A síndrome dos pontos brancos evanescentes múltiplos (multiple evanescent white dot syndrome; MEWDS) é uma doença inflamatória aguda descrita pela primeira vez por Jampol et al. em 198417). Ocorre predominantemente em mulheres jovens míopes, de forma unilateral, e caracteriza-se pelo aparecimento de múltiplas manchas acinzentadas pálidas na retina profunda e no epitélio pigmentar da retina (EPR), desde o polo posterior até a região equatorial. As manchas brancas desaparecem em algumas semanas, com melhora da acuidade visual, sendo uma doença autolimitada.
De acordo com as diretrizes clínicas para uveíte (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696), a MEWDS é classificada como uveíte posterior não infecciosa com lesões predominantes no fundo, apresentando características de unilateralidade, início agudo e curso transitório1).
A MEWDS é considerada uma das doenças do complexo AZOOR (MEWDS, AZOOR, AMN, PIC, MFC, AIBSE, AAOR), que são vistas como um espectro contínuo de doenças inflamatórias que afetam principalmente a retina externa, os fotorreceptores e o EPR2). Entre as síndromes de pontos brancos, a MEWDS é uma das doenças cuja fisiopatologia mais avançou graças à imagem multimodal2).
Proporção homem-mulher: 1:4, com predomínio esmagador em mulheres1)
Incidência anual: aproximadamente 0,22 casos por 100.000 pessoas10)
Predileção por olhos míopes, geralmente unilateral
Metade dos casos apresenta sintomas prodrômicos semelhantes a resfriado 1 a 2 semanas antes do início1)
Fatores precipitantes incluem sintomas gripais, uso de anticoncepcionais orais, vacinação e infecção do trato respiratório superior1)
O envolvimento bilateral é raro, geralmente assimétrico, e o olho menos afetado pode ser assintomático18)
Casos atípicos quanto à idade foram relatados, sendo o mais jovem uma menina de 9 anos13) e o mais velho um homem de 75 anos10)
QA MEWDS recorre?
A
A maioria dos casos termina em um único episódio, mas a recorrência é observada em cerca de 10% (14% em uma grande coorte retrospectiva)11). Embora existam relatos de associação temporal com vacinação ou infecção, não está estabelecida uma causa desencadeante para a recorrência.
Papasavvas I, et al. Choroidal vasculitis as a biomarker of inflammation of the choroid. Indocyanine Green Angiography (ICGA) spearheading for diagnosis and follow-up, an imaging tutorial. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024. Figure 5. PMCID: PMC11618284. License: CC BY 4.0.
A fotografia de fundo de olho mostra lesões puntiformes brancas pálidas no polo posterior. A angiografia fluoresceínica (FA) e a ICGA revelam lesões puntiformes dispersas, e a FAF também mostra sinal anormal, permitindo a compreensão visual dos achados clínicos da MEWDS.
Múltiplas lesões esbranquiçadas pálidas dispersas nas camadas profundas da retina até o EPR, do polo posterior ao equador1). As manchas brancas medem 100–200 μm, variam em tamanho e podem coalescer. Pode haver leve hiperemia do disco óptico e leve celularidade vítrea1). A granularidade foveal (foveal granularity; aspecto granular alaranjado a amarelado) é um achado diagnóstico visível na FAF de infravermelho próximo, presente em 74–96% dos casos e pode ser o único achado após o desaparecimento das manchas brancas2)5).
Edema do disco óptico: pode estar associado a líquido sub-retiniano seroso peripapilar
Bainhas vasculares venosas retinianas e hemorragias retinianas: achados raros
Achados da fase aguda
Manchas brancas no fundo: múltiplas manchas acinzentadas pálidas dispersas do polo posterior ao equador. São menores e mais disseminadas que as da APMPPE1).
Granularidade foveal: foveal granularity, achado diagnóstico visível na FAF de infravermelho próximo e na biomicroscopia do fundo. Aparece na fase ativa e desaparece com a recuperação2)5).
FAF (autofluorescência do fundo): na fase aguda, mostra autofluorescência aumentada, com áreas hipofluorescentes e hiperfluorescentes misturadas1)2).
OCT: desorganização ou perda acentuada da zona elipsoide e espessamento localizado do EPR. A desorganização da linha IS/OS na fase ativa é útil para o diagnóstico2)3).
Achados da fase de remissão
Desaparecimento das manchas brancas: as manchas brancas desaparecem em algumas semanas e a acuidade visual melhora1).
Recuperação da zona elipsoide: na OCT, a zona elipsoide geralmente se recupera ao longo do tempo2)3). Correlaciona-se com a melhora da acuidade visual.
Preservação da coriocapilar: Na OCT-A, o fluxo da coriocapilar está geralmente preservado, embora em alguns casos tenha sido relatado um flow void transitório4,8).
QO que é o "brilho" (fotopsia) sentido na MEWDS?
A
A fotopsia é considerada relacionada a alterações na retina externa e na zona elipsoide, que são temporariamente afetadas na MEWDS. Geralmente, melhora com a recuperação da doença2).
O local primário da MEWDS é a retina externa e a zona elipsoide (IS/OS), enquanto a coriocapilar está geralmente preservada2). A hipofluorescência tardia na ICGA é observada, mas sugere-se que seja causada por captação anormal de pigmento devido à disfunção do EPR, em vez de isquemia da coriocapilar2). A disfunção da coriocapilar (achado na ICGA) também é observada ao redor do disco óptico, onde não há pontos brancos, e pode ser mais extensa do que as lesões clinicamente visíveis1).
Causa desconhecida. Existem hipóteses de desencadeamento autoimune ou por infecção viral.
Fatores antecedentes: sintomas gripais (influenza, caxumba, etc.), uso de anticoncepcionais orais, vacinação, infecção do trato respiratório superior1).
Olhos míopes (especialmente miopia moderada a alta).
Foi relatada associação temporal com sintomas gripais, infecção, vacinação, etc., e um mecanismo imunológico é considerado como hipótese, mas a causa estabelecida é desconhecida2,7).
Vacinação: Foram relatados casos após vacinas contra hepatite B, influenza, HPV, meningococo e COVID-1911,14,15). Uma revisão de 27 casos após a vacina contra a COVID-19 mostrou um tempo médio de 14,7 dias (1 a 90 dias) entre a vacinação e o início dos sintomas14).
Infecção por COVID-19: Vários casos de MEWDS após infecção por SARS-CoV-2 foram relatados. Uma revisão de 7 casos mostrou um tempo médio de 29,6 dias (0 a 70 dias) entre a infecção e o início dos sintomas14).
Os mecanismos propostos para o início após a vacinação incluem mimetismo molecular, reação imunológica aos componentes da vacina e ativação do complemento, mas não são mecanismos causais estabelecidos15). Há também um relato preliminar de que a frequência do haplótipo HLA-B51 é 3,5 vezes maior em pacientes com MEWDS em comparação com controles normais12).
As áreas de manchas brancas apresentam hiperfluorescência em forma de coroa (wreath-like) desde o início da angiografia, persistindo na fase tardia. Há vazamento do disco óptico2)6)
As áreas de manchas brancas apresentam hipofluorescência tardia. Áreas de hipofluorescência mais extensas do que os achados clínicos. Manchas hipofluorescentes também aparecem ao redor do disco óptico1)2)
Uma característica da MEWDS é que, na angiografia fluoresceínica (FA), apresenta hiperfluorescência desde o início, sendo um importante ponto de diferenciação da APMPPE. Enquanto a APMPPE mostra um fenômeno de inversão (hipofluorescência inicial → hiperfluorescência tardia), a MEWDS mantém hiperfluorescência desde o início2)6). Além disso, na OCT, a zona elipsoide (linha IS/OS) torna-se irregular na fase ativa, e a recuperação da acuidade visual com a melhora dessa irregularidade é um achado importante para a compreensão da patologia3).
Diagnóstico diferencial (da Tabela 3 das Diretrizes para Uveíte)1)
Mulheres com miopia moderada, pequenas manchas amarelo-brancas no polo posterior, frequentemente bilateral, alta taxa de complicação com CNV (relatada como 40-76% na literatura em inglês)
MEWDS tende a ser unilateral, transitório e com recuperação completa, enquanto PIC é frequentemente bilateral, deixando cicatrizes atróficas ou complicando com neovascularização de coroide (CNV). Na angiografia fluoresceínica, MEWDS mostra hiperfluorescência desde o início, enquanto PIC mostra vazamento tardio. Além disso, na OCT-A de MEWDS, a coriocapilar geralmente é preservada, mas na PIC pode apresentar alterações mais acentuadas1).
Como a cura espontânea pode ser esperada sem tratamento especial, a observação é a base para casos leves1). As manchas brancas desaparecem espontaneamente em algumas semanas e o prognóstico visual é bom. Com o tempo, o ERG se acalma e normaliza1).
Como a tendência à resolução espontânea é forte, muitos casos não necessitam de tratamento1). Em casos com redução significativa da acuidade visual ou associados a edema de papila, o tratamento anti-inflamatório pode ser considerado individualmente, mas não há medicamento ou dosagem padrão estabelecida.
Em uma revisão de 7 casos de MEWDS associados à COVID-19, 5 casos (71%) receberam algum tratamento, sugerindo que os casos associados à COVID-19 podem ser ligeiramente mais graves em comparação com MEWDS viral em geral14). Casos de recuperação visual incompleta também foram relatados, exigindo acompanhamento cuidadoso para casos associados à COVID-19.
Em casos de neovascularização coroidal, considerar a injeção intravítrea de anti-VEGF (bevacizumabe, ranibizumabe, aflibercepte) 1). Embora a associação com CNV seja rara, requer atenção por ser causa de mau prognóstico visual. A OCT-A é útil para avaliar a atividade da CNV, auxiliando na decisão terapêutica e na avaliação da resposta ao tratamento anti-VEGF 8).
QO tratamento com esteroides cura mais rapidamente?
A
Basicamente, por ser uma doença com forte tendência à remissão espontânea, na maioria dos casos não é necessário tratamento. As diretrizes para uveíte também estabelecem como princípio básico a “recuperação espontânea sem tratamento especial” 1). Em casos graves, os corticosteroides podem ser utilizados, mas não há evidência estabelecida de que acelerem a recuperação em comparação com a evolução natural.
O principal local de lesão na MEWDS é a retina externa e a zona elipsoide (junção IS/OS), enquanto a camada coriocapilar é geralmente preservada 2). Esta é uma diferença fisiopatológica importante em relação à APMPPE.
Na OCT, a zona elipsoide (junção entre segmento interno e externo dos fotorreceptores) torna-se irregular ou desaparece na fase ativa. Foi relatado que a acuidade visual se recupera à medida que essa irregularidade melhora, sendo a natureza transitória e reversível do dano à retina externa a essência da MEWDS3). Estudos recentes com swept-source OCT en face têm visualizado a extensão das lesões que eram difíceis de reconhecer na tomografia convencional 3).
Observa-se hipofluorescência tardia na ICGA, mas sugere-se que isso ocorra mais por captação anormal de pigmento devido à disfunção do EPR do que por isquemia da coriocapilar2). Na OCT-A, o fluxo sanguíneo da coriocapilar geralmente está preservado, e apenas em alguns casos foi relatado um flow void transitório 4)8). Estudos com swept-source OCT-A confirmaram a preservação (sparing) da coriocapilar na MEWDS4).
A granularidade foveal, observada na FAF de infravermelho próximo, é um achado característico que reflete dano à camada de fotorreceptores na fóvea2)5). Também pode ser identificada na imagem multicolor (reflexão infravermelha e reflexão azul), sendo útil para o diagnóstico na fase ativa.
Foi proposto o conceito de complexo AZOOR, que integra MEWDS, AZOOR, PIC e MFC como entidades relacionadas 2,7). Jampol e Becker (2003) levantaram a hipótese de que essas doenças compartilham um mecanismo autoimune e inflamatório genético comum, mas fatores genéticos específicos da MEWDS ainda não foram estabelecidos 7).
Avaliação da função da coriocapilar por OCT-A: a detecção transitória de flow void na coriocapilar por OCT-A de swept-source foi relatada, e a reavaliação do envolvimento da lâmina coriocapilar está em andamento4)8). Em alguns casos, também foi observada redução do fluxo sanguíneo na coriocapilar, sugerindo diversidade na patologia8).
OCT en face swept-source: tem sido cada vez mais relatada como uma nova técnica diagnóstica para visualizar tridimensionalmente a forma, distribuição e limites internos das lesões de pontos brancos3).
Avanços no conceito do complexo AZOOR: pesquisas estão progredindo para uma compreensão integrada de MEWDS, AZOOR, PIC, AMN, AIBSE e AASR como um espectro único2)9). Zicarelli et al. (2020) propuseram uma nova interpretação da patologia da MEWDS9).
Imagem multicolor: desenvolvimento de ferramentas auxiliares de diagnóstico clínico usando reflectância infravermelha próxima e reflectância azul. A avaliação não invasiva da granularidade foveal tornou-se possível5).
MEWDS pós-COVID-19 e pós-vacina: relatos de casos após infecção e após vacinação com mRNA estão se acumulando, e a associação com gatilhos imunológicos está sendo investigada14,15).
Taxa de recorrência e dados de prognóstico a longo prazo: aguarda-se o acúmulo de grandes estudos de acompanhamento de longo prazo.
Chen et al. (2024) revisaram 7 casos de MEWDS após infecção por COVID-19 na literatura, relatando idade média de 38,4 anos, 5 mulheres e intervalo médio de infecção-início de 29,6 dias14). Dois casos (29%) foram bilaterais, 5 (71%) receberam tratamento, sugerindo que os casos relacionados à COVID-19 podem ter maior probabilidade de recuperação visual incompleta e necessidade de intervenção terapêutica em comparação com os casos típicos.
Em relação à MEWDS associada à vacina contra COVID-19, uma revisão de 27 casos relatados mostrou idade média de 34,1 anos, predominância feminina e intervalo médio de 14,7 dias entre a vacinação e o início14). A vacina de mRNA (Pfizer-BioNTech) foi a mais frequente.
Ramirez Marquez et al. (2022) relataram uma mulher de 17 anos que desenvolveu MEWDS após vacinação simultânea contra HPV e meningococo, e posteriormente apresentou duas recidivas no olho contralateral após infecção por COVID-19 e vacinação com BNT162b211).
Yasuda et al. (2022) relataram uma mulher japonesa de 67 anos que desenvolveu MEWDS no dia seguinte à segunda dose da vacina de mRNA BNT162b215). Apresentou vitrite moderada e acuidade visual reduzida para 0,2, que se recuperou para 0,8 sem tratamento.
Wiley et al. (2022) relataram o caso de uma mulher de 17 anos que desenvolveu edema bilateral do disco óptico e lesões brancas semelhantes a MEWDS dois dias após a vacinação contra SARS-CoV-2, com líquido cefalorraquidiano mostrando pressão de abertura de 55 cmH₂O e 48 células/μL de leucócitos, caracterizando síndrome uveomeníngea16). Foi o primeiro relato de associação de síndrome uveomeníngea com MEWDS.
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