同名半盲（後頭葉・視索病変）

ひとめでわかるポイント

同名半盲は視交叉より後方の視路障害で生じる両眼同側の視野欠損である。
脳血管障害（脳梗塞・脳出血）が最多の原因で、後大脳動脈領域の梗塞が代表的である。
視索・外側膝状体・視放線・後頭葉視皮質のいずれの病変でも生じうる。
病変部位により特徴的な視野パターンを呈する（四半盲・黄斑回避など）。
患者は「視力低下」ではなく「見えにくい」と訴えることが多く、初期に自覚しないこともある。
急性期は頭部MRI（DWI）で病巣部位を確認し、脳血管障害の治療を優先する。
完全な視野回復は困難だが、部分回復や視覚リハビリテーションの介入余地がある。

1. 同名半盲とは

同名半盲とは、視交叉より後方の視路（視索・外側膝状体・視放線・視皮質）の病変により、両眼の同側（右または左）の視野が欠損する状態である。

視交叉以降の視路は左右の眼からの情報を統合して伝達しているため、一側の障害で必ず両眼に影響が出る。基本的に視交叉以降の病変では必ず両眼性の視野障害をきたし、片眼性の視野障害は視交叉よりも前の病変を示唆する。

視路の解剖

網膜の視細胞から始まる情報は視神経、視交叉を経て以下の経路をたどる。

視交叉：鼻側半分の神経線維が対側へ交叉し、耳側半分は同側を走行する
視索：視交叉以降。右視索は両眼の左視野、左視索は両眼の右視野の情報を伝達する
外側膝状体：視索からの中継点
視放線：外側膝状体から視皮質へ。側頭葉・頭頂葉を走行する
鳥距溝の視皮質：後頭葉内側面の第1次視覚野

われわれは眼球の中心窩で視標を捉え、その情報は視神経から交叉線維と非交叉線維に分かれ、視交叉・視索・外側膝状体に入り線維を変え、視放線から視中枢に到達する。

主な原因疾患

脳血管障害（最多）：後大脳動脈（PCA）領域の脳梗塞・脳出血
脳腫瘍：側頭葉・後頭葉・頭頂葉の腫瘍
外傷：頭部外傷
脱髄疾患：多発性硬化症等
その他：脳膿瘍・動静脈奇形・後頭葉てんかん

後大脳動脈（PCA）は後頭葉視皮質を灌流しており、この領域の梗塞が同名半盲の最多原因となる。

Q 同名半盲は片眼の病気か？

同名半盲は両眼に生じる視野障害であり、片眼の病気ではない。右同名半盲では右眼の右側（耳側）と左眼の右側（鼻側）の視野が欠損する。視交叉より後方の視路は左右の眼からの情報を統合して伝達しているため、一側の障害で必ず両眼に影響が出る。

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

同名半盲の自覚症状は多様であり、視力そのものは保たれていることが多い。

「見えにくい」という訴え：視力低下としては訴えないことが多い
何かにぶつかる：欠損側から近づく物体に気づかず衝突する
読書しにくい：左同名半盲では行頭の発見が困難となる
初期の無自覚：特に右同名半盲では自覚しないこともある。左脳病変で失語等を伴う場合、視野障害に注意が向かないことがある

臨床所見

視野欠損パターン（部位別）

病変部位に応じた特徴的な視野パターンを呈する。

完全同名半盲

完全同名半盲：一側の視野が完全に欠損。垂直正中線で左右に分かれる。

黄斑分離型：視索病変では中心視野が分離される。

不完全・四半盲型

不完全同名半盲：密度・範囲が不完全な欠損。

同名四半盲：上方または下方の四半部のみ欠損。側頭葉・後頭葉部位病変に特徴的。

黄斑回避型

黄斑回避（macular sparing）：中心視野が保たれた同名半盲。後頭葉後極の病変に特徴的。

後大脳動脈閉塞でも中大脳動脈の側副血行で後極が温存されやすい。

随伴所見

共同偏視：前頭眼野の麻痺性障害では患側をにらむ方向への共同偏視が発生する
対光反射：後頭葉・視放線病変では通常正常。視索病変では相対的瞳孔求心路障害（RAPD）を認めることがある
RAPD（Wernicke hemianopic pupil）：視索病変では患側方向からの光に対する対光反射が減弱する

3. 原因とリスク要因

原因疾患

同名半盲の原因として最多を占めるのは脳血管障害であり、以下の疾患が含まれる。

後大脳動脈（PCA）領域の脳梗塞：後頭葉視皮質を灌流するPCA領域の梗塞が最多
中大脳動脈（MCA）領域の脳梗塞：視放線を含む側頭葉・頭頂葉の梗塞
脳出血：高血圧性・アミロイドアンギオパチー等による出血
脳腫瘍：側頭葉・後頭葉・頭頂葉に発生する腫瘍による圧迫
外傷：頭部外傷による後頭葉の直接損傷
脱髄疾患：多発性硬化症等の後頭葉病変
その他：脳膿瘍・動静脈奇形・後頭葉てんかん（一過性）

リスク因子

脳血管障害のリスク因子がそのまま同名半盲のリスク因子となる。

高血圧：最大のリスク因子
糖尿病
心房細動：心原性塞栓症の原因
脂質異常症
喫煙
高齢：加齢による動脈硬化の進行

4. 診断と検査方法

同名半盲の診断には視野検査が基本となり、頭部MRIで病変部位を確認する。

視野検査

Goldmann動的視野計：同名半盲の範囲・密度を定量的に評価。半盲の一致性（congruity）を確認するのに有用であり、周辺視野の詳細な評価に優れる
Humphrey静的自動視野計：閾値検査で視野欠損の深度を定量化。経過観察にも有用

一致性（congruity）の評価：

一致性が高い（両眼の視野欠損パターンが類似）→ 後頭葉に近い病変
一致性が低い（両眼で視野欠損の形が異なる）→ 視索に近い病変

病変部位と視野パターンの対応

以下に病変部位別の視野パターンをまとめる。

病変部位	視野パターン	特徴
視索	同名半盲（黄斑分離）	一致性低い・RAPD あり
外側膝状体	さまざまな視野異常	障害部位による
視放線（Meyer loop）	対側上方同名四半盲	側頭葉病変
後頭葉視皮質（上部）	対側下方同名半盲	鳥距溝上唇の障害
後頭葉視皮質（後極）	黄斑回避を伴う同名半盲	後大脳動脈領域の梗塞

頭部MRI

DWI（拡散強調画像）：急性期梗塞巣の早期検出に不可欠
FLAIR・T2：病変範囲の確認、慢性期病変の評価
MRA：責任血管の評価、血管狭窄・閉塞の確認

患者の眼球運動の特徴を肉眼で観察して障害を推定し、神経画像で診断を確認する。

OCT（光干渉断層計）

逆行性経シナプス変性の評価：後頭葉病変後、数ヶ月〜年単位で網膜神経節細胞層（GCL）・神経線維層（RNFL）の半側性菲薄化を認めることがある
急性期よりも慢性期の経過観察に有用であり、病変の確認手段となる

対光反射・瞳孔検査

後頭葉・視放線病変：対光反射は正常
視索病変：RAPD（Wernicke hemianopic pupil）を認めることがある。患側方向からの光刺激で対光反射が減弱する

Q 黄斑回避とは何か？なぜ起こるのか？

黄斑回避（macular sparing）とは、同名半盲があっても中心視野が保たれている状態である。黄斑からの神経線維は鳥距溝後方端（後極）に終わる。後大脳動脈の梗塞では後極が中大脳動脈からの側副血行で灌流されるため、黄斑に対応する視皮質が温存されやすい。黄斑回避の有無は病変部位の推定に重要な手がかりとなる。

5. 標準的な治療法

同名半盲の治療は原因疾患の治療と視覚リハビリテーションの2本柱からなる。

急性期（脳血管障害の治療が最優先）

脳血管障害が原因の場合、神経内科・脳外科による急性期治療が最優先される。眼科医はベッドサイドで眼球運動を観察し、主治医の方針決定の助けとなる情報を提供する。

脳梗塞の急性期治療：

t-PA静注療法（アルテプラーゼ）：発症4.5時間以内が適応。0.6 mg/kgを静脈内投与
機械的血栓回収術：大血管閉塞で適応
抗血小板療法：アスピリン・クロピドグレル等
抗凝固療法：心房細動等の心原性塞栓症に適用

脳出血の治療：

血腫除去術（適応例）
厳格な血圧管理

慢性期・リハビリテーション

急性期治療後は視覚リハビリテーションを中心とした慢性期管理を行う。

サッカード訓練：視野欠損側への衝動性眼球運動（サッカード）を訓練し、欠損側への視覚探索を改善する
プリズム眼鏡：
- Fresnelプリズム：視野欠損側の視野情報を健常側にシフトする
- Peli式プリズム：欠損側の視野外縁部に装着し、視野を拡張する
視野拡張訓練：欠損側への視線移動を意識的に訓練する

日常生活指導

歩行時の安全対策：欠損側から近づく人・物への注意。壁側通路の選択
読書補助：左同名半盲では行頭の発見が困難となるため、定規・指によるガイドを活用する
運転適性：同名半盲は道路交通法で定める視野要件（水平視野150度以上等）を満たさない可能性がある

Q 同名半盲があっても運転できるか？

同名半盲は道路交通法が定める視野要件（水平視野150度以上など）を満たさない可能性があり、運転免許の欠格事由に該当しうる。運転適性については眼科主治医および公安委員会の適性検査により判断する必要がある。自己判断での運転継続は避けるべきである。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

視路の解剖と同名半盲の発生機序

網膜の鼻側半分の神経線維は視交叉で対側に交叉し、耳側半分は同側を走行する。視交叉以降、右視索は両眼の左視野、左視索は両眼の右視野の情報を伝達する。したがって一側の視路障害で対側の同名半盲が生じる。

視放線からの視覚情報は鳥距溝（calcarine sulcus）の視皮質に到達する。下方網膜からの線維はMeyer loopを描き対側の鳥距溝下唇に入る。

Meyer loopと視放線の走行

視放線は外側膝状体から後頭葉視皮質に向かう神経線維束である。

上方線維（背側路）：頭頂葉を経由して鳥距溝上唇に達する。上方網膜（下方視野）の情報を伝達する
下方線維（Meyer loop）：側頭葉を大きく迂回して鳥距溝下唇に達する。下方網膜（上方視野）の情報を伝達するため、側頭葉病変では対側上方四半盲を生じる

黄斑回避の機序

黄斑の神経線維は鳥距溝後方端（後極）に投射される。後極は後大脳動脈だけでなく中大脳動脈からの側副血行も受ける。後大脳動脈閉塞でも後極が温存されやすく、中心視野が保たれる（黄斑回避）。

黄斑からの神経線維は鳥距溝後方端（後極）付近に終わる。大きな後頭葉病変でも黄斑部が保たれるのは、この分布によるところが大きく、同名半盲があっても中心視野が保たれていることを黄斑回避（macular sparing）という。

逆行性経シナプス変性

後頭葉視皮質の障害後、数ヶ月〜年単位で外側膝状体→網膜神経節細胞への逆行性変性が生じうる。OCTでGCL・RNFLの半側性菲薄化として検出される。この所見は病変の慢性期評価に有用であり、病巣確定の補助となる。

視索病変の特殊性

視索病変では以下の特徴がある。

RAPD（相対的瞳孔求心路障害）：対光反射路が視索を通るため、視索障害で生じる。後頭葉病変では対光反射は正常のまま保たれる
一致性が低い視野欠損：視索内での線維の混在により、両眼の視野欠損形状が異なる
黄斑分離：中心視野が分離される（黄斑回避とは逆のパターン）

7. 予後と経過

同名半盲の予後は原疾患に依存する。

視野回復の可能性

後頭葉梗塞による同名半盲：発症後数週〜数ヶ月で部分回復することがある
完全な視野回復は困難：多くの症例で視野欠損が残存する
回復が期待できる因子：
- 不完全半盲（完全半盲より回復しやすい）
- 発症早期からの介入（最初の1〜3ヶ月が回復のゴールデンタイム）
- 比較的若年での発症

慢性期の適応

無意識のサッカード戦略：欠損側への視線移動を無意識に行うようになり、日常生活の適応が進む
長期的なQOLへの影響：読書困難・歩行時の衝突・運転制限が長期的な問題となる

8. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）

視野回復メカニズムの研究

脳卒中後同名半盲の自然回復メカニズムと予後因子については、neuroplasticityの観点から研究が進んでいる。視野回復に関わる皮質再組織化のバイオマーカーの同定が試みられており、回復予測モデルの構築が期待される。

OCT/OCT-Aによる評価

後頭葉病変後の逆行性経シナプス変性をOCT/OCT-Aで定量評価する研究が進んでいる。GCL・RNFLの菲薄化パターンが病変部位推定や予後予測の指標となりうるかについて、検討が続いている。

視覚リハビリテーションのエビデンス

サッカード訓練・プリズム療法の有効性については複数のRCTが実施されており、エビデンスの蓄積が進んでいる。ただし、現時点では介入効果のエビデンスの質にばらつきがあり、標準的プロトコールの確立には至っていない。

非侵襲的脳刺激法

経頭蓋磁気刺激（TMS）や経頭蓋直流電気刺激（tDCS）を用いた視野回復の試みが報告されている。視覚皮質の可塑性を利用した神経リハビリテーションとして研究段階での検討が続く。

9. 参考文献

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