Das multiple evaneszente weiße-Punkte-Syndrom (multiple evanescent white dot syndrome; MEWDS) ist eine akute entzündliche Erkrankung, die erstmals 1984 von Jampol et al. beschrieben wurde 7). Es tritt bevorzugt einseitig bei jungen kurzsichtigen Frauen auf, mit zahlreichen blassen grau-weißen Flecken in den tiefen Netzhautschichten und auf RPE-Ebene, die sich vom hinteren Pol bis zum Äquator erstrecken. Im Verlauf weniger Wochen verschwinden die weißen Flecken fast vollständig und die Sehschärfe bessert sich, was für eine selbstlimitierende Erkrankung spricht.
Gemäß den Leitlinien zur Uveitis-Diagnostik (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696) wird MEWDS als nicht-infektiöse, fundusläsionsdominierte hintere Uveitis eingestuft, mit den Merkmalen Einseitigkeit, akuter Beginn und vorübergehender Verlauf 1).
MEWDS wird als eine Erkrankung des AZOOR-Komplexes (MEWDS, AZOOR, AMN, PIC, MFC, AIBSE, AAOR) betrachtet, einem Spektrum entzündlicher Erkrankungen, die hauptsächlich die äußere Netzhaut, Photorezeptoren und das RPE betreffen 2). Unter den Weißpunkt-Syndromen ist MEWDS eine der Erkrankungen, deren Pathophysiologie durch multimodale Bildgebung am besten aufgeklärt wurde 2).
Geschlechterverhältnis: 1:4, mit deutlicher Bevorzugung von Frauen 1)
Jährliche Inzidenz: etwa 0,22 Fälle pro 100.000 Personen10)
Tritt bevorzugt bei kurzsichtigen Augen auf, meist einseitig
Bei der Hälfte der Fälle treten 1–2 Wochen vor Ausbruch grippeähnliche Prodromi auf1)
Als auslösende Faktoren sind neben grippeähnlichen Symptomen die Einnahme oraler Kontrazeptiva, Impfungen und Infektionen der oberen Atemwege bekannt1)
Beidseitigkeit ist äußerst selten, in der Literatur nur 6–7 Fälle2, 4). Bei beidseitigen Fällen verläuft die Erkrankung stets asymmetrisch
Auch altersuntypische Fälle wurden berichtet, der jüngste war ein 9-jähriges Mädchen13), der älteste ein 75-jähriger Mann10)
QTritt MEWDS wieder auf?
A
Die meisten Fälle enden mit einem einzigen Schub, aber etwa 10 % zeigen Rezidive. Starke Immunstimulation wie Impfungen oder Infektionen können ein Rezidiv auslösen11). Auch bei Rezidiven ist die Sehprognose relativ gut. Im Rahmen des Kontinuumskonzepts des AZOOR-Komplexes gibt es Berichte, dass Personen mit MEWDS-Vorgeschichte später AZOOR oder PIC entwickeln.
Multimodales Fundusbild des multiplen evaneszenten weißen Punkt-Syndroms. Zeigt weiße punktförmige Läsionen am hinteren Pol, ICGA-Hypofluoreszenzpunkte und FAF-Hyperautofluoreszenz.
Papasavvas I, et al. Choroidal vasculitis as a biomarker of inflammation of the choroid. Indocyanine Green Angiography (ICGA) spearheading for diagnosis and follow-up, an imaging tutorial. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024. Figure 5. PMCID: PMC11618284. License: CC BY.
Die Fundusfotografie zeigt blasse weiße punktförmige Läsionen am hinteren Pol. FA und ICGA stellen verstreute punktförmige Läsionen dar, und auch die FAF zeigt abnorme Signale, was die klinischen Befunde von MEWDS visuell verständlich macht.
Vom hinteren Pol bis zum Äquator finden sich multiple, blasse, fleckige Läsionen in den tiefen Netzhautschichten und im RPE1). Die weißen Flecken sind 100–200 μm groß, variieren in der Größe und können konfluieren. Leichte Rötung der Papille und leichte Glaskörperzellen können vorhanden sein 1). Die foveale Granularität (orangefarbenes bis gelbes granulares Aussehen) ist ein diagnostisches Zeichen, das in der Nahinfrarot-FAF sichtbar ist, bei 74–96 % der Fälle auftritt und nach Verschwinden der weißen Flecken der einzige Befund sein kann 2)5).
Papillenödem : manchmal mit peripapillärer seröser subretinaler Flüssigkeit
Netzhautvenenscheiden und Netzhautblutungen : seltene Befunde
Akutphase-Befunde
Fundus weiße Flecken : zahlreiche blasse grau-weiße Flecken, verstreut vom hinteren Pol bis zum Äquator. Kleiner und ausgedehnter als bei APMPPE1).
Foveale Granularität : diagnostisches Zeichen, sichtbar in Nahinfrarot-FAF und an der Spaltlampe. Tritt in der aktiven Phase auf und verschwindet mit der Erholung 2)5).
FAF (Fundusautofluoreszenz) : in der Akutphase zeigt sich eine hohe Autofluoreszenz mit gemischter Hypo- und Hyperfluoreszenz 1)2).
OCT : deutliche Störung und Verlust der Ellipsoidzone, lokale Verdickung des RPE. Die Störung der IS/OS-Linie in der aktiven Phase ist diagnostisch nützlich 2)3).
Remissionsphase-Befunde
Rückbildung der weißen Flecken : die weißen Flecken verschwinden innerhalb weniger Wochen und die Sehschärfe verbessert sich 1).
Erholung der Ellipsoidzone : die Ellipsoidzone erholt sich im OCT oft im Laufe der Zeit 2)3). Korreliert mit der Seherholung.
Erhalt der Choriokapillaris : im OCT-A ist der Blutfluss der Choriokapillaris in der Regel erhalten (einige Berichte über Flow Void) 4), was einen pathophysiologischen Unterschied zur APMPPE zeigt.
QWas ist das „Flimmern“ (Photopsie), das bei MEWDS empfunden wird?
A
Es wird angenommen, dass die Photopsie durch eine Schädigung der äußeren Netzhaut und der Ellipsoidzone (Verbindung zwischen Innen- und Außensegment der Photorezeptoren) verursacht wird. Die Fehlfunktion der Photorezeptoren erzeugt abnormale Lichtreizsignale, sodass ein nicht vorhandenes Licht gesehen wird. Normalerweise verschwindet sie mit der Erholung von der Erkrankung.
Der Hauptsitz von MEWDS ist die äußere Netzhaut und die Ellipsoidzone (IS/OS), während die Choriokapillaris in der Regel erhalten bleibt2). Eine späte Hypofluoreszenz im ICG wird beobachtet, aber es wurde darauf hingewiesen, dass sie eher durch eine Pigmentaufnahmestörung aufgrund einer RPE-Dysfunktion als durch eine Ischämie der Choriokapillaris verursacht werden könnte2). Die Schädigung der Choriokapillaris (ICG-Befund) wird auch um die Papille herum ohne weiße Punkte beobachtet und kann ausgedehnter sein als die klinisch sichtbaren Läsionen1).
Als eine Erkrankung des AZOOR-Komplexes wird angenommen, dass sie durch genetische Prädisposition (IL-10-Haplotyp usw.) und Umweltfaktoren (Viren, Impfstoffe, Medikamente) ausgelöst wird2)7).
Impfung: Fälle wurden nach Impfungen gegen Hepatitis B, Influenza, HPV, Meningokokken und COVID-19 berichtet15, 11). Die mediane Zeit von der Impfung bis zum Auftreten von MEWDS beträgt 14 Tage (1–90 Tage).
COVID-19-Infektion: Mehrere Fälle von MEWDS nach SARS-CoV-2-Infektion wurden berichtet, und die Anzahl der MEWDS-Meldungen nahm während der COVID-19-Pandemie signifikant zu14). Das Auftreten nach der Infektion beträgt durchschnittlich 29,6 Tage (0–70 Tage).
Als immunologischer Mechanismus wurde vorgeschlagen, dass Impfstoff-mRNA über RIG-I Typ-I-Interferon (IFN-I) induziert und eine Barrierefunktionsstörung der RPE-Zellen verursacht15). Auch molekulare Mimikry oder Adjuvans-vermittelte Entzündung werden vermutet. Ein vorläufiger Bericht zeigt, dass die Häufigkeit des HLA-B51-Haplotyps bei MEWDS-Patienten 3,5-mal höher ist als in der Normalgruppe12).
Die weißen Flecken zeigen eine frühe kranzförmige (wreath-like) Hyperfluoreszenz, die auch in der Spätphase anhält. Optikuslecks2)6)
ICGA
Die weißen Flecken sind in der Spätphase hypofluoreszent. Ausgedehntere hypofluoreszente Areale als klinisch sichtbar. Auch peripapilläre hypofluoreszente Flecken1)2)
FAF (Fundusautofluoreszenz)
In der akuten Phase hohe Autofluoreszenz. Mischung aus Hypo- und Hyperfluoreszenz. Diagnostisch nützlich1)2)
SD-OCT
In der aktiven Phase deutliche Störung/Verlust der Ellipsoidzone, lokale Verdickung des RPE2)3)
OCT-A
Der choriokapillare Blutfluss ist in der Regel erhalten (vereinzelt Flow-Voids berichtet)4)8)
Ein Merkmal der MEWDS ist, dass die Fluoreszenzangiographie (FA) bereits früh eine Hyperfluoreszenz zeigt, was ein wichtiger Unterscheidungspunkt zur APMPPE ist. Bei der APMPPE zeigt sich ein Inversionsphänomen: Hypofluoreszenz in der frühen Phase → Hyperfluoreszenz in der späten Phase, während bei der MEWDS die Hyperfluoreszenz von Anfang an anhält 2)6). Zudem ist in der OCT die Ellipsoidzone (IS/OS-Linie) in der aktiven Phase unregelmäßig, und die Besserung dieser Unregelmäßigkeit zusammen mit der Sehkraftverbesserung ist ein wichtiger Befund für das Krankheitsverständnis 3).
Differenzialdiagnose (aus der Leitlinie für Uveitis-Diagnostik, Tabelle 3) 1)
MEWDS ist in der Regel einseitig und vorübergehend mit vollständiger Erholung, während PIC häufig beidseitig ist, atrophische Narben hinterlässt und in hohem Maße (40–76 %) mit choroidaler Neovaskularisation (CNV) einhergeht. In der Fluoreszenzangiographie zeigt MEWDS eine frühe Hyperfluoreszenz, während PIC eine späte Leckage aufweist. In der OCT-A ist die Choriocapillaris bei MEWDS meist erhalten, bei PIC können jedoch stärkere Veränderungen auftreten1).
Da ohne spezielle Behandlung eine spontane Heilung zu erwarten ist, ist bei leichten Fällen eine Beobachtung die Grundlage1). Die weißen Flecken verschwinden innerhalb weniger Wochen spontan, und die Sehprognose ist gut. Im Verlauf beruhigt und normalisiert sich das ERG1).
Indikationen für eine entzündungshemmende Therapie
Nur bei erheblichem Sehverlust oder begleitendem Papillenödem sollte Folgendes in Betracht gezogen werden.
Prednisolon oral: Ausschleichend ab 30 mg/Tag. Kurzzeitanwendung bei ausgeprägtem Sehverlust oder Papillenödem.
Carnaculin-Tabletten: Werden manchmal begleitend zur Verbesserung der Mikrozirkulation eingesetzt.
Da die Erkrankung eine starke Tendenz zur spontanen Besserung aufweist, ist in den meisten Fällen keine Behandlung erforderlich1).
Im Verlauf normalisiert sich das ERG und eine Seherholung ist zu erwarten1).
In einer Übersicht von 7 Fällen von COVID-19-assoziierter MEWDS erhielten 5 (71%) eine Behandlung, was darauf hindeutet, dass COVID-19-assoziierte Fälle möglicherweise etwas schwerer verlaufen als virale MEWDS im Allgemeinen14). Es wurden auch Fälle mit unvollständiger Seherholung berichtet, daher ist bei COVID-19-assoziierten Fällen eine sorgfältige Nachbeobachtung erforderlich.
Bei begleitender choroidaler Neovaskularisation (CNV) sollte eine intravitreale Injektion von Anti-VEGF-Medikamenten (Bevacizumab, Ranibizumab, Aflibercept) in Betracht gezogen werden1). CNV ist selten, kann aber zu einer schlechten Sehprognose führen, daher ist Vorsicht geboten. Die OCT-A ist nützlich zur Beurteilung der CNV-Aktivität und hilft bei der Therapieentscheidung und Wirksamkeitsbewertung der Anti-VEGF-Therapie8).
QHeilt man mit Steroidbehandlung schneller?
A
Grundsätzlich hat diese Erkrankung eine starke Tendenz zur spontanen Besserung, daher ist in den meisten Fällen keine Behandlung erforderlich. Auch die Leitlinien zur Uveitis-Behandlung geben als Grundsatz „spontane Erholung ohne spezielle Behandlung“ an1). Nur in schweren Fällen mit ausgeprägtem Sehverlust oder begleitendem Papillenödem kann eine orale Steroidtherapie die Erholung beschleunigen.
6. Pathophysiologie und detaillierter Krankheitsmechanismus
Die Hauptläsion bei MEWDS betrifft die äußere Netzhaut und die Ellipsoidzone (IS/OS-Grenze), während die Choriokapillaris in der Regel erhalten bleibt 2). Dies ist ein wichtiger pathophysiologischer Unterschied zur APMPPE.
Schädigung der äußeren Netzhaut und der Ellipsoidzone
In der OCT zeigt sich in der aktiven Phase eine unregelmäßige oder fehlende Ellipsoidzone (Grenze zwischen innerem und äußerem Segment der Photorezeptoren). Es wurde berichtet, dass sich das Sehvermögen erholt, wenn diese Störung abklingt, was darauf hindeutet, dass die vorübergehende und reversible Natur der äußeren Netzhautschädigung das Wesen von MEWDS ist 3). Neuere en face Swept-Source-OCT-Studien haben auch die Ausdehnung von Läsionen sichtbar gemacht, die auf herkömmlichen tomografischen Schnittbildern schwer zu erkennen sind 3).
Eine späte Hypofluoreszenz in der ICGA wird beobachtet, aber es wurde darauf hingewiesen, dass sie eher durch eine gestörte Pigmentaufnahme aufgrund einer RPE-Dysfunktion als durch eine Ischämie der Choriokapillaris verursacht werden könnte 2). In der OCT-A ist der Blutfluss der Choriokapillaris in der Regel erhalten, und nur in einigen Fällen wurde ein vorübergehender Flow Void berichtet 4)8). Studien mit Swept-Source-OCT-A haben die Schonung der Choriokapillaris bei MEWDS bestätigt 4).
Die im Nahinfrarot-FAF sichtbare foveale Granularität ist ein charakteristisches Zeichen, das eine Schädigung der fovealen Photorezeptorschicht widerspiegelt 2)5). Sie kann auch in der Multicolor-Bildgebung (Nahinfrarot-Reflexion und Blau-Reflexion) nachgewiesen werden und ist für die Diagnose in der aktiven Phase nützlich.
Das Konzept des AZOOR-Komplexes wurde vorgeschlagen, um MEWDS, AZOOR, PIC und MFC integrativ zu betrachten. Es wird angenommen, dass die Erkrankung durch das Zusammenwirken einer genetischen Prädisposition (IL-10-Haplotypen usw.) mit verschiedenen Umweltfaktoren (Virusinfektion, Impfstoff, Medikamente) ausgelöst wird 2)7). Jampol und Becker (2003) stellten die Hypothese auf, dass diesen Erkrankungen ein gemeinsamer genetischer Autoimmun-/Entzündungsmechanismus zugrunde liegt 7).
Bewertung der Choriokapillaris-Funktion mittels OCT-A: Die vorübergehende Erkennung von Flow Void in der Choriokapillaris mittels Swept-Source-OCT-A wurde berichtet, und eine Neubewertung der Beteiligung der Choriokapillaris ist im Gange4)8). In einigen Fällen wurde auch eine verminderte Durchblutung der Choriokapillaris festgestellt, was auf eine Vielfalt der Pathologie hindeutet8).
En-face-Swept-Source-OCT: Es gibt zunehmend Berichte über diese neue diagnostische Methode zur dreidimensionalen Visualisierung von Form, Verteilung und inneren Grenzen von White-Dot-Läsionen3).
Fortschritte im Konzept des AZOOR-Komplexes: Die Forschung schreitet voran, um MEWDS, AZOOR, PIC, AMN, AIBSE und AASR als ein einheitliches Spektrum zu verstehen2)9). Zicarelli et al. (2020) schlugen eine neue Interpretation der Pathologie von MEWDS vor9).
Multicolor-Bildgebung: Entwicklung klinischer Diagnosehilfsmittel unter Verwendung von Nahinfrarot- und Blaulichtreflexion. Die nicht-invasive Beurteilung der fovealen Granularität ist nun möglich5).
MEWDS nach COVID-19-Infektion und nach Impfung: Weltweit wird zunehmend über Fälle nach Infektion oder mRNA-Impfung berichtet, was die Aufmerksamkeit auf ihre Rolle als immunologischer Auslöser lenkt.
Rezidivrate und Langzeitprognosedaten: Die Ansammlung großer Langzeit-Follow-up-Studien bleibt abzuwarten.
Chen et al. (2024) überprüften 7 Fälle von MEWDS nach COVID-19-Infektion und berichteten ein Durchschnittsalter von 38,4 Jahren, 5 Frauen und ein mittleres Intervall von 29,6 Tagen zwischen Infektion und Erkrankungsbeginn14). Zwei Fälle (29%) waren bilateral, 5 (71%) erhielten eine Behandlung, was darauf hindeutet, dass COVID-19-assoziierte Fälle möglicherweise eine unvollständigere Visuserholung und einen höheren Behandlungsbedarf aufweisen als übliche Fälle.
Zu COVID-19-Impfstoff-assoziiertem MEWDS gibt es eine systematische Übersicht über 27 Fälle mit einem medianen Alter von 34,1 Jahren, weiblicher Dominanz und einem medianen Intervall von 14,7 Tagen zwischen Impfung und Erkrankungsbeginn14). Der mRNA-Impfstoff (Pfizer-BioNTech) war am häufigsten.
Ramirez Marquez et al. (2022) berichteten über eine 17-jährige Frau, die nach gleichzeitiger HPV- und Meningokokken-Impfung ein MEWDS entwickelte und anschließend nach einer COVID-19-Infektion und einer BNT162b2-Impfung zwei Rezidive am kontralateralen Auge erlitt11).
Yasuda et al. (2022) berichteten über eine 67-jährige Japanerin, die am Tag nach der zweiten Dosis des BNT162b2-mRNA-Impfstoffs ein MEWDS entwickelte 15). Sie hatte eine mäßige Vitritis, die Sehschärfe fiel auf 0,2 ab, erholte sich aber ohne Behandlung auf 0,8.
Wiley et al. (2022) berichteten über eine 17-jährige Frau, die zwei Tage nach der SARS-CoV-2-Impfung ein bilaterales Papillenödem und MEWDS-ähnliche weiße Punktläsionen entwickelte, mit einer Liquoruntersuchung, die einen Eröffnungsdruck von 55 cmH2O und eine Leukozytenzahl von 48 Zellen/μL zeigte, was einem uveomeningealen Syndrom entsprach 16). Dies war der erste Bericht über eine Assoziation von MEWDS mit einem uveomeningealen Syndrom.
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