动脉炎性前部缺血性视神经病变（AAION）

一目了然的要点

1. 什么是动脉炎性前部缺血性视神经病变（AAION）？

动脉炎性前部缺血性视神经病变（AAION）是由于营养血管的血管炎导致视神经缺血所致。血管炎导致血管壁增厚、管腔狭窄和血栓形成，引起缺血性坏死。供应视盘的睫状后短动脉（SPCAs）的血管炎被认为是其本质。AAION占所有前部缺血性视神经病变的5-10%，大多数为非动脉炎性前部缺血性视神经病变（NAION）。

最常见的原发病是巨细胞动脉炎（GCA，旧称颞动脉炎）。其他原因包括带状疱疹、复发性多软骨炎、高安动脉炎、类风湿关节炎、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮和过敏性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss综合征）。

巨细胞动脉炎（GCA）的概述与历史

GCA是一种累及中大型动脉的全身性肉芽肿性血管炎。最早的描述可追溯到10世纪巴格达的Ali Ibn Isa al-Kahhal。1890年，Hutchinson描述了伴有头痛的红色条纹；1932年，Bayard Horton进行了首次颞动脉活检，将其描述为肉芽肿性血管炎。1941年，Gilmour首次描述了巨细胞，从而确立了现在的病名。

流行病学

多见于50岁以上女性（男女比例1:3），70岁以上发病率急剧增加。GCA发病中位年龄为75岁。AAION的估计年发病率在50岁以上人群中为每10万人0.36例。

GCA的视觉并发症发生率为10-30%（有报告高达70%），AAION占GCA相关视力丧失的60-90% ³⁾。GCA发病率随年龄增长而增加，60岁年龄段为每10万人2.3例，90岁年龄段达44.7例。

北欧白人最常见（挪威约每10万人30例），黑人和东方人罕见。日本发病率为每10万人1.47例，远低于欧美。在欧洲，它是50岁以上人群中最常见的原发性全身性血管炎，每年每百万人中有32-290例发病 ⁶⁾。

Q AAION与非动脉炎性前部缺血性视神经病变（NAION）有何不同？

AAION占所有前部缺血性视神经病变的5-10%，由巨细胞动脉炎等血管炎引起。视力预后明显差于NAION，超过60%的患者视力低于20/200。NAION的对侧眼可见“视盘危险”（小视盘、小凹陷），而AAION的对侧视盘直径和生理凹陷正常。炎症标志物如ESR和CRP有助于鉴别，NAION中这些指标不升高。

2. 主要症状和临床所见

Tian G, et al. Giant cell arteritis presenting as bilateral anterior ischemic optic neuropathy: a biopsy-proven case report in Chinese patient. BMC Ophthalmol. 2018. Figure 1. PMCID: PMC6208180. License: CC BY.

初诊时的眼底照片，显示严重的双侧视盘水肿，呈粉笔样苍白外观，右眼有线状出血和软性渗出，以及弥漫性视盘周围脉络膜萎缩。这与本文“2. 主要症状和临床所见”一节中讨论的“粉笔样苍白水肿”相对应。

自觉症状

GCA在老年人中表现为急性单眼或双眼视力下降。许多患者有短暂性黑矇作为前驱症状。若不治疗，短期内对侧眼常受累。

急性视力下降：超过60%出现严重障碍，视力低于20/200。超过20%进展为无光感，导致严重视功能损害。
短暂性黑矇：约30%的永久性视力丧失病例出现前驱症状，平均在发病前8.5天出现。报告发生率为2-19%。在NAION中极为罕见，是重要的鉴别点。
头痛：最常见的全身症状，发生率为65-90%。新发的颞部或枕部头痛具有特征性 ¹⁾。
下颌跛行：咀嚼时下颌疼痛或疲劳。是GCA最特异的症状。发生率为11-45% ¹⁾。
头皮压痛：颞动脉或头皮区域的压痛。梳头或枕在枕头上时出现不适。
全身症状：发热、体重减轻、乏力、食欲不振、肌肉痛、关节痛等。
PMR（风湿性多肌痛）症状：高达50%的患者合并出现。表现为双侧颈部、肩部、骨盆的疼痛和僵硬。
复视：由第3、4、6脑神经麻痹引起。10~15%发生³⁾。
眼球运动受限：可能由脑神经麻痹引起。
隐匿性GCA（occult GCA）：高达20%的AAION患者缺乏明显的全身症状。

Q 没有全身症状也可能患AAION吗？

有可能。称为隐匿性巨细胞动脉炎（occult GCA）的病变存在于高达20%的AAION患者中，缺乏头痛、颌跛行等典型全身症状。不能因为没有全身症状就否定巨细胞动脉炎，必须通过血液检查（ESR、CRP）和颞动脉活检进行评估。

临床所见（医生检查确认的所见）

苍白性视乳头水肿（pallid swelling）：AAION的典型所见。表现为白垩色苍白水肿（chalky-white pallor），与NAION的充血性水肿形成对比。
火焰状出血：可见于视乳头周围。
软性白斑（cotton wool spots）：可见于后极部。
视乳头周围视网膜小动脉变细。
睫状视网膜动脉阻塞：AAION相对特异的所见。
视网膜中央动脉阻塞（CRAO）：也可能合并出现。
RAPD阳性：单眼性或不对称性视神经病变时相对性传入瞳孔缺陷（RAPD）呈阳性。
视野缺损：水平半盲（altitudinal field defect）最为常见。
对侧眼视盘：正常（与NAION的disc at risk不同）。
视神经萎缩和视盘凹陷：发病后6-8周出现视神经萎缩并伴有视盘凹陷。90%以上的AAION病例可见³⁾。
颞动脉异常：怒张、结节、压痛、搏动减弱或消失。
Horner综合征：罕见合并，表现为部分性上睑下垂和瞳孔缩小⁵⁾。
荧光眼底造影：视盘充盈延迟、视盘周围脉络膜充盈延迟或缺损（节段性缺血）具有特征性。

3. 病因和风险因素

发病机制概述

在血管炎中，血管壁增厚导致管腔狭窄和血栓形成，引起缺血性坏死。短后睫状动脉（SPCAs）的血管炎导致前部视神经缺血，并伴有节段性脉络膜缺血。

眼部的直接机制如下：

短后睫状动脉炎症→血管壁增厚→管腔狭窄→血栓形成→视盘缺血。
内侧SPCA闭塞最为常见（20%的病例特别受累）。
SPCA供应筛板前区和筛板区，也参与视盘周围脉络膜循环。

GCA的血管炎机制

血管壁中的树突状细胞是疾病的主要贡献因素。巨噬细胞和T细胞通过外膜的滋养血管（vasa vasorum）侵入，启动致病级联反应，导致影响中大型动脉的肉芽肿性血管炎。

主要风险因素

年龄：最大的风险因素。中位年龄75岁。50岁以下发病极为罕见。
性别：女性风险高2~6倍。
种族：北欧白种人最常见。黑人和亚洲人罕见。
遗传因素：HLA-DRB1*04、DRW6和DR3与易感性增加相关。TNF-α基因座和IL-10启动子的多态性也与风险增加相关。非白种人中也有家族性GCA的报道⁷⁾。
环境和感染因素：水痘-带状疱疹病毒（VZV）、肺炎衣原体和细小病毒B19的参与已被提出。
年龄相关机制：内弹性膜、弹性蛋白和细胞外基质的钙化可能解释了年龄特异性表现。
吸烟、低BMI、早绝经：均被报道为风险因素。
PMR合并：GCA和PMR显示出强关联。
COVID-19：有报道称疫情期间GCA发病率增加了70%²⁾。SARS-CoV-2对血管内皮有亲和力，与血管炎的相似性提示了病理联系。

4. 诊断与检查方法

AAION的诊断与巨细胞动脉炎的明确诊断并行进行。由于AAION和NAION的鉴别直接影响治疗策略，快速系统的评估至关重要。

AAION与NAION的鉴别

项目	AAION	NAION
年龄	50岁以上（多为75岁以上）	40岁以上
视力下降程度	重度（多低于20/200）	相对较轻
视盘表现	苍白水肿	充血性水肿（发红肿胀）
对侧眼视盘	正常（非危险视盘）	危险视盘（小视盘、小凹陷）
全身症状	有（发热、头痛、下颌跛行）	无
炎症标志物	ESR/CRP升高	正常
一过性黑蒙	常先于发病	极为罕见
脉络膜充盈延迟	有（节段性）	不典型
治疗	必须大剂量类固醇	无确切治疗

血液检查

ESR：敏感性86%。可达70–120 mm/h。正常参考值：男性=年龄/2，女性=(年龄+10)/2。但最多10%的患者显示正常值。

CRP：敏感性97.5%。特异性高于ESR。在2022年ACR/EULAR分类标准中，CRP≥10 mg/L被列为附加项目⁴⁾。

ESR+CRP联合：敏感性99.2%，特异性97%。急性期反应蛋白在80%以上的病例中升高。

其他：血小板增多症，以及CRP与血小板的组合具有最高的诊断效用（p<0.001）⁴⁾。

颞动脉活检（TAB）

定位：巨细胞动脉炎确诊的金标准。操作得当的情况下，敏感性和特异性均超过95%。

阳性发现：内膜增厚、内弹性膜断裂、伴有巨细胞的慢性炎性浸润。病理确诊需要内弹性膜破坏和炎性细胞浸润（急性期）或纤维化（慢性期）。巨细胞并非确诊所必需。

假阴性：由于跳跃性病变，假阴性率为3–5%。有报道称最高可达61%⁶⁾。即使TAB阴性也不能排除GCA。

实施时机：即使在开始类固醇治疗后，也应在数天内进行活检。

影像学检查

颞动脉超声（CDUS）：无创、可重复。敏感性77%，特异性96%⁴⁾。特征性表现包括晕征（血管壁增厚导致的低回声环）、压迫征、狭窄和闭塞。由于跳跃性病变，双侧和多区域的全面检查很重要⁴⁾。双侧晕征阳性时，特异性升至100%⁴⁾。

PET-CT：可检测大血管型GCA（LV-GCA）中主动脉及其分支的异常摄取。GAPS研究中敏感性92%，特异性85%⁶⁾。

MRI：有助于鉴别AAION和NAION。评估视神经鞘和眼眶脂肪的对比增强（中央亮点）。

眼科检查

荧光素眼底血管造影（FA）：视盘充盈延迟、视盘周围脉络膜充盈延迟或缺损（节段性缺血）是AAION的特征。这些改变可能在视盘水肿出现前就已存在。这是与NAION的重要鉴别点。

OCT/OCTA：有助于评估节段性视盘水肿、视网膜神经纤维层（RNFL）厚度以及视盘的缺血状态。

ACR分类标准（1990年）及2022年ACR/EULAR分类标准

1990年ACR分类标准要求满足以下5项中的至少3项。

项目	标准
发病年龄	≥50岁
新发头痛	新出现的局限性头痛
颞动脉异常	压痛或搏动减弱
红细胞沉降率	≥50 mm/h
动脉活检	单核细胞浸润或肉芽肿性炎症

2022年ACR/EULAR分类标准增加了CRP≥10 mg/L，使得诊断更加全面⁴⁾。

鉴别诊断

需与结节性多动脉炎、肉芽肿性多血管炎（韦格纳肉芽肿）、SLE等其他血管炎鉴别。GCA不累及肺和肾脏是重要的鉴别点。眼梅毒可出现类似GCA的症状¹⁰⁾。还需注意无全身症状的隐匿性GCA（约20%）。

Q 颞动脉活检阴性也不能排除巨细胞动脉炎吗？

不能排除。由于跳跃性病变（炎症仅存在于血管的一部分），假阴性率为3–5%（有报告称最高可达61%⁶⁾）。即使TAB阴性，若临床高度怀疑GCA且ESR、CRP升高，也应继续治疗。综合评估临床表现、血液检查和超声检查结果非常重要。

5. 标准治疗方法

一旦怀疑视力障碍，应立即开始治疗，无需等待活检确诊。治疗的主要目的是预防对侧眼发病，患眼视力改善的可能性很小。仅15–20%的患者治疗后视力改善。建议住院进行大剂量类固醇静脉滴注治疗。

类固醇治疗（急性期、维持期、减量）

急性期：立即静脉注射甲泼尼龙1g/日，持续3–5天。
维持期：改为口服泼尼松龙1mg/kg/日。
减量：根据全身状况和血沉，至少4–6个月缓慢减量。部分病例可能需要1年以上。
注意：不推荐隔日给药。

若无眼部和中枢神经系统症状，可从泼尼松龙30–40mg/日开始治疗。

减量方案（参考）

剂量	持续时间
泼尼松 60 mg	2周
泼尼松 50 mg	2周
泼尼松 40 mg	2周
泼尼松 30 mg	1周
泼尼松 20 mg	1周
泼尼松 10 mg	1周

根据全身状况、ESR和CRP个体化调整减量速度。

激素节约药物（托珠单抗、甲氨蝶呤）

当长期使用类固醇引起的副作用（库欣样综合征、高血糖、骨质疏松、消化道症状等，约60%发生）成为问题时考虑使用。

托珠单抗（tocilizumab；IL-6受体抑制剂）：2017年获FDA批准用于GCA治疗。随机对照试验（RCT）证明其具有糖皮质激素节约效应，并在12个月内实现缓解的有效性⁴⁾。有报道称对类固醇抵抗性AAION有效。在COVID-19疫苗接种后的GCA病例中，也有使用TCZ 162mg皮下注射的报道⁸⁾⁹⁾。
甲氨蝶呤：提高糖皮质激素持续停用率，降低复发风险。病例报告中采用15mg/周的联合用药¹⁾。复发时，有时建议增加糖皮质激素剂量并联合MTX。
低剂量阿司匹林：可考虑用于预防心脏和脑血管缺血性并发症。

Q 糖皮质激素治疗能否恢复视力？

患眼视力改善几乎不可预期。视力改善仅约15-20%，多数病例残留视力下降。糖皮质激素治疗的主要目的是预防对侧眼发病。

6. 病理生理学与详细发病机制

巨细胞动脉炎的病理涉及两种主要免疫反应机制。它是一种T细胞介导的肉芽肿性血管炎，起始于血管壁树突状细胞的激活，选择性侵犯中至大型动脉。

免疫与炎症级联反应（双轴模型）

全身性炎症反应

IL-6介导的先天免疫反应：循环巨噬细胞、中性粒细胞和单核细胞产生IL-6。

急性期反应的过度激活：与CRP、触珠蛋白、纤维蛋白原和补体升高相关。

全身症状的原因：引起发热、乏力、体重减轻等。

靶向治疗：IL-6–Th17–IL-17/IL-21轴可通过糖皮质激素和托珠单抗（IL-6抑制剂）抑制。

抗原特异性反应

侵入动脉壁：巨噬细胞和T细胞利用外膜滋养血管（vasa vasorum）侵入。

免疫级联反应：活化T细胞→CD4+ T细胞募集→Th1/Th17极化→IFN-γ/IL-17产生→单核细胞募集→巨噬细胞分化→巨细胞形成。

血管壁破坏：金属蛋白酶和活性氧中间体导致内弹性膜破坏。

B细胞不参与：尚未证实B细胞参与，这是与ANCA相关血管炎的重要鉴别点。

视神经的血液供应与缺血

视神经的血液供应主要来自睫状后短动脉（SPCA）和视网膜中央动脉的分支。
SPCA供应筛板前区和筛板区，并参与视乳头周围脉络膜循环。
在巨细胞动脉炎（GCA）中，SPCA的血栓性闭塞（20%病例特别受累）导致视盘缺血。
急性前部缺血性视神经病变（AAION）的尸检显示视盘水肿，伴有筛板前、筛板和筛板后区坏死及慢性炎症细胞浸润。
荧光素眼底血管造影数据支持SPCA受累的组织病理学证据。

病理学发现

内弹性膜断裂是特征性表现，巨细胞位于断裂的内弹性膜附近。急性期以淋巴细胞浸润为主，慢性期发生纤维化。作为对炎症的愈合反应，出现内膜增厚、肌成纤维细胞增殖和细胞外基质沉积，导致血管狭窄和闭塞。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

乌帕替尼（JAK1抑制剂）

口服JAK1选择性抑制剂乌帕替尼于2025年获得FDA批准用于治疗GCA。作为靶向IL-6–JAK–STAT通路的新型治疗选择而备受关注。

托珠单抗的RCT证据

托珠单抗在RCT中证明了糖皮质激素节省效应和12个月内实现缓解的有效性⁴⁾，并正在成为减少长期使用糖皮质激素相关毒性的替代疗法。

快速通道（超声快速诊断路径）

利用超声的巨细胞动脉炎快速诊断路径正在欧洲普及。研究表明，引入快速通道可减少视力丧失、抑制过度治疗并改善成本效益⁴⁾。超声无创、可重复，并能同时评估多个动脉区域，因此被定位为早期诊断的主要工具。

GCA-MDS亚型与低甲基化药物

在骨髓增生异常综合征（MDS）背景下发生的GCA亚型（GCA-MDS）已被认识。据报道，10-20%的MDS患者会出现自身免疫性疾病。GCA-MDS的典型症状（头痛、下颌跛行、AAION等）患病率可能低于典型GCA，易出现激素依赖，无激素生存率和无复发生存率较低。添加低甲基化药物（阿扎胞苷/地西他滨）可能有益，一项前瞻性研究（NCT02985190）正在进行中。最大规模的报告是2019年法国多中心21例。

COVID-19与GCA的关联

有报告称，COVID-19大流行期间GCA发病率增加了70%²⁾。多项报告显示，2020年GCA病例增加，眼部并发症率上升，推测与内皮损伤、Th1免疫和单核巨噬细胞系统有关²⁾。也有病例报告提示SARS-CoV-2可能触发了GCA。

已有多个COVID-19疫苗接种后发生GCA的病例报告。Yoshimoto等人（2023）回顾了14例病例，报告从发病到诊断的时间为2周至4个月（平均约6周）⁸⁾。14例中有2例发生失明。

GCA与Horner综合征

Sverdlichenko等人（2022）报告在53例GCA患者中有2例合并Horner综合征（部分性上睑下垂和瞳孔缩小）⁵⁾。推测机制为椎动脉及其分支的血管炎导致脑干内第一级交感神经元缺血。对于50岁以上新发Horner综合征的患者，建议检查GCA症状和炎症标志物。

GCA的罕见缺血性并发症

GCA可引起视觉以外的多种缺血性并发症³⁾。

脑血管事件：发生率2-7%。
舌坏死和头皮坏死：罕见但严重的并发症。
外周动脉并发症。
Charles Bonnet综合征：永久性视力丧失后出现的慢性视幻觉。在视力障碍患者中报告率为0.4-30%³⁾。

家族性GCA报告

Hayreh等人（2021）报告了一个印度裔5兄弟中有3人患巨细胞动脉炎的病例，提示常染色体隐性遗传模式⁷⁾。这被认为是非白人中首例家族性GCA报告。

8. 参考文献

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