La neurite ottica (NO) è una malattia infiammatoria e demielinizzante del nervo ottico che causa compromissione della funzione visiva. È la causa più comune di calo visivo da disfunzione del nervo ottico tra i 20 e i 40 anni, con un’incidenza annuale riportata di 0,56-14 casi per 100.000 abitanti. L’età di esordio preferenziale è tra 15 e 45 anni, con una predominanza femminile.
La NO si distingue clinicamente in NO tipica e NO atipica.
La NO tipica è spesso associata alla sclerosi multipla (SM) e si presenta con esordio acuto monolaterale. La NO atipica è caratterizzata da età di esordio al di fuori del range usuale (sotto i 15 anni o sopra i 45 anni), esordio bilaterale simultaneo, progressione oltre 2 settimane, dipendenza da steroidi, e può essere associata a NMOSD (disturbo dello spettro della neuromielite ottica), MOGAD (malattia associata ad anticorpi anti-MOG), LES, sindrome di Sjögren, ecc.
La prevalenza esatta durante la gravidanza è sconosciuta, ma esiste un chiaro bias temporale tra gravidanza e insorgenza di NO. Un’analisi di 54 casi di NO correlata alla gravidanza in donne cinesi (Bai et al. 2022) ha mostrato che solo il 16,4% dei casi si è verificato durante la gravidanza, mentre l’83,6% si è verificato entro un anno dal parto, di cui il 49,3% nei primi tre mesi dopo il parto. Nella stessa coorte, il 50,0% era positivo per anticorpi anti-AQP4, l’11,6% per anticorpi anti-MOG e il 38,9% era idiopatico [¹].
La minore incidenza durante la gravidanza potrebbe essere dovuta allo stato di tolleranza immunitaria a predominanza Th2 per l’aumento dei linfociti T regolatori. D’altra parte, è stato suggerito che le donne con precedenti di NO possano avere un rischio aumentato di preeclampsia e parto pretermine.
L’83,6% dei casi si verifica entro un anno dal parto, con un rischio particolarmente elevato nei primi 3 mesi (49,3%). Si ritiene che durante la gravidanza lo stato di tolleranza immunitaria a predominanza Th2 sopprima l’insorgenza della neurite ottica, mentre dopo il parto il brusco calo di estrogeni e progesterone riattivi la via Th1/Th17, aumentando l’attività autoimmune.
I sintomi della neurite ottica insorta durante la gravidanza sono fondamentalmente gli stessi di quelli al di fuori della gravidanza.
La maggior parte dei casi è idiopatica, dovuta a un meccanismo autoimmune. Circa il 30% dei pazienti con sclerosi multipla (SM) presenta deficit visivo all’esordio e la neurite ottica (NO) può essere il primo sintomo della SM. Nei pazienti con NO, il tasso di conversione a SM a 15 anni è di circa il 25% in assenza di lesioni cerebrali e del 72-78% in presenza di lesioni cerebrali.
L’aumento dei casi dopo il parto è attribuito alla riattivazione delle vie Th1/Th17 a causa del rapido calo di estrogeni e progesterone. Durante la gravidanza, le malattie virali possono scatenare attacchi di NO bilaterale.
Neurite ottica tipica
Età di insorgenza : 15-45 anni, più comune nelle donne
Causa : principalmente meccanismo autoimmune (idiopatico)
Caratteristica : esordio acuto unilaterale
Conversione a SM : con lesioni cerebrali 72-78% a 15 anni
Prognosi : circa l’80% inizia a migliorare entro 3 settimane. A 1 anno, il 93% ha un’acuità visiva di 0,5 o superiore.
ON atipica
Cause: NMOSD, MOGAD, infettiva, malattia autoimmune
Caratteristiche: bilaterale, progressiva, steroide-dipendente
NMOSD: anticorpi anti-AQP4 positivi. Resistenza agli steroidi, prognosi visiva sfavorevole
MOGAD: anticorpi anti-MOG positivi. Nuova entità patologica
Attenzione: la causa infettiva deve essere esclusa prima dell’uso di steroidi
La NO può essere il sintomo d’esordio della SM. In assenza di lesioni cerebrali alla RM, il tasso di conversione in SM a 15 anni è di circa il 25%; in presenza di lesioni cerebrali è del 72-78%. In caso di NO in gravidanza, è importante effettuare un approfondimento con RM encefalica in neurologia e oculistica per valutare il rischio di SM.
Eseguita se necessario per la diagnosi differenziale con malattie infettive e infiammatorie.
| Malattia | Punti chiave per la diagnosi differenziale |
|---|---|
| Neuropatia ottica compressiva | Adenoma ipofisario, meningioma, ecc. Escludere con imaging |
| Apoplegia ipofisaria | Si verifica durante la gravidanza e imita una neuropatia ottica acuta |
| Neuropatia ottica ereditaria di Leber | Neuropatia ottica bilaterale in giovani e adulti di mezza età |
| Neurite ottica infettiva | Fungina, virale, sifilide. Escludere prima degli steroidi |
| NAION | Differenziazione dalla neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica |
Anche senza trattamento, circa l’80% dei casi inizia a migliorare entro 3 settimane dall’esordio. A un anno dall’esordio, il 93% raggiunge un’acuità visiva di 0,5 o superiore e il 70% di 1,0 o superiore.
Prima linea: terapia con boli di steroidi
Gli effetti collaterali da monitorare includono iperglicemia, ulcera peptica e induzione di infezioni.
Metilprednisolone, prednisone e prednisolone vengono inattivati dalla 11-β-idrossisteroide deidrogenasi placentare e solo circa il 10% della dose totale raggiunge la circolazione fetale. Pertanto, a dosi appropriate, sono considerati relativamente sicuri.
Il regime approvato è IVMP 500-1.000 mg/die × 3 giorni[²]. Tuttavia, è necessario prestare attenzione ai seguenti punti:
In fase acuta, la prima linea è la terapia con boli di steroidi. Se non si osserva miglioramento dopo la terapia con boli, si esegue plasmaferesi. La plasmaferesi in gravidanza è considerata un’alternativa praticabile e sono riportati migliori esiti visivi a lungo termine[³][⁴]. In fase cronica (prevenzione delle recidive) si utilizza la terapia steroidea orale (basse dosi di prednisolone) ecc., ma la prima linea non è stabilita.
L’uso di DMT durante la gravidanza comporta rischi diversi a seconda del farmaco.
| Farmaco | Tossicità fetale | Allattamento possibile |
|---|---|---|
| Glatiramer acetato | Bassa | Sì |
| IFN-β | Rischio di basso peso alla nascita e parto pretermine | Probabilmente sì |
| Teriflunomide | Teratogeno | No |
| Fingolimod | Tossicità fetale | No |
Il metilprednisolone e altri vengono inattivati dagli enzimi placentari e solo circa il 10% della dose totale raggiunge il feto. A dosi standard e a breve termine, l’impatto sul feto è considerato relativamente piccolo. Tuttavia, con somministrazione prolungata ad alte dosi, gli enzimi placentari possono saturarsi, con rischio di insufficienza surrenalica fetale, pertanto è necessaria una decisione attenta in collaborazione con l’ostetrico.
Dipende molto dal farmaco. Glatiramer acetato e prednisolone sono considerati compatibili con l’allattamento. L’IFN-β è probabilmente possibile, ma teriflunomide e fingolimod non lo sono. Al momento della ripresa della DMT dopo il parto, bisogna considerare il rischio di passaggio del farmaco attraverso il latte materno e decidere in consultazione con il neurologo e l’ostetrico.
Con un meccanismo autoimmune, cellule infiammatorie come la microglia infiltrano il nervo ottico e causano infiammazione. Il danno demielinizzante e assonale dovuto all’infiammazione porta alla morte e all’apoptosi delle cellule gangliari retiniche. Episodi infiammatori ripetuti portano all’atrofia del nervo ottico.
Gli anticorpi anti-AQP4 si legano al complemento e attaccano selettivamente gli astrociti. Gli astrociti del nervo ottico e del chiasma ottico esprimono abbondantemente AQP4, diventando bersagli privilegiati, causando una forte infiammazione e danni al nervo ottico.
Gli anticorpi anti-MOG sono autoanticorpi diretti contro MOG, un componente della guaina mielinica. L’attivazione della via del complemento (più debole rispetto a AQP4-IgG) e l’infiltrazione di linfociti T CD4+ e macrofagi sono coinvolte nella patologia.
Durante la gravidanza, alti livelli di estrogeni e progesterone inducono uno stato di dominanza Th2, che previene il rigetto fetale e sopprime l’autoimmunità. Inoltre, l’aumento dei linfociti T regolatori contribuisce a questa tolleranza immunitaria.
Dopo il parto, i livelli di estrogeni e progesterone diminuiscono rapidamente, riattivando le risposte Th1/Th17. Questo rimbalzo immunitario esacerba l’attività autoimmune e si ritiene contribuisca all’aumento dell’incidenza di NO entro tre mesi dal parto [²][⁶].
È stato riportato che l’allattamento al seno esclusivo potrebbe avere un effetto protettivo contro le ricadute precoci di SM dopo il parto. Il meccanismo potrebbe essere correlato alla prolattina o alla modulazione immunitaria associata all’allattamento, ma non ci sono ancora prove consolidate.
È stato riportato che le donne con precedente NO hanno una probabilità significativamente inferiore di gravidanza e parto. I meccanismi autoimmuni sottostanti o i farmaci potrebbero influenzare la fertilità, ma sono necessarie ulteriori ricerche per chiarire la relazione causale.
Nel 2023 sono stati stabiliti nuovi criteri diagnostici internazionali per MOGAD e si stanno perfezionando i concetti di malattia e i criteri diagnostici per MOGAD e NMOSD. Ciò dovrebbe migliorare l’accuratezza diagnostica per ON atipiche che in precedenza erano difficili da classificare.
Bai W, Sun M, Song H, et al. Serial analyses of clinical spectra and outcomes in Chinese women with pregnancy-induced optic neuritis. Front Med (Lausanne). 2022;9:1067277. doi:10.3389/fmed.2022.1067277. PMID: 36507533
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