.
4. Cacciaguerra L, Flanagan EP. Updates in NMOSD and MOGAD Diagnosis and Treatment. Neurol Clin. 2024.
5. Kidd D, Burton B, Plant GT, Graham EM. Chronic relapsing inflammatory optic neuropathy (CRION). Brain. 2003;126:276-84.
6. Petzold A, Woodhall M, Khaleeli Z, et al. Aquaporin-4 and myelin oligodendrocyte glycoprotein antibodies in immune-mediated optic neuritis at long-term follow-up. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2019;90:1021-6.
7. Lee H-J, Kim B, Waters P, et al. Chronic relapsing inflammatory optic neuropathy (CRION): a manifestation of myelin oligodendrocyte glycoprotein antibodies. J Neuroinflammation. 2018;15:302.
8. Petzold A, Pittock S, Lennon V, et al. Neuromyelitis optica-IgG (aquaporin-4) autoantibodies in immune mediated optic neuritis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010;81:109-11.
9. McElhinney K, Rhatigan M, Tsvetanova Z, et al. Beware the retrobulbar optic neuritis diagnosis. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:453-458.
10. Jossy A, Jacob N, Sarkar S, et al. COVID-19-associated optic neuritis - A case series and review of literature. Indian J Ophthalmol. 2022;70:310-6.
11. Bhatti MT, Gilbert AL, Watson G, et al. Shot in the dark. Surv Ophthalmol. 2023;68:821-829.
12. Bosello F, Marastoni D, Pizzini FB, et al. Atypical MOG antibody-associated optic neuritis and acute demyelinating polyneuropathy after SARS-CoV-2 infection. J Neuroimmunol. 2023;375:578011.
13. Jarius S, Ruprecht K, Kleiter I, et al. MOG-IgG in NMO and related disorders: a multicenter study of 50 patients. Part 2: Epidemiology, clinical presentation, radiological and laboratory features, treatment responses, and long-term outcome. J Neuroinflammation. 2016;13:280.
14. Ramanathan S, Mohammad S, Tantsis E, et al. Clinical course, therapeutic responses and outcomes in relapsing MOG antibody-associated demyelination. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018;89:127-37.
15. Chen JJ, Flanagan EP, Jitprapaikulsan J, et al. MOG antibody-positive optic neuritis: clinical characteristics, radiologic clues, and outcome. Am J Ophthalmol. 2018;195:8-15.