Neuritis optik (Optic Neuritis; ON) adalah penyakit inflamasi demielinasi saraf optik yang menyebabkan gangguan penglihatan. Ini adalah penyebab paling umum penurunan ketajaman penglihatan akibat disfungsi saraf optik pada usia 20–40 tahun, dengan insidensi tahunan 0,56–14 per 100.000 orang. Usia onset paling sering antara 15–45 tahun, dan lebih sering pada wanita.
ON secara klinis dibagi menjadi ON tipikal dan ON atipikal.
ON tipikal sebagian besar terkait dengan multiple sclerosis (MS), dan menunjukkan onset akut unilateral. ON atipikal memiliki karakteristik seperti usia di luar rentang (<15 atau >45 tahun), onset bilateral simultan, progresif setelah 2 minggu, ketergantungan steroid, dan terkait dengan NMOSD (gangguan spektrum neuromielitis optika), MOGAD (penyakit terkait antibodi anti-MOG), SLE, dan sindrom Sjögren.
Prevalensi pasti ON selama kehamilan tidak diketahui, namun terdapat bias waktu yang jelas antara kehamilan dan onset ON. Dalam analisis 54 kasus ON terkait kehamilan pada wanita Tionghoa (Bai et al. 2022), hanya 16,4% terjadi selama kehamilan, sedangkan 83,6% terjadi dalam satu tahun pertama setelah melahirkan, dengan 49,3% dalam tiga bulan pertama setelah melahirkan. Dalam kohort yang sama, antibodi anti-AQP4 positif pada 50,0%, antibodi anti-MOG positif pada 11,6%, dan idiopatik pada 38,9% [¹].
Rendahnya kejadian ON selama kehamilan diduga karena keadaan toleransi imun yang didominasi Th2 akibat peningkatan sel T regulator. Di sisi lain, wanita dengan riwayat ON mungkin memiliki risiko lebih tinggi untuk preeklamsia dan kelahiran prematur.
83,6% terjadi dalam satu tahun pertama setelah melahirkan, terutama dalam 3 bulan pertama setelah melahirkan (49,3%) yang merupakan periode berisiko tinggi. Selama kehamilan, keadaan toleransi imun yang didominasi Th2 menekan timbulnya ON, sedangkan setelah melahirkan, penurunan drastis estrogen dan progesteron mengaktifkan kembali aksis Th1/Th17 dan meningkatkan aktivitas autoimun.
Gejala ON yang timbul selama kehamilan pada dasarnya sama dengan saat tidak hamil.
Sebagian besar kasus bersifat idiopatik akibat mekanisme autoimun. Sekitar 30% pasien MS mengalami gangguan penglihatan saat onset, dan ON dapat menjadi gejala pertama MS. Pada pasien yang mengalami ON, tingkat konversi ke MS setelah 15 tahun adalah sekitar 25% jika tidak ada lesi otak, dan mencapai 72-78% jika ada lesi otak.
Peningkatan onset pasca persalinan diduga terkait dengan reaktivasi sistem Th1/Th17 akibat penurunan cepat estrogen dan progesteron. Selama kehamilan, penyakit virus juga dilaporkan dapat memicu serangan ON bilateral.
ON tipikal
Insidensi: 15-45 tahun, lebih sering pada wanita
Penyebab: Mekanisme autoimun (idiopatik) dominan
Karakteristik: Onset akut unilateral
Konversi MS: Dengan lesi otak 72-78% setelah 15 tahun
Prognosis: Sekitar 80% mulai membaik dalam 3 minggu. Satu tahun setelah onset, 93% memiliki ketajaman visual 0,5 atau lebih
ON atipik
Penyebab: NMOSD, MOGAD, infeksi, penyakit autoimun
Karakteristik: bilateral, progresif, dependen steroid
NMOSD: Antibodi anti-AQP4 positif. Resisten steroid, prognosis penglihatan buruk
MOGAD: Antibodi anti-MOG positif. Konsep penyakit baru
Perhatian: Infeksi harus disingkirkan sebelum penggunaan steroid
ON dapat menjadi gejala awal MS. Jika tidak ada lesi pada MRI otak, tingkat konversi ke MS setelah 15 tahun adalah sekitar 25%; jika ada lesi otak, sekitar 72-78%. Jika ON terjadi selama kehamilan, penting untuk melakukan pemeriksaan menyeluruh termasuk MRI otak di bagian neurologi dan oftalmologi untuk menilai risiko MS.
Dilakukan jika diperlukan untuk membantu membedakan penyakit infeksi dan inflamasi.
| Penyakit | Poin Diferensiasi |
|---|---|
| Neuropati optik kompresif | Adenoma hipofisis, meningioma, dll. Dieksklusi dengan pencitraan diagnostik |
| Apopleksi hipofisis | Terjadi selama kehamilan dan meniru neuropati optik akut |
| Neuropati optik herediter Leber | Neuropati optik bilateral pada usia muda hingga dewasa |
| Neuritis optik infeksius | Jamur, virus, sifilis. Dieksklusi sebelum steroid |
| NAION | Diferensiasi dari neuropati optik iskemik anterior non-arteritik |
Tanpa pengobatan, sekitar 80% mulai membaik dalam 3 minggu onset. Setelah 1 tahun, ketajaman visual 0,5 atau lebih tercapai pada 93%, dan 1,0 atau lebih pada 70%.
Pilihan pertama: Terapi denyut steroid
Efek samping yang perlu diwaspadai meliputi hiperglikemia, ulkus peptikum, dan induksi infeksi.
Metilprednisolon, prednison, dan prednisolon diinaktivasi oleh enzim 11-β-hidroksisteroid dehidrogenase di plasenta, dan biasanya hanya sekitar 10% dari total dosis yang mencapai sirkulasi janin. Oleh karena itu, pada dosis yang tepat, obat ini dianggap relatif aman digunakan.
Regimen yang disetujui bila diindikasikan adalah IVMP 500–1.000 mg/hari selama 3 hari[²]. Namun, perhatikan hal-hal berikut:
Pilihan pertama pada fase akut adalah terapi denyut steroid. Jika tidak ada perbaikan dengan terapi denyut steroid, dilakukan terapi pertukaran plasma. Pertukaran plasma selama kehamilan dianggap sebagai terapi alternatif yang layak, dan dilaporkan memberikan hasil penglihatan jangka panjang yang lebih baik[³][⁴]. Pada fase kronis (pencegahan kekambuhan), digunakan terapi steroid oral (prednisolon dosis rendah) dan lain-lain, namun pilihan pertama belum ditetapkan.
Risiko penggunaan DMT selama kehamilan berbeda-beda tergantung obatnya.
| Obat | Toksisitas janin | Dapat menyusui |
|---|---|---|
| Glatiramer asetat | Rendah | Ya |
| IFN-β | Risiko berat lahir rendah dan kelahiran prematur | Mungkin ya |
| Teriflunomide | Teratogenik | Tidak |
| Fingolimod | Toksisitas janin | Tidak |
Metilprednisolon dan lainnya dinonaktifkan oleh enzim plasenta, dan biasanya hanya sekitar 10% dari total dosis yang mencapai janin. Dengan dosis standar jangka pendek, efek pada janin dianggap relatif kecil. Namun, dengan dosis tinggi jangka panjang, enzim plasenta dapat jenuh sehingga meningkatkan risiko insufisiensi adrenal janin, sehingga diperlukan penilaian yang cermat dengan koordinasi dengan dokter kandungan.
Sangat bervariasi tergantung obatnya. Glatiramer asetat dan prednisolon dianggap aman untuk menyusui. IFN-β mungkin aman, tetapi teriflunomide dan fingolimod tidak diperbolehkan selama menyusui. Saat memulai kembali DMT pasca persalinan, pertimbangkan risiko transfer obat melalui ASI dan putuskan dengan berkonsultasi dengan dokter saraf dan dokter kandungan.
Melalui mekanisme autoimun, sel-sel terkait inflamasi seperti mikroglia menginfiltrasi saraf optik dan menyebabkan peradangan. Kerusakan demielinasi dan aksonal akibat peradangan menyebabkan kematian dan apoptosis sel ganglion retina. Episode inflamasi berulang berkembang menjadi atrofi saraf optik.
Antibodi anti-AQP4 berikatan dengan komplemen dan secara selektif menyerang astrosit. Astrosit di saraf optik dan kiasma optikum mengekspresikan AQP4 secara melimpah, sehingga menjadi target yang mudah, menyebabkan perubahan inflamasi berat dan kerusakan saraf optik.
Antibodi anti-MOG adalah autoantibodi yang menargetkan MOG, komponen selubung mielin. Aktivasi jalur komplemen (lebih lemah dari AQP4-IgG) dan infiltrasi sel T CD4+ serta makrofag berperan dalam patofisiologi.
Selama kehamilan, kadar estrogen dan progesteron yang tinggi menyebabkan keadaan dominan Th2, mencegah penolakan janin dan menekan autoimunitas. Selain itu, peningkatan sel T regulatorik berkontribusi pada toleransi imun ini.
Setelah melahirkan, estrogen dan progesteron menurun dengan cepat, dan respons Th1/Th17 diaktifkan kembali. Rebound imun ini diyakini meningkatkan aktivitas autoimun, berkontribusi pada peningkatan kejadian ON dalam 3 bulan pertama pascapersalinan [²][⁶].
Menyusui eksklusif dilaporkan mungkin bersifat protektif terhadap kekambuhan MS awal pascapersalinan. Mekanismenya diduga terkait dengan prolaktin atau regulasi imun yang terkait dengan menyusui, namun bukti yang pasti belum tercapai.
Wanita dengan riwayat ON dilaporkan memiliki kemungkinan hamil dan melahirkan yang lebih rendah secara signifikan. Mekanisme autoimun yang mendasari atau obat-obatan diduga mempengaruhi kesuburan, namun diperlukan penelitian lebih lanjut untuk menjelaskan hubungan kausal.
Pada tahun 2023, kriteria diagnosis internasional baru untuk MOGAD ditetapkan, sehingga konsep penyakit dan kriteria diagnosis MOGAD dan NMOSD semakin berkembang. Hal ini diharapkan dapat meningkatkan akurasi diagnosis ON atipikal yang sebelumnya sulit diklasifikasikan.
Bai W, Sun M, Song H, et al. Serial analyses of clinical spectra and outcomes in Chinese women with pregnancy-induced optic neuritis. Front Med (Lausanne). 2022;9:1067277. doi:10.3389/fmed.2022.1067277. PMID: 36507533
Moss HE. Neuro-ophthalmology and Pregnancy. Continuum (Minneap Minn). 2022;28(1):147-161. doi:10.1212/CON.0000000000001059. PMID: 35133315
D’Souza R, Wuebbolt D, Andrejevic K, et al. Pregnancy and Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder - Reciprocal Effects and Practical Recommendations: A Systematic Review. Front Neurol. 2020;11:544434. doi:10.3389/fneur.2020.544434. PMID: 33178102
Mao-Draayer Y, Thiel S, Mills EA, et al. Neuromyelitis optica spectrum disorders and pregnancy: therapeutic considerations. Nat Rev Neurol. 2020;16(3):154-170. doi:10.1038/s41582-020-0313-y. PMID: 32080393
Gal RL, Vedula SS, Beck R. Corticosteroids for treating optic neuritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(8):CD001430. doi:10.1002/14651858.CD001430.pub4. PMID: 26273799
Mahale RR, Varghese N, Mailankody P, Padmanabha H, Mathuranath PS. Postpartum Optic Neuropathy: Think of Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Immunoglobulin G-Associated Optic Neuritis - Report of Two Cases. Ann Indian Acad Neurol. 2021;24(2):274-276. doi:10.4103/aian.AIAN_317_20. PMID: 34220089
