Birdshot rétinochoroidopathie

Points clés en un coup d’œil

Points essentiels de cette maladie

• La birdshot rétinochoroidopathie (BSCR) est une uvéite postérieure bilatérale chronique caractérisée par des lésions du fond d’œil ressemblant à des impacts de chevrotine, situées du pôle postérieur à l’équateur des deux yeux.
• L’association avec HLA-A29 est observée chez 80 à 98 % des patients, avec un risque relatif 50 à 224 fois plus élevé par rapport à la population générale (environ 7 %) ³⁾.
• La prévalence de HLA-A29 est élevée chez les Caucasiens, mais au Japon, la rareté des porteurs de HLA-A29 limite son utilité comme aide diagnostique ⁶⁾.
• Sans traitement, la fonction visuelle se détériore progressivement, et 16 à 22 % des patients atteignent une acuité visuelle ≤ 0,1 en 10 ans.
• La prise en charge à long terme repose sur les corticoïdes et les immunosuppresseurs (mycophénolate mofétil, méthotrexate).
• Le retard de l’ERG au flicker 30 Hz est le signe électrophysiologique le plus sensible pour le suivi.

1. Qu’est-ce que la birdshot rétinochoroidopathie ?

La birdshot rétinochoroidopathie (BSCR), également appelée choriorétinite en chevrotine, est une uvéite postérieure bilatérale chronique. Son nom provient de lésions choroidiennes multifocales crème à jaune-orange disséminées du pôle postérieur à la périphérie, ressemblant à des impacts de chevrotine. Elle est aussi appelée choriorétinite vitiligoïde.

Rapportée pour la première fois en 1949 par le Dr Franceschetti et al., elle a été nommée « Birdshot Retinochoroidopathy » par Ryan et Maumenee en 1980. Au Japon, c’est une maladie relativement rare, survenant entre 40 et 60 ans, avec une légère prédominance féminine.

Les directives cliniques pour l’uvéite (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696) la classent comme uvéite associée à HLA-A29 ⁶⁾. L’association avec HLA-A29 est observée dans presque tous les cas, suggérant fortement une maladie auto-immune. Une association avec l’antigène S rétinien a également été rapportée.

La prévalence de HLA-A29 est élevée chez les Caucasiens (80-98 % ³⁾), mais au Japon, la rareté des porteurs de HLA-A29 ⁶⁾ peut limiter son utilité comme aide diagnostique.

Caractéristiques de la maladie

Âge de début : 40-60 ans

Sexe : légèrement plus fréquent chez les femmes

Œil atteint : bilatéral

Évolution : chronique. Progression avec des récidives et des rémissions

Principaux résultats d'examen

HLA-A29 : positif chez 80 à 98 % des patients (Caucasiens)

Fond d’œil : lésions choroïdiennes crème multifocales centrées sur le pôle postérieur

FA : les lésions montrent une hyperfluorescence mais pas de fuite

Électrorétinogramme : retard du flicker à 30 Hz impliquant les cônes, très sensible

Q Qu'est-ce que la choriorétinopathie en plombs de fusil ?

A

Il s’agit d’une uvéite postérieure chronique caractérisée par des lésions choroïdiennes multifocales bilatérales ressemblant à des impacts de chevrotine, principalement au pôle postérieur. Rare au Japon, elle touche légèrement plus les femmes âgées de 40 à 60 ans. Fortement associée au HLA-A29, elle est considérée comme une maladie auto-immune. Sans traitement approprié, la fonction visuelle se détériore progressivement, nécessitant une prise en charge à long terme.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Symptômes subjectifs

Le symptôme le plus fréquent est la baisse de l’acuité visuelle (68 %), suivi des myodésopsies (29 %), de la cécité nocturne (25 %), des troubles de la vision des couleurs (20 %), de la photophobie (19 %) et des phosphènes (17 %). La déficience visuelle devient généralement évidente tard dans l’évolution de la maladie. Même si l’acuité visuelle centrale reste bonne, des défauts du champ visuel (rétrécissement diffus, scotome central, élargissement de la tache aveugle) peuvent apparaître précocement, ce qui peut retarder considérablement le diagnostic.

Les associations systémiques rapportées comprennent l’hypertension, le vitiligo, les tumeurs malignes cutanées, la perte auditive et les troubles de l’humeur.

Signes cliniques

Segment antérieur : L’inflammation de la chambre antérieure est minime ou absente, et il est caractéristique que l’inflammation du segment antérieur soit légère ¹⁾. Les synéchies postérieures et les précipités rétro-cornéens ne sont généralement pas observés.

Segment postérieur : La vitrite varie d’absente à modérée, avec des opacités poussiéreuses. À mesure que la maladie progresse, des lésions choroïdiennes multifocales de couleur crème à jaune-orange, ovales ou rondes, apparaissent au niveau de la choroïde, principalement dans l’équateur, en commençant autour du nerf optique. La taille de chaque lésion est d’environ 1/4 à 1/2 du diamètre papillaire, et elles peuvent confluer. Les lésions ont tendance à s’étendre radialement de la papille optique vers la périphérie.

Les complications peuvent inclure un œdème maculaire cystoïde (OMC), un œdème de la papille optique, une vascularite rétinienne et des néovaisseaux sous-rétiniens. L’œdème maculaire cystoïde est rapporté dans jusqu’à 84 % des cas de choriorétinopathie en plombs de fusil, ce qui est plus fréquent que dans les autres uvéites (environ 30 %).

Résultats d’angiographie fluorescéinique : À l’angiographie à la fluorescéine (FA), les lésions choroïdiennes montrent une hyperfluorescence aux stades précoce et tardif, mais sans fuite, ce qui les distingue de la maladie de Behçet ¹⁾. L’œdème maculaire et l’hyperfluorescence de la papille optique sont également visualisés. À l’angiographie au vert d’indocyanine (ICGA), les lésions actives de choriorétinite apparaissent comme des spots hypofluorescents, avec une sensibilité de détection plus élevée que la FA ¹⁾. L’EDI-OCT peut montrer un épanchement suprachoroïdien.

Résultats électrophysiologiques : L’électrorétinogramme est significativement diminué, et le rapport L/D de l’électro-oculogramme (EOG) est réduit. Aux stades précoces, on observe un type négatif avec une diminution disproportionnée de l’amplitude de l’onde b par rapport à l’onde a. Avec la progression de la maladie, l’amplitude de l’onde a diminue également. La détection d’un retard du flicker à 30 Hz, qui est médié par les cônes, est considérée comme la méthode la plus sensible pour l’évaluation et le suivi de la choriorétinopathie en plombs de fusil.

Q À quoi ressemble le fond d'œil dans la choriorétinopathie en plombs de fusil ?

A

Du pôle postérieur à l’équateur, de nombreuses lésions de couleur crème à jaune-orange, rondes ou ovales, de taille environ 1/4 à 1/2 du diamètre papillaire, sont dispersées au niveau de la choroïde. Elles s’étendent radialement de la papille optique vers la périphérie, ce qui est caractéristique et décrit comme « des impacts de chevrotine ». À l’angiographie fluorescéinique, ces lésions montrent une hyperfluorescence sans fuite.

3. Causes et facteurs de risque

Facteurs de risque génétiques

L’association entre la choriorétinopathie en plombs de fusil et l’allèle HLA-A29 est l’une des associations génétiques les plus fortes connues pour toute maladie. La positivité du HLA-A29 est de 80 à 98 % chez les patients blancs ³⁾, avec un risque relatif augmenté de 50 à 224 fois. On ignore comment le HLA-A29 déclenche l’auto-immunité, mais on suppose qu’il active les cellules T via la présentation allèle-spécifique de certains auto-peptides ou la stabilité de la protéine HLA ³⁾.

Facteur de risque	Contenu
HLA-A29	Positif chez 80 à 98 % des patients blancs. Risque relatif 50 à 224 fois par rapport à la population générale (environ 7 %) 3)
Sexe et âge	40 à 60 ans, légèrement plus fréquent chez les femmes
Ethnie	Signalé plus fréquemment dans les familles d’origine nordique
Antigène S rétinien	Une association est suggérée mais le mécanisme n’est pas élucidé

La positivité HLA-A29 est rapportée élevée chez les Blancs, mais au Japon, la prévalence des porteurs de HLA-A29 est faible⁶⁾, donc l’utilité du test HLA-A29 comme aide diagnostique est limitée. Pour les patients japonais, il est important de se fier aux critères diagnostiques cliniques sans HLA-A29 (SUN 2021)⁵⁾.

Q Les Japonais peuvent-ils développer une choriorétinopathie en plomb de fusil ?

A

La survenue est rare mais rapportée. La positivité HLA-A29 est de 80 à 98 % chez les Blancs³⁾, alors qu’au Japon, les porteurs de HLA-A29 sont rares⁶⁾. Par conséquent, lors du diagnostic, il ne faut pas trop se fier au test HLA-A29 et accorder de l’importance aux critères cliniques de la classification SUN 2021. Une uvéite postérieure bilatérale chez une personne de 40 à 60 ans ne peut exclure cette maladie même si le HLA-A29 est négatif.

Précautions dans la vie quotidienne

La choriorétinopathie en plomb de fusil est une maladie qui entraîne une détérioration progressive de la fonction visuelle sans traitement. Même si l’acuité visuelle centrale est bonne, le champ visuel peut se rétrécir, il est donc important de poursuivre des examens réguliers du champ visuel et une surveillance par ERG. Pendant l’utilisation d’immunosuppresseurs, il faut faire attention aux infections ; en cas de fièvre ou de fatigue persistante, consultez rapidement votre médecin traitant.

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Critères diagnostiques (révision SUN 2021)

En 2021, le groupe de travail SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature) a publié des critères de classification basés sur un modèle d’apprentissage automatique⁵⁾.

La classification est faite si tous les critères 1 à 3 ci-dessous sont remplis, ou si le critère 4 est rempli :

1. Choriorétinite multifocale bilatérale caractéristique à l’examen du fond d’œil (lésions ovalaires ou rondes de couleur crème ou jaune-orange)
2. Inflammation de la chambre antérieure absente ou minime (cellules de chambre antérieure absentes ou minimes, pas de KP ni de synéchies postérieures)
3. Opacités vitréennes absentes ou modérées
4. Ou, en plus de la choriorétinite multifocale, HLA-A29 positif et signes caractéristiques au fond d’œil ou à l’ICG

Les cas suivants sont exclus : sérologie syphilitique positive, preuve de sarcoïdose (adénopathie hilaire bilatérale, granulome non caséeux), preuve de lymphome intraoculaire.

Examens nécessaires

Examens de laboratoire (pour exclure d’autres maladies) :

• Numération formule sanguine (NFS), sérologie syphilitique (RPR/FTA-ABS)
• ACE et lysozyme (pour exclure la sarcoïdose)
• Radiographie thoracique et tomodensitométrie thoracique (pour exclure la sarcoïdose)
• Test tuberculinique ou Quantiféron (pour exclure la tuberculose)
• Test HLA-A29

Examens complémentaires :

• FAF (autofluorescence du fond d’œil) : hypoautofluorescence confluente péripapillaire observée dans 73 % des cas, associée à la chronicité et à la sévérité
• FA (angiographie à la fluorescéine) : évaluation de l’hyperfluorescence des lésions, de l’œdème maculaire, de l’hyperfluorescence papillaire et des fuites vasculaires¹⁾
• ICGA (angiographie au vert d’indocyanine) : excellente pour évaluer l’activité des lésions choroïdiennes (sensibilité élevée dès le début de la maladie) ¹⁾
• Tomographie par cohérence optique (OCT) : évalue les lésions choroïdiennes, l’œdème maculaire cystoïde et l’amincissement rétinien. La disparition de la zone ellipsoïde est associée à un mauvais pronostic visuel
• OCTA : identification des signaux de flux sanguin anormaux
• Examen du champ visuel : même avec une bonne acuité visuelle centrale, un rétrécissement diffus, un scotome central et un élargissement de la tache aveugle surviennent fréquemment
• Électrorétinogramme : le retard du flicker à 30 Hz est le plus sensible pour le suivi

Diagnostic différentiel

Maladie différentielle	Points clés du diagnostic différentiel
Sarcoïdose	La plus importante. Anomalies des examens systémiques (élévation de l’ECA, adénopathie hilaire bilatérale), périvascularite
Syndrome des points blancs évanescents multiples (MEWDS)	Unilatéral, aigu, régression spontanée, inflammation de la chambre antérieure minime
Épithéliopathie pigmentaire rétinienne postérieure aiguë multifocale (APMPPE)	Début aigu, bilatéral, pronostic relativement bon
Uvéite syphilitique	Sérologie syphilitique positive
Uvéite tuberculeuse	QuantiFERON positif, anomalies thoraciques

5. Traitement standard

Aperçu du traitement

Le traitement principal de la choriorétinopathie de Birdshot est une combinaison de corticostéroïdes et d’immunosuppresseurs. Sans traitement, la fonction visuelle se détériore progressivement chez la plupart des patients, et 16 à 22 % des patients atteignent une acuité visuelle de 0,1 ou moins en 10 ans (contre 4 % pour les autres uvéites).

Traitement par corticoïdes

La prednisolone est débutée à 0,5-1 mg/kg/jour par voie systémique. Exemple de prescription : prednisolone 5 mg × 8 comprimés (40 mg) en deux prises (6 comprimés après le petit-déjeuner, 2 après le déjeuner). Moins de 15 % des patients peuvent être maintenus sans symptômes avec une corticothérapie orale seule à long terme (<20 mg/jour), donc une association avec un immunosuppresseur est recommandée. Si l’œdème maculaire persiste malgré le traitement systémique, des injections locales de corticoïdes (sous-ténonienne, implant intraoculaire) peuvent être utilisées. En cas de récidive, envisager une corticothérapie par bolus et de la ciclosporine orale.

Précautions concernant les implants de corticoïdes

Dans la choriorétinopathie de Birdshot, les implants de corticoïdes sont associés à une élévation de la pression intraoculaire plus marquée que dans les autres uvéites, avec jusqu’à 40 % des patients nécessitant une trabéculectomie et tous les patients nécessitant une chirurgie de la cataracte. Le rapport bénéfice-risque doit être soigneusement évalué avant utilisation.

Traitement immunosuppresseur (pour réduire les corticoïdes)

Pour minimiser les effets secondaires des corticoïdes, les immunosuppresseurs sont associés précocement.

• Mycophénolate mofétil : considéré plus efficace que les autres antimétabolites dans les uvéites postérieures et panuvéites, et largement utilisé en première intention dans la choriorétinopathie de Birdshot⁴⁾
• Méthotrexate : un essai randomisé a montré un taux de succès légèrement supérieur au mycophénolate mofétil dans les uvéites postérieures et panuvéites (non significatif statistiquement).
• Ciclosporine (Néoral®) : à envisager comme immunosuppresseur en cas de récidive.
• Azathioprine : parfois utilisé en association avec des corticoïdes ou d’autres immunosuppresseurs⁴⁾

Le taux de succès du traitement par immunosuppresseurs sur un an est estimé entre 67 et 90 %.

Les directives cliniques pour l’uvéite recommandent une stratégie thérapeutique similaire avec des immunosuppresseurs⁶⁾.

Biothérapies

Dans les cas réfractaires ne répondant pas aux immunosuppresseurs conventionnels, un passage aux biothérapies est indiqué.

• Adalimumab : biothérapie de première intention la plus utilisée dans la choriorétinopathie de Birdshot (93,2 %)⁴⁾. Il améliore l’acuité visuelle et permet de réduire les traitements immunomodulateurs associés, mais une rémission complète en monothérapie est difficile.
• Infliximab : inhibiteur du TNF-α efficace dans les uvéites réfractaires.
• Tocilizumab (anticorps anti-récepteur de l’IL-6) : des cas de succès ont été rapportés, mais les preuves de son utilisation dans la choriorétinopathie de Birdshot sont actuellement limitées.

6. Physiopathologie et mécanismes détaillés

Auto-immunité à médiation T

La physiopathologie de la choriorétinopathie de Birdshot est encore mal comprise, mais elle est largement considérée comme une maladie auto-immune à médiation T. L’examen histopathologique des yeux HLA-A29 positifs révèle des foyers multifocaux d’infiltration lymphocytaire à différents niveaux de la choroïde, autour des vaisseaux rétiniens et dans la tête du nerf optique prélamaire.

Le mécanisme par lequel les molécules HLA déclenchent l’auto-immunité est inconnu, mais on suppose qu’elles activent les lymphocytes T via une présentation allèle-spécifique de peptides auto-antigènes ou via la stabilité des protéines HLA³⁾. Une autre hypothèse suggère qu’une infection déclencherait la stimulation des lymphocytes T, exprimant des peptides auto-antigènes.

Mécanisme de formation des lésions choroïdiennes

On pense que les exsudats inflammatoires infiltrent le plan de clivage de la choroïde, provoquant une fibrose qui adhère au stroma choroïdien et entraîne des lésions atrophiques. L’atteinte choroïdienne survient indépendamment de la rétine, et l’extension à la rétine se manifeste par une vascularite rétinienne et un œdème maculaire cystoïde¹⁾. L’OCT-A montre des anomalies du flux sanguin au niveau du stroma choroïdien, tandis que la choriocapillaire est relativement préservée au début¹⁾.

Effets sur l’électrorétinogramme

La diminution de la fonction des cônes et des bâtonnets se reflète sur l’électrorétinogramme. Le type négatif précoce suggère un effet inflammatoire sur la rétine interne (cellules bipolaires et ganglionnaires) alors que la fonction des photorécepteurs est encore relativement préservée. Le retard précoce du flicker à 30 Hz (médié par les cônes) indique que la maladie affecte fortement le système des cônes.

7. Recherches récentes et perspectives futures

Affinement des critères diagnostiques

La mise à jour des critères de classification par le groupe de travail SUN en 2021, utilisant l’apprentissage automatique, a amélioré la précision du diagnostic précoce ⁵⁾. L’utilisation du test HLA-A29 et de l’ICGA permet un diagnostic aux stades précoces où les lésions du fond d’œil sont encore peu claires.

Progrès de l’imagerie multimodale

L’introduction de l’angiographie OCT (OCTA) a permis une évaluation non invasive des anomalies du flux sanguin choroïdien. Le motif d’hypoautofluorescence péripapillaire observé en FAF (présent dans 73 % des cas) est considéré comme un indicateur de chronicité et de sévérité. La quantification de la disparition de la zone ellipsoïde en OCT améliore la prédiction du pronostic visuel ²⁾.

Progrès des agents biologiques

L’adalimumab est devenu largement utilisé comme agent biologique de première intention pour la choriorétinopathie en tirs de chevrotine ⁴⁾, contribuant au maintien de la fonction visuelle chez les patients insuffisamment répondeurs aux immunosuppresseurs conventionnels. Des rapports d’efficacité pour de nouvelles classes d’agents biologiques, comme le tocilizumab, s’accumulent également.

Défis et perspectives

• Élucidation des différences avec les individus porteurs de HLA-A29 qui ne développent pas la maladie
• Développement de marqueurs diagnostiques pour les patients HLA-A29 négatifs, y compris les Japonais ⁶⁾
• Établissement de biomarqueurs objectifs de l’activité de la maladie
• Standardisation du moment optimal de début du traitement, de sa durée et des protocoles de réduction

Pour les patients : à lire impérativement

Cet article vise à fournir des informations médicales et ne constitue pas une instruction pour un diagnostic ou un traitement individuel. Toute décision thérapeutique doit suivre les recommandations d’un médecin spécialiste. La posologie et le mode d’administration des médicaments varient selon les conditions individuelles ; veuillez consulter votre médecin traitant pour toute prescription.

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8. Références

1. Testi I, Mahajan S, Napolitano P, et al. Multimodal imaging in posterior uveitis – a review. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2021;11:32.
2. Wakefield D, et al. Birdshot Chorioretinopathy. Cureus. 2024;16:e58867.
3. Agrawal R, et al. The role of HLA-A29 in birdshot chorioretinopathy and immune checkpoint inhibitor-related uveitis. Am J Ophthalmol. 2025. doi:10.1016/j.ajo.2024.01.007
4. Tomkins-Netzer O, et al. Treatment of non-infectious uveitis with biologics: a survey of the International Ocular Inflammation Society. Br J Ophthalmol. 2022;106:482-488.
5. Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Classification criteria for birdshot chorioretinitis. Am J Ophthalmol. 2021;228:65-71.
6. 日本眼炎症学会・日本眼科学会. ぶどう膜炎診療ガイドライン（HLA-A29・脈絡網膜症記述）. 日本眼科学会雑誌. 2019;123(6):635-696.