動脈炎性前部虚血性視神経症（AAION）

動脈炎性前部虚血性視神経症（AAION）は巨細胞性動脈炎（GCA）が引き起こす眼科的緊急疾患である。
主に50歳以上（特に75歳以上）の高齢者に発症し、急激な重度視力低下をきたす（20%以上で光覚なし）。
未治療では65%が10日以内に僚眼にも発症する。
罹患眼の視力回復はほとんど期待できないが、ステロイド治療は僚眼発症の予防に有効である。
診断はESR・CRPの血液検査と側頭動脈生検（TAB）を組み合わせる。ESR+CRP併用で感度99.2%。
前部虚血性視神経症全体の5〜10%を占め、残りはNAIONである。鑑別が治療方針に直結する。
日本での巨細胞性動脈炎の発症率は10万人あたり1.47人とまれだが、見逃しは致命的である。

1. 動脈炎性前部虚血性視神経症（AAION）とは

動脈炎性前部虚血性視神経症（Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy; AAION）は、栄養血管の血管炎による視神経虚血が原因である。血管炎では血管壁肥厚による血管腔狭小化・血栓形成により虚血性壊死が起こる。視神経乳頭を栄養している短後毛様動脈（SPCAs）の血管炎がその本態とされる。前部虚血性視神経症全体の5〜10%を占め、大多数は非動脈炎性前部虚血性視神経症（NAION）である。

原疾患として巨細胞動脈炎（Giant Cell Arteritis; GCA、旧側頭動脈炎）が最多であり、その他にも帯状疱疹・再発性多発軟骨炎・高安動脈炎・関節リウマチ・結節性動脈周囲炎・SLE・アレルギー性肉芽腫性血管炎（Churg-Strauss症候群）などが原疾患となる。

巨細胞性動脈炎（GCA）の概要と歴史

GCAは中〜大型血管を侵す全身性肉芽腫性血管炎である。10世紀バグダッドのAli Ibn Isa al-Kahhalによる記述が最古とされる。1890年にHutchinsonが頭部の痛みを伴う赤い筋を記述し、1932年にBayard Hortonが初の側頭動脈生検を実施して肉芽腫性血管炎として記載した。1941年にGilmourが巨細胞を初めて記述したことから現在の病名が定着した。

疫学

50歳以上の女性に多く（男女比1:3）、70歳以上で急激に発症率が増加する。GCA発症年齢の中央値は75歳である。AAIONの推定年間発症率は50歳以上で10万人あたり0.36とされる。

GCAの視覚合併症は10〜30%（最大70%の報告もある）に発生し、AAIONはGCAに伴う視力喪失の60〜90%を占める³⁾。GCA発症率は年齢とともに増加し、60歳代で10万人あたり2.3例、90歳代で44.7例に達する。

北欧系白人で最多（ノルウェーでは10万人あたり約30人）であり、黒人・東洋人にはまれである。日本での発症率は10万人あたり1.47人と欧米に比べて極めてまれである。欧州では50歳以上の原発性全身性血管炎の中で最も多く、毎年100万人あたり32〜290人の発症が報告されている⁶⁾。

Q AAIONと非動脈炎性前部虚血性視神経症（NAION）はどう違うのか？

AAIONは前部虚血性視神経症全体の5〜10%を占め、巨細胞動脈炎などの血管炎が原因である。視力予後はNAIONより著しく不良で、60%以上が視力20/200未満となる。NAIONでは対側眼乳頭に「disc at risk」（小乳頭・小陥凹）がみられるが、AAIONでは対側乳頭径と生理的陥凹は正常である。鑑別にはESR・CRPなどの炎症マーカーが有用であり、NAIONではこれらの上昇はみられない。

2. 主な症状と臨床所見

Tian G, et al. Giant cell arteritis presenting as bilateral anterior ischemic optic neuropathy: a biopsy-proven case report in Chinese patient. BMC Ophthalmol. 2018. Figure 1. PMCID: PMC6208180. License: CC BY.

初診時の眼底写真で、チョーク様の蒼白な外観を呈する重度の両側性視神経乳頭浮腫、右眼の線状出血と軟性白斑、および乳頭周囲のびまん性脈絡膜萎縮が認められる。本文「2. 主な症状と臨床所見」の項で扱う「チョーク様蒼白浮腫」に対応する。

自覚症状

GCAでは高齢者に急激な片眼もしくは両眼の視力低下として発症する。前駆症状として一過性黒内障を自覚していることが多い。無治療では短期間のうちに高頻度で僚眼にも発症する。

急激な視力低下：60%以上で視力20/200未満の重度障害をきたす。20%以上で光覚なしという重篤な視機能障害に至る。
一過性黒内障：恒久的視力喪失の約30%に前駆症状として出現し、平均8.5日前に認められる。発症率は2〜19%と報告される。NAIONでは極めて稀であり重要な鑑別点となる。
頭痛：最も一般的な全身症状であり、65〜90%に認められる。新発の側頭部または後頭部の頭痛が特徴的¹⁾。
顎跛行（jaw claudication）：咀嚼時の顎の痛み・疲労感。GCAに最も特異的な症状。頻度は11〜45%¹⁾。
頭皮の圧痛：側頭動脈・頭皮領域の圧痛。髪を梳かしたり枕に頭を置く際に不快感を生じる。
全身症状：発熱、体重減少、倦怠感、食欲不振、筋肉痛、関節痛など。
PMR（リウマチ性多発筋痛症）症状：最大50%に合併する。両側性の首・肩・骨盤の痛みやこわばりを呈する。
複視：第3・4・6脳神経麻痺による。10〜15%に発生³⁾。
眼球運動制限：脳神経麻痺により生じることがある。
潜在性GCA（occult GCA）：AAION患者の最大20%で明らかな全身症状を欠く。

Q 全身症状がなくてもAAIONの可能性はあるか？

ある。潜在性巨細胞動脈炎（occult GCA）と呼ばれる病態がAAION患者の最大20%に存在し、頭痛・顎跛行などの典型的な全身症状を欠く。全身症状がないからといって巨細胞動脈炎を否定することはできず、血液検査（ESR・CRP）や側頭動脈生検による評価が必須である。

臨床所見（医師が診察で確認する所見）

蒼白乳頭浮腫（pallid swelling）：AAIONの典型所見。白亜色の蒼白浮腫（chalky-white pallor）として現れ、NAIONの充血性浮腫と対照的である。
火炎状出血：乳頭周囲に認めることがある。
軟性白斑（cotton wool spots）：後極部に認めることがある。
乳頭周囲の網膜細動脈狭細化。
毛様体網膜動脈閉塞：AAIONに比較的特異的な所見。
中央網膜動脈閉塞（CRAO）：合併する場合もある。
RAPD陽性：片眼性・非対称性視神経症で相対的求心性瞳孔異常（RAPD）が陽性となる。
視野欠損：水平半盲（altitudinal field defect）が最も一般的。
対側眼乳頭：正常（NAIONのdisc at riskとの相違点）。
視神経萎縮と乳頭陥凹：発症6〜8週で視神経萎縮が進行し乳頭陥凹を伴う。AAIONの90%以上に認められる³⁾。
側頭動脈の異常：怒張、結節、圧痛、拍動の減弱または消失。
Horner症候群：まれに合併し、部分的眼瞼下垂と縮瞳を呈する⁵⁾。
蛍光眼底造影：視神経乳頭への充盈遅延、乳頭周囲脈絡膜の充盈遅延・欠損（分節状虚血）が特徴的。

3. 原因とリスク要因

発症機序の概要

血管炎では血管壁肥厚による血管腔狭小化・血栓形成により虚血性壊死が起こる。短後毛様動脈（SPCAs）の血管炎が前部視神経の虚血を引き起こし、脈絡膜の分節状虚血も伴う。

眼への直接的機序は以下の通りである。

短後毛様動脈の炎症→血管壁肥厚→血管腔狭小化→血栓形成→視神経乳頭虚血。
内側SPCAの閉塞が最も一般的（症例の20%で特に侵される）。
SPCAは前篩状板部・篩状板部を栄養し、乳頭周囲脈絡膜循環も担う。

GCAの原因となる血管炎のメカニズム

血管壁の樹状細胞が疾患の主要寄与因子として機能する。外膜の栄養血管（vasa vasorum）を通じてマクロファージ・T細胞が侵入し、病原性カスケードを開始して中型〜大型動脈を侵す肉芽腫性血管炎を引き起こす。

主なリスク要因

加齢：最大のリスク因子。中央値75歳。50歳以下での発症は極めてまれ。
性別：女性2〜6倍のリスク。
人種：北欧系白人に最多。黒人・東洋人にはまれ。
遺伝的要因：HLA-DRB1*04、DRW6、DR3が感受性増加と関連する。TNF-α遺伝子座やIL-10プロモーターの多型もリスク増大と相関する。非白人における家族性GCAの報告もある⁷⁾。
環境・感染因子：水痘帯状疱疹ウイルス（VZV）、クラミジア・ニューモニエ、パルボウイルスB19の関与が示唆される。
加齢関連メカニズム：内弾性板・エラスチン・細胞外マトリックスの石灰化が年齢特異的発現を説明する可能性がある。
喫煙・低BMI・早期閉経：いずれもリスク因子として報告されている。
PMR合併：GCAとPMRは強い関連を示す。
COVID-19：パンデミック中にGCA発症率が70%増加したとする報告がある²⁾。SARS-CoV-2が血管内皮への親和性を持ち、血管炎との類似性が病態的関連として示唆されている。

4. 診断と検査方法

AAIONの診断は巨細胞動脈炎確定診断と並行して進める。AAIONとNAIONの鑑別が治療方針に直結するため、迅速かつ系統的な評価が重要である。

AAIONとNAIONの鑑別

項目	AAION	NAION
年齢	50歳以上（多くは75歳以上）	40歳以上
視力低下の程度	重度（多くが20/200未満）	比較的軽度
乳頭所見	蒼白浮腫（pallid swelling）	充血性浮腫（発赤腫脹）
健眼乳頭	正常（disc at riskでない）	disc at risk（小乳頭・小陥凹）
全身症状	あり（発熱・頭痛・顎跛行）	なし
炎症マーカー	ESR/CRP上昇	正常
一過性黒内障	しばしば先行	極めて稀
脈絡膜充盈遅延	あり（分節状）	特徴的でない
治療	ステロイド大量必須	確立した治療なし

血液検査

ESR：感度86%。70〜120 mm/hに達することもある。基準値は1時間値で男性=年齢÷2、女性=(年齢+10)÷2。ただし最大10%で正常値を示す。

CRP：感度97.5%。ESRより特異度が高い。2022年ACR/EULAR分類基準ではCRP≥10 mg/Lが追加項目となった⁴⁾。

ESR+CRP併用：感度99.2%、特異度97%。急性期反応蛋白は80%以上で亢進する。

その他：血小板増多症・CRPと血小板の組み合わせが最も診断有用性が高い（p<0.001）⁴⁾。

側頭動脈生検（TAB）

位置づけ：巨細胞動脈炎確定診断のゴールドスタンダード。適切に施行された場合、感度・特異度ともに95%以上。

陽性所見：内膜肥厚、内弾性板の断裂、巨細胞を伴う慢性炎症性浸潤。病理確定には内弾性板の破壊と炎症細胞浸潤（急性期）または線維化（慢性期）を要する。巨細胞は確定診断に必須ではない。

偽陰性：スキップ病変（skip lesion）による偽陰性率3〜5%。最大61%との報告もある⁶⁾。TAB陰性でもGCAは否定できない。

実施時期：ステロイド加療開始後でも数日以内に生検を行うべきである。

画像診断

側頭動脈超音波（CDUS）：非侵襲的・反復可能な検査。感度77%、特異度96%⁴⁾。halo sign（血管壁肥厚による低エコー環）・compression sign・狭窄・閉塞が特徴的所見。スキップ病変のため両側・多領域の包括的検索が重要⁴⁾。両側でhalo signが陽性の場合、特異度は100%に上昇する⁴⁾。

PET-CT：大血管型GCA（LV-GCA）で大動脈・分枝の異常集積を検出可能。GAPS studyで感度92%、特異度85%⁶⁾。

MRI：AAIONとNAIONの鑑別に有用。視神経鞘と眼窩脂肪の造影効果（central bright spot）を確認する。

眼科的検査

蛍光眼底造影（FA）：視神経乳頭への充盈遅延、乳頭周囲脈絡膜の充盈遅延・欠損（分節状虚血）がAAIONの特徴。乳頭浮腫出現前にも認められる場合がある。NAIONとの重要な鑑別点。

OCT/OCTA：分節状乳頭浮腫や網膜神経線維層（RNFL）厚の評価、視神経乳頭の虚血状態の評価に有用。

ACR分類基準（1990年）・2022年ACR/EULAR分類基準

1990年ACR分類基準では以下の5項目中3項目以上で分類する。

項目	基準
発症年齢	50歳以上
新たな頭痛	新発の局所性頭痛
側頭動脈異常	圧痛または脈拍減弱
赤血球沈降速度	≥50 mm/h
動脈生検	単核細胞浸潤または肉芽腫性炎症

2022年ACR/EULAR分類基準ではCRP≥10 mg/Lが追加され、より包括的な診断が可能になった⁴⁾。

鑑別診断

結節性多発性動脈炎・多発血管炎性肉芽腫症（Wegener）・SLEなどの他の血管炎と鑑別する。GCAでは肺や腎臓が侵されないことが重要な鑑別点である。眼梅毒がGCA類似症状を呈することがある¹⁰⁾。全身症状を欠く潜在性GCA（約20%）にも留意する。

Q 側頭動脈生検が陰性でも巨細胞動脈炎は否定できないのか？

否定できない。スキップ病変（炎症が血管の一部にのみ存在する）による偽陰性率は3〜5%（最大61%との報告もある⁶⁾）。TABが陰性でも、ESR・CRPの上昇を伴う臨床的GCA疑いでは治療を継続すべきである。臨床所見・血液検査・超音波所見を総合的に判断することが重要である。

5. 標準的な治療法

視力障害が疑われた時点で、生検による確定診断を待たずに早急に治療を開始する。治療の主目的は僚眼の発症予防であり、罹患眼の視力改善はほとんど期待できない。治療により視力が改善するのは15〜20%に過ぎない。入院でのステロイド大量点滴療法が望ましい。

ステロイド治療（急性期・維持期・漸減）

急性期：直ちにメチルプレドニゾロン1g/日の点滴静注を3〜5日間施行する。
維持期：プレドニゾロン1mg/kg/日の経口投与に移行する。
漸減：全身状態や赤沈値をみながら少なくとも4〜6ヶ月かけてゆっくり漸減する。症例によっては1年以上必要となる場合がある。
注意：ステロイド隔日投与は推奨されない。

眼・中枢神経症状がない場合はプレドニゾロン30〜40mg/日から開始することもある。

漸減プロトコール（参考）

投与量	期間
プレドニゾン60 mg	2週間
プレドニゾン50 mg	2週間
プレドニゾン40 mg	2週間
プレドニゾン30 mg	1週間
プレドニゾン20 mg	1週間
プレドニゾン10 mg	1週間

全身状態・ESR・CRPを指標として漸減速度を個別に調整する。

ステロイド節約薬（トシリズマブ・メトトレキサート）

長期ステロイド投与に伴う副作用（クッシング様症候群・高血糖・骨粗鬆症・消化器症状など、約60%に発生）が問題となる場合に検討する。

トシリズマブ（tocilizumab；IL-6受容体阻害薬）：2017年にGCA治療薬としてFDA承認。ランダム化比較試験（RCT）でGCスペアリング効果と12ヶ月にわたる寛解達成の有効性が証明されている⁴⁾。ステロイド抵抗性AAIONに有効との報告がある。COVID-19ワクチン後GCA症例でもTCZ 162mg皮下注の使用が報告されている⁸⁾⁹⁾。
メトトレキサート：ステロイドの持続的中止達成率を高め、再発リスクを低下させる。症例報告では15mg/週の併用が用いられている¹⁾。再発時はステロイド増量+MTX併用が推奨される場合がある。
低用量アスピリン：心疾患・脳血管虚血性合併症予防に併用を検討することがある。

Q ステロイド治療で視力は回復するのか？

罹患眼の視力改善はほとんど期待できない。視力が改善するのは15〜20%程度であり、多くの症例では視力低下が残存する。ステロイド治療の主目的は僚眼への発症を予防することである。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

巨細胞動脈炎の病態は2つの主要な免疫反応機序からなる。血管壁の樹状細胞が活性化されることを起点とするT細胞媒介性肉芽腫性血管炎であり、中型〜大型動脈を選択的に侵す。

免疫・炎症カスケード（2軸モデル）

全身性炎症反応

IL-6媒介の自然免疫反応：循環マクロファージ・好中球・単球がIL-6を産生する。

急性期反応の過剰活性化：CRP・ハプトグロビン・フィブリノーゲン・補体の上昇と相関する。

全身症状の原因：発熱・倦怠感・体重減少などを引き起こす。

標的療法：IL-6–Th17–IL-17/IL-21軸はグルコルチコイドおよびトシリズマブ（IL-6阻害薬）によって抑制可能である。

抗原特異的反応

動脈壁への侵入：外膜の栄養血管（vasa vasorum）を利用してマクロファージとT細胞が侵入する。

免疫カスケード：活性化T細胞→CD4+ T細胞動員→Th1/Th17分極→IFN-γ/IL-17産生→単球動員→マクロファージ分化→巨細胞形成。

血管壁破壊：メタロプロテアーゼと活性酸素中間体による内弾性板の破壊が生じる。

B細胞の非関与：B細胞の関与は確認されておらず、ANCA関連血管炎との重要な鑑別点となる。

視神経への血液供給と虚血

視神経への血液供給は主にSPCAsと網膜中心動脈の枝によって行われる。
SPCAは前篩状板部・篩状板部を栄養し、乳頭周囲脈絡膜循環も担う。
GCAではSPCA（症例の20%で特に侵される）の血栓性閉塞が視神経乳頭虚血を引き起こす。
急性AAION死後調査では篩状板前部・篩状板・篩状板後部の壊死を伴う視神経乳頭浮腫と慢性炎症細胞浸潤が確認されている。
蛍光眼底造影データはSPCA関与の組織病理学的エビデンスを裏付けている。

病理所見

内弾性板の断裂が特徴的であり、巨細胞は断裂した内弾性板の近くに位置する。急性期はリンパ球浸潤が主体であり、慢性期には線維化が生じる。炎症に対する治癒反応として内膜肥厚・筋線維芽細胞増殖・細胞外マトリックス沈着が生じ、血管狭窄・閉塞をきたす。

7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）

ウパダシチニブ（JAK1阻害薬）

経口JAK1選択的阻害薬であるウパダシチニブが2025年にGCA治療薬としてFDA承認を受けた。IL-6–JAK–STAT経路を標的とする新規治療選択肢として注目されている。

トシリズマブのRCTエビデンス

トシリズマブはRCTでGCスペアリング効果と12ヶ月にわたる寛解達成の有効性が証明されており⁴⁾、GCの長期投与に伴う毒性を軽減する代替療法として確立されつつある。

Fast-track pathway（超音波迅速診断経路）

超音波を活用した巨細胞動脈炎迅速診断経路が欧州で普及しつつある。fast-track pathwayの導入により視力喪失の減少、過剰治療の抑制、費用対効果の改善がもたらされることが示されている⁴⁾。超音波は非侵襲的・反復可能であり、多数の動脈領域を一度に評価できるため、早期診断の主要ツールとして位置づけられる。

GCA-MDS亜型と低メチル化薬

骨髄異形成症候群（MDS）を背景に発症するGCA亜型（GCA-MDS）が認識されている。MDS患者の10〜20%に自己免疫疾患が発症するとされる。GCA-MDSは典型的GCAより古典的症状（頭痛・顎跛行・AAIONなど）の有病率が低い可能性があり、ステロイド依存性に陥りやすく無ステロイド生存率・無再発生存率が低下する傾向がある。低メチル化薬（アザシチジン/デシタビン）の追加が有益な可能性があり、前向き研究（NCT02985190）が進行中である。最大規模の報告は2019年フランス多施設21例である。

COVID-19とGCAの関連

COVID-19パンデミック中にGCA発症率が70%増加したとする報告がある²⁾。複数の報告では、2020年にGCA症例が増加し、眼合併症率の上昇や内皮障害・Th1免疫・単球マクロファージ系の関与が推察されている²⁾。SARS-CoV-2がGCAをトリガーした可能性を示す症例報告も存在する。

COVID-19ワクチン接種後のGCA発症例が複数報告されている。Yoshimotoら（2023）は14症例のレビューを行い、発症から診断までの期間が2週〜4ヶ月（平均約6週）であることを報告した⁸⁾。14例中2例で失明が生じた。

GCAとHorner症候群の合併

Sverdlichenkoら（2022）は53例のGCA患者中2例にHorner症候群（部分的眼瞼下垂と縮瞳）合併を報告した⁵⁾。推定メカニズムは椎骨動脈とその分枝の血管炎による脳幹内の第一次交感神経ニューロンの虚血である。50歳以上の新規Horner症候群ではGCAの症状確認と炎症マーカー検査を推奨する。

GCAの稀な虚血性合併症

GCAは視覚以外にも多様な虚血性合併症を引き起こしうる³⁾。

脳血管障害：2〜7%に発生。
舌壊死・頭皮壊死：稀だが重篤な合併症。
末梢動脈合併症。
Charles Bonnet症候群：永久的視力喪失後に生じる慢性視覚性幻覚。視覚障害患者の0.4〜30%に報告される³⁾。

家族性GCAの報告

Hayrehら（2021）はインド系5兄弟のうち3名が巨細胞動脈炎を発症した症例を報告し、常染色体劣性遺伝パターンを示唆した⁷⁾。非白人における初の家族性GCA報告として注目されている。

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