妊娠期视神经炎

一目了然的要点

1. 妊娠期视神经炎概述

视神经炎（ON）是视神经的炎症性、脱髓鞘性疾病，导致视功能损害。它是20～40岁人群因视神经功能障碍导致视力下降的最常见原因，年发病率为每10万人0.56～14例。好发年龄为15～45岁，女性多见。

ON临床上分为典型ON和非典型ON。

典型ON多与多发性硬化（MS）相关，表现为急性单眼发病。非典型ON的特征包括发病年龄超出范围（<15岁或>45岁）、双眼同时发病、2周后仍进展、类固醇依赖等，可能与视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）、抗MOG抗体相关疾病（MOGAD）、系统性红斑狼疮（SLE）或干燥综合征相关。

妊娠期确切患病率未知，但妊娠与ON发病时间存在明显偏倚。一项针对中国女性妊娠相关ON 54例的分析（Bai et al. 2022）显示，妊娠期发病仅占16.4%，产后1年内占83.6%，其中产后3个月内占49.3%。该队列中抗AQP4抗体阳性率为50.0%，抗MOG抗体阳性率为11.6%，特发性为38.9%[¹]。

妊娠期发病相对较少的原因可能是妊娠期调节性T细胞增加，导致Th2优势的免疫耐受状态。另一方面，有ON病史的女性发生子痫前期和早产的风险可能增加。

Q 妊娠期和产后哪个时期更容易发生视神经炎？

产后1年内发病占整体的83.6%，尤其是产后3个月内（49.3%）为高风险期。妊娠期Th2优势的免疫耐受状态抑制ON发病，而产后雌激素和孕激素急剧下降导致Th1/Th17系统再激活，自身免疫活动增强，被认为是其原因。

2. 主要症状与临床所见

自觉症状

妊娠期发病的ON症状基本与非妊娠期相同。

急性至亚急性视力下降：多为单眼性。ONTT中视力1.0以上占10%，0.5～1.0占25%，0.1～0.5占29%，低于0.1占36%，障碍程度多样。
眼球运动痛：日本约60%出现。眼球转动时疼痛为特征。
色觉障碍：常主诉红色识别能力下降。
视野障碍：中心暗点、盲点中心暗点多见（日本约20%），水平半盲约10%。
Uhthoff征：洗澡或运动后一过性视力下降，见于MS相关ON。

临床所见

RAPD（相对性传入瞳孔障碍）阳性：单眼性视神经炎最重要的所见。通过摆动闪光试验确认。
眼底所见（前部视神经炎）：日本约50%为前部视神经炎（视乳头水肿型），可见视乳头充血、水肿。荧光眼底造影可见视乳头强荧光。
眼底所见（球后视神经炎）：发病时眼底正常。4～6周后出现视乳头苍白。
中心闪烁值下降：视功能障碍的敏感指标。

3. 原因与风险因素

典型ON（脱髓鞘性）

自身免疫机制引起的特发性病例占大多数。约30%的MS患者在发病时出现视力障碍，ON可能是MS的首发症状。在发生ON的患者中，无脑病变时15年后MS转化率约为25%，有脑病变时则达到72-78%。

非典型ON的主要原因

NMOSD（抗AQP4抗体阳性ON）：90%以上为女性，发病高峰在35-45岁。表现为激素抵抗，视力预后往往不良。
MOGAD（抗MOG抗体相关疾病）：一种新的疾病概念。在抗MOG抗体阳性且无大脑或脑干病变时考虑诊断。
感染性：真菌、病毒、梅毒等。使用激素前必须排除。
自身免疫性疾病相关：SLE、干燥综合征、CRION、结节病、白塞病、肉芽肿性多血管炎。

妊娠特有因素

产后发病增加被认为与雌激素和孕激素快速下降导致Th1/Th17通路再激活有关。妊娠期间，病毒性疾病也可能诱发双眼ON发作。

典型ON

好发年龄：15-45岁，女性多见

原因：主要为自身免疫（特发性）机制

特征：单眼急性发作

MS转化：有脑病变者15年后72-78%

预后：约80%在3周内开始改善。发病1年后视力≥0.5者占93%

非典型ON

原因：NMOSD、MOGAD、感染性、自身免疫性疾病

特征：双眼性、进行性、激素依赖性

NMOSD：抗AQP4抗体阳性。激素抵抗性，视力预后不良

MOGAD：抗MOG抗体阳性。一种新的疾病概念

注意：使用激素前必须排除感染性原因

Q 妊娠期发生视神经炎，是否可能进展为多发性硬化症？

ON可以是MS的首发症状。脑部无MRI病变时，15年后MS转化率约为25%；有脑病变时则为72-78%。妊娠期发生ON时，也应由神经内科和眼科进行包括脑MRI在内的详细检查，评估MS发病风险。

4. 诊断与检查方法

基本眼科检查

矫正视力（BCVA）检查：定量评估视力障碍程度。
视野检查：通过自动视野计评估中心暗点、盲点中心暗点、水平半盲等。
色觉检查：石原式色觉检查表等。色觉下降是ON的敏感指标。
瞳孔检查（RAPD）：使用摆动闪光试验检查相对性传入性瞳孔障碍。
眼底检查：检查视乳头水肿。鉴别前部视神经炎（视乳头水肿型）和球后视神经炎（眼底正常）。
中心闪烁值：辅助评估视功能损害。
OCT（光学相干断层扫描）：评估RNFL（视网膜神经纤维层），客观了解视神经萎缩程度。

影像学检查

MRI（常规）：脑和眼眶钆增强MRI（脂肪抑制T1加权像）为标准。FLAIR序列评估MS脱髓鞘病变。
妊娠期MRI：不使用钆造影剂（致畸风险：C类）。非增强MRI的T2加权像可确认脱髓鞘白质病变并排除压迫性病变。
VEP（视觉诱发电位）：作为辅助检查有用。评估传导延迟。

血液检查

抗AQP4抗体：自2013年起纳入医保。有助于鉴别类固醇抵抗和视力预后不良病例。
抗MOG抗体：诊断MOGAD所需。
根据临床症状进行额外的自身免疫检查（如抗核抗体、抗SS-A/B抗体等）。

腰椎穿刺和脑脊液分析

必要时进行，用于与感染性或炎症性疾病鉴别。

鉴别诊断

疾病	鉴别要点
压迫性视神经病变	垂体腺瘤、脑膜瘤等。通过影像学检查排除。
垂体卒中	妊娠期发生，模拟急性视神经病变。
Leber遗传性视神经病变	青年至中年期的双眼视神经病变。
感染性视神经炎	真菌、病毒、梅毒。使用类固醇前排除。
NAION	与非动脉炎性前部缺血性视神经病变鉴别。

5. 标准治疗方法

典型视神经炎的标准治疗

即使不治疗，约80%的病例在发病3周内开始改善。发病1年后，视力0.5以上达93%，1.0以上达70%。

一线治疗：类固醇冲击疗法

甲泼尼龙（mPSL）1000 mg/日，静脉滴注3天。
有缩短改善时间的效果。
3天冲击后不进行口服泼尼松龙后续治疗。
避免单独口服类固醇治疗，因其会增加复发风险[⁵]。

需注意高血糖、消化性溃疡、感染诱发等副作用。

妊娠期治疗注意事项

甲泼尼龙、泼尼松、泼尼松龙可被胎盘的11-β-羟基类固醇脱氢酶灭活，通常只有总量的约10%到达胎儿循环。因此，在适当剂量下被认为相对安全。

批准后的方案为IVMP 500~1000 mg/日×3天[²]。但需注意以下几点：

妊娠10周前：处于器官形成期，需特别注意致畸风险，必须咨询产科医生。
高剂量长期给药可能饱和胎盘酶，存在胎儿肾上腺功能不全的风险。
妊娠第二、第三孕期高剂量重复给药与高血压、子痫前期、IUGR、低出生体重相关。

NMOSD相关ON（抗AQP4抗体阳性）的治疗

急性期一线治疗为类固醇冲击疗法。若类固醇冲击疗法无改善，则实施血浆置换疗法。妊娠期血浆置换被认为是可行的替代治疗，有报告称其长期视力预后更好[³][⁴]。慢性期（预防复发）使用口服类固醇治疗（小剂量泼尼松龙）等，但一线治疗尚未确立。

妊娠期MS治疗药物（DMT）风险

妊娠期使用DMT的风险因药物而异。

药物	胎儿毒性	哺乳期可用性
醋酸格拉替雷	低	可
IFN-β	低出生体重和早产风险	可能可
特立氟胺	有致畸性	不可
芬戈莫德	有胎儿毒性	不可

产后管理

产后数月内进行监测性MRI（可使用钆造影剂，且与哺乳兼容）。
尽早恢复DMT很重要，但需注意药物通过母乳转移的风险。
纯母乳喂养可能对产后早期MS复发具有保护作用。

Q 妊娠期接受类固醇治疗是否会影响胎儿？

甲泼尼龙等药物可被胎盘酶灭活，通常只有总剂量的约10%到达胎儿。短期标准剂量被认为对胎儿影响相对较小。但长期高剂量给药可能使胎盘酶饱和，存在胎儿肾上腺功能不全的风险，因此需要与产科医生协作谨慎判断。

Q 哺乳期能否使用MS治疗药物？

不同药物差异很大。醋酸格拉替雷和泼尼松龙被认为可以哺乳。IFN-β可能可以，但特立氟胺和芬戈莫德不可哺乳。产后恢复DMT时，需考虑药物通过母乳转移的风险，并与神经科医生和产科医生协商决定。

6. 病理生理学与详细发病机制

典型ON的病理

通过自身免疫机制，小胶质细胞等炎症相关细胞浸润视神经并引起炎症。炎症导致的脱髓鞘和轴突损伤引起视网膜神经节细胞死亡和凋亡。反复的炎症发作会进展为视神经萎缩。

NMOSD（抗AQP4抗体阳性ON）的病理生理

抗AQP4抗体与补体结合，选择性攻击星形胶质细胞。视神经和视交叉的星形胶质细胞富含AQP4，因此容易成为靶点，导致强烈的炎症变化和视神经损伤。

MOGAD的病理生理

抗MOG抗体是针对髓鞘成分MOG的自身抗体。补体途径的激活（弱于AQP4-IgG）以及CD4+ T细胞和巨噬细胞的浸润参与发病机制。

妊娠和产后的免疫变化

妊娠期间，高水平的雌激素和孕激素诱导Th2优势状态，防止胎儿排斥并抑制自身免疫。此外，调节性T细胞的增加有助于这种免疫耐受。

产后，雌激素和孕激素迅速下降，Th1/Th17反应重新激活。这种免疫反弹被认为会增强自身免疫活动，并导致产后3个月内ON发病增加[²][⁶]。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

母乳喂养与MS复发抑制

有报道称，纯母乳喂养可能对产后早期MS复发具有保护作用。其机制推测与催乳素或哺乳相关的免疫调节有关，但尚未有确凿证据。

ON病史女性对生育能力的影响

有报道称，有ON病史的女性怀孕和分娩的可能性显著较低。提示潜在的自身免疫机制或治疗药物可能影响生育能力，但因果关系尚需进一步研究。

MOGAD和NMOSD诊断标准的进展

2023年制定了新的MOGAD国际诊断标准，MOGAD和NMOSD的疾病概念和诊断标准正在不断完善。这有望提高以往难以分类的非典型ON的诊断准确性。

8. 参考文献

Bai W, Sun M, Song H, et al. Serial analyses of clinical spectra and outcomes in Chinese women with pregnancy-induced optic neuritis. Front Med (Lausanne). 2022;9:1067277. doi:10.3389/fmed.2022.1067277. PMID: 36507533
Moss HE. Neuro-ophthalmology and Pregnancy. Continuum (Minneap Minn). 2022;28(1):147-161. doi:10.1212/CON.0000000000001059. PMID: 35133315
D’Souza R, Wuebbolt D, Andrejevic K, et al. Pregnancy and Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder - Reciprocal Effects and Practical Recommendations: A Systematic Review. Front Neurol. 2020;11:544434. doi:10.3389/fneur.2020.544434. PMID: 33178102
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Gal RL, Vedula SS, Beck R. Corticosteroids for treating optic neuritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(8):CD001430. doi:10.1002/14651858.CD001430.pub4. PMID: 26273799
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