A neurite óptica (NO) é uma doença inflamatória desmielinizante do nervo óptico que causa disfunção visual. É a causa mais comum de diminuição da acuidade visual por disfunção do nervo óptico em pessoas de 20 a 40 anos, com incidência anual de 0,56 a 14 casos por 100.000 pessoas. A faixa etária mais comum é de 15 a 45 anos, e é mais frequente em mulheres.
A NO é clinicamente dividida em NO típica e NO atípica.
NO típica está frequentemente associada à esclerose múltipla (EM), apresentando início agudo unilateral. NO atípica apresenta características como idade fora da faixa (<15 ou >45 anos), início bilateral simultâneo, progressão após 2 semanas, dependência de esteroides, e está associada a NMOSD (distúrbio do espectro da neuromielite óptica), MOGAD (doença associada a anticorpos anti-MOG), LES e síndrome de Sjögren.
A prevalência exata de NO durante a gravidez é desconhecida, mas há um viés temporal claro entre a gravidez e o início da NO. Em uma análise de 54 casos de NO relacionada à gravidez em mulheres chinesas (Bai et al. 2022), apenas 16,4% ocorreram durante a gravidez, enquanto 83,6% ocorreram no primeiro ano após o parto, sendo 49,3% nos primeiros três meses após o parto. Na mesma coorte, anticorpos anti-AQP4 foram positivos em 50,0%, anticorpos anti-MOG em 11,6%, e idiopáticos em 38,9% [¹].
A baixa incidência de NO durante a gravidez é atribuída ao estado de tolerância imunológica com predominância Th2 devido ao aumento de células T reguladoras. Por outro lado, mulheres com histórico de NO podem ter risco aumentado de pré-eclâmpsia e parto prematuro.
83,6% ocorrem no primeiro ano após o parto, especialmente nos primeiros 3 meses (49,3%), que é um período de alto risco. Durante a gravidez, o estado de tolerância imunológica com predominância Th2 suprime o início da ON, enquanto após o parto, a queda abrupta de estrogênio e progesterona reativa o eixo Th1/Th17 e aumenta a atividade autoimune.
Os sintomas da ON que ocorrem durante a gravidez são basicamente os mesmos que fora da gravidez.
A maioria dos casos é idiopática devido a mecanismo autoimune. Cerca de 30% dos pacientes com EM apresentam deficiência visual no início, e a ON pode ser o primeiro sintoma da EM. Em pacientes que desenvolvem ON, a taxa de conversão para EM após 15 anos é de aproximadamente 25% na ausência de lesões cerebrais, e atinge 72-78% na presença de lesões cerebrais.
Acredita-se que o aumento da incidência pós-parto esteja relacionado à reativação do sistema Th1/Th17 devido à rápida queda de estrogênio e progesterona. Durante a gravidez, doenças virais também podem desencadear crises de ON bilateral.
ON típica
Incidência: 15-45 anos, mais comum em mulheres
Causa: Mecanismo autoimune (idiopático) predominante
Características: Início agudo unilateral
Conversão para EM: Com lesões cerebrais 72-78% após 15 anos
Prognóstico: Cerca de 80% começam a melhorar em 3 semanas. Um ano após o início, 93% têm acuidade visual de 0,5 ou melhor
ON atípico
Causa: NMOSD, MOGAD, infeccioso, doença autoimune
Características: bilateral, progressivo, dependente de esteroides
NMOSD: Anticorpo anti-AQP4 positivo. Resistente a esteroides, mau prognóstico visual
MOGAD: Anticorpo anti-MOG positivo. Novo conceito de doença
Atenção: Infecção deve ser excluída antes do uso de esteroides
A ON pode ser um sintoma inicial da EM. Na ausência de lesões na ressonância magnética cerebral, a taxa de conversão para EM em 15 anos é de cerca de 25%; com lesões cerebrais, é de 72-78%. Se a ON ocorrer durante a gravidez, é importante realizar uma investigação completa, incluindo ressonância magnética cerebral, em neurologia e oftalmologia para avaliar o risco de EM.
Realizada quando necessário para auxiliar na diferenciação de doenças infecciosas e inflamatórias.
| Doença | Pontos de Diferenciação |
|---|---|
| Neuropatia óptica compressiva | Adenoma hipofisário, meningioma, etc. Excluído por imagem diagnóstica |
| Apoplexia hipofisária | Ocorre durante a gravidez e imita neuropatia óptica aguda |
| Neuropatia óptica hereditária de Leber | Neuropatia óptica bilateral em jovens a adultos de meia-idade |
| Neurite óptica infecciosa | Fúngica, viral, sífilis. Excluída antes de esteroides |
| NAION | Diferenciação de neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica |
Sem tratamento, cerca de 80% começam a melhorar dentro de 3 semanas do início. Após 1 ano, acuidade visual de 0,5 ou melhor em 93%, e 1,0 ou melhor em 70%.
Primeira escolha: Terapia com pulsos de esteroides
Os efeitos colaterais incluem hiperglicemia, úlcera péptica e indução de infecções, que requerem atenção.
Metilprednisolona, prednisona e prednisolona são inativadas pela enzima 11-β-hidroxiesteroide desidrogenase na placenta, e normalmente apenas cerca de 10% da dose total atinge a circulação fetal. Portanto, em doses adequadas, são consideradas relativamente seguras.
O regime aprovado quando indicado é IVMP 500–1.000 mg/dia por 3 dias[²]. No entanto, os seguintes pontos requerem atenção:
A primeira escolha na fase aguda é a terapia com pulsos de esteroides. Se não houver melhora com a pulsoterapia, realiza-se plasmaférese. A plasmaférese durante a gravidez é considerada uma alternativa viável, com relatos de melhor prognóstico visual a longo prazo[³][⁴]. Na fase crônica (prevenção de recidivas), utiliza-se terapia com esteroides orais (prednisolona em baixa dose), entre outros, mas a primeira escolha não está estabelecida.
O risco do uso de DMT durante a gravidez varia conforme o medicamento.
| Medicamento | Toxicidade fetal | Amamentação possível |
|---|---|---|
| Acetato de glatirâmer | Baixo | Sim |
| IFN-β | Risco de baixo peso ao nascer e parto prematuro | Provavelmente sim |
| Teriflunomida | Teratogênico | Não |
| Fingolimode | Toxicidade fetal | Não |
Metilprednisolona e outros são inativados por enzimas placentárias, e geralmente apenas cerca de 10% da dose total atinge o feto. Com doses padrão de curto prazo, o efeito sobre o feto é considerado relativamente pequeno. No entanto, com altas doses prolongadas, as enzimas placentárias podem saturar, aumentando o risco de insuficiência adrenal fetal, portanto, é necessária uma avaliação cuidadosa em coordenação com o obstetra.
Varia muito conforme o medicamento. Acetato de glatirâmer e prednisolona são considerados seguros para amamentação. IFN-β é provavelmente seguro, mas teriflunomida e fingolimode não são permitidos durante a amamentação. Ao reiniciar o DMT pós-parto, considere o risco de transferência do medicamento através do leite materno e decida em consulta com o neurologista e obstetra.
Por mecanismo autoimune, células relacionadas à inflamação, como micróglia, infiltram o nervo óptico e causam inflamação. Danos desmielinizantes e axonais devido à inflamação levam à morte e apoptose das células ganglionares da retina. Episódios inflamatórios repetidos progridem para atrofia do nervo óptico.
O anticorpo anti-AQP4 liga-se ao complemento e ataca seletivamente os astrócitos. Os astrócitos do nervo óptico e do quiasma óptico expressam abundantemente AQP4, tornando-se alvos fáceis, causando alterações inflamatórias intensas e danos ao nervo óptico.
O anticorpo anti-MOG é um autoanticorpo que tem como alvo a MOG, um componente da bainha de mielina. A ativação da via do complemento (mais fraca que a AQP4-IgG) e a infiltração de células T CD4+ e macrófagos estão envolvidas na fisiopatologia.
Durante a gravidez, os altos níveis de estrogênio e progesterona induzem um estado de dominância Th2, prevenindo a rejeição fetal e suprimindo a autoimunidade. Além disso, o aumento de células T reguladoras contribui para essa tolerância imunológica.
Após o parto, o estrogênio e a progesterona diminuem rapidamente, e as respostas Th1/Th17 são reativadas. Acredita-se que esse rebote imunológico aumente a atividade autoimune, contribuindo para o aumento da incidência de ON nos primeiros 3 meses pós-parto [²][⁶].
A amamentação exclusiva foi relatada como possivelmente protetora contra recaídas precoces de EM no pós-parto. O mecanismo é especulado como relacionado à prolactina ou à regulação imunológica associada à amamentação, mas evidências estabelecidas ainda não foram alcançadas.
Mulheres com histórico de ON têm probabilidade significativamente menor de engravidar e dar à luz, conforme relatado. Mecanismos autoimunes subjacentes ou medicamentos podem afetar a fertilidade, mas são necessárias mais pesquisas para elucidar a relação causal.
Em 2023, novos critérios diagnósticos internacionais para MOGAD foram estabelecidos, e o conceito da doença e os critérios diagnósticos de MOGAD e NMOSD estão sendo aprimorados. Isso deve melhorar a precisão diagnóstica da ON atípica, que antes era de difícil classificação.
Bai W, Sun M, Song H, et al. Serial analyses of clinical spectra and outcomes in Chinese women with pregnancy-induced optic neuritis. Front Med (Lausanne). 2022;9:1067277. doi:10.3389/fmed.2022.1067277. PMID: 36507533
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