視神経症

視神経症（optic neuropathy）は視神経の機能障害を来す疾患群の総称であり、炎症・虚血・圧迫・中毒・栄養欠乏・遺伝など多彩な原因を含む。
視神経炎（optic neuritis）は炎症性に限定した下位概念であり、視神経症全体とは区別する。
動脈炎性前部虚血性視神経症（AAION/GCA）は眼科的緊急疾患である。巨細胞性動脈炎（GCA）を疑えば当日に高用量ステロイドを開始する。未治療では65%が10日以内に僚眼に発症する¹⁾。
相対的瞳孔求心路障害（RAPD）は視神経機能障害を客観的に評価する最重要所見であり、片眼性または非対称性の視神経症では陽性となる。
OCTのpRNFL（乳頭周囲網膜神経線維層）とGCL（神経節細胞層）の菲薄化パターンが病型の鑑別に有用である。
急性片眼性視神経症ではGCA除外検査（ESR・CRP・血小板）を最優先で施行し、50歳以上の患者では必ず問診する。
鑑別の入口は「急性か慢性か」「片眼か両眼か」「痛みの有無」「乳頭所見」の4軸で系統的に整理する。

1. 視神経症とは

視神経症（optic neuropathy）は、視神経に何らかの障害が生じて視機能が低下する疾患群の総称である。視力低下・視野欠損・色覚異常・コントラスト感度低下のいずれか、または複数を呈する²⁾。

視神経は網膜神経節細胞（RGC）の軸索約120万本から構成される。眼球内で視神経乳頭として束ねられ、視神経管を経て視交叉に至る。視神経乳頭から視交叉前までの障害が「前部視路障害」であり、臨床的に問題となる視神経症の大半がこの部位に相当する²⁾。視交叉以降（視索・視放線・後頭葉）の障害は「後部視路障害」であり、視神経症ではなく「視路障害」として扱われる。

視神経は4区分に分けられる。眼球内部（乳頭部、約1 mm）は虚血性・炎症性視神経症が好発する。眼窩内部（約25 mm）は圧迫性・炎症性が多い。管内部（視神経管、約5〜8 mm）は外傷性や骨性圧迫が起きやすい。頭蓋内部（約10 mm）は下垂体腺腫や頭蓋咽頭腫による圧迫が多い。視神経乳頭を直接観察できる「前部視神経症」と、眼底が正常に見える「球後視神経症」の区別も重要である。球後視神経症では眼底に乳頭変化がないため、視力低下の原因として見落とされやすい。

視神経乳頭の血流は短後毛様動脈（SPC動脈）が主として担っている。SPC動脈は眼動脈の終枝であり、視神経乳頭前層部・篩状板・篩状板後部に血流を供給する。この部分の循環障害がNAIONおよびAAIONの主要な病態基盤となる³⁾。視神経内部は血液脳関門によって保護されているが、この保護機構が炎症性視神経炎や自己免疫疾患では破綻する²⁾。

病態の共通経路と視神経萎縮

原因が異なっても、最終的には網膜神経節細胞および視神経軸索のダメージ→アポトーシス→視神経萎縮という共通経路をたどる。視神経萎縮（optic atrophy）は視神経症の終末像であり、乳頭の蒼白化として認識される。萎縮が確立すると視機能の回復は著しく限定的となる²⁾。

視神経軸索は直径0.2〜10 μmの有髄・無髄線維の混合体であり、p細胞（輝度・コントラスト担当）とm細胞（動き・輪郭担当）に大別される。視神経症では特にATP消費の激しいp細胞が障害されやすく、中毒性・栄養性視神経症での中心暗点の発生機序と関連する²⁾。

疫学の概要

主要な視神経症の年間発症率（成人10万人あたり）を概観する。NAIONは2.3〜10.2（米国）と最多である³⁾。特発性視神経炎は1.6（日本成人）とされ¹³⁾、LHON（レーベル遺伝性視神経症）は日本の年間新規発症者が約117人（2014年調査）で希少疾患に相当する¹⁴⁾。AAION/GCAの推定年間発症率は50歳以上で10万人あたり0.36とされ、北欧系白人に多い（ノルウェーで10万人あたり約30人）。GCAの視覚合併症は10〜30%（最大70%の報告もある）に生じ、AAIONはその60〜90%を占める¹⁾。MOGADの年間発症率は100万人あたり1.6〜4.8と推定される⁶⁾。

視神経症の分類体系

視神経症は複数の視点から分類される。臨床的に最も使いやすい分類を以下に示す。

発症様式による分類

急性（数時間〜数日）：NAION・AAION・外傷性
亜急性（数日〜数週）：特発性視神経炎・LHON・圧迫性（一部）
慢性（月〜年単位）：ADOA・慢性圧迫性・放射線性（遅発性）

原因による分類

虚血性：NAION・AAION・PION
炎症性（視神経炎）：特発性・MS関連・NMOSD関連・MOGAD関連・感染性
圧迫性：腫瘍・嚢胞・動脈瘤・甲状腺眼症
中毒性：エタンブトール・アミオダロン・アルコール等
栄養性：ビタミンB12/B1/葉酸/銅欠乏
遺伝性：LHON・ADOA・Wolfram症候群
外傷性：視神経管骨折・直接損傷
放射線性：遅発性虚血変性

局在による分類

前部視神経症（乳頭変化あり）：NAION・AAION・前部視神経炎
球後視神経症（乳頭正常）：中毒性・遺伝性・MS関連視神経炎（多く）
視交叉病変：下垂体腺腫・頭蓋咽頭腫による（両耳側半盲）

視神経症の診断フレームワーク

視神経症の診断は5つのステップで進める。

Step 1: 視神経機能障害の確認 RAPD・視力・色覚・視野を用いて視神経機能障害を客観的に確認する。

Step 2: 病変部位の局在 前部（乳頭変化あり）か球後（乳頭正常）か、眼窩内か管内か頭蓋内か。視野欠損パターンで局在を推定する。

Step 3: 片眼か両眼か・急性か慢性か 鑑別疾患の大幅な絞り込みが可能となる。

Step 4: 危険な病型の除外 GCA（ESR・CRP）、圧迫性（MRI）、感染性（梅毒・真菌）を優先して除外する。

Step 5: 特異的検査 病型に応じて抗AQP4抗体・抗MOG抗体・mtDNA検査・栄養検査を追加する。

2. 視神経炎との違い（概念の整理）

「視神経炎」と「視神経症」は臨床現場でしばしば混同されるが、下位概念と上位概念の関係にある。

非炎症性視神経症（虚血性・圧迫性・中毒性・遺伝性）を視神経炎と混同すると、ステロイドの誤投与が生じる危険がある。特に浸潤型アスペルギルス症はステロイドが禁忌であり²⁾、LHON急性期にステロイドを投与しても無効であるだけでなく、遅れた確定診断につながる。

視神経炎の主な臨床的特徴

視神経炎（炎症性）には以下の特徴が非炎症性との鑑別に役立つ。

急性発症：数日〜2週間で進行し、その後5週間以内に回復傾向を示す。
眼球運動痛：約50%に認められる。虚血性・圧迫性・中毒性では通常ない。
好発年齢：15〜45歳（虚血性は通常50歳以上）。
MRI所見：視神経に一致した造影効果（ガドリニウム増強T1）が典型的。
自然回復：特発性・MS関連では90%以上が1年後に視力0.5以上に回復（ONTT研究）⁴⁾。
MS移行リスク：初回発症15年後に脳MRI病変なし→25%、あり→78%でMSに至る⁴⁾。

鑑別が難しい状況

以下では視神経炎と非炎症性視神経症の鑑別が困難になる。

50歳以上女性の急性片眼性視力低下：NAION vs. AQP4抗体陽性視神経炎（NMOSD）
若年者の急性両眼性視力低下：LHON vs. 両眼同時発症視神経炎 vs. 中毒性視神経症
乳頭腫脹を伴う片眼性視力低下：NAION vs. 前部視神経炎 vs. 乳頭血管炎

AQP4抗体陽性視神経炎は特発性視神経炎の約10%を占めるステロイド抵抗性の難治性疾患であり、通常の視神経炎よりも年齢が高めで女性（男女比1:9）が多い⁵⁾。AQP4抗体は視神経内のアストロサイトに発現するアクアポリン4チャネルを標的とし、補体依存性の細胞傷害を引き起こす⁵⁾。AQP4抗体陽性例と陰性例では治療戦略が根本的に異なるため、ステロイドパルス前に抗体検査をオーダーする。測定法はELISA法よりもcell-based assay（CBA）法の感度・特異度が高く、CBAが推奨される⁵⁾。

視神経炎においてステロイドパルスを施行する前には、感染症（B型肝炎・梅毒・HIV・真菌）を必ず除外しなければならない²⁾。B型肝炎ウイルスキャリアへの大量ステロイド投与は劇症肝炎を引き起こす危険がある。梅毒性視神経炎は抗菌薬をステロイドに優先して用いる。

3. 緊急度が高い病型

視神経症のうち特に緊急対応を要する病型を下表に示す。

病型	緊急度	見逃した場合の影響
動脈炎性前部虚血性視神経症（AAION/GCA）	最緊急	僚眼失明（未治療では65%が10日以内に発症）¹⁾
急性圧迫性視神経症（腫瘍・嚢胞・血腫）	緊急	進行性視神経萎縮・不可逆性視力障害
鼻性視神経症（浸潤型アスペルギルス症）	緊急	死亡率94%の報告あり²⁾
外傷性視神経症（視神経管骨折）	緊急	早期治療で視機能温存の可能性
後部虚血性視神経症（PION）	緊急	手術後・大量失血後に発症、不可逆性が多い

GCA緊急対応フロー

50歳以上で以下の1項目でも該当 → 即日対応

急激な片眼視力低下（一過性黒内障を含む）
顎跛行（jaw claudication）
側頭部頭痛・頭皮圧痛・側頭動脈の硬結・拍動消失
発熱・体重減少・近位筋痛（PMR様症状）
複視（第3・4・6脳神経麻痺）

対応手順

即座に採血：ESR・CRP・血小板を確認（CRP＞10 mg/Lまたは赤沈亢進で要注意）
- ESR基準値：男性=[年齢/2]、女性=[(年齢+10)/2] mm/h
- CRPはESRより特異度が高い¹⁾
眼科的緊急評価（視力・乳頭所見・RAPD）
ステロイドを開始する（検査結果を待たない）
- 視覚症状なし：プレドニゾロン 40〜60 mg/日経口¹⁾
- 視覚症状あり：メチルプレドニゾロン 500〜1,000 mg/日点滴静注3日間¹⁾
48〜72時間以内に側頭動脈生検（TAB）または頭部カラードプラ超音波
- TAB感度・特異度ともに95%以上（適切実施時）¹⁾
- カラードプラ超音波ハロー徴候：感度68%、特異度91%（両側陽性で100%）¹⁾
GC開始後数日以内なら生検可能（病理所見は残存する）
眼科・リウマチ科・神経内科の多科連携

重要：検査結果を待たずにステロイドを開始する。投与遅延は僚眼失明リスクに直結する。

一過性黒内障（amaurosis fugax）は恒久的視力喪失の約30%に前駆症状として出現し、平均8.5日前に認められる¹⁾。この時点でGCAを疑い積極的にステロイドを開始することが二次予防として極めて重要である。

4. 鑑別の入口

視神経症の鑑別は「急性か慢性か」「片眼か両眼か」「痛みの有無」「乳頭所見」の4軸で系統的に整理する。

急性か慢性か

急性（数時間〜数日で最大障害に達する）

NAION：起床時に気付く突然の視力低下が典型的
AAION：急激な片眼視力低下、重度（視力20/200未満が60%以上）¹⁾
外傷性：外傷直後〜数時間以内

亜急性（数日〜数週間）

特発性視神経炎：2週間かけて進行後、回復が始まる
LHON：片眼の無痛性亜急性視力低下後、数週〜数カ月で両眼化
圧迫性：急速な腫瘍増大や出血で亜急性進行することがある

慢性（月〜年単位で緩徐に進行）

ADOA（常染色体優性視神経萎縮症）：学童期発症の両眼性緩徐進行
慢性圧迫性：下垂体腺腫・眼窩腫瘍などによる
中毒性・栄養性：長期曝露・栄養不足で亜急性〜慢性に進行

片眼か両眼か

片眼性に偏る疾患

NAION：原則として片眼性（両眼同時発症は極めてまれ）
AAION：片眼性に始まり、未治療では65%が10日以内に僚眼へ波及¹⁾
特発性視神経炎・MS関連：典型的に片眼性
圧迫性・外傷性・放射線性：片眼性が多い

両眼性に偏る疾患

LHON：最初は片眼、数週〜数カ月で両眼化（最終的にほぼ100%両眼性）
ADOA：両眼対称性で発症
中毒性・栄養性：両眼性が原則（片眼が完全正常なら中毒性は除外を考慮）²⁾
NMOSD/AQP4-IgG陽性：重症・両眼性・再発性。60〜69%で少なくとも片眼に20/200以下の永続的障害⁵⁾
MOGAD：両眼性発症が頻繁（MS関連・特発性では極めてまれ）⁶⁾

痛みの有無

痛みあり	痛みなし（無痛性）
特発性視神経炎（眼球運動痛約50%）¹³⁾	NAION（眼球痛なし、頭痛・顎跛行はGCA全身症状）
MS関連視神経炎	AAION（眼球痛なし、顎跛行・頭痛あり）
NMOSD関連（眼窩周囲痛）	LHON・ADOA（無痛性）¹⁴⁾
MOGAD（頭痛合併が多い）⁶⁾	中毒性・栄養性（眼球運動痛なし）
外傷性（受傷による痛み）	圧迫性（通常無痛だが眼窩痛合併あり）

乳頭所見による分類

乳頭所見	疑う疾患
発赤腫脹（充血性浮腫）	NAION（下方優位の扇状）、前部視神経炎
蒼白腫脹（pallid swelling）	AAION（チョーク様蒼白腫脹が特徴的）¹⁾
高度腫脹（強い充血）	NMOSD/MOGAD関連視神経炎（乳頭腫脹が特に強い）⁶⁾
正常（球後病変）	中毒性・栄養性・ADOA、MS関連視神経炎（眼底正常65%）
乳頭発赤・周囲毛細血管拡張（蛍光漏出なし）	LHON急性期（蛍光漏出がない点が視神経炎との鑑別点）¹⁴⁾
蒼白化（萎縮）	慢性・回復後の視神経症全般
境界不鮮明だが充血なし	偽乳頭浮腫（乳頭ドルーゼン埋没型）
乳頭内白色粒子	乳頭ドルーゼン表在型

5. 診察と検査

必須の眼科的評価

視神経症が疑われる場合、下記の評価を系統的に行う。

視力・色覚 矯正視力は障害の程度と経過評価の基本である。色覚（Ishihara・Farnsworth-Munsell 100 hue）は視神経症で早期から障害されやすく、視力が比較的保たれていても色覚異常が先行することがある。中毒性・栄養性視神経症では赤色感覚の鈍化が初期兆候となる²⁾。ADOA（常染色体優性視神経萎縮症）では後天性第三色覚異常（青黄色覚異常）が特徴的であり、Farnsworth-Munsell 100 hueテストで第三色覚異常軸を示す²⁾。

RAPD（相対的瞳孔求心路障害）

RAPDはスウィングライト法（交互照射法）で評価し、視神経機能障害の客観的指標となる。詐病や機能性視覚障害との鑑別にも役立つ²⁾。

OCT（光干渉断層計）

OCTは視神経症の病期評価と経過観察に不可欠な検査である。

評価指標	急性期所見	慢性期所見
pRNFL（乳頭周囲RNFL厚）	乳頭浮腫で肥厚（偽陽性注意）	視神経萎縮で菲薄化
GCL-IPL（神経節細胞＋内網状層厚）	変化少ない	網膜神経節細胞障害を反映して菲薄化
視神経乳頭形状	陥凹が消失・縮小	萎縮後に固定

pRNFL菲薄化のパターンと病型鑑別

OCTのpRNFL菲薄化パターンは発症後数週〜数カ月以降から病型鑑別に有用である。

全周性高度菲薄化：NMOSD（AQP4抗体陽性型）が最重症。全周で高度に菲薄化する。
耳側優位菲薄化（papillomacular bundle）：中毒性・栄養性・LHON・ADOA。中心暗点と対応。
上方または下方の扇状菲薄化：NAION。上方または下方の束状欠損に対応。
MOGAD vs. MS関連：MOG-ON後のpRNFL菲薄化はMS関連より高度⁶⁾。
緑内障との鑑別：緑内障では乳頭形状変化（陥凹拡大）が先行し、GCL菲薄化パターンも異なる。

視野検査（ハンフリー視野計）

視野欠損パターンは障害部位の解剖学的推定に直結する。

視野欠損パターン	主に疑う疾患	解剖学的対応
中心暗点・盲点中心暗点	中毒性・栄養性・LHON・ADOA・特発性視神経炎²⁾	乳頭黄斑線維束（PMB）障害
水平性欠損（下耳側〜下方）	NAION（束状線維欠損）³⁾	乳頭部上半または下半の虚血
両耳側半盲	視交叉圧迫（下垂体腺腫・頭蓋咽頭腫）	視交叉中央交叉線維
同名半盲（同側）	視交叉後（視索・視放線・後頭葉）病変	中枢視路
接合部暗点	視交叉前端部病変、鼻性視神経症の一型	乳頭黄斑線維束＋対側上耳側
全般的感度低下	NMOSD関連・重症視神経炎後⁵⁾	広範な視神経線維障害
Mariotte盲点拡大（視力正常）	乳頭ドルーゼン・乳頭血管炎・視神経周囲炎	乳頭周囲のみ

NAION の Humphrey 視野：下方水平性欠損から求心性視野狭窄への進行

Cureus 2021;13(11):e19408, PMC8654114 – CC BY

NAION 症例における Humphrey 視野の経時変化。右眼は下方水平性欠損から求心性視野狭窄へ進行し、左眼は下方水平性欠損を呈する。本文「診察と検査」の項で扱う視野欠損パターンに対応する。

血液・髄液検査

急性視神経症の初期評価として推奨される検査を示す。

検査項目	目的	臨床的意義
ESR・CRP・血小板	GCA（AAION）の除外	最優先。CRPのほうがESRより特異度が高い¹⁾
抗AQP4抗体（cell-based assay）	NMOSD診断	ELISA法はCBA法より感度・特異度が低い⁵⁾
抗MOG抗体（cell-based assay）	MOGAD診断	生来のMOG分子を認識するCBAが必須⁶⁾
梅毒反応（TPHA・RPR）・HIV	感染性視神経炎の除外	ステロイド前に必ず確認
ビタミンB12・B1・葉酸・銅	栄養性視神経症の評価	肥満外科手術後・ヴィーガン食で特に重要
ミトコンドリア遺伝子（mt11778・mt14484・mt3460）	LHON診断	3変異で全症例の95%以上をカバー¹⁴⁾
β-Dグルカン・真菌培養	浸潤型アスペルギルス症疑い	浸潤型では上昇しやすい²⁾
ACE・リゾチーム・胸部CT	サルコイドーシス除外	—
ANA・dsDNA・ANCA	全身性自己免疫疾患（SLE・血管炎）関連	—

髄液検査の適応 感染性髄膜炎・脳炎疑い、NMOSD/MOGADの診断補助（CSF細胞増多・IgG index上昇）、MS診断補助（髄液オリゴクローナルバンド）が適応となる。NMOSDでは最大50 cells/μL以上の顕著な細胞増多を来すことがある⁶⁾。

画像検査

検査	主な評価内容	特記事項
眼窩MRI（脂肪抑制T2/造影T1）	視神経炎症・浮腫・腫瘤・造影効果	視神経炎では造影効果あり。LHON急性期は造影なし¹⁴⁾
頭部MRI（FLAIR）	脱髄病変（MS・NMOSD）・頭蓋内病変	MS診断のMcDonald基準で使用
CT（骨条件）	視神経管骨折（外傷）・副鼻腔病変・石灰化（ドルーゼン）	外傷・鼻性疾患で必須
頭部超音波（カラードプラ）	GCA診断のハロー徴候	感度68%、特異度91%（両側陽性で100%）¹⁾
PET-CT（FDG）	GCA大血管病変の評価	感度92%、特異度85%（GAPS試験）¹⁾
眼窩超音波	視神経乳頭ドルーゼンの石灰化確認	—

Q 視神経症でMRIは必ず必要ですか？

急性視神経症では原則として眼窩MRIが必要である。圧迫性病変の除外が最優先であり、視神経に一致した造影増強（炎症性）か、圧排・変形（圧迫性）かで治療方針が大きく変わる²⁾。造影MRIで視神経炎症所見がなければ中毒性・遺伝性・栄養性を考慮する。LHON急性期には炎症所見はなく、蛍光眼底造影でも乳頭からの蛍光漏出を認めない点が炎症性視神経炎との重要な鑑別点である¹⁴⁾。MRI禁忌の場合はCTで副鼻腔・眼窩・視神経管の評価を行う。

視覚誘発電位（VEP）の活用

視覚誘発電位（VEP）は脱髄性視神経炎のマーカーとして有用である。P100潜時の延長（正常130 ms以内）は脱髄を示唆し、MS関連・特発性視神経炎では回復後も延長が残存することが多い¹³⁾。振幅の減少は軸索障害（中毒性・虚血性）で顕著に認められる。中毒性視神経症ではP100潜時の遅延はなく、振幅のみ減少する点が脱髄性との鑑別に役立つ¹³⁾。フリッカー値（CFF: critical flicker frequency）の低下も視神経症の機能障害を反映し、NMOSD関連視神経炎では顕著な低下を示す¹³⁾。

6. 原因別の特徴

主要な視神経症を原因別に分類し、各病型の特徴をまとめる。

6-1. 虚血性視神経症

非動脈炎性前部虚血性視神経症（NAION）

NAIONは成人の急性視神経症の中で最も多い病型であり、50歳以上に多く発症する³⁾。短後毛様動脈（SPC動脈）の急性循環不全により視神経乳頭部に虚血性梗塞が生じる。

疫学：米国での年間発症率は10万人あたり2.3〜10.2³⁾。50歳以上が大半だが、50歳未満での発症も増加傾向にある。
リスク因子：高血圧・糖尿病・高脂血症・睡眠時無呼吸症候群・disc at risk（C/D比0.2未満の小乳頭）。disc at riskは僚眼の約80%に認められる³⁾。
症状：無痛性・急性の片眼性視力低下で起床時に気付くことが多い。RAPDが病側で陽性。
乳頭所見：発赤腫脹（下方優位の扇状）。出血を伴うこともある。
視野：水平性線維束欠損（下耳側欠損が典型）。
治療：急性期に有効な治療法は確立されていない。血管危険因子の管理、睡眠時無呼吸症候群の治療が再発予防の中心。
近年の注目点：セマグルチド（GLP-1受容体作動薬）使用者でのNAIONリスク上昇が2024年の観察研究で報告された。ただし因果関係は確立しておらず、処方判断では糖尿病・肥満治療上の利益との比較が必要である⁷⁾。

NAION 後の両眼視神経乳頭蒼白と Humphrey 視野欠損

J Med Case Rep 2018;12:11, PMC5771151 – CC BY

NAION 発症後の両眼眼底所見（上段）と Humphrey 視野（下段）。両眼とも耳側を中心とした乳頭蒼白と高度な視野障害を示す。本文「原因別の特徴」の項で扱う虚血性視神経症の乳頭所見・視野パターンに対応する。

動脈炎性前部虚血性視神経症（AAION/GCA）

AAIONは前部虚血性視神経症全体の5〜10%を占めるが、最緊急の視神経症である¹⁾。視神経乳頭を栄養する短後毛様動脈の血管炎が本態であり、原疾患の90%以上が巨細胞性動脈炎（GCA）である。

疫学：50歳以上（特に75歳以上）の高齢女性に多い（男女比1:3）¹⁾。日本での発症率は10万人あたり1.47人と欧米に比べて極めて低い。
症状：急激な片眼重度視力低下（60%以上で視力20/200未満、20%以上で光覚なし）¹⁾。一過性黒内障を約30%が先行して経験する。
全身症状：頭痛（65〜90%）・顎跛行（11〜45%）・頭皮圧痛・発熱・PMR様症状。
乳頭所見：チョーク様蒼白腫脹（pallid swelling）が特徴的。
検査：ESR・CRP高値（80%以上で亢進）¹⁾。側頭動脈生検（感度・特異度95%以上）¹⁾。
治療：高用量ステロイド（mPSL 500〜1,000 mg点滴3日間→プレドニゾロン経口漸減）¹⁾。トシリズマブ（IL-6受容体拮抗薬）がステロイド節減に有効（GiACTA試験・RCTエビデンス）¹⁾。
予後：罹患眼の視力回復はほぼ期待できないが、ステロイド治療は僚眼発症の予防に有効。

6-2. 炎症性視神経炎

特発性視神経炎

自己免疫機序による視神経の炎症性疾患であり、視神経炎の大半を占める¹³⁾。好発年齢は15〜45歳で女性が約70%を占め、日本の年間発症率は成人10万人あたり1.6人である¹³⁾。

症状：急性片眼性視力低下と眼球運動痛（約50%）。数日〜2週間進行し、5週間以内に自然回復傾向を示す。
視野：中心暗点・盲点中心暗点が多い。
MRI：視神経に一致した造影増強（ガドリニウム）。
予後：90%以上が1年後に視力0.5以上に回復（ONTT研究）⁴⁾。
治療：mPSL 1,000 mg/日×3日間のステロイドパルス療法が回復を早める。ステロイド経口単独療法は再発率上昇のため施行しない（ONTT研究）⁴⁾。
MS移行リスク：初回発症後15年間の累積発症率50%。脳MRI病変なし→25%、あり→78%⁴⁾。

MS関連視神経炎

MSの初発症状として約30%に出現し、MS患者の生涯に1回以上の視神経炎経験は最大75%に上る⁸⁾。片眼性・眼球運動痛あり・球後病変が多い（眼底正常65%）。脳MRIの脱髄病変（T2/FLAIR高信号）が診断のkey。McDonald基準（2017年版・2024年改訂）による診断確定後は疾患修飾療法（DMT：インターフェロンβ・ナタリズマブ・フィンゴリモド・抗CD20薬等）で再発を予防する。

NMOSD（視神経脊髄炎スペクトラム障害）関連視神経炎

AQP4-IgG陽性。女性（男女比1:9）・中年・アジア系に好発し、MS関連視神経炎より重症・両眼性・再発性である⁵⁾。少なくとも片眼で20/200以下の永続的視力障害をきたす割合が60〜69%に達する⁵⁾。眼窩MRIでは視神経の長大病変（視交叉関与が多い）を示す。治療は急性期ステロイドパルス→血漿交換療法→再発予防免疫療法（エクリズマブ・リツキシマブ・サトラリズマブ）⁵⁾。

MOGAD（MOG抗体関連疾患）関連視神経炎

MOG-IgG陽性。年間発症率は100万人あたり1.6〜4.8⁶⁾。両眼性発症が頻繁で乳頭腫脹が強く、前部病変優位である。MRIでは乳頭部腫脹・長範囲視神経病変・視神経周囲炎（optic perineuritis）が特徴的⁶⁾。MS-ON:AQP4-ON:MOG-ONの性差比較では男女比が3:1 / 7〜9:1 / 1:1と異なる⁶⁾。ステロイド応答性だが早期減量で再発しやすく、慎重な漸減が必要⁶⁾。

6-3. 圧迫性視神経症

腫瘍・動脈瘤・血腫・膿瘍・嚢胞・肥大した外眼筋などが視神経を圧迫して生じる。圧迫部位によって症状・視野欠損パターンが大きく異なる。

眼窩先端部：甲状腺眼症（甲状腺視神経症は甲状腺眼症の3〜8.6%に合併し、70%が両眼性）、眼窩腫瘍（良性では特発性眼窩炎症20%・多形腺腫13%・血管腫13%が上位。悪性では悪性リンパ腫が最多）⁹⁾。
視交叉部：下垂体腺腫（成人で最多、両耳側半盲）、頭蓋咽頭腫（小児で最多）。
鼻性視神経症（特記）：副鼻腔真菌症（アスペルギルス・ムコール）の浸潤型は死亡率94%の報告がある²⁾。ステロイドが一時奏功するため球後視神経炎と誤診されやすく、知らずにステロイドを継続すると致命的となる。CT/MRIでの骨破壊像が診断の要であり、耳鼻科と緊急連携する。

治療の原則は原因病変の外科的除去である。圧迫解除が早いほど視機能の回復が期待でき、視神経萎縮が確立した後では回復は限定的となる。

6-4. 中毒性視神経症

化学物質の曝露により前部視路が障害される疾患群である²⁾。両眼性・無痛性が原則であり、片眼が完全正常なら中毒性視神経症を除外すべきとされる²⁾。

原因物質：タバコ・アルコール・シンナー（薬剤：エタンブトール〈最も有名〉・アミオダロン・リネゾリド・シスプラチン・免疫抑制薬等）。
視野：特徴的に中心盲暗点または中心暗点（p細胞優位の障害）²⁾。
色覚：赤色感覚の鈍化が初期兆候。
眼底：初期は正常または軽度発赤→慢性期に乳頭耳側蒼白化・乳頭黄斑線維束欠損。
RAPD：両眼対称性のため原則陰性。
VEP：振幅の減少があり、P100潜時の遅延はない（潜時遅延は脱髄性視神経炎の特徴）¹³⁾。
エタンブトール：用量依存性（15 mg/kgを超えると発症リスク上昇）。投与前のベースライン視機能検査と定期モニタリングが不可欠。
治療：原因物質の中止が基本。特効薬はない。

6-5. 栄養性視神経症

ビタミンB群（B12・B1・B2・B9）および銅の欠乏による両眼対称性・進行性の視神経障害である。中毒性視神経症と同じスペクトラムに位置するが、栄養欠乏を原因とする点で区別される。現代のリスクは肥満外科手術後（生涯にわたるモニタリング必須）・ヴィーガン食・アルコール依存症である。症状・視野・眼底所見は中毒性と類似（中心暗点・無痛性・乳頭耳側蒼白化）。早期の栄養補充で回復が期待できるが、慢性例では不可逆的な障害が残る。

6-6. 遺伝性視神経症

LHON（レーベル遺伝性視神経症）

ミトコンドリアDNA（mtDNA）の点変異を原因とし、母系遺伝する急性ないし亜急性の視神経症である¹⁴⁾。3大変異（mt3460・mt11778・mt14484）が全症例の95%以上を占め、mt11778がアジアでは全症例の約90%を占める¹⁴⁾。

疫学：有病率1/31,000〜1/68,000。浸透率2.5〜17.5%で保因者の大半は発症しない¹⁴⁾。日本では年間新規発症者が約117人（2014年調査）。指定難病。
症状：若年男性に好発（男女比約93:7）。亜急性・無痛性の両眼性中心暗点（片眼先行後、数週〜数カ月で両眼化）。
急性期眼底：視神経乳頭の発赤・腫脹と乳頭近傍毛細血管の拡張・蛇行。蛍光眼底造影で乳頭からの蛍光漏出を認めない（炎症性視神経炎との重要鑑別）¹⁴⁾。
対光反射：他の視神経疾患に比べて保たれるか、障害されても軽微¹⁴⁾。

LHON 初発時の Humphrey 10-2 両眼中心暗点

Cureus 2024;16(10):e71210, PMC11550097 – CC BY

LHON（m.14484T>C 変異）初発時の Humphrey 10-2 視野。右眼（A）・左眼（B）ともに中心部に高度な暗点を認め、Total Deviation・Pattern Deviation ともに著明な感度低下を示す。本文「原因別の特徴」の項で扱う遺伝性視神経症の中心暗点パターンに対応する。

最終視力：mt11778では0.01前後が多い。mt14484は自然回復率が最も高い¹⁴⁾。
治療：イデベノン900 mg/日（欧州EMA承認）。LEROS試験ではCRR（有意義な視力回復）が46.0%（プラセボ対照）¹⁰⁾。ウェールズコホート試験では27カ月時点でCRR 86%を達成¹⁰⁾。遺伝子治療も第III相試験で有効性を示している¹¹⁾。禁煙指導が発症・重症化予防に重要。

ADOA（常染色体優性視神経萎縮症）

OPA1遺伝子変異を主因とする最頻度の遺伝性視神経症。学童期に両眼性の原因不明の視力発達障害として発見される。後天性第三色覚異常（青黄色覚異常）が特徴的。OCTでは耳側〜下側象限優位なRNFL菲薄化を示す²⁾。現時点で有効な治療はなく、ロービジョンケアと遺伝カウンセリングが主体となる。

6-7. 外傷性視神経症

頭部・眼窩への鈍的外傷後に生じる視神経損傷であり、視神経管内での間接外力による損傷が多い。受傷直後から急性の視力低下を来す。CTの骨条件で視神経管骨折を確認する。高用量ステロイドまたは視神経管減圧術の適応を検討するが、いずれもエビデンスは限定的である。

6-8. 放射線性視神経症

頭頸部腫瘍・眼窩腫瘍への放射線治療後の遅発性虚血性障害である。血管内皮障害を主体とした機序で視機能が失われる。発症は照射後3カ月〜9年で、10〜20カ月に多く平均約18カ月とされる¹²⁾。総線量50Gy超または単回線量10Gy超でリスクが高まる。通常無痛性で予後不良である。確立した治療はなく、ステロイド全身投与・抗凝固療法・高圧酸素療法の効果は限定的である¹²⁾。MRIでは視神経に一致した造影増強が確認できる。

6-9. その他の特殊な視神経症

後部虚血性視神経症（PION） 眼窩内後部または管内部の視神経虚血。大量出血・低血圧・脊椎手術・心臓手術後に発症する術後PIGNが代表的である。眼底所見は正常（乳頭変化なし）で急激な視力低下をきたす。対光反射はRAPD陽性となる。有効な治療法は確立されていない。

視神経网膜炎（neuroretinitis） 視神経乳頭浮腫と網膜の星芒状白斑（star figure）が特徴的な症候群。Bartonella henselae（ネコひっかき病）・梅毒・Leber特発性星芒状視神経網膜症などが原因。星芒状白斑は浮腫液が黄斑部でHenle線維層に沿って沈着したものであり、乳頭浮腫が消退する数週間後に出現する。自然寛解傾向があるが、感染症は原因に対する特異的治療を行う。

乳頭血管炎（papillophlebitis） 若年〜壮年者に生じる、視機能障害を伴わない片眼性乳頭浮腫と網膜静脈拡張蛇行を示す症候群。Mariotte盲点の拡大を認めるが矯正視力は正常。眼窩MRIは正常。予後良好で治療不要であるが、うっ血乳頭・視神経炎・虚血性視神経症との鑑別が重要である²⁾。

免疫チェックポイント阻害薬関連視神経症 がん免疫療法（ニボルマブ・ペムブロリズマブ等）の免疫関連有害事象（irAE）として視神経症が稀に生じる。ステロイドパルス療法で治療し、がん治療との継続可否をオンコロジストと協議する。

視神経症ワンライナーまとめ表

疾患	側性	痛み	乳頭所見	視野	キーポイント
NAION	片眼	なし	発赤腫脹（下方）	水平束状欠損	起床時発症、disc at risk³⁾
AAION/GCA	片眼→両眼	なし（頭痛・顎跛行）	蒼白腫脹	多様（重度）	最緊急、ESR/CRP上昇¹⁾
特発性視神経炎	片眼	あり（50%）	腫脹または正常	中心暗点	若年女性、MS移行リスク¹³⁾
NMOSD関連	両眼化しやすい	あり	腫脹または正常	多様（高度）	AQP4抗体陽性、難治性⁵⁾
MOGAD関連	両眼が多い	あり（頭痛）	高度腫脹	多様	MOG抗体、perineuritis⁶⁾
圧迫性	片眼/両眼	なし	正常または萎縮	多様	MRI必須⁹⁾
中毒性	両眼	なし	正常→耳側蒼白	中心盲暗点	原因物質を問診²⁾
栄養性	両眼	なし	正常→耳側蒼白	中心暗点	B12/銅欠乏
LHON	両眼（片眼先行）	なし	発赤/毛細血管拡張	中心暗点	若年男性、蛍光漏出なし¹⁴⁾
ADOA	両眼	なし	蒼白	中心暗点	学童期、青黄色覚異常²⁾
外傷性	片眼	あり（外傷）	正常	多様	視神経管骨折CT確認
放射線性	片眼/両眼	なし	正常→萎縮	多様	平均18カ月¹²⁾

7. 治療の考え方

視神経症の治療は原因に依存し、病型ごとに根本的に異なる。共通原則を下記に示す。

緊急処置が必要な状況

GCA/AAION：高用量ステロイド全身投与（当日開始）。検査結果を待たない¹⁾。
急性圧迫性：手術的減圧（耳鼻科・脳外科との緊急連携）。浸潤型アスペルギルス症ではステロイドを中止し抗真菌薬に切り替える²⁾。
外傷性：視神経管減圧術の適応検討。

炎症性（視神経炎）の治療

ステロイドパルス療法（mPSL 1,000 mg/日×3日間）が急性期の回復速度を早める⁴⁾。経口ステロイド単独は特発性視神経炎において再発リスクを上昇させるため施行しない（ONTT研究）⁴⁾。NMOSD急性期はステロイドパルス→反応不十分例に血漿交換療法→再発予防免疫療法という段階的治療を行う⁵⁾。MOGAD視神経炎はステロイド応答性だが早期減量で再発するため慎重な漸減が必要⁶⁾。

虚血性（NAION）の治療

急性期に有効な治療法は確立されていない。血管危険因子（高血圧・糖尿病・高脂血症・睡眠時無呼吸症候群）の管理が主体であり、対側眼の発症予防が治療目標となる。セマグルチド（GLP-1受容体作動薬）についてはNAIONとの関連を示す観察研究があり、既往やリスクがある患者では注意深い説明と経過観察が望ましい⁷⁾。

遺伝性（LHON）の治療

イデベノン900 mg/日は欧州EMAで承認されており、LEROS試験においてCRR 46%を達成した（プラセボ対照比較）¹⁰⁾。ウェールズコホートでは27カ月時点でのCRR 86%と実臨床での良好な成績が報告されている¹⁰⁾。遺伝子治療（レナドジーン・ノルパルボベク）が第III相試験で有効性を示し、今後の適応拡大が期待される¹¹⁾。禁煙指導（喫煙は発症リスク因子）と適切なロービジョンケアが必須である¹⁴⁾。

中毒性・栄養性の治療

原因物質の中止または欠乏栄養素の補充が基本である。早期の介入で視機能回復が期待できるが、慢性例では不可逆的障害が残ることがある。エタンブトール視神経症は用量依存性のため、投与前のベースライン視機能検査と定期モニタリング（視力・色覚・視野）が不可欠である。

圧迫性の治療

原因病変の外科的除去が原則である。甲状腺視神経症では緊急または待機的な眼窩減圧術を行う。視神経萎縮が進行した後では外科的除去後の視力回復は限定的となるため、早期診断・早期治療が重要である。

予後の概要

病型	視力予後	回復の可否
特発性視神経炎	90%以上が1年後0.5以上⁴⁾	回復良好
NAION	1/3改善、1/3不変、1/3悪化	部分回復
AAION/GCA	罹患眼の回復はほぼ期待できない	僚眼予防が目標¹⁾
NMOSD関連	重篤。少なくとも片眼が20/200以下60〜69%⁵⁾	再発予防が重要
LHON（mt11778）	最終視力0.01前後が多い	自然回復は一部のみ¹⁴⁾
LHON（mt14484）	自然回復率が最も高い変異型	回復例あり¹⁴⁾
ADOA	緩徐進行、重篤な失明には至らないことが多い	進行抑制なし
圧迫性	早期除去で回復可能	萎縮進行前が勝負
中毒性・栄養性	早期中止・補充で回復	慢性例では不可逆
放射線性	急性・高度で不可逆的な視力低下が多い¹²⁾	治療法確立なし

Q 視神経症の治療で最も重要なことは何か？

原因疾患の迅速な同定である。GCA疑いの場合は検査結果を待たずにステロイドを当日開始し、僚眼失明を予防する¹⁾。圧迫性の場合は原因病変の外科的除去が視機能温存の唯一の方法であり、診断の遅れが不可逆的視神経萎縮につながる。炎症性（視神経炎）ではステロイドパルスが回復を早めるが、病型によって追加治療戦略が大きく異なる。特に抗AQP4抗体陽性の場合はステロイド単独では再発を繰り返すため、早期に再発予防免疫療法を導入することが視機能温存の鍵となる⁵⁾。

Q なぜLHONと視神経炎の鑑別が重要なのですか？

両者は「急性〜亜急性の無痛性視力低下」という初期症状が類似し、特にLHON急性期には乳頭腫脹を伴うため混同されやすい。最重要鑑別点は蛍光眼底造影による乳頭からの蛍光漏出の有無である。炎症性視神経炎では造影効果と蛍光漏出を認めるが、LHON急性期では蛍光漏出がない¹⁴⁾。また視神経炎には眼球運動痛が約50%に認められるが、LHONは無痛性である。ミトコンドリア遺伝子検査（mt11778・mt14484・mt3460）により確定診断が可能であり、外注検査で実施できる¹⁴⁾。LHON患者にステロイドを投与しても無効であるだけでなく、確定診断の遅れを招くため、若年男性の急性両眼性視力低下ではLHONを鑑別に含めることが必須である。

8. 関連記事（視神経症）

非動脈炎性前部虚血性視神経症（NAION）

動脈炎性前部虚血性視神経症（AAION）

圧迫性視神経症

中毒性視神経症

栄養欠乏性視神経症

レーバー遺伝性視神経症（LHON）

常染色体優性視神経萎縮症（ADOA）

放射線視神経症

視神経乳頭ドルーゼン偽乳頭浮腫の代表的原因。埋没型はうっ血乳頭との鑑別が重要。

外傷性視神経症視神経管内の視神経損傷。頭部鈍的外傷後の急性視力低下で疑う。

鑑別すべき視神経疾患・腫瘍

特発性視神経炎

MS関連視神経炎

視神経脊髄炎（NMOSD）

MOG抗体関連疾患（MOGAD）

視神経鞘髄膜腫眼窩内視神経を取り囲む髄膜腫。緩徐進行性視力低下と眼底所見が特徴。

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