Die Optikusneuritis (ON) ist eine entzündliche und demyelinisierende Erkrankung des Sehnervs, die zu Sehstörungen führt. Sie ist die häufigste Ursache für Sehverschlechterung durch Sehnervfunktionsstörung bei 20- bis 40-Jährigen, mit einer jährlichen Inzidenz von 0,56 bis 14 Fällen pro 100.000 Einwohner. Das bevorzugte Alter liegt zwischen 15 und 45 Jahren, mit einer weiblichen Prädominanz.
Die ON wird klinisch in eine typische und eine atypische ON unterteilt.
Die typische ON ist meist mit Multipler Sklerose (MS) assoziiert und zeigt einen akuten einseitigen Beginn. Die atypische ON ist gekennzeichnet durch ein Alter außerhalb des üblichen Bereichs (unter 15 oder über 45 Jahre), beidseitigen gleichzeitigen Beginn, Progression über 2 Wochen hinaus, Steroidabhängigkeit und kann mit NMOSD (Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung), MOGAD (Anti-MOG-Antikörper-assoziierte Erkrankung), SLE, Sjögren-Syndrom usw. assoziiert sein.
Die genaue Prävalenz während der Schwangerschaft ist unbekannt, aber es gibt eine deutliche zeitliche Verschiebung zwischen Schwangerschaft und ON-Beginn. Eine Analyse von 54 schwangerschaftsassoziierten ON-Fällen bei chinesischen Frauen (Bai et al. 2022) ergab, dass nur 16,4 % während der Schwangerschaft auftraten, während 83,6 % innerhalb eines Jahres nach der Geburt auftraten, davon 49,3 % in den ersten drei Monaten postpartal. In derselben Kohorte waren 50,0 % Anti-AQP4-Antikörper-positiv, 11,6 % Anti-MOG-Antikörper-positiv und 38,9 % idiopathisch [¹].
Der Hintergrund für die relativ geringe Inzidenz während der Schwangerschaft könnte der Zustand der Immuntoleranz mit Th2-Dominanz aufgrund einer Zunahme regulatorischer T-Zellen sein. Andererseits wurde ein erhöhtes Risiko für Präeklampsie und Frühgeburt bei Frauen mit ON-Vorgeschichte vermutet.
83,6 % der Fälle treten innerhalb eines Jahres nach der Geburt auf, wobei die ersten drei Monate (49,3 %) besonders risikoreich sind. Während der Schwangerschaft unterdrückt die Th2-dominierte Immuntoleranz das Auftreten einer Optikusneuritis, während nach der Geburt der starke Abfall von Östrogen und Progesteron die Th1/Th17-Achse reaktiviert und die Autoimmunaktivität steigert.
Die Symptome einer während der Schwangerschaft auftretenden Optikusneuritis sind grundsätzlich dieselben wie außerhalb der Schwangerschaft.
Die meisten Fälle sind idiopathisch durch einen autoimmunen Mechanismus. Etwa 30 % der MS-Patienten haben bei Diagnose eine Sehbehinderung, und eine Optikusneuritis (ON) kann das erste Symptom der MS sein. Bei Patienten mit ON beträgt die Konversionsrate zu MS nach 15 Jahren ohne Hirnläsionen etwa 25 %, mit Hirnläsionen 72–78 %.
Der Anstieg nach der Geburt wird mit der Reaktivierung der Th1/Th17-Achse durch den schnellen Abfall von Östrogen und Progesteron in Verbindung gebracht. Während der Schwangerschaft können Viruserkrankungen bilaterale ON-Schübe auslösen.
Typische Optikusneuritis
Häufigkeit : 15–45 Jahre, häufiger bei Frauen
Ursache : hauptsächlich autoimmuner Mechanismus (idiopathisch)
Merkmal : akuter einseitiger Beginn
MS-Konversion : mit Hirnläsionen 72–78 % nach 15 Jahren
Prognose : etwa 80 % beginnen innerhalb von 3 Wochen mit Besserung. Nach 1 Jahr haben 93 % eine Sehschärfe von 0,5 oder besser.
Atypische ON
Ursachen: NMOSD, MOGAD, infektiös, Autoimmunerkrankung
Merkmale: beidseitig, fortschreitend, steroidabhängig
NMOSD: Anti-AQP4-Antikörper positiv. Steroidresistent, schlechte Sehprognose
MOGAD: Anti-MOG-Antikörper positiv. Neues Krankheitskonzept
Achtung: Infektiöse Ursache muss vor Steroidgebrauch ausgeschlossen werden
ON kann das erste Symptom einer MS sein. Ohne Hirnläsionen im MRT beträgt die MS-Konversionsrate nach 15 Jahren etwa 25 %, mit Hirnläsionen 72–78 %. Bei ON während der Schwangerschaft ist eine gründliche Untersuchung einschließlich MRT des Gehirns in Neurologie und Augenheilkunde wichtig, um das MS-Risiko zu bewerten.
Bei Bedarf durchgeführt, zur Abgrenzung von infektiösen und entzündlichen Erkrankungen.
| Erkrankung | Differenzialdiagnostische Punkte |
|---|---|
| Kompressive Optikusneuropathie | Hypophysenadenom, Meningeom usw. Ausschluss durch Bildgebung |
| Hypophysenapoplexie | Tritt während der Schwangerschaft auf und imitiert eine akute Optikusneuropathie |
| Lebersche hereditäre Optikusneuropathie | Beidseitige Optikusneuropathie bei jungen bis mittleren Erwachsenen |
| Infektiöse Optikusneuritis | Pilz-, Virus-, Syphilis. Ausschluss vor Steroiden |
| NAION | Abgrenzung zur nicht-arteriitischen anterioren ischämischen Optikusneuropathie |
Auch ohne Behandlung beginnt sich bei etwa 80 % der Fälle innerhalb von 3 Wochen nach Beginn eine Besserung einzustellen. Ein Jahr nach Beginn erreichen 93 % eine Sehschärfe von 0,5 oder besser und 70 % von 1,0 oder besser.
Erstlinientherapie: Steroid-Pulstherapie
Nebenwirkungen wie Hyperglykämie, peptisches Ulkus und Infektionsauslösung sind zu beachten.
Methylprednisolon, Prednison und Prednisolon werden durch die plazentare 11-β-Hydroxysteroid-Dehydrogenase inaktiviert, sodass normalerweise nur etwa 10 % der Gesamtdosis den fetalen Kreislauf erreichen. Daher gelten sie in angemessenen Dosen als relativ sicher.
Das zugelassene Schema ist IVMP 500–1.000 mg/Tag × 3 Tage[²]. Folgende Punkte sind jedoch zu beachten:
In der akuten Phase ist die Erstlinientherapie die Steroid-Pulstherapie. Bei fehlender Besserung unter Steroid-Pulstherapie wird Plasmapherese durchgeführt. Plasmapherese während der Schwangerschaft gilt als praktikable Alternative, und es wird über ein besseres langfristiges Sehergebnis berichtet[³][⁴]. In der chronischen Phase (Rezidivprophylaxe) wird eine orale Steroidtherapie (niedrig dosiertes Prednisolon) eingesetzt, jedoch ist die Erstlinientherapie nicht etabliert.
Die Anwendung von DMT während der Schwangerschaft birgt je nach Medikament unterschiedliche Risiken.
| Medikament | Fetotoxizität | Stillen möglich |
|---|---|---|
| Glatirameracetat | Niedrig | Ja |
| IFN-β | Risiko für niedriges Geburtsgewicht und Frühgeburt | Wahrscheinlich ja |
| Teriflunomid | Teratogen | Nein |
| Fingolimod | Fetotoxizität | Nein |
Methylprednisolon und andere werden durch plazentare Enzyme inaktiviert, und normalerweise erreichen nur etwa 10 % der Gesamtdosis den Fötus. Bei kurzfristiger Standarddosierung wird die Auswirkung auf den Fötus als relativ gering angesehen. Bei hochdosierter Langzeitanwendung können die plazentaren Enzyme jedoch gesättigt werden, was ein Risiko einer fetalen Nebenniereninsuffizienz birgt, sodass eine sorgfältige Entscheidung in Absprache mit dem Geburtshelfer erforderlich ist.
Dies variiert stark je nach Medikament. Glatirameracetat und Prednisolon gelten als stillverträglich. IFN-β ist wahrscheinlich möglich, aber Teriflunomid und Fingolimod sind in der Stillzeit kontraindiziert. Bei der Wiederaufnahme der DMT nach der Geburt ist das Risiko eines Medikamentenübergangs über die Muttermilch zu berücksichtigen, und die Entscheidung sollte in Absprache mit dem Neurologen und Geburtshelfer getroffen werden.
Durch einen Autoimmunmechanismus infiltrieren Entzündungszellen wie Mikroglia den Sehnerv und verursachen eine Entzündung. Die durch die Entzündung verursachten demyelinisierenden und axonalen Schäden führen zum Tod und zur Apoptose retinaler Ganglienzellen. Wiederholte Entzündungsepisoden führen zu einer Optikusatrophie.
Anti-AQP4-Antikörper binden an Komplement und greifen selektiv Astrozyten an. Die Astrozyten des Sehnervs und des Chiasma opticum exprimieren reichlich AQP4, was sie zu einem bevorzugten Ziel macht und zu starken entzündlichen Veränderungen und Sehnervenschäden führt.
Anti-MOG-Antikörper sind Autoantikörper, die gegen MOG, einen Bestandteil der Myelinscheide, gerichtet sind. Die Aktivierung des Komplementwegs (schwächer als bei AQP4-IgG) und die Infiltration von CD4+ T-Zellen und Makrophagen sind an der Pathologie beteiligt.
Während der Schwangerschaft führen hohe Östrogen- und Progesteronspiegel zu einem Th2-dominanten Zustand, der die Abstoßung des Fötus verhindert und die Autoimmunität unterdrückt. Darüber hinaus trägt die Zunahme regulatorischer T-Zellen zu dieser Immuntoleranz bei.
Nach der Geburt fallen Östrogen und Progesteron schnell ab, was Th1/Th17-Reaktionen reaktiviert. Dieser Immun-Rebound verstärkt die Autoimmunaktivität und trägt vermutlich zur erhöhten ON-Inzidenz innerhalb von drei Monaten nach der Geburt bei [²][⁶].
Es wurde berichtet, dass ausschließliches Stillen möglicherweise schützend gegen frühe MS-Schübe nach der Geburt wirkt. Der Mechanismus wird mit Prolaktin oder der immunmodulatorischen Wirkung des Stillens in Verbindung gebracht, jedoch liegen noch keine gesicherten Erkenntnisse vor.
Es wurde berichtet, dass Frauen mit ON-Vorgeschichte eine signifikant geringere Wahrscheinlichkeit für Schwangerschaft und Geburt haben. Die zugrunde liegenden Autoimmunmechanismen oder Medikamente könnten die Fruchtbarkeit beeinträchtigen, aber zur Klärung des Kausalzusammenhangs sind weitere Studien erforderlich.
Im Jahr 2023 wurden neue internationale Diagnosekriterien für MOGAD erstellt, und die Krankheitskonzepte und Diagnosekriterien für MOGAD und NMOSD werden weiterentwickelt. Dadurch wird eine Verbesserung der diagnostischen Genauigkeit bei atypischer ON erwartet, die zuvor schwer zu klassifizieren war.
Bai W, Sun M, Song H, et al. Serial analyses of clinical spectra and outcomes in Chinese women with pregnancy-induced optic neuritis. Front Med (Lausanne). 2022;9:1067277. doi:10.3389/fmed.2022.1067277. PMID: 36507533
Moss HE. Neuro-ophthalmology and Pregnancy. Continuum (Minneap Minn). 2022;28(1):147-161. doi:10.1212/CON.0000000000001059. PMID: 35133315
D’Souza R, Wuebbolt D, Andrejevic K, et al. Pregnancy and Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder - Reciprocal Effects and Practical Recommendations: A Systematic Review. Front Neurol. 2020;11:544434. doi:10.3389/fneur.2020.544434. PMID: 33178102
Mao-Draayer Y, Thiel S, Mills EA, et al. Neuromyelitis optica spectrum disorders and pregnancy: therapeutic considerations. Nat Rev Neurol. 2020;16(3):154-170. doi:10.1038/s41582-020-0313-y. PMID: 32080393
Gal RL, Vedula SS, Beck R. Corticosteroids for treating optic neuritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(8):CD001430. doi:10.1002/14651858.CD001430.pub4. PMID: 26273799
Mahale RR, Varghese N, Mailankody P, Padmanabha H, Mathuranath PS. Postpartum Optic Neuropathy: Think of Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Immunoglobulin G-Associated Optic Neuritis - Report of Two Cases. Ann Indian Acad Neurol. 2021;24(2):274-276. doi:10.4103/aian.AIAN_317_20. PMID: 34220089
