前眼部所见
前房细胞：前房内炎症细胞漂浮。采用SUN分级评估。
前房闪辉：提示血-眼屏障破坏。
角膜后沉着物（KP）：羊脂状KP提示肉芽肿性炎症。
虹膜后粘连：慢性病程中虹膜与晶状体发生粘连。
托珠单抗（非感染性葡萄膜炎）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是托珠单抗？
Section titled “1. 什么是托珠单抗？”托珠单抗（商品名：Actemra®）是一种人源化单克隆抗体，选择性抑制白细胞介素-6（IL-6）受体。IL-6是一种炎症性细胞因子，参与自身免疫反应的放大。
它已获得FDA批准用于类风湿关节炎、全身型幼年特发性关节炎（sJIA）和多关节型幼年特发性关节炎。虽然用于葡萄膜炎属于超说明书用药，但多项报告显示其对TNF-α抑制剂耐药的难治性病例有效。2)
在国际眼炎症学会（IOIS）对221名成员的调查中，58.8%（130名）的葡萄膜炎专家有使用托珠单抗的经验。1)其使用频率仅次于阿达木单抗（98.6%）、英夫利西单抗（79.6%）和利妥昔单抗（62.9%）。1)
在日本，托珠单抗与甲氨蝶呤和TNF-α受体抑制剂（依那西普）一起，被列为治疗幼年特发性关节炎相关葡萄膜炎的生物制剂选择之一。它对关节炎症状有保险适应症。
Q
托珠单抗用于哪种类型的葡萄膜炎？
A
主要用于对TNF-α抑制剂耐药的难治性病例。已有报道对白塞病相关葡萄膜炎、幼年特发性关节炎相关葡萄膜炎、非感染性视网膜血管炎和难治性葡萄膜炎性黄斑囊样水肿有效。2)目前用于葡萄膜炎属于超说明书用药。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”在接受托珠单抗治疗的非感染性葡萄膜炎中，以下症状是主要主诉。
在考虑使用托珠单抗的非感染性葡萄膜炎中，可见以下炎症表现。
在Karaca等人的报告中，托珠单抗组（11眼）基线时前房闪辉的平均等级为1.27，囊样黄斑水肿见于45.5%的病例2)。
3. 病因与风险因素
Section titled “3. 病因与风险因素”考虑使用托珠单抗的非感染性葡萄膜炎的主要病因如下。
- 幼年特发性关节炎（JIA）：最常见的适应症之一。Karaca等人的报告中，托珠单抗组50%为JIA相关葡萄膜炎2)。
- 白塞病：用于TNF-α抑制剂或干扰素无效的病例。
- 特发性葡萄膜炎：尝试用于原因不明的难治性病例。
- HLA-B27相关脊柱关节炎：有相关葡萄膜炎的报道2)。
非感染性葡萄膜炎包括基于自身免疫/自身炎症性疾病的多种病理状态，黄斑水肿、脉络膜新生血管、青光眼和低眼压等并发症导致的视力障碍是问题所在1)。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”托珠单抗给药前的检查
Section titled “托珠单抗给药前的检查”开始生物制剂治疗前必须进行筛查检查1)。根据IOIS的调查，几乎所有专科医生都进行了以下检查。
- 血液生化筛查：98.2%的专科医生实施1)
- 全血细胞计数（CBC）：93.7%实施1)
- QuantiFERON检测（结核筛查）：88.7%实施1)
非感染性视网膜血管炎的疗效评估采用以下检查。
| 检查方法 | 评估对象 | 备注 |
|---|---|---|
| FA（荧光素眼底血管造影） | 血管渗漏和炎症范围 | 采用ASUWOG评分进行半定量评估2) |
| OCT | 中心凹视网膜厚度（CST） | 黄斑水肿的客观评估 |
| 裂隙灯显微镜 | 前房细胞和闪辉 | 采用SUN分级评估 |
Karaca等人的研究表明，ASUWOG荧光造影评分系统能够客观评估视网膜血管炎的严重程度2)。该系统将荧光眼底造影结果按40分制进行半定量评分。
Q
如何判定托珠单抗的效果？
A
通过荧光眼底造影（FA）评分、OCT视网膜厚度测量、前房细胞计数等进行综合判定。Karaca等人的报告使用了ASUWOG FA评分系统，并在6个月时确认了显著改善2)。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”在非感染性葡萄膜炎治疗中的定位
Section titled “在非感染性葡萄膜炎治疗中的定位”非感染性葡萄膜炎的全身治疗采用阶梯式逐步升级的方法。
- 口服泼尼松龙：一线治疗。起始剂量1 mg/kg/日，93.7%的专科医生在4周内维持最大剂量1)。
- 传统免疫抑制剂：甲氨蝶呤（一线选择57.0%）、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、环孢素等1)。
- 生物制剂：一线选择是阿达木单抗（97.7%的专科医生选择）1)。
托珠单抗在此阶梯中定位为对TNF-α抑制剂（阿达木单抗、英夫利西单抗）耐药病例的后续选择。60.2%的专科医生有未经传统免疫抑制剂直接使用生物制剂的经验，其原因是特定的葡萄膜炎诊断（91.0%）1)。
托珠单抗的给药方法
Section titled “托珠单抗的给药方法”托珠单抗的标准给药方法如下。
- 给药途径：静脉滴注（IV）
- 剂量：4～8 mg/kg，每月一次2)
- 剂量递增：效果不佳时，从4 mg/kg增至8 mg/kg2)
Karaca等人的报告中，11只眼中7只（63.6%）从8 mg/kg开始，4只（36.4%）从4 mg/kg开始并增至8 mg/kg 2)。87.5%的患者同时使用了甲泼尼龙静脉注射（250-1000 mg/天，每月1-3天）2)。
在日本的定位
Section titled “在日本的定位”在日本，托珠单抗是治疗幼年特发性关节炎相关葡萄膜炎的选择之一。对于关节炎症状，甲氨蝶呤、托珠单抗（抗IL-6抗体）和依那西普（TNF-α受体抑制剂）等生物制剂已获保险覆盖。对于前葡萄膜炎，局部类固醇滴眼液和散瞳药是基础治疗，全身性生物制剂主要通过控制关节症状来改善眼部炎症。
对非感染性视网膜血管炎的疗效
Section titled “对非感染性视网膜血管炎的疗效”Karaca等人（2023年）回顾性比较了英夫利西单抗（IFX组：14名患者，24只眼）和托珠单抗（TCZ组：8名患者，11只眼）治疗非感染性视网膜血管炎6个月的效果2)。TCZ组的ASUWOG FA评分从基线的11.6±4.4显著下降至6个月时的5.8±3.9（p=0.001）。中心凹视网膜厚度（CST）也从353.2±97.3 μm显著减少至299.1±36.8 μm（p=0.010）。5只眼中的4只眼囊样黄斑水肿完全消失。IFX和TCZ的改善程度无显著差异（p=0.923）。
TCZ组中75%（6名患者中的4名，对应9只眼）曾使用过IFX，因疗效不足或副作用而换药2)。尽管如此，他们仍显示出与IFX相当的FA改善，提示TCZ可能是IFX难治性病例的有效替代药物2)。
Q
当TNF-α抑制剂无效时，托珠单抗是否有效？
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”IL-6的作用与机制
Section titled “IL-6的作用与机制”托珠单抗是针对IL-6受体的人源化单克隆抗体。它与膜结合型和可溶型IL-6受体结合，抑制IL-6信号传导。
IL-6参与以下炎症级联反应：
- 促进T细胞分化：诱导分化为Th17细胞，放大自身免疫反应。
- 激活B细胞：促进分化为抗体产生细胞。
- 急性期蛋白产生：诱导肝脏产生CRP。
- 增加血管内皮通透性：导致血-眼屏障破坏。
非感染性葡萄膜炎的炎症通路
Section titled “非感染性葡萄膜炎的炎症通路”非感染性葡萄膜炎是由自身免疫或自身炎症机制引起的眼内炎症。传统的阶梯式方法首先使用口服类固醇抑制炎症，然后使用甲氨蝶呤或霉酚酸酯等传统免疫抑制剂来减少类固醇用量1)。
生物制剂作为更具靶向特异性的方法使用。TNF-α是炎症级联反应的核心细胞因子，抑制它的阿达木单抗或英夫利西单抗是一线生物制剂1)。同时，IL-6也通过独立于TNF-α的炎症通路参与眼内炎症，这为IL-6抑制对TNF-α抑制剂难治性病例有效提供了依据。
在视网膜血管炎中的作用
Section titled “在视网膜血管炎中的作用”在非感染性视网膜血管炎中，免疫细胞浸润血管壁并释放炎症细胞因子，导致血管渗漏、缺血、黄斑水肿和血管闭塞2)。托珠单抗被认为可以抑制IL-6介导的血管内皮激活，减轻血管壁炎症。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”APTITUDE试验（JIA相关葡萄膜炎）
Section titled “APTITUDE试验（JIA相关葡萄膜炎）”一项评估皮下注射托珠单抗治疗幼年特发性关节炎相关葡萄膜炎有效性和安全性的II期临床试验（APTITUDE; ISRCTN95363507）已有报道3)。在21例对甲氨蝶呤和TNF抑制剂无效的儿童中，7例出现治疗反应，但未达到主要终点3)。
国际使用现状与未来方向
Section titled “国际使用现状与未来方向”IOIS的调查结果显示，托珠单抗在临床实践中正被广泛使用，但尚未达到阿达木单抗或英夫利西单抗那样的标准化程度1)。与吗替麦考酚酯一样，它未被列入主要推荐清单1)。
Branford等人（2025年）对53个国家221名专科医生的调查显示，81.9%的医生在试用生物制剂3-6个月后认为效果不佳1)。托珠单抗在白塞病葡萄膜炎中的一线选择率为1.8%，鸟枪弹样脉络膜视网膜病变为1.4%，多灶性脉络膜炎为0.5%，均远低于阿达木单抗1)。未来通过前瞻性比较试验积累证据仍是一个挑战。
抗药物抗体与长期疗效
Section titled “抗药物抗体与长期疗效”在生物制剂治疗中，抗药物抗体的产生可能导致疗效降低2)。英夫利西单抗已有因出现抗IFX抗体而需要增加剂量的病例报道。托珠单抗的副作用特征相对良好，有报道称在产生抗IFX抗体或因副作用停用IFX的病例中，换用托珠单抗有效2)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Branford JA, Bodaghi B, Ferreira LB, et al. Use of immunomodulatory treatment for non-infectious uveitis: an International Ocular Inflammation Society report of real-world practice. Br J Ophthalmol. 2025;109:482-489.
- Karaca I, Uludag G, Matsumiya W, et al. Six-month outcomes of infliximab and tocilizumab therapy in non-infectious retinal vasculitis. Eye (Lond). 2023;37:2197-2203.
- Ramanan AV, Dick AD, Guly C, et al. Tocilizumab in patients with anti-TNF refractory juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis (APTITUDE): a multicentre, single-arm, phase 2 trial. Lancet Rheumatol. 2020;2(3):e135-e141. doi:10.1016/S2665-9913(20)30008-4. PMID:32280950; PMCID:PMC7134526.