Birdshot-Retinochoroidopathie

Auf einen Blick

Die Birdshot-Retinochoroidopathie (BSCR) ist eine chronische beidseitige hintere Uveitis mit Fundusläsionen, die wie Schrotkugelspuren aussehen und sich vom hinteren Pol bis zum Äquator beider Augen erstrecken.
Eine Assoziation mit HLA-A29 wird bei 80–98 % der Patienten gefunden, mit einem relativen Risiko, das 50- bis 224-mal höher ist als in der Allgemeinbevölkerung (ca. 7 %) ³⁾.
Die HLA-A29-Positivität wird bei Weißen als hoch berichtet, aber in Japan ist die Anzahl der HLA-A29-Träger gering, was die Bedeutung als diagnostische Hilfe einschränkt ⁶⁾.
Ohne Behandlung verschlechtert sich die Sehfunktion fortschreitend, und innerhalb von 10 Jahren erreichen 16–22 % eine Sehschärfe von ≤ 0,1.
Die Langzeitbehandlung basiert auf Kortikosteroiden und Immunsuppressiva (Mycophenolatmofetil, Methotrexat).
Die Verzögerung des 30-Hz-Flicker-ERG ist der empfindlichste elektrophysiologische Befund für die Überwachung.

1. Was ist die Birdshot-Retinochoroidopathie?

Die Birdshot-Retinochoroidopathie (BSCR), auch als Birdshot-Chorioretinitis bezeichnet, ist eine chronische beidseitige hintere Uveitis. Multifokale cremefarbene bis gelb-orange Aderhautläsionen, die wie Schrotkugelspuren verstreut sind, vom hinteren Pol bis zur Peripherie, geben der Erkrankung ihren Namen. Sie wird auch als Vitiliginöse Chorioretinitis bezeichnet.

Erstmals 1949 von Dr. Franceschetti und Mitarbeitern beschrieben, wurde sie 1980 von Ryan und Maumenee als „Birdshot Retinochoroidopathy“ benannt. In Japan ist sie eine relativ seltene Erkrankung, die im Alter von 40–60 Jahren auftritt, mit einer leichten Bevorzugung von Frauen.

Die Leitlinie zur Uveitis-Diagnostik (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696) klassifiziert sie als HLA-A29-assoziierte Uveitis ⁶⁾. Die Assoziation mit HLA-A29 wird in fast allen Fällen gefunden, was stark auf eine Autoimmunerkrankung hindeutet. Auch eine Assoziation mit retinalem S-Antigen wurde berichtet.

Die HLA-A29-Positivität wird bei Weißen mit 80–98 % ³⁾ als hoch berichtet, aber in Japan ist die Anzahl der HLA-A29-Träger gering ⁶⁾, was die Bedeutung als diagnostische Hilfe einschränken kann.

Merkmale der Erkrankung

Erkrankungsalter: 40–60 Jahre

Geschlecht : etwas häufiger bei Frauen

Betroffenes Auge : beidseitig

Verlauf : chronisch. Fortschreitend mit Rückfällen und Remissionen

Wichtige Untersuchungsbefunde

HLA-A29 : bei 80–98 % der Patienten positiv (Kaukasier)

Fundus : multifokale cremefarbene Aderhautläsionen mit Schwerpunkt am hinteren Pol

FA : Läsionen zeigen Hyperfluoreszenz, aber kein Leck

Elektroretinogramm : zapfenvermittelte 30-Hz-Flickerverzögerung, hohe Sensitivität

Q Was ist die Birdshot-Chorioretinopathie?

Es handelt sich um eine chronische hintere Uveitis mit beidseitigen multifokalen Aderhautläsionen, die wie Schrotkugelspuren aussehen und sich hauptsächlich am hinteren Pol befinden. In Japan selten, tritt sie etwas häufiger bei Frauen im Alter von 40–60 Jahren auf. Aufgrund der starken Assoziation mit HLA-A29 wird sie als Autoimmunerkrankung angesehen. Ohne angemessene Behandlung verschlechtert sich die Sehfunktion fortschreitend, sodass eine langfristige Behandlung erforderlich ist.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Subjektive Symptome

Das häufigste Symptom ist eine verminderte Sehschärfe (68 %), gefolgt von Mouches volantes (29 %), Nachtblindheit (25 %), Farbsehstörungen (20 %), Photophobie (19 %) und Photopsien (17 %). Die Sehbehinderung wird in der Regel erst im späteren Krankheitsverlauf deutlich. Auch wenn die zentrale Sehschärfe gut erhalten bleibt, können Gesichtsfeldausfälle (diffuse Einengung, Zentralskotom, Vergrößerung des blinden Flecks) vorausgehen, was die Diagnose erheblich verzögern kann.

Zu den berichteten systemischen Assoziationen gehören Bluthochdruck, Vitiligo, Hautmalignome, Hörverlust und Stimmungsstörungen.

Klinische Befunde

Vorderer Augenabschnitt: Die Entzündung der Vorderkammer ist gering oder fehlt, und es ist charakteristisch, dass die Entzündung des vorderen Augenabschnitts mild ist ¹⁾. Hintere Synechien und Hornhautendothelbeschläge werden in der Regel nicht beobachtet.

Hinterer Augenabschnitt: Die Glaskörperentzündung variiert von fehlend bis mäßig, mit staubartigen Trübungen. Mit Fortschreiten der Erkrankung treten multifokale cremefarbene bis gelb-orange ovale oder runde Aderhautläsionen auf, die um den Sehnerv herum beginnen und sich in der Äquatorregion auf der Ebene der Aderhaut verteilen. Die Größe einzelner Läsionen beträgt etwa 1/4 bis 1/2 des Papillendurchmessers, und sie können konfluieren. Die Läsionen neigen dazu, sich radial von der Sehnervenpapille zur Peripherie auszubreiten.

Zu den Komplikationen können zystoides Makulaödem (CME), Papillenödem, Netzhautvaskulitis und subretinale Neovaskularisation gehören. Ein zystoides Makulaödem wird bei bis zu 84 % der Fälle von Birdshot-Retinochoroidopathie berichtet, häufiger als bei anderen Uveitiden (etwa 30 %).

Fluoreszenzangiographie-Befunde: In der Fluoreszenzangiographie (FA) zeigen die Aderhautläsionen sowohl in der frühen als auch in der späten Phase eine Hyperfluoreszenz, aber kein Leck, was ein Unterscheidungsmerkmal zum Morbus Behçet darstellt ¹⁾. Auch Makulaödem und Hyperfluoreszenz der Sehnervenpapille werden dargestellt. In der Indocyaningrün-Angiographie (ICGA) werden aktive Läsionen der Aderhautentzündung als hypofluoreszente Flecken erkannt, mit einer höheren Nachweisempfindlichkeit als die FA ¹⁾. Im EDI-OCT kann eine suprachoroidale Flüssigkeitsansammlung festgestellt werden.

Elektrophysiologische Befunde: Das Elektroretinogramm ist deutlich vermindert, und das L/D-Verhältnis des Elektrookulogramms (EOG) ist reduziert. In frühen Stadien zeigt sich ein negativer Typ mit einer unverhältnismäßigen Abnahme der b-Wellen-Amplitude im Vergleich zur a-Welle. Mit Fortschreiten der Erkrankung nimmt auch die a-Wellen-Amplitude ab. Der Nachweis einer zapfenvermittelten 30-Hz-Flicker-Verzögerung gilt als die sensitivste Methode zur Beurteilung und Überwachung der Birdshot-Retinochoroidopathie.

Q Wie sieht der Augenhintergrund bei Birdshot-Retinochoroidopathie aus?

Vom hinteren Pol bis zur Äquatorregion sind auf der Ebene der Aderhaut zahlreiche cremefarbene bis gelb-orange runde oder ovale Läsionen von etwa 1/4 bis 1/2 des Papillendurchmessers verstreut. Sie breiten sich radial von der Sehnervenpapille zur Peripherie aus, was charakteristisch ist und als „Schrotkugelspuren“ beschrieben wird. In der Fluoreszenzangiographie zeigen diese Läsionen eine Hyperfluoreszenz ohne Leck.

3. Ursachen und Risikofaktoren

Genetische Risikofaktoren

Die Assoziation zwischen Birdshot-Retinochoroidopathie und dem HLA-A29-Allel ist eine der stärksten genetischen Assoziationen, die für eine Krankheit bekannt sind. Die HLA-A29-Positivität beträgt 80–98 % bei weißen Patienten ³⁾, und das relative Risiko ist um das 50- bis 224-fache erhöht. Wie HLA-A29 eine Autoimmunität auslöst, ist unbekannt, aber es wird angenommen, dass es T-Zellen über die allelspezifische Präsentation bestimmter Auto-Peptide oder die Stabilität des HLA-Proteins aktiviert ³⁾.

Risikofaktor	Inhalt
HLA-A29	Positiv bei 80–98 % der weißen Patienten. Relatives Risiko 50- bis 224-fach im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung (ca. 7 %) ³⁾
Geschlecht und Alter	40–60 Jahre, etwas häufiger bei Frauen
Ethnie	Häufiger bei Personen nordischer Abstammung berichtet
Retinales S-Antigen	Ein Zusammenhang wird vermutet, Mechanismus ungeklärt

Die HLA-A29-Positivität wird bei Weißen als hoch berichtet, aber in Japan gibt es wenige HLA-A29-Träger⁶⁾, daher ist die Bedeutung des HLA-A29-Tests als diagnostische Hilfe begrenzt. Bei japanischen Patienten ist die Abhängigkeit von klinischen Diagnosekriterien ohne HLA-A29 (SUN 2021) wichtig⁵⁾.

Q Können Japaner an Birdshot-Chorioretinopathie erkranken?

Das Auftreten ist selten, wurde aber berichtet. Die HLA-A29-Positivität beträgt bei Weißen 80–98 %³⁾, während es in Japan nur wenige HLA-A29-Träger gibt⁶⁾. Bei der Diagnose sollte man sich nicht übermäßig auf den HLA-A29-Test verlassen, sondern die klinischen Befunde der SUN-2021-Klassifikationskriterien betonen. Eine bilaterale hintere Uveitis bei 40- bis 60-Jährigen kann diese Erkrankung nicht ausschließen, selbst wenn HLA-A29 negativ ist.

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

Diagnosekriterien (SUN-Überarbeitung 2021)

Im Jahr 2021 veröffentlichte die SUN-Arbeitsgruppe (Standardization of Uveitis Nomenclature) Klassifikationskriterien, die auf einem maschinellen Lernmodell basieren⁵⁾.

Die Klassifikation erfolgt, wenn alle folgenden Kriterien 1–3 erfüllt sind oder Kriterium 4 erfüllt ist:

Charakteristische bilaterale multifokale Chorioiditis in der Fundusuntersuchung (cremefarbene oder gelb-orange ovale/runde Läsionen)
Vorderkammerentzündung fehlend oder minimal (Vorderkammerzellen fehlend oder minimal, keine KP, keine hinteren Synechien)
Glaskörpertrübungen fehlend oder mäßig
Oder zusätzlich zur multifokalen Chorioiditis HLA-A29-positiv und charakteristische Befunde im Fundus oder ICG

Ausgeschlossen werden: positive Syphilisserologie, Hinweise auf Sarkoidose (bilaterale hiläre Lymphadenopathie, nicht-verkäsende Granulome), Hinweise auf intraokuläres Lymphom.

Erforderliche Untersuchungen

Laboruntersuchungen (zum Ausschluss anderer Erkrankungen):

Großes Blutbild (CBC), Syphilistest (RPR/FTA-ABS)
ACE und Lysozym (zum Ausschluss einer Sarkoidose)
Röntgen-Thorax und CT-Thorax (zum Ausschluss einer Sarkoidose)
Tuberkulin-Test oder Quantiferon-Test (zum Ausschluss einer Tuberkulose)
HLA-A29-Test

Ergänzende Untersuchungen:

FAF (Fundusautofluoreszenz) : peripapilläre konfluierende Hypoautofluoreszenz bei 73 % der Fälle, assoziiert mit Chronizität und Schweregrad
FA (Fluoreszeinangiographie) : Beurteilung von Hyperfluoreszenz der Läsionen, Makulaödem, Papillenhyperfluoreszenz und Gefäßleckage¹⁾
ICGA (Indocyaningrün-Angiographie) : Hervorragend zur Beurteilung der Aktivität von Aderhautläsionen (hohe Sensitivität bereits im Frühstadium der Erkrankung) ¹⁾
Optische Kohärenztomographie (OCT) : Beurteilung von Aderhautläsionen, zystoidem Makulaödem und Netzhautverdünnung. Verlust der Ellipsoidzone ist mit schlechter Sehprognose assoziiert
OCTA : Identifizierung abnormaler Blutflusssignale
Gesichtsfelduntersuchung : Trotz guter zentraler Sehschärfe treten häufig diffuse Einengung, Zentralskotom und Vergrößerung des blinden Flecks auf
Elektroretinographie : 30-Hz-Flicker-Verzögerung ist am empfindlichsten für das Monitoring

Differenzialdiagnose

Differenzialdiagnose	Abgrenzungsmerkmale
Sarkoidose	Wichtigste. Systemische Untersuchungsauffälligkeiten (ACE-Erhöhung, bilaterale hiläre Lymphadenopathie), Periphlebitis
Multiple evaneszente weiße Punkte-Syndrom (MEWDS)	Einseitig, akut, spontane Rückbildung, minimale Vorderkammerentzündung
Akute posteriore multifokale plakoide Pigmentepitheliopathie (APMPPE)	Akuter Beginn, beidseitig, relativ gute Prognose
Syphilitische Uveitis	Positive Syphilisserologie
Tuberkulöse Uveitis	QuantiFERON positiv, thorakale Auffälligkeiten

5. Standardtherapie

Überblick über die Behandlung

Die Hauptbehandlung der Birdshot-Chorioretinopathie ist eine Kombination aus Kortikosteroiden und Immunsuppression. Ohne Behandlung verschlechtert sich die Sehfunktion bei den meisten Patienten fortschreitend, und 16–22 % der Patienten erreichen innerhalb von 10 Jahren eine Sehschärfe von 0,1 oder weniger (bei anderen Uveitiden 4 %).

Steroidtherapie

Prednisolon wird systemisch mit 0,5–1 mg/kg/Tag begonnen. Beispielrezept: Prednisolon 5 mg × 8 Tabletten (40 mg) in zwei Dosen (6 Tabletten nach dem Frühstück, 2 nach dem Mittagessen). Weniger als 15 % der Patienten können langfristig mit oralen Steroiden allein symptomfrei gehalten werden (<20 mg/Tag), daher wird eine Kombination mit Immunsuppressiva empfohlen. Bei persistierendem Makulaödem trotz systemischer Therapie können auch lokale Steroidinjektionen (subtenon, intraokulares Implantat) eingesetzt werden. Bei Rezidiv erwägen Sie eine Steroid-Pulstherapie und orales Ciclosporin.

Immunsuppressive Therapie (zur Steroidreduktion)

Um die Nebenwirkungen von Steroiden zu minimieren, werden Immunsuppressiva frühzeitig eingesetzt.

Mycophenolatmofetil : gilt bei posteriorer Uveitis und Panuveitis als wirksamer als andere Antimetaboliten und wird bei Birdshot-Chorioretinopathie häufig als Erstlinientherapie eingesetzt⁴⁾
Methotrexat : Eine randomisierte kontrollierte Studie zeigte eine etwas höhere Behandlungserfolgsrate als Mycophenolatmofetil bei posteriorer und Panuveitis (nicht statistisch signifikant).
Ciclosporin (Neoral®) : Bei Rezidiv als Immunsuppressivum in Betracht ziehen.
Azathioprin : Wird manchmal in Kombination mit Kortikosteroiden oder anderen Immunsuppressiva eingesetzt⁴⁾

Die Erfolgsrate der immunsuppressiven Therapie über ein Jahr wird auf 67–90 % geschätzt.

Die klinischen Leitlinien für Uveitis empfehlen eine ähnliche Behandlungsstrategie mit Immunsuppressiva⁶⁾.

Biologika

Bei therapierefraktären Fällen, die nicht auf konventionelle Immunsuppressiva ansprechen, ist ein Wechsel zu Biologika indiziert.

Adalimumab: Das am häufigsten verwendete Biologikum der ersten Wahl bei Birdshot-Chorioretinopathie (93,2 %)⁴⁾. Es verbessert die Sehschärfe und ermöglicht eine Reduktion der begleitenden immunmodulatorischen Therapie, eine vollständige Remission unter Monotherapie ist jedoch schwierig.
Infliximab: Als TNF-α-Hemmer wirksam bei refraktärer Uveitis.
Tocilizumab (Anti-IL-6-Rezeptor-Antikörper): Erfolgsfälle wurden berichtet, aber die Evidenz für den Einsatz bei Birdshot-Chorioretinopathie ist derzeit begrenzt.

6. Pathophysiologie und detaillierte Krankheitsmechanismen

T-Zell-vermittelte Autoimmunität

Die Pathophysiologie der Birdshot-Chorioretinopathie ist weitgehend unbekannt, wird aber allgemein als T-Zell-vermittelte Autoimmunerkrankung angesehen. Die histopathologische Untersuchung HLA-A29-positiver Augen zeigt multifokale Herde lymphozytärer Infiltration in verschiedenen Ebenen der Aderhaut, um Netzhautgefäße herum und innerhalb der prälaminaren Sehnervpapille.

Wie HLA-Moleküle Autoimmunität auslösen, ist unbekannt, aber es wird angenommen, dass sie T-Zellen durch allelspezifische Präsentation bestimmter Autoantigenpeptide oder durch die Stabilität von HLA-Proteinen aktivieren³⁾. Eine andere Theorie besagt, dass eine Infektion T-Lymphozyten stimuliert, die dann Autoantigenpeptide exprimieren.

Mechanismus der Aderhautläsionsbildung

Es wird angenommen, dass entzündliches Exsudat in die Spaltebene der Aderhaut eindringt, eine Fibrose verursacht, die das Aderhautstroma verklebt und zu atrophischen Läsionen führt. Die Beteiligung der Aderhaut erfolgt unabhängig von der Netzhaut, und die Ausbreitung auf die Netzhaut führt zu retinaler Vaskulitis und zystoidem Makulaödem¹⁾. Die OCT-A zeigt Durchblutungsstörungen auf der Ebene des Aderhautstromas, während die Choriokapillaris in frühen Stadien relativ erhalten bleibt¹⁾.

Auswirkungen auf das Elektroretinogramm

Die verminderte Funktion des Zapfen- und Stäbchensystems spiegelt sich im Elektroretinogramm wider. Der frühe negative Typ deutet auf eine entzündliche Beeinträchtigung der inneren Netzhaut (Bipolar- und Ganglienzellen) bei noch relativ erhaltener Photorezeptorfunktion hin. Die frühe Verzögerung des 30-Hz-Flickers (zapfenvermittelt) zeigt, dass die Erkrankung das Zapfensystem stark beeinträchtigt.

7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven

Verfeinerung der Diagnosekriterien

Die Aktualisierung der Klassifikationskriterien durch die SUN-Arbeitsgruppe im Jahr 2021 unter Verwendung von maschinellem Lernen hat die Genauigkeit der Frühdiagnose verbessert ⁵⁾. Die Nutzung des HLA-A29-Tests und der ICGA ermöglicht eine Diagnose in frühen Stadien, in denen Fundusläsionen noch unklar sind.

Fortschritte in der multimodalen Bildgebung

Die Einführung der OCT-Angiographie (OCTA) ermöglicht eine nicht-invasive Beurteilung von Aderhautdurchblutungsstörungen. Das in der FAF beobachtete peripapilläre Hypoautofluoreszenzmuster (bei 73 % der Fälle) gilt als Indikator für Chronizität und Schweregrad. Die Quantifizierung des Verlusts der Ellipsoidzone im OCT verbessert die Vorhersage der Sehprognose ²⁾.

Fortschritte bei Biologika

Adalimumab wird zunehmend als Biologikum der ersten Wahl bei Birdshot-Chorioretinopathie eingesetzt ⁴⁾ und trägt zur Erhaltung der Sehfunktion bei Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf konventionelle Immunsuppressiva bei. Wirksamkeitsberichte für neue Klassen von Biologika wie Tocilizumab häufen sich ebenfalls.

Herausforderungen und Perspektiven

Aufklärung der Unterschiede zu Individuen, die HLA-A29 tragen, aber nicht erkranken
Entwicklung diagnostischer Marker für HLA-A29-negative Patienten, einschließlich Japaner ⁶⁾
Etablierung objektiver Biomarker für die Krankheitsaktivität
Standardisierung des optimalen Behandlungsbeginns, der Dauer und der Reduktionsprotokolle

8. Literaturverzeichnis

Testi I, Mahajan S, Napolitano P, et al. Multimodal imaging in posterior uveitis – a review. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2021;11:32.
Wakefield D, et al. Birdshot Chorioretinopathy. Cureus. 2024;16:e58867.
Agrawal R, et al. The role of HLA-A29 in birdshot chorioretinopathy and immune checkpoint inhibitor-related uveitis. Am J Ophthalmol. 2025. doi:10.1016/j.ajo.2024.01.007
Tomkins-Netzer O, et al. Treatment of non-infectious uveitis with biologics: a survey of the International Ocular Inflammation Society. Br J Ophthalmol. 2022;106:482-488.
Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Classification criteria for birdshot chorioretinitis. Am J Ophthalmol. 2021;228:65-71.
日本眼炎症学会・日本眼科学会. ぶどう膜炎診療ガイドライン（HLA-A29・脈絡網膜症記述）. 日本眼科学会雑誌. 2019;123(6):635-696.