疾病特徵
發病年齡：40–60歲
性別差異：女性略多
受累眼：雙眼
病程：慢性。反覆復發與緩解，逐漸進展
鳥槍彈樣視網膜脈絡膜病變
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是鳥槍彈樣視網膜脈絡膜病變？
Section titled “1. 什麼是鳥槍彈樣視網膜脈絡膜病變？”鳥槍彈樣視網膜脈絡膜病變（birdshot retinochoroidopathy; BSCR），也稱為散彈狀脈絡膜視網膜炎，是一種慢性雙側後部葡萄膜炎。其名稱源於後極部至周邊部多灶性奶油色至黃橙色脈絡膜病變，散在分布如霰彈槍彈痕。也稱為白斑狀脈絡膜視網膜炎（vitiliginous chorioretinitis）。
1949年由Franceschetti醫生等人首次報導，1980年Ryan和Maumenee將其命名為「Birdshot Retinochoroidopathy」。在日本是一種相對罕見的疾病，發病年齡在40–60歲，女性略多。
葡萄膜炎診療指南（日眼會誌 2019;123(6):635-696）將其歸類為HLA-A29相關葡萄膜炎6)。幾乎所有病例均與HLA-A29相關，強烈提示自體免疫性疾病的可能性。此外，也有報導與視網膜S抗原相關。
HLA-A29陽性率在白人中報導高達80–98%3)，但日本人中HLA-A29攜帶者較少6)，因此作為診斷輔助的意義可能有限。
主要檢查所見
Q
什麼是鳥槍彈樣脈絡膜視網膜病變？
A
這是一種慢性後葡萄膜炎，表現為類似鳥槍彈痕的脈絡膜病變，雙眼多發，主要位於後極部。在日本罕見，40~60歲女性略多。與HLA-A29強相關，被認為是自體免疫性疾病。未經適當治療，視功能會進行性下降，需要長期管理。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”最常見的症狀是視力下降（68%），其次是飛蚊症（29%）、夜盲（25%）、色覺異常（20%）、畏光（19%）和閃光感（17%）。視力障礙通常在疾病後期變得明顯。即使中心視力保持良好，視野缺損（瀰漫性狹窄、中心暗點、生理盲點擴大）可能先出現，導致診斷嚴重延遲。
全身相關包括高血壓、白斑、皮膚惡性腫瘤、聽力損失和情緒障礙。
眼前段: 前房炎症輕微或消失，眼前段炎症較輕是其特點1)。通常無虹膜後粘連和角膜後沉著物。
眼後段: 玻璃體炎症從無到中度不等，可見微塵狀混濁。隨著病變進展，從視神經周圍開始出現多灶性奶油色至黃橙色卵圓形或圓形脈絡膜病變，主要分佈在赤道部脈絡膜層。單個病變大小約為視盤直徑的1/4至1/2，可融合。病變傾向於從視盤向周邊呈放射狀擴展。
併發症包括黃斑囊樣水腫（CME）、視盤水腫、視網膜血管炎和視網膜下新生血管。黃斑囊樣水腫在鳥槍彈樣視網膜脈絡膜病變中發生率高達84%，高於其他葡萄膜炎（約30%）。
螢光素眼底血管造影表現: 螢光素眼底血管造影（FA）顯示，脈絡膜病變在造影早期和晚期均呈強螢光，但無滲漏，這是與白塞病的鑑別點1)。黃斑水腫和視盤強螢光也可顯示。吲哚青綠血管造影（ICGA）顯示活動性脈絡膜炎病變為低螢光斑點，ICGA對脈絡膜病變的檢出靈敏度高於FA1)。EDI-OCT有時可見脈絡膜上腔積液。
電生理表現: 視網膜電圖顯著降低，眼電圖（EOG）的L/D比下降。早期表現為負波型，b波振幅相對於a波振幅不成比例地降低。隨著病程進展，a波振幅也降低。檢測視錐介導的30Hz閃爍延遲被認為是評估和監測鳥槍彈樣視網膜脈絡膜病變最敏感的方法。
Q
鳥槍彈樣視網膜脈絡膜病變的眼底看起來如何？
A
從後極部到赤道部，脈絡膜層可見大量奶油色至黃橙色圓形或卵圓形病變，大小約為視盤直徑的1/4至1/2。病變從視盤向周邊呈放射狀擴展，特徵性描述為「鳥槍彈樣」。螢光素眼底血管造影顯示這些病變呈強螢光，但無滲漏。
3. 病因和風險因素
Section titled “3. 病因和風險因素”遺傳風險因素
Section titled “遺傳風險因素”鳥槍彈樣視網膜脈絡膜病變與HLA-A29等位基因的關聯是已知所有疾病中最強的遺傳關聯之一。白人患者中HLA-A29陽性率為80-98%3)，相對風險增加50-224倍。HLA-A29如何引發自體免疫尚不清楚，但假設包括通過等位基因特異性呈遞某些自身肽或通過HLA蛋白穩定性激活T細胞3)。
| 風險因素 | 內容 |
|---|---|
| HLA-A29 | 白人患者中80-98%陽性。相對風險為一般人群（約7%）的50-224倍3) |
| 性別與年齡 | 40～60歲，女性略多 |
| 種族 | 北歐血統家族中報告較多 |
| 視網膜S抗原 | 有關聯但機制未明 |
HLA-A29陽性率在白人中較高，但日本人中HLA-A29攜帶者較少6)，因此使用HLA-A29檢測作為診斷輔助的意義有限。對於日本病例，依賴不使用HLA-A29的臨床診斷標準（SUN 2021）更為重要5)。
Q
日本人會得鳥槍彈樣脈絡膜視網膜病變嗎？
A
發病罕見但有報導。HLA-A29陽性率在白人中為80～98%3)，而日本人中HLA-A29攜帶者本身較少6)，因此診斷時不應過度依賴HLA-A29檢測，而應重視SUN 2021分類標準的臨床所見。對於40～60歲雙眼後葡萄膜炎患者，即使HLA-A29陰性也不能排除本病。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”診斷標準（SUN 2021年修訂）
Section titled “診斷標準（SUN 2021年修訂）”2021年，葡萄膜炎命名標準化（SUN）工作組發布了使用機器學習模型的分類標準5)。
滿足以下標準1～3全部，或滿足標準4時進行分類：
- 眼底檢查中特徵性的雙側多灶性脈絡膜炎（奶油色或黃橙色卵圓形/圓形病變）
- 前房炎症消失或輕微（前房細胞消失或輕微，無KP、無後粘連）
- 玻璃體混濁消失或中度
- 或者，多灶性脈絡膜炎加HLA-A29陽性，且眼底或ICG檢查有特徵性表現
以下情況需排除：梅毒血清反應陽性、類肉瘤病證據（雙側肺門淋巴結腫大、非乾酪性肉芽腫）、眼內淋巴瘤證據。
實驗室檢查（用於排除其他疾病）：
- 全血細胞計數（CBC）、梅毒檢查（RPR/FTA-ABS）
- ACE、溶菌酶（排除類肉瘤病）
- 胸部X光、胸部CT（排除類肉瘤病）
- 結核菌素試驗或QuantiFERON（排除結核）
- HLA-A29檢查
輔助檢查：
- FAF（眼底自體螢光）：視盤周圍融合性低自體螢光見於73%的病例，與慢性化和嚴重程度相關
- FA（螢光素眼底血管造影）：評估病變高螢光、黃斑部水腫、視盤高螢光和血管滲漏1)
- ICGA（靛氰綠血管攝影）：評估脈絡膜病變活動性極佳（疾病早期即高敏感度）1)
- 光學同調斷層掃描（OCT）：評估脈絡膜病變、囊樣黃斑水腫和視網膜變薄。橢圓體帶消失與視力預後不良相關
- OCTA：識別異常血流訊號
- 視野檢查：即使中心視力良好，也常出現瀰漫性狹窄、中心暗點和盲點擴大
- 視網膜電圖：30Hz閃爍延遲對監測最敏感
| 鑑別疾病 | 鑑別要點 |
|---|---|
| 類肉瘤病 | 最重要。全身檢查異常（ACE升高、雙側肺門淋巴結腫大）、靜脈周圍炎 |
| 多發性消失性白點症候群（MEWDS） | 單眼、急性、自然緩解，前房炎症輕微 |
| 急性後部多發性斑狀色素上皮病變（APMPPE） | 急性發作、雙眼、預後相對良好 |
| 梅毒性葡萄膜炎 | 梅毒血清學陽性 |
| 結核性葡萄膜炎 | QuantiFERON陽性、胸部異常發現 |
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”鳥槍彈樣脈絡膜視網膜病變的主要治療方法是皮質類固醇與免疫抑制療法的組合。若不治療，大多數患者的視功能會進行性下降，10年內16%至22%的患者視力降至0.1或以下（其他葡萄膜炎為4%）。
全身給藥從潑尼松龍0.5-1 mg/kg/日開始。處方範例：潑尼松龍5 mg × 8錠（40 mg），分兩次服用（早餐後6錠，午餐後2錠）。僅靠口服類固醇長期維持（每日低於20 mg無症狀維持）的患者不足15%，因此建議聯合免疫抑制療法。儘管全身治療但黃斑部水腫持續存在時，也可使用局部類固醇注射（Tenon囊下注射、眼內植入物）。復發時考慮類固醇脈衝療法和口服環孢素。
免疫抑制療法（旨在減少類固醇用量）
Section titled “免疫抑制療法（旨在減少類固醇用量）”為盡量減少類固醇副作用，應早期聯合使用免疫抑制藥物。
- 嗎替麥考酚酯：在後葡萄膜炎和全葡萄膜炎中，被認為比其他抗代謝藥物更有效，常用於鳥槍彈樣脈絡膜視網膜病變的一線治療 4)
- 甲氨蝶呤：隨機對照試驗顯示，在後葡萄膜炎和全葡萄膜炎中，其治療成功率略高於嗎替麥考酚酯（無統計學顯著性）
- 環孢素（新體睦®）：復發時考慮作為免疫抑制劑
- 硫唑嘌呤：有時與皮質類固醇或其他免疫抑制藥物聯合使用 4)
免疫抑制治療的一年成功率估計為67%至90%。
葡萄膜炎診療指引中描述了類似的免疫抑制藥物治療方針6)。
對於傳統免疫抑制藥物無反應的難治性病例，應升級使用生物製劑。
- 阿達木單抗：鳥槍彈視網膜脈絡膜病變中最常使用的一線生物製劑（93.2%）4)。已證實可改善視力並成功減少合併的免疫調節治療，但單獨使用難以達到完全緩解。
- 英夫利昔單抗：作為TNF-α抑制劑，對難治性葡萄膜炎有效。
- 托珠單抗（抗IL-6受體抗體）：已有成功案例報告，但目前其在鳥槍彈視網膜脈絡膜病變中的使用證據有限。
6. 病理生理學與詳細發病機轉
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機轉”T細胞介導的自體免疫
Section titled “T細胞介導的自體免疫”鳥槍彈視網膜脈絡膜病變的病理生理學尚不明確，但普遍認為是一種T細胞介導的自體免疫疾病。HLA-A29陽性眼的組織病理學檢查顯示，脈絡膜各層、視網膜血管周圍以及篩板前視神經乳頭內有多灶性淋巴細胞浸潤。
HLA分子如何引發自體免疫尚不清楚，但假說包括等位基因特異性呈遞特定自體胜肽或透過HLA蛋白穩定性活化T細胞3)。也有觀點認為感染觸發T淋巴細胞刺激並表現自體胜肽。
脈絡膜病變的形成機轉
Section titled “脈絡膜病變的形成機轉”發炎性滲出物浸潤脈絡膜解離面，導致纖維化、脈絡膜間質沾黏和萎縮性病變。脈絡膜受累獨立於視網膜發生，而視網膜受累導致視網膜血管炎和黃斑囊樣水腫1)。OCT-A顯示脈絡膜基質層級的血流異常，而脈絡膜微血管層在早期相對保留1)。
對視網膜電圖的影響
Section titled “對視網膜電圖的影響”視錐系統和視桿系統的功能減退反映在視網膜電圖上。早期負波型提示在光感受器功能相對保留時，內層視網膜（雙極細胞和神經節細胞）受到發炎影響。30Hz閃爍光（視錐介導）的早期延遲表明該疾病對視錐系統有強烈影響。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”診斷標準的精緻化
Section titled “診斷標準的精緻化”2021年SUN工作小組利用機器學習更新分類標準，提高了早期診斷的準確性5)。透過HLA-A29檢測和ICGA的應用，即使在眼底病變不明確的早期階段也能進行診斷。
多模態影像學的進展
Section titled “多模態影像學的進展”OCT血管成像（OCTA）的引入使得非侵入性評估脈絡膜血流異常成為可能。FAF顯示的視盤周圍低自發螢光模式（見於73%的患者）作為慢性化和嚴重程度的指標受到關注。透過OCT定量分析橢圓體帶的消失，提高了視力預後的預測能力2)。
生物製劑的進展
Section titled “生物製劑的進展”阿達木單抗已廣泛用於鳥槍彈樣視網膜脈絡膜病變的一線生物治療4)，有助於在傳統免疫抑制劑反應不佳的病例中維持視功能。關於托珠單抗等新型生物製劑的有效性報告也在不斷累積。
- 闡明攜帶HLA-A29但未發病個體之間的差異
- 開發包括日本人在內的HLA-A29陰性患者的診斷標誌物6)
- 建立疾病活動性的客觀生物標誌物
- 標準化最佳治療開始時間、療程和減量方案
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Testi I, Mahajan S, Napolitano P, et al. Multimodal imaging in posterior uveitis – a review. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2021;11:32.
- Wakefield D, et al. Birdshot Chorioretinopathy. Cureus. 2024;16:e58867.
- Agrawal R, et al. The role of HLA-A29 in birdshot chorioretinopathy and immune checkpoint inhibitor-related uveitis. Am J Ophthalmol. 2025. doi:10.1016/j.ajo.2024.01.007
- Tomkins-Netzer O, et al. Treatment of non-infectious uveitis with biologics: a survey of the International Ocular Inflammation Society. Br J Ophthalmol. 2022;106:482-488.
- Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Classification criteria for birdshot chorioretinitis. Am J Ophthalmol. 2021;228:65-71.
- 日本眼炎症学会・日本眼科学会. ぶどう膜炎診療ガイドライン（HLA-A29・脈絡網膜症記述）. 日本眼科学会雑誌. 2019;123(6):635-696.