妊娠中の視神経炎

視神経炎（ON）は視神経の炎症性・脱髄性疾患で、20〜40歳の女性に好発する。
産後1年以内に発症例の83.6%が集中し、出産後3ヶ月以内が特にリスクの高い時期である。
急性の片眼性視力低下・眼球運動痛・色覚障害・RAPD陽性が主な所見で、非妊娠時と同様の症状を呈する。
典型的視神経炎の約8割は発症3週間以内に自然回復が始まるが、NMOSD関連視神経炎は予後不良の傾向がある。
妊娠中のMRIはガドリニウム造影剤を避け、非造影で実施する。
治療の第一選択はメチルプレドニゾロン1,000 mg/日×3日間のステロイドパルス療法だが、妊娠10週未満は産科医との連携が必須である。
産後はDMT（疾患修飾療法）の早期再開と監視MRIが重要な管理事項となる。

1. 妊娠中の視神経炎とは

視神経炎（Optic Neuritis; ON）は、視機能障害を伴う視神経の炎症性・脱髄性疾患である。20〜40歳における視神経機能障害による視力低下の最も一般的な原因とされ、年間罹患率は10万人あたり0.56〜14例と報告されている。好発年齢は15〜45歳であり、女性に多い。

ONは臨床的に典型的ONと非典型的ONに大別される。

典型的ONは多くがMS（多発性硬化症）関連であり、単眼性の急性発症を示す。非典型的ONは、発症年齢が範囲外（15歳未満・45歳超）、両眼同時発症、2週間以降も進行、ステロイド依存性などの特徴を持ち、NMOSD（視神経脊髄炎スペクトラム障害）・MOGAD（抗MOG抗体関連疾患）・SLE・Sjögren症候群などを背景にもつ。

妊娠中の正確な有病率は不明であるが、妊娠とON発症の時期に明確な偏りがある。中国人女性を対象とした妊娠関連ON 54例の解析（Bai et al. 2022）では、妊娠中の発症は16.4%にとどまり、産後1年以内が83.6%を占め、そのうち出産後3ヶ月以内が49.3%であった。同コホートでは抗AQP4抗体陽性が50.0%、抗MOG抗体陽性が11.6%、特発性が38.9%と報告されている[¹]。

妊娠中に発症が比較的少ない背景として、妊娠中は制御性T細胞の増加によりTh2優位の免疫寛容状態になることが挙げられる。一方、ON既往女性では子癇前症・早産のリスクが高まる可能性も示唆されている。

Q 妊娠中と産後ではどちらが視神経炎になりやすいか？

産後1年以内が全体の83.6%を占め、特に出産後3ヶ月以内（49.3%）がリスクの高い時期である。妊娠中はTh2優位の免疫寛容状態がON発症を抑制するのに対し、産後はエストロゲン・プロゲステロンの急減によりTh1/Th17系が再活性化し、自己免疫活動が亢進するためと考えられている。

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

妊娠中に発症したONの症状は、基本的に非妊娠時と同様である。

急性〜亜急性の視力低下：片眼性が多い。ONTTでは視力1.0以上が10%、0.5〜1.0が25%、0.1〜0.5が29%、それ以下が36%と、障害の程度はさまざまである。
眼球運動痛：日本では約6割にみられる。眼球を動かしたときの痛みが特徴的である。
色覚障害：赤色の識別低下を訴えることが多い。
視野障害：中心暗点・盲点中心暗点が多く（日本では約2割）、水平半盲が約1割に認められる。
Uhthoff徴候：入浴後・運動後に一過性の視力低下が生じる現象で、MS関連ONで知られる。

臨床所見

RAPD（相対的求心性瞳孔障害）陽性：片眼性視神経炎で最も重要な所見。Swinging flashlight testで確認する。
眼底所見（前部視神経炎）：日本では約5割が前部視神経炎（乳頭腫脹型）で、乳頭発赤・腫脹を認める。蛍光眼底造影では乳頭の過蛍光がみられる。
眼底所見（球後視神経炎）：発症時は眼底正常。4〜6週間後に乳頭蒼白が出現する。
中心フリッカ値の低下：視機能障害の鋭敏な指標となる。

3. 原因とリスク要因

典型的ON（脱髄性）

自己免疫機序による特発性が多くを占める。MSの約3割は発症時に視力障害を呈し、ONがMSの初発症状となることがある。ONを発症した患者では、脳病変がない場合の15年後のMS移行率は約25%、脳病変がある場合は72〜78%に達する。

非典型的ONの主な原因

NMOSD（抗AQP4抗体陽性ON）：患者の9割以上が女性で、30代後半〜40代前半にピーク。ステロイド抵抗性を示し、視力予後不良の傾向が強い。
MOGAD（抗MOG抗体関連疾患）：新たな疾患概念。抗MOG抗体を有し、大脳・脳幹病変がない場合に診断が検討される。
感染性：真菌・ウイルス・梅毒など。ステロイド使用前に除外が必須。
自己免疫疾患関連：SLE、Sjögren症候群、CRION、サルコイドーシス、ベーチェット病、多発血管炎性肉芽腫症。

妊娠特有の要因

産後の発症増加には、エストロゲン・プロゲステロンの急速な低下によるTh1/Th17系の再活性化が関与すると考えられている。妊娠中はウイルス性疾患が両眼性ON発作を誘発する可能性も指摘されている。

典型的ON

好発：15〜45歳、女性に多い

原因：自己免疫機序（特発性）が主体

特徴：単眼性急性発症

MS移行：脳病変ありで15年後72〜78%

予後：約8割が3週間以内に改善開始。発症1年後に視力0.5以上93%

非典型的ON

原因：NMOSD・MOGAD・感染性・自己免疫疾患

特徴：両眼性・進行性・ステロイド依存性

NMOSD：抗AQP4抗体陽性。ステロイド抵抗性、視力予後不良

MOGAD：抗MOG抗体陽性。新たな疾患概念

要注意：感染性はステロイド使用前に除外必須

Q 妊娠中に視神経炎を発症した場合、多発性硬化症に移行する可能性はあるか？

ONはMSの初発症状になりうる。脳にMRI病変がない場合の15年後MS移行率は約25%、脳病変がある場合は72〜78%とされる。妊娠中にONを発症した場合も、神経内科・眼科で脳MRIを含む精査を行い、MS発症リスクを評価することが重要である。

4. 診断と検査方法

基本的な眼科検査

矯正視力（BCVA）検査：視力障害の程度を定量的に評価する。
視野検査：自動視野計による中心暗点・盲点中心暗点・水平半盲等の評価。
色覚検査：石原式色覚検査表等。色覚低下はONの鋭敏な指標となる。
瞳孔検査（RAPD）：Swinging flashlight testで相対的求心性瞳孔障害を確認する。
眼底検査：乳頭腫脹の有無を確認。前部視神経炎（乳頭腫脹型）と球後視神経炎（眼底正常）を鑑別する。
中心フリッカ値：視機能障害の補助的評価。
OCT（光干渉断層計）：RNFL（網膜神経線維層）を評価し、視神経萎縮の程度を客観的に把握する。

画像検査

MRI（通常）：脳・眼窩のガドリニウム造影MRI（脂肪抑制T1強調画像）が標準。FLAIR法でMS脱髄病変を評価する。
妊娠中のMRI：ガドリニウム造影剤は使用しない（催奇形性リスク：カテゴリーC）。非造影MRIのT2強調画像で脱髄性白質病変の確認と圧迫性病変の除外が可能である。
VEP（視覚誘発電位）：補助的検査として有用。伝導遅延を評価する。

血液検査

抗AQP4抗体：2013年より保険収載。ステロイド抵抗性・視力予後不良例の鑑別に有用。
抗MOG抗体：MOGAD診断に必要。
臨床症状に応じた追加自己免疫検査（抗核抗体、抗SS-A/B抗体等）。

腰椎穿刺・CSF分析

必要に応じて実施し、感染性・炎症性疾患との鑑別に用いる。

鑑別診断

疾患	鑑別のポイント
圧迫性視神経症	下垂体腺腫・髄膜腫等。画像診断で除外
下垂体卒中	妊娠中に発生し急性視神経症を模倣
Leber遺伝性視神経症	若年〜壮年期の両眼性視神経障害
感染性視神経炎	真菌・ウイルス・梅毒。ステロイド前に除外
NAION	非動脈炎性前部虚血性視神経症との鑑別

5. 標準的な治療法

典型的視神経炎の標準治療

無治療でも約8割が発症3週間以内に改善を開始する。発症1年後には視力0.5以上が93%、1.0以上が70%に達する。

第一選択：ステロイドパルス療法

メチルプレドニゾロン（mPSL）1,000 mg/日を3日間点滴静注する。
改善までの期間を短縮する効果がある。
3日間のパルス後にプレドニゾロン内服による後療法は行わない。
ステロイド内服単独療法は再発リスクを高めるため避ける[⁵]。

副作用として高血糖・消化性潰瘍・感染症誘発に注意が必要である。

妊娠中の治療上の注意

メチルプレドニゾロン・プレドニゾン・プレドニゾロンは、胎盤の11-β-ヒドロキシステロイド脱水素酵素によって不活化され、通常は総量の約10%のみが胎児循環に到達する。そのため、適切な用量では比較的安全に使用できると考えられている。

承認された場合のレジメンはIVMP 500〜1,000 mg/日×3日間である[²]。ただし以下の点に注意が必要である。

妊娠10週未満：器官形成期のため催奇形性リスクに特に注意し、産科医へのコンサルテーションが必須である。
高用量の長期投与は胎盤酵素を飽和し、胎児副腎不全のリスクがある。
妊娠第2・第3三半期の高用量反復投与は高血圧・子癇前症・IUGR・低出生体重との関連が報告されている。

NMOSD関連ON（抗AQP4抗体陽性）の治療

急性期の第一選択はステロイドパルス療法である。ステロイドパルス療法で改善がない場合は血漿交換療法を実施する。妊娠中の血漿交換は実行可能な代替治療とされ、長期的な視力転帰がより良好との報告がある[³][⁴]。慢性期（再発予防）にはステロイド内服療法（プレドニゾロン少量内服）等が用いられるが、第一選択は確立していない。

妊娠中のMS治療薬（DMT）リスク

妊娠中のDMT使用は薬剤ごとにリスクが異なる。

薬剤	胎児毒性	授乳可否
酢酸グラチラマー	低い	可
IFN-β	低出生体重・早産リスク	おそらく可
テリフルノミド	催奇形性あり	不可
フィンゴリモド	胎児毒性あり	不可

産後の管理

産後数ヶ月以内に監視用MRIを実施する（ガドリニウム使用可能・授乳とも互換性あり）。
DMTの早期再開が重要だが、母乳を介した薬剤移行リスクに注意する。
完全母乳育児は産後早期のMS再発に対して保護的に働く可能性がある。

Q 妊娠中にステロイド治療を受けても胎児に影響はないか？

メチルプレドニゾロン等は胎盤酵素で不活化され、通常は総量の約10%のみが胎児に到達する。短期間の標準量では胎児への影響は比較的小さいと考えられている。ただし高用量長期投与では胎盤酵素が飽和し胎児副腎不全のリスクがあるため、産科医と連携した慎重な判断が必要である。

Q 授乳中にMS治療薬を使用できるか？

薬剤により大きく異なる。酢酸グラチラマーやプレドニゾロンは授乳可能とされる。IFN-βはおそらく可とされるが、テリフルノミドやフィンゴリモドは授乳不可である。産後のDMT再開にあたっては母乳を介した薬剤移行リスクを考慮し、神経内科医・産科医と相談して決定する。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

典型的ONの病態

自己免疫機序により、ミクログリアなどの炎症関連細胞が視神経内に浸潤して炎症を引き起こす。炎症による脱髄性・軸索性ダメージが網膜神経節細胞の死・アポトーシスを招く。繰り返す炎症エピソードは視神経萎縮へと移行する。

NMOSD（抗AQP4抗体陽性ON）の病態

抗AQP4抗体が補体と結合し、アストロサイトを選択的に攻撃する。視神経・視交叉のアストロサイトはAQP4を豊富に発現しているため標的となりやすく、強い炎症性変化と視神経障害を引き起こす。

MOGADの病態

抗MOG抗体が髄鞘を構成するMOGを標的とする自己抗体である。補体経路の活性化（AQP4-IgGより弱度）とCD4+ T細胞・マクロファージの浸潤が病態に関与する。

妊娠・産後における免疫変動

妊娠中は高レベルのエストロゲン・プロゲステロンによりTh2優位状態となり、胎児拒絶防止と自己免疫の抑制がもたらされる。さらに制御性T細胞の増加がこの免疫寛容に寄与する。

産後はエストロゲン・プロゲステロンが急速に低下し、Th1/Th17系反応が再活性化される。この免疫リバウンドが自己免疫活動を亢進させ、産後3ヶ月以内のON発症増加に寄与すると考えられている[²][⁶]。

7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）

母乳育児とMS再発抑制

完全母乳育児が産後早期のMS再発に対して保護的に働く可能性が報告されている。その機序はプロラクチンや授乳に伴う免疫調節との関連が推測されているが、確立されたエビデンスには至っていない。

ON既往女性の妊孕性への影響

ON既往女性は妊娠・出産の可能性が有意に低いとの報告がある。背景にある自己免疫メカニズムや治療薬が不妊に影響する可能性が示唆されているが、因果関係の解明には更なる研究が必要である。

MOGADおよびNMOSDの診断基準の進展

2023年に新たなMOGAD国際診断基準が策定されるなど、MOGAD・NMOSDの疾患概念と診断基準の整備が進んでいる。これにより、従来は分類困難であった非典型的ONの診断精度の向上が期待されている。

8. 参考文献

Bai W, Sun M, Song H, et al. Serial analyses of clinical spectra and outcomes in Chinese women with pregnancy-induced optic neuritis. Front Med (Lausanne). 2022;9:1067277. doi:10.3389/fmed.2022.1067277. PMID: 36507533
Moss HE. Neuro-ophthalmology and Pregnancy. Continuum (Minneap Minn). 2022;28(1):147-161. doi:10.1212/CON.0000000000001059. PMID: 35133315
D’Souza R, Wuebbolt D, Andrejevic K, et al. Pregnancy and Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder - Reciprocal Effects and Practical Recommendations: A Systematic Review. Front Neurol. 2020;11:544434. doi:10.3389/fneur.2020.544434. PMID: 33178102
Mao-Draayer Y, Thiel S, Mills EA, et al. Neuromyelitis optica spectrum disorders and pregnancy: therapeutic considerations. Nat Rev Neurol. 2020;16(3):154-170. doi:10.1038/s41582-020-0313-y. PMID: 32080393
Gal RL, Vedula SS, Beck R. Corticosteroids for treating optic neuritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(8):CD001430. doi:10.1002/14651858.CD001430.pub4. PMID: 26273799
Mahale RR, Varghese N, Mailankody P, Padmanabha H, Mathuranath PS. Postpartum Optic Neuropathy: Think of Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Immunoglobulin G-Associated Optic Neuritis - Report of Two Cases. Ann Indian Acad Neurol. 2021;24(2):274-276. doi:10.4103/aian.AIAN_317_20. PMID: 34220089