A síndrome dos pontos brancos evanescentes múltiplos (multiple evanescent white dot syndrome; MEWDS) é uma doença inflamatória aguda relatada pela primeira vez por Jampol et al. em 1984 7). Ocorre comumente em um olho de mulheres jovens míopes, e múltiplas manchas branco-acinzentadas sutis aparecem nas camadas profundas da retina até o nível do EPR no polo posterior até a equador. As manchas brancas desaparecem em algumas semanas, e a acuidade visual melhora, sendo uma doença autolimitada.
Nas diretrizes de tratamento de uveíte (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696), a MEWDS é classificada como uveíte posterior não infecciosa predominantemente do fundo, com características de unilateralidade, início agudo e curso transitório 1).
A MEWDS é considerada parte do complexo AZOOR (MEWDS, AZOOR, AMN, PIC, MFC, AIBSE, AAOR), e essas doenças são vistas como um espectro contínuo de doenças inflamatórias que afetam principalmente a retina externa, fotorreceptores e EPR 2). Entre as síndromes de pontos brancos, a MEWDS é uma das doenças em que a imagem multimodal mais avançou na compreensão da fisiopatologia 2).
Proporção homem:mulher: 1:4, com predomínio feminino 1)
Incidência anual: cerca de 0,22 casos por 100.000 pessoas10)
Predomina em olhos míopes, geralmente unilateral
Em metade dos casos, há sintomas prodrômicos gripais 1-2 semanas antes do início1)
Fatores antecedentes incluem sintomas gripais, uso de anticoncepcionais orais, vacinação e infecção do trato respiratório superior1)
Bilateralidade é extremamente rara, com apenas 6-7 casos na literatura2, 4). Nos casos bilaterais, o curso é sempre assimétrico
Casos atípicos quanto à idade foram relatados, o mais jovem sendo uma menina de 9 anos13) e o mais velho um homem de 75 anos10)
QA MEWDS recorre?
A
A maioria termina em um único ataque, mas cerca de 10% apresentam recorrência. Estímulos imunológicos fortes, como vacinação ou infecção, podem desencadear recorrência11). Mesmo em casos recorrentes, o prognóstico visual é relativamente bom. Pelo conceito de continuum do complexo AZOOR, há relatos de pacientes com histórico de MEWDS que posteriormente desenvolveram AZOOR ou PIC.
Imagem de fundo de olho multimodal da síndrome dos pontos brancos evanescentes múltiplos. Mostra lesões pontuais brancas no polo posterior, pontos hipofluorescentes na ICGA e autofluorescência elevada na FAF.
Papasavvas I, et al. Choroidal vasculitis as a biomarker of inflammation of the choroid. Indocyanine Green Angiography (ICGA) spearheading for diagnosis and follow-up, an imaging tutorial. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024. Figure 5. PMCID: PMC11618284. License: CC BY.
Na fotografia de fundo, observam-se lesões pontuais brancas pálidas no polo posterior. A FA e a ICGA revelam lesões pontuais dispersas, e a FAF mostra sinais anormais, proporcionando compreensão visual dos achados clínicos da MEWDS.
Múltiplas lesões manchadas pálidas dispersas nas camadas profundas da retina até o EPR, do polo posterior ao equador 1). As manchas brancas medem 100–200 μm, variam em tamanho e podem coalescer. Pode haver hiperemia leve do disco óptico e células vítreas leves 1). A granularidade foveal (aspecto granular alaranjado a amarelo) é um achado diagnóstico confirmado pela FAF de infravermelho próximo, presente em 74–96% dos casos e pode ser o único achado após o desaparecimento das manchas brancas 2)5).
Edema de disco óptico: Pode estar associado a líquido subrretiniano seroso peripapilar
Bainhas vasculares venosas retinianas e hemorragias retinianas: Achados raros
Achados da Fase Aguda
Manchas brancas no fundo: Múltiplas manchas branco-acinzentadas pálidas dispersas do polo posterior ao equador. Menores e mais disseminadas que as manchas da APMPPE1).
Granularidade foveal: Conhecida como foveal granularity, confirmada por FAF de infravermelho próximo e lâmpada de fenda. Aparece na fase ativa e desaparece com a recuperação 2)5).
FAF (Autofluorescência de Fundo): Mostra alta autofluorescência na fase aguda, com mistura de hipofluorescência e hiperfluorescência 1)2).
OCT: Distúrbio e desaparecimento acentuados da zona elipsoide, com espessamento focal do EPR. O distúrbio da linha IS/OS na fase ativa é útil para o diagnóstico 2)3).
Achados da Fase de Remissão
Resolução das manchas brancas: As manchas brancas desaparecem em algumas semanas e a acuidade visual melhora 1).
Recuperação da zona elipsoide: A zona elipsoide frequentemente se recupera gradualmente na OCT2)3). Correlaciona-se com a melhora da acuidade visual.
Preservação da coriocapilar: Na OCT-A, o fluxo sanguíneo na lâmina coriocapilar geralmente é preservado (com relatos de flow void em alguns casos) 4), indicando diferença fisiopatológica da APMPPE.
QO que é o "brilho" (fotopsia) sentido na MEWDS?
A
A fotopsia é considerada decorrente de um distúrbio na retina externa e na zona elipsoide (junção entre os segmentos interno e externo dos fotorreceptores). Quando os fotorreceptores não funcionam adequadamente, geram sinais anormais de estímulo luminoso, fazendo com que o paciente veja luzes inexistentes. Geralmente, desaparece com a recuperação da doença.
O local principal da MEWDS é a retina externa e a zona elipsoide (IS/OS), enquanto a coriocapilar é geralmente preservada 2). Embora seja observada hipofluorescência tardia na ICGA, sugere-se que isso ocorra mais por disfunção do EPR na captação de pigmento do que por isquemia da coriocapilar2). O distúrbio da coriocapilar (achado na ICGA) também é observado ao redor do disco óptico sem pontos brancos, podendo ser mais extenso do que as lesões clinicamente visíveis 1).
Causa desconhecida. Existem hipóteses de desencadeamento autoimune ou por infecção viral
Fatores antecedentes: sintomas gripais (influenza, caxumba, etc.), uso de anticoncepcionais orais, vacinação, infecção do trato respiratório superior 1)
Como uma das doenças do complexo AZOOR, acredita-se que ocorra devido a predisposição genética (como haplótipo de IL-10) somada a fatores ambientais (vírus, vacinas, medicamentos) 2)7)
Vacinação: Foram relatados casos após vacinação contra hepatite B, influenza, HPV, meningococo e vacina COVID-19 15, 11). O tempo mediano entre a vacinação e o início da MEWDS é de 14 dias (variação de 1 a 90 dias)
Infecção por COVID-19: Vários casos de MEWDS após infecção por SARS-CoV-2 foram relatados, e o número de relatos de MEWDS aumentou significativamente durante a pandemia de COVID-19 14). O início médio após a infecção é de 29,6 dias (variação de 0 a 70 dias)
Como mecanismo imunológico, sugere-se que o mRNA da vacina induz interferon tipo I (IFN-I) via RIG-I, causando disfunção da barreira das células do EPR 15). Mimetismo molecular e inflamação mediada por adjuvantes também são hipóteses. Há relatos preliminares de que a frequência do haplótipo HLA-B51 em pacientes com MEWDS é 3,5 vezes maior do que no grupo normal 12).
As manchas brancas mostram hiperfluorescência em forma de coroa (wreath-like) desde a fase inicial, persistindo na fase tardia. Há vazamento do disco óptico2)6)
As manchas brancas mostram hipofluorescência na fase tardia. Área extensa de hipofluorescência em relação aos achados clínicos. Manchas hipofluorescentes também aparecem ao redor da papila 1)2)
FAF (Autofluorescência do Fundo)
Na fase aguda, alta autofluorescência. Mistura de hipo e hiperfluorescência. Útil para o diagnóstico 1)2)
SD-OCT
Na fase ativa, perturbação ou desaparecimento acentuado da zona elipsoide e espessamento local do EPR 2)3)
OCT-A
O fluxo sanguíneo da coriocapilar é geralmente preservado (alguns relatos de flow void) 4)8)
Uma característica da MEWDS é que pontos hiperfluorescentes desde o início na angiografia fluoresceínica (FA) são um importante ponto de diferenciação da APMPPE. Na APMPPE, ocorre inversão: hipofluorescência inicial → hiperfluorescência tardia, enquanto na MEWDS a hiperfluorescência persiste desde o início2)6). Além disso, na OCT, a zona elipsoide (linha IS/OS) torna-se irregular na fase ativa, e a melhora dessa irregularidade com a recuperação da acuidade visual é um achado importante para a compreensão da doença3).
Diagnóstico diferencial (do Guia de Prática Clínica para Uveíte «Tabela 3»)1)
MEWDS tende a ser unilateral e transitório com recuperação completa, enquanto PIC é frequentemente bilateral, deixando cicatrizes atróficas e associando-se a alta taxa (40-76%) de neovascularização coroidal (CNV). Na angiografia fluoresceínica, MEWDS mostra hiperfluorescência precoce, enquanto PIC mostra vazamento tardio. Além disso, na OCT-A de MEWDS, a coriocapilar geralmente é preservada, mas na PIC pode apresentar alterações mais graves1).
Como se espera cura espontânea sem tratamento especial, a observação é a base para casos leves1). As manchas brancas desaparecem espontaneamente em semanas e o prognóstico da acuidade visual é bom. Com o tempo, o ERG se acalma e normaliza1).
Apenas em casos de diminuição acentuada da acuidade visual ou complicação com edema de papila, considere o seguinte.
Prednisolona oral: Iniciar com 30 mg/dia e reduzir gradualmente. Uso de curto prazo em casos com diminuição acentuada da visão ou edema de papila.
Comprimidos de Carnaculina: Podem ser usados concomitantemente para melhorar a microcirculação.
Como a doença tem forte tendência à melhora espontânea, a maioria dos casos não necessita de tratamento1).
Com o tempo, o ERG normaliza e espera-se recuperação da visão1).
Em uma revisão de 7 casos de MEWDS associados à COVID-19, 5 casos (71%) receberam algum tipo de tratamento, sugerindo que os casos associados à COVID-19 podem ser ligeiramente mais graves em comparação com MEWDS viral em geral14). Casos de recuperação visual incompleta também foram relatados, exigindo acompanhamento cuidadoso nos casos associados à COVID-19.
Em caso de neovascularização coroidal (CNV), considere a injeção intravítrea de anti-VEGF (bevacizumabe, ranibizumabe, aflibercepte)1). Embora a CNV seja rara, pode causar mau prognóstico visual, portanto é necessário cuidado. A OCT-A é útil para avaliar a atividade da CNV e auxilia na decisão terapêutica e avaliação da eficácia da terapia anti-VEGF8).
QO tratamento com esteroides acelera a recuperação?
A
Basicamente, como a doença tem forte tendência à melhora espontânea, a maioria dos casos não necessita de tratamento. As diretrizes de tratamento da uveíte também afirmam que “recuperação espontânea sem tratamento especial” é o princípio básico1). Apenas em casos graves com diminuição acentuada da visão ou edema de papila, o uso de esteroides orais pode acelerar a recuperação.
O principal local de dano na MEWDS é a retina externa e a zona elipsoide (junção dos segmentos interno/externo dos fotorreceptores), enquanto os capilares coroidais permanecem intactos em princípio 2). Esta é uma diferença patológica importante em relação à APMPPE.
Nos achados de OCT, a zona elipsoide (junção dos segmentos interno e externo dos fotorreceptores da retina) torna-se irregular ou desaparece na fase ativa. Foi relatado que a visão melhora com a resolução dessa irregularidade, indicando que a natureza transitória e reversível do dano à retina externa é a essência da MEWDS3). Nos últimos anos, a OCT swept-source en face tem visualizado a extensão da lesão que era difícil de reconhecer na tomografia convencional 3).
Embora seja observada hipofluorescência tardia na ICGA, sugere-se que isso ocorre devido a um distúrbio na captação de pigmento causado por disfunção do epitélio pigmentar da retina, e não por isquemia dos capilares coroidais 2). Na OCT-A, o fluxo sanguíneo dos capilares coroidais é mantido em princípio, com apenas alguns casos relatando flow void transitório 4)8). Estudos com OCT-A swept-source confirmaram a preservação dos capilares coroidais na MEWDS4).
Granularidade Foveal (Alteração Granular na Fóvea)
A granularidade foveal observada na FAF de infravermelho próximo é um achado característico que reflete dano à camada de fotorreceptores da fóvea2)5). Pode ser confirmada também na imagem multicolor (reflexão infravermelha próxima e reflexão azul), sendo útil para o diagnóstico da fase ativa.
Foi proposto o conceito de complexo AZOOR, que integra MEWDS, AZOOR, PIC e MFC em uma estrutura unificada, e acredita-se que a predisposição genética (como haplótipos de IL-10) juntamente com diversos fatores ambientais (infecção viral, vacinas, medicamentos) levam ao desenvolvimento da doença 2)7). Jampol e Becker (2003) propuseram a hipótese de que essas doenças são baseadas em um mecanismo inflamatório/autoimune genético comum 7).
Avaliação da função da coriocapilar por OCT-A: A detecção transitória de flow void na coriocapilar usando swept-source OCT-A foi relatada, e a reavaliação do envolvimento da lâmina coriocapilar está em andamento 4)8). Em alguns casos, também foi observada redução do fluxo sanguíneo na coriocapilar, sugerindo diversidade patológica 8).
OCT de fonte varrida en face: Relatos crescentes como uma nova ferramenta diagnóstica para visualizar tridimensionalmente a forma, distribuição e limites internos das lesões brancas 3).
Avanço do conceito de espectro AZOOR: Pesquisas avançam para entender MEWDS, AZOOR, PIC, AMN, AIBSE e AASR como um espectro único integrado 2)9). Zicarelli et al. (2020) propuseram uma nova interpretação da patogênese da MEWDS9).
Imagem multicolor: Desenvolvimento de ferramentas auxiliares de diagnóstico clínico usando reflexão infravermelha próxima e reflexão azul. A avaliação não invasiva da granularidade foveal tornou-se possível 5).
MEWDS pós-infecção/vacinação por COVID-19: Relatos globais de casos surgindo após infecção ou vacinação com mRNA estão aumentando, chamando a atenção para seu papel como gatilho imunológico.
Taxa de recorrência e dados de prognóstico a longo prazo: A acumulação de grandes estudos de acompanhamento de longo prazo é aguardada.
Chen et al. (2024) revisaram 7 casos de MEWDS que surgiram após infecção por COVID-19, relatando idade média de 38,4 anos, 5 casos do sexo feminino e intervalo médio infecção-início de 29,6 dias 14). Dois casos (29%) foram bilaterais, 5 casos (71%) receberam tratamento, sugerindo que os casos relacionados à COVID-19 podem ter maior probabilidade de recuperação visual incompleta e necessidade de intervenção terapêutica em comparação com casos típicos.
Quanto à MEWDS relacionada à vacina COVID-19, há uma revisão sistemática de 27 casos, com idade mediana de 34,1 anos, predominância feminina e mediana de intervalo da vacinação ao início de 14,7 dias 14). A vacina mRNA (Pfizer-BioNTech) foi a mais comum.
Ramirez Marquez et al. (2022) relataram uma mulher de 17 anos que desenvolveu MEWDS após vacinação simultânea contra HPV e meningococo, e posteriormente apresentou duas recorrências no olho contralateral após infecção por COVID-19 e vacinação com BNT162b2 11).
Yasuda et al. (2022) relataram uma mulher japonesa de 67 anos que desenvolveu MEWDS no dia seguinte à segunda dose da vacina de mRNA BNT162b2 15). Apresentou vitreíte moderada, e a acuidade visual caiu para 0,2, mas recuperou para 0,8 sem tratamento.
Wiley et al. (2022) relataram o caso de uma mulher de 17 anos que desenvolveu edema bilateral do disco óptico e lesões brancas semelhantes a MEWDS dois dias após a vacinação contra SARS-CoV-2, e o exame do líquido cefalorraquidiano mostrou pressão de abertura de 55 cmH2O e contagem de leucócitos de 48 células/μL, caracterizando uma síndrome uveomeníngea. Este foi o primeiro relato de associação de síndrome uveomeníngea com MEWDS16).
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