疾病特征
发病年龄：40–60岁
性别差异：女性略多
受累眼：双眼
病程：慢性。反复复发和缓解，逐渐进展
鸟枪弹样视网膜脉络膜病变
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是鸟枪弹样视网膜脉络膜病变？
Section titled “1. 什么是鸟枪弹样视网膜脉络膜病变？”鸟枪弹样视网膜脉络膜病变（birdshot retinochoroidopathy; BSCR），也称为散弹状脉络膜视网膜炎，是一种慢性双侧后部葡萄膜炎。其名称源于后极部至周边部多灶性奶油色至黄橙色脉络膜病变，散在分布如霰弹枪弹痕。也称为白斑状脉络膜视网膜炎（vitiliginous chorioretinitis）。
1949年由Franceschetti医生等人首次报道，1980年Ryan和Maumenee将其命名为“Birdshot Retinochoroidopathy”。在日本是一种相对罕见的疾病，发病年龄在40–60岁，女性略多。
葡萄膜炎诊疗指南（日眼会志 2019;123(6):635-696）将其归类为HLA-A29相关葡萄膜炎6)。几乎所有病例均与HLA-A29相关，强烈提示自身免疫性疾病的可能性。此外，也有报道与视网膜S抗原相关。
HLA-A29阳性率在白人中报道高达80–98%3)，但日本人中HLA-A29携带者较少6)，因此作为诊断辅助的意义可能有限。
主要检查所见
Q
什么是鸟枪弹样脉络膜视网膜病变？
A
这是一种慢性后葡萄膜炎，表现为类似鸟枪弹痕的脉络膜病变，双眼多发，主要位于后极部。在日本罕见，40~60岁女性略多。与HLA-A29强相关，被认为是自身免疫性疾病。未经适当治疗，视功能会进行性下降，需要长期管理。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”最常见的症状是视力下降（68%），其次是飞蚊症（29%）、夜盲（25%）、色觉异常（20%）、畏光（19%）和闪光感（17%）。视力障碍通常在疾病后期变得明显。即使中心视力保持良好，视野缺损（弥漫性狭窄、中心暗点、生理盲点扩大）可能先出现，导致诊断严重延迟。
全身相关包括高血压、白癜风、皮肤恶性肿瘤、听力损失和情绪障碍。
眼前段: 前房炎症轻微或消失，眼前段炎症较轻是其特点1)。通常无虹膜后粘连和角膜后沉着物。
眼后段: 玻璃体炎症从无到中度不等，可见微尘状混浊。随着病变进展，从视神经周围开始出现多灶性奶油色至黄橙色卵圆形或圆形脉络膜病变，主要分布在赤道部脉络膜层。单个病变大小约为视盘直径的1/4至1/2，可融合。病变倾向于从视盘向周边呈放射状扩展。
并发症包括黄斑囊样水肿（CME）、视盘水肿、视网膜血管炎和视网膜下新生血管。黄斑囊样水肿在鸟枪弹样视网膜脉络膜病变中发生率高达84%，高于其他葡萄膜炎（约30%）。
荧光素眼底血管造影表现: 荧光素眼底血管造影（FA）显示，脉络膜病变在造影早期和晚期均呈强荧光，但无渗漏，这是与白塞病的鉴别点1)。黄斑水肿和视盘强荧光也可显示。吲哚青绿血管造影（ICGA）显示活动性脉络膜炎病变为低荧光斑点，ICGA对脉络膜病变的检出灵敏度高于FA1)。EDI-OCT有时可见脉络膜上腔积液。
电生理表现: 视网膜电图显著降低，眼电图（EOG）的L/D比下降。早期表现为负波型，b波振幅相对于a波振幅不成比例地降低。随着病程进展，a波振幅也降低。检测视锥介导的30Hz闪烁延迟被认为是评估和监测鸟枪弹样视网膜脉络膜病变最敏感的方法。
Q
鸟枪弹样视网膜脉络膜病变的眼底看起来如何？
A
从后极部到赤道部，脉络膜层可见大量奶油色至黄橙色圆形或卵圆形病变，大小约为视盘直径的1/4至1/2。病变从视盘向周边呈放射状扩展，特征性描述为“鸟枪弹样”。荧光素眼底血管造影显示这些病变呈强荧光，但无渗漏。
3. 病因和风险因素
Section titled “3. 病因和风险因素”遗传风险因素
Section titled “遗传风险因素”鸟枪弹样视网膜脉络膜病变与HLA-A29等位基因的关联是已知所有疾病中最强的遗传关联之一。白人患者中HLA-A29阳性率为80-98%3)，相对风险增加50-224倍。HLA-A29如何引发自身免疫尚不清楚，但假设包括通过等位基因特异性呈递某些自身肽或通过HLA蛋白稳定性激活T细胞3)。
| 风险因素 | 内容 |
|---|---|
| HLA-A29 | 白人患者中80-98%阳性。相对风险为一般人群（约7%）的50-224倍3) |
| 性别与年龄 | 40～60岁，女性略多 |
| 种族 | 北欧血统家族中报告较多 |
| 视网膜S抗原 | 有关联但机制未明 |
HLA-A29阳性率在白人中较高，但日本人中HLA-A29携带者较少6)，因此使用HLA-A29检测作为诊断辅助的意义有限。对于日本病例，依赖不使用HLA-A29的临床诊断标准（SUN 2021）更为重要5)。
Q
日本人会得鸟枪弹样脉络膜视网膜病变吗？
A
发病罕见但有报道。HLA-A29阳性率在白人中为80～98%3)，而日本人中HLA-A29携带者本身较少6)，因此诊断时不应过度依赖HLA-A29检测，而应重视SUN 2021分类标准的临床所见。对于40～60岁双眼后葡萄膜炎患者，即使HLA-A29阴性也不能排除本病。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”诊断标准（SUN 2021年修订）
Section titled “诊断标准（SUN 2021年修订）”2021年，葡萄膜炎命名标准化（SUN）工作组发布了使用机器学习模型的分类标准5)。
满足以下标准1～3全部，或满足标准4时进行分类：
- 眼底检查中特征性的双侧多灶性脉络膜炎（奶油色或黄橙色卵圆形/圆形病变）
- 前房炎症消失或轻微（前房细胞消失或轻微，无KP、无后粘连）
- 玻璃体混浊消失或中度
- 或者，多灶性脉络膜炎加HLA-A29阳性，且眼底或ICG检查有特征性表现
以下情况需排除：梅毒血清反应阳性、结节病证据（双侧肺门淋巴结肿大、非干酪性肉芽肿）、眼内淋巴瘤证据。
实验室检查（用于排除其他疾病）：
辅助检查：
- FAF（眼底自发荧光）：视盘周围融合性低自发荧光见于73%的病例，与慢性化和严重程度相关
- FA（荧光素眼底血管造影）：评估病变高荧光、黄斑水肿、视盘高荧光和血管渗漏1)
- ICGA（吲哚青绿血管造影）：评估脉络膜病变活动性极佳（疾病早期即高敏感度）1)
- 光学相干断层扫描（OCT）：评估脉络膜病变、囊样黄斑水肿和视网膜变薄。椭圆体带消失与视力预后不良相关
- OCTA：识别异常血流信号
- 视野检查：即使中心视力良好，也常出现弥漫性狭窄、中心暗点和盲点扩大
- 视网膜电图：30Hz闪烁延迟对监测最敏感
| 鉴别疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 结节病 | 最重要。全身检查异常（ACE升高、双侧肺门淋巴结肿大）、静脉周围炎 |
| 多发性一过性白点综合征（MEWDS） | 单眼、急性、自然缓解，前房炎症轻微 |
| 急性后部多灶性鳞状色素上皮病变（APMPPE） | 急性发作、双眼、预后相对良好 |
| 梅毒性葡萄膜炎 | 梅毒血清学阳性 |
| 结核性葡萄膜炎 | QuantiFERON阳性、胸部异常所见 |
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”鸟枪弹样脉络膜视网膜病变的主要治疗方法是糖皮质激素与免疫抑制疗法的联合使用。如果不进行治疗，大多数患者的视功能会进行性下降，10年内16%至22%的患者视力降至0.1或以下（其他葡萄膜炎为4%）。
全身给药从泼尼松龙0.5-1 mg/kg/日开始。处方示例：泼尼松龙5 mg × 8片（40 mg），分两次服用（早餐后6片，午餐后2片）。仅靠口服类固醇长期维持（每日低于20 mg无症状维持）的患者不足15%，因此建议联合免疫抑制疗法。尽管全身治疗但黄斑水肿持续存在时，也可使用局部类固醇注射（Tenon囊下注射、眼内植入物）。复发时考虑类固醇冲击疗法和口服环孢素。
免疫抑制疗法（旨在减少类固醇用量）
Section titled “免疫抑制疗法（旨在减少类固醇用量）”为尽量减少类固醇副作用，应早期联合使用免疫抑制药物。
- 吗替麦考酚酯：在后葡萄膜炎和全葡萄膜炎中，被认为比其他抗代谢药物更有效，常用于鸟枪弹样脉络膜视网膜病变的一线治疗 4)
- 甲氨蝶呤：随机对照试验显示，在后葡萄膜炎和全葡萄膜炎中，其治疗成功率略高于吗替麦考酚酯（无统计学显著性）
- 环孢素（新山地明®）：复发时考虑作为免疫抑制剂
- 硫唑嘌呤：有时与糖皮质激素或其他免疫抑制药物联合使用 4)
免疫抑制治疗的一年成功率为67%至90%。
葡萄膜炎诊疗指南中描述了类似的免疫抑制药物治疗方案6)。
对于传统免疫抑制药物无效的难治性病例，应升级为生物制剂治疗。
- 阿达木单抗：鸟枪弹样视网膜脉络膜病变中最常用的一线生物制剂（93.2%）4)。已证明可改善视力并成功减少联合免疫调节治疗，但单药完全缓解困难。
- 英夫利西单抗：作为TNF-α抑制剂，对难治性葡萄膜炎有效。
- 托珠单抗（抗IL-6受体抗体）：已有成功病例报告，但目前其在鸟枪弹样视网膜脉络膜病变中的使用证据有限。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”T细胞介导的自身免疫
Section titled “T细胞介导的自身免疫”鸟枪弹样视网膜脉络膜病变的病理生理学尚不明确，但普遍认为是一种T细胞介导的自身免疫性疾病。HLA-A29阳性眼的组织病理学检查显示，脉络膜各层、视网膜血管周围以及筛板前视神经乳头内有多灶性淋巴细胞浸润。
HLA分子如何引发自身免疫尚不清楚，但假设包括等位基因特异性呈递特定自身肽或通过HLA蛋白稳定性激活T细胞3)。也有观点认为感染触发T淋巴细胞刺激并表达自身肽。
脉络膜病变的形成机制
Section titled “脉络膜病变的形成机制”炎症渗出物浸润脉络膜解离面，导致纤维化、脉络膜间质粘连和萎缩性病变。脉络膜受累独立于视网膜发生，而视网膜受累导致视网膜血管炎和黄斑囊样水肿1)。OCT-A显示脉络膜基质水平的血流异常，而脉络膜毛细血管层在早期相对保留1)。
对视网膜电图的影响
Section titled “对视网膜电图的影响”视锥系统和视杆系统的功能减退反映在视网膜电图上。早期负波型提示在光感受器功能相对保留时，内层视网膜（双极细胞和神经节细胞）受到炎症影响。30Hz闪烁光（视锥介导）的早期延迟表明该疾病对视锥系统有强烈影响。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”诊断标准的精细化
Section titled “诊断标准的精细化”2021年SUN工作组利用机器学习更新了分类标准，提高了早期诊断的准确性5)。通过HLA-A29检测和ICGA的应用，即使在眼底病变不明确的早期阶段也能进行诊断。
多模态成像的进展
Section titled “多模态成像的进展”OCT血管成像（OCTA）的引入使得无创评估脉络膜血流异常成为可能。FAF显示的视盘周围低自发荧光模式（见于73%的患者）作为慢性化和严重程度的指标受到关注。通过OCT定量分析椭圆体带的消失，提高了视力预后的预测能力2)。
生物制剂的进展
Section titled “生物制剂的进展”阿达木单抗已广泛用于鸟枪弹样视网膜脉络膜病变的一线生物治疗4)，有助于在传统免疫抑制剂反应不佳的病例中维持视功能。关于托珠单抗等新型生物制剂的有效性报告也在不断积累。
- 阐明携带HLA-A29但未发病个体之间的差异
- 开发包括日本人在内的HLA-A29阴性患者的诊断标志物6)
- 建立疾病活动性的客观生物标志物
- 标准化最佳治疗开始时间、疗程和减量方案
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Testi I, Mahajan S, Napolitano P, et al. Multimodal imaging in posterior uveitis – a review. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2021;11:32.
- Wakefield D, et al. Birdshot Chorioretinopathy. Cureus. 2024;16:e58867.
- Agrawal R, et al. The role of HLA-A29 in birdshot chorioretinopathy and immune checkpoint inhibitor-related uveitis. Am J Ophthalmol. 2025. doi:10.1016/j.ajo.2024.01.007
- Tomkins-Netzer O, et al. Treatment of non-infectious uveitis with biologics: a survey of the International Ocular Inflammation Society. Br J Ophthalmol. 2022;106:482-488.
- Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Classification criteria for birdshot chorioretinitis. Am J Ophthalmol. 2021;228:65-71.
- 日本眼炎症学会・日本眼科学会. ぶどう膜炎診療ガイドライン（HLA-A29・脈絡網膜症記述）. 日本眼科学会雑誌. 2019;123(6):635-696.