Multiple evanescent white dot syndrome (MEWDS), ilk kez 1984 yılında Jampol ve arkadaşları tarafından tanımlanan 17) akut inflamatuvar bir hastalıktır. Miyop genç kadınların tek gözünde sık görülür; fundusun arka kutbundan ekvatora kadar retina derin katmanları ve RPE seviyesinde çok sayıda soluk grimsi-beyaz nokta ortaya çıkar. Birkaç hafta içinde beyaz noktalar neredeyse tamamen kaybolur ve görme keskinliği düzelir; kendiliğinden iyileşen bir hastalıktır.
Üveit tanı ve tedavi kılavuzuna (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696) göre, non-enfeksiyöz, fundus lezyonlarının baskın olduğu posterior üveit olarak sınıflandırılır ve tek taraflı, akut başlangıçlı, geçici seyir özellikleri belirtilmiştir 1).
MEWDS, AZOOR kompleksinin (MEWDS, AZOOR, AMN, PIC, MFC, AIBSE, AAOR) bir hastalığı olarak kabul edilir ve bu hastalık grubu, dış retina, fotoreseptörler ve RPE’yi hedef alan inflamatuvar hastalıkların bir spektrumu olarak görülür 2). Beyaz nokta sendromları arasında MEWDS, multimodal görüntüleme ile patofizyolojisi en iyi anlaşılan hastalıklardan biridir 2).
Kadın/erkek oranı: 1:4, kadınlarda belirgin şekilde daha sık1)
Yıllık insidans: 100.000 kişide yaklaşık 0,22 vaka10)
Miyop gözlerde sık görülür, çoğunlukla tek taraflıdır
Vakaların yarısında başlangıçtan 1-2 hafta önce soğuk algınlığı benzeri prodromal semptomlar görülür1)
Öncül faktörler arasında soğuk algınlığı benzeri semptomların yanı sıra oral kontraseptif kullanımı, aşılama ve üst solunum yolu enfeksiyonu bilinmektedir1)
Bilateralite nadirdir, asimetriktir ve hafif tarafta asemptomatik olabilir18)
Atipik yaş vakaları da bildirilmiştir; en genç 9 yaşında bir kız çocuğu13), en yaşlı ise 75 yaşında bir erkektir10)
QMEWDS tekrarlar mı?
A
Çoğunlukla tek bir atakla sonlanır, ancak yaklaşık %10 (büyük ölçekli retrospektif kohortta %14) oranında nüks görülür11). Aşılama veya enfeksiyonla zamansal ilişki gösteren vaka raporları olmasına rağmen, nüks için nedensel bir tetikleyici belirlenmemiştir.
Papasavvas I, et al. Choroidal vasculitis as a biomarker of inflammation of the choroid. Indocyanine Green Angiography (ICGA) spearheading for diagnosis and follow-up, an imaging tutorial. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024. Figure 5. PMCID: PMC11618284. License: CC BY 4.0.
Fundus fotoğrafında arka kutupta soluk beyaz nokta lezyonları görülür. FA ve ICGA’da dağınık noktasal lezyonlar ortaya çıkar, FAF’da da anormal sinyaller gösterir; bu, MEWDS’nin klinik bulgularının görsel olarak anlaşılmasını sağlar.
Fundus arka kutbundan ekvatora kadar retina derin katmanlarında ve RPE’de dağınık soluk benekli lezyonlar görülür 1). Beyaz beneklerin boyutu 100-200 μm olup, boyutları değişkendir ve birbirleriyle birleşebilir. Optik diskte hafif kızarıklık ve hafif vitreus hücreleri görülebilir 1). Foveal granüler değişiklik (foveal granularity; turuncu-sarı granüler görünüm) yakın kızılötesi FAF ile tespit edilebilen tanısal bir bulgudur ve vakaların %74-96’sında görülür; beyaz benekler kaybolduktan sonra bile tek bulgu olabilir 2)5).
Optik disk ödemi: Peripapiller seröz subretinal sıvı eşlik edebilir
Retinal ven kılıflanması ve retinal kanama: Nadir bulgulardır
Akut dönem bulguları
Fundus beyaz benekleri: Arka kutuptan ekvatora kadar çok sayıda soluk grimsi beyaz benekler. APMPPE beneklerinden daha küçük ve yaygındır 1).
Foveal granüler değişiklik: Foveal granularity olarak yakın kızılötesi FAF ve yarık lamba biyomikroskopisinde tespit edilen tanısal bulgu. Aktif dönemde ortaya çıkar ve iyileşmeyle kaybolur 2)5).
FAF (Fundus otofloresansı): Akut dönemde yüksek otofloresans gösterir, hipofloresans ve hiperfloresans karışımı izlenir 1)2).
OCT: Ellipsoid zonunda belirgin bozulma/kayıp ve RPE’de fokal kalınlaşma. Aktif dönemde IS/OS hattındaki bozulma tanıda faydalıdır 2)3).
Remisyon dönemi bulguları
Beyaz beneklerin gerilemesi: Birkaç hafta içinde beyaz benekler kaybolur ve görme keskinliği düzelir 1).
Ellipsoid zonunun düzelmesi: OCT’de ellipsoid zonu zamanla sıklıkla düzelir 2)3). Görme keskinliği iyileşmesiyle korelasyon gösterir.
Koryokapillarisin korunması: OCT-A’da koroidkoryokapillaris akımı prensipte korunurken, bazı vakalarda geçici flow void de bildirilmiştir4,8).
QMEWDS'te hissedilen "parıltı" (fotopsi) nedir?
A
Fotopsinin, MEWDS’te geçici olarak hasar gören dış retina ve ellipsoid zone değişiklikleriyle ilişkili olduğu düşünülmektedir. Genellikle hastalığın iyileşmesiyle birlikte düzelir2).
MEWDS’in ana odağı dış retina ve ellipsoid zone (IS/OS)‘dur ve koryokapillaris prensipte korunur2). ICGA’da geç hipofloresans görülür, ancak bunun koroidkoryokapillaris iskemisinden ziyade RPE fonksiyon bozukluğuna bağlı pigment alım anormalliğinden kaynaklanabileceği belirtilmiştir2). Koroidkoryokapillaris hasarı (ICGA bulgusu), beyaz noktaların görülmediği optik disk çevresinde de gözlenir ve klinik olarak görülen lezyonlardan daha yaygın olabilir1).
Nedeni bilinmiyor. Otoimmün ve viral enfeksiyon tetikleyici hipotezleri mevcuttur
Öncül faktörler: Soğuk algınlığı benzeri semptomlar (grip, kabakulak vb.), oral kontraseptif kullanımı, aşılama, üst solunum yolu enfeksiyonu1)
Miyop gözler (özellikle orta ila yüksek miyopi)
Soğuk algınlığı benzeri semptomlar, enfeksiyon, aşılama vb. ile zamansal ilişki bildirilmiş olup, immün mekanizma hipotez olarak incelenmektedir, ancak kesin neden bilinmemektedir2,7)
Aşılama: Hepatit B, grip, HPV, meningokok, COVID-19 aşısı sonrası gelişim bildirilmiştir11,14,15). COVID-19 aşısı sonrası 27 vakayı özetleyen bir derlemede, aşılamadan semptom başlangıcına kadar geçen ortalama süre 14.7 gündü (1-90 gün)14)
COVID-19 enfeksiyonu: SARS-CoV-2 enfeksiyonu sonrası MEWDS gelişimi birden fazla kez bildirilmiştir. 7 vakalık bir derlemede, enfeksiyondan semptom başlangıcına kadar geçen ortalama süre 29.6 gündü (0-70 gün)14)
Aşı sonrası gelişim mekanizması olarak moleküler taklit, aşı bileşenlerine karşı immün yanıt, kompleman aktivasyonu gibi hipotezler tartışılmıştır, ancak kesin bir nedensel mekanizma değildir15). MEWDS hastalarında HLA-B51 haplotip sıklığının normal gruba göre 3.5 kat daha yüksek olduğuna dair ön raporlar da bulunmaktadır12).
Beyaz noktalar geç fazda hipofloresans gösterir. Klinik bulgulardan daha geniş bir hipofloresans alanı. Peripapiller bölgede de hipofloresan noktalar görülür1)2)
MEWDS’nin karakteristik özelliği, FA’da erken dönemden itibaren hiperfloresans göstermesidir; bu, APMPPE’den önemli bir ayırıcı tanı noktasıdır. APMPPE anjiyografinin erken döneminde hipofloresans, geç döneminde hiperfloresans şeklinde bir tersine dönüş gösterirken, MEWDS’de erken dönemden itibaren hiperfloresans devam eder 2)6). Ayrıca, OCT’de aktif dönemde ellipsoid zon (IS/OS çizgisi) düzensizleşir; bu düzensizliğin düzelmesiyle görme keskinliğinin geri kazanılması, hastalığın patofizyolojisini anlamada önemli bir bulgudur 3).
Ayırıcı tanı (Üveit Tanı ve Tedavi Kılavuzu “Tablo 3”ten) 1)
Orta derecede miyop kadınlar, arka kutupta küçük sarı-beyaz lekeler, sıklıkla bilateral, yüksek KNV birlikteliği (İngilizce literatürde %40-76 olarak bildirilmiştir)
MEWDS genellikle tek taraflı, geçici ve tam iyileşme eğilimindeyken, PIC sıklıkla iki taraflıdır, atrofik skar bırakabilir veya koroidal neovaskülarizasyon (KNV) ile komplike olabilir. FA bulgularında MEWDS erken dönemde hiperfloresans gösterirken, PIC geç dönemde sızıntı gösterir. Ayrıca MEWDS’de OCT-A’da koryokapillaris genellikle korunurken, PIC’de daha belirgin değişiklikler görülebilir1).
Özel bir tedavi gerektirmeden kendiliğinden iyileşme beklenebileceğinden, hafif vakalarda temel yaklaşım gözlemdir1). Beyaz lekeler birkaç hafta içinde kendiliğinden kaybolur ve görme prognozu iyidir. Zamanla ERG sakinleşir ve normale döner1).
Kendiliğinden iyileşme eğilimi güçlü olduğundan, birçok vakada tedavi gerektirmez1). Görme keskinliğinde belirgin azalma veya optik disk ödemi olan vakalarda antiinflamatuar tedavi bireysel olarak değerlendirilebilir, ancak standart bir ilaç veya dozaj belirlenmemiştir.
COVID-19 ile ilişkili MEWDS’nin 7 olguluk bir incelemesinde, 5 olgunun (%71) bir tür tedavi aldığı ve COVID-19 ile ilişkili olguların genel viral MEWDS’ye kıyasla biraz daha şiddetli seyredebileceği öne sürülmüştür14). Eksik görme iyileşmesi olguları da bildirilmiştir; COVID-19 ile ilişkili olgularda dikkatli takip gereklidir.
Nüks eden ve uzamış vakalar nadirdir. Siklosporin ile tedavi edilen bir nüks vakası rapor edilmiştir, ancak bu standart bir tedavi olarak etkinliğini göstermemektedir19).
Koroidal neovaskülarizasyon (CNV) eşlik eden olgularda anti-VEGF ilaçların intravitreal enjeksiyonu (bevasizumab, ranibizumab, aflibercept) düşünülmelidir1). CNV eşlik etmesi nadir olmakla birlikte, görme prognozunun kötü olmasına neden olabileceğinden dikkatli olunmalıdır. CNV aktivitesinin değerlendirilmesinde OCT-A yararlıdır ve anti-VEGF tedavisinin karar verilmesi ve etkinliğinin değerlendirilmesinde yardımcı olur8).
QSteroid tedavisi ile daha hızlı iyileşir mi?
A
Temel olarak kendiliğinden iyileşme eğilimi güçlü olan bir hastalık olduğu için çoğu durumda tedavi gerektirmez. Üveit tanı ve tedavi kılavuzunda da temel yaklaşım “özel bir tedavi olmaksızın kendiliğinden iyileşme” olarak belirtilmiştir1). Ağır vakalarda steroid kullanılabilse de, doğal seyire kıyasla iyileşmeyi hızlandırdığına dair kanıtlanmış bir temel yoktur.
MEWDS’te ana hasar bölgesi dış retina ve ellipsoid zon (IS/OS birleşim yeri) olup, koroid kapiller tabakası prensip olarak korunur 2). Bu, APMPPE’den önemli bir patofizyolojik farklılıktır.
OCT bulgularında, aktif dönemde ellipsoid zonun (retina fotoreseptör iç ve dış segment bağlantısı) düzensizleştiği ve kaybolduğu görülür. Bu düzensizliğin düzelmesiyle birlikte görme keskinliğinin geri kazanıldığı bildirilmiştir; dış retina hasarının geçici ve geri dönüşümlü olması MEWDS’nin temel özelliğidir 3). Son yıllarda en face swept-source OCT ile, geleneksel kesitsel görüntülerde fark edilmesi zor olan lezyon yaygınlığı da görselleştirilmiştir 3).
ICGA’da geç dönem hipofloresans gözlenir, ancak bunun koryokapillaris iskemisinden ziyade RPE fonksiyon bozukluğuna bağlı pigment alım anormalliğinden kaynaklanabileceği belirtilmiştir 2). OCT-A’da koryokapillaris kan akımı genellikle korunur; sadece bazı vakalarda geçici flow void bildirilmiştir 4)8). Swept-source OCT-A kullanılan çalışmalarda, MEWDS’de koryokapillarisin sparing (korunması) doğrulanmıştır 4).
Yakın kızılötesi FAF ile tespit edilen foveal granularite, foveal fotoreseptör tabakası hasarını yansıtan karakteristik bir bulgudur 2)5). Multicolor görüntüleme (yakın kızılötesi reflektans ve mavi reflektans) ile de doğrulanabilir ve aktif dönem tanısında faydalıdır.
AZOOR kompleksi kavramı, MEWDS, AZOOR, PIC ve MFC gibi hastalıkların bütünleşik bir şekilde ele alınmasını önerir 2,7). Jampol ve Becker (2003), bu hastalıkların ortak bir genetik otoimmün/inflamatuar mekanizmaya dayandığı hipotezini ortaya atmıştır, ancak MEWDS’ye özgü genetik faktörler henüz belirlenmemiştir 7).
OCT-A ile koryokapillaris fonksiyon değerlendirmesi: Swept-source OCT-A ile koryokapillariste geçici flow void tespiti bildirilmiş olup, koroid kapiller tabakasının katılımının yeniden değerlendirilmesi devam etmektedir4)8). Bazı olgularda koryokapillariste kan akımında azalma da gözlenmiş, patogenezde çeşitlilik olduğu düşünülmektedir8).
En face swept-source OCT: Beyaz nokta lezyonlarının şekil, dağılım ve iç sınırlarını üç boyutlu olarak görselleştiren yeni bir tanı yöntemi olarak raporlar artmaktadır3).
AZOOR kompleksi kavramının gelişimi: MEWDS, AZOOR, PIC, AMN, AIBSE ve AASR’yi tek bir spektrum olarak bütünleşik anlama yönelik çalışmalar ilerlemektedir2)9). Zicarelli ve ark. (2020) MEWDS patogenezi için yeni bir yorum önermiştir9).
Multicolor görüntüleme: Yakın kızılötesi reflektans ve mavi reflektans kullanılarak klinik tanıya yardımcı araçlar geliştirilmektedir. Foveal granüleritenin noninvaziv değerlendirilmesi mümkün hale gelmiştir5).
COVID-19 enfeksiyonu sonrası/aşı sonrası MEWDS: Enfeksiyon sonrası veya mRNA aşısı sonrası olgu raporları birikmekte ve immün tetikleyici ile ilişkisi araştırılmaktadır14,15).
Nüks oranı ve uzun dönem prognoz verileri: Büyük ölçekli uzun süreli takip çalışmalarının birikmesi beklenmektedir.
Chen ve ark. (2024), COVID-19 enfeksiyonu sonrası gelişen 7 MEWDS olgusunu literatürde incelemiş; ortalama yaş 38,4, kadın hasta sayısı 5, ortalama enfeksiyon-başlangıç aralığı 29,6 gün olarak bildirilmiştir14). İki olgu (%29) bilateral, 5 olgu (%71) tedavi almış; COVID-19 ilişkili olgularda tam olmayan görme düzeltmesi ve tedavi gereksiniminin normal olgulardan daha yüksek olabileceği öne sürülmüştür.
COVID-19 aşısı ilişkili MEWDS’de, 27 olguyu özetleyen bir derlemede ortalama yaş 34,1, kadın baskınlığı, aşılamadan başlangıca ortalama 14,7 gün olduğu bildirilmiştir14). En sık mRNA aşısı (Pfizer-BioNTech) görülmüştür.
Ramirez Marquez ve ark. (2022), HPV aşısı ve meningokok aşısının eşzamanlı uygulanmasından sonra MEWDS gelişen ve ardından COVID-19 enfeksiyonu ve BNT162b2 aşısı sonrası karşı gözde iki nüks gösteren 17 yaşında bir kadın olgu bildirmiştir11).
Yasuda ve ark. (2022), BNT162b2 mRNA aşısının ikinci dozundan bir gün sonra MEWDS gelişen 67 yaşında bir Japon kadın olgu bildirmiştir15). Orta derecede vitrit eşliğinde görme keskinliği 0.2’ye düşmüş, ancak tedavisiz 0.8’e yükselmiştir.
Wiley ve ark. (2022), 17 yaşında bir kadında SARS-CoV-2 aşısından 2 gün sonra bilateral optik disk ödemi ve MEWDS benzeri beyaz nokta lezyonları geliştiğini ve BOS incelemesinde açık basıncı 55 cmH2O, beyaz küre sayısı 48 hücre/μL olan üveomenenjit sendromu saptandığını bildirmiştir16). Bu, MEWDS’de üveomenenjit sendromu birlikteliğinin ilk raporuydu.
Testi I, Modugno RL, Pavesio C. Multimodal imaging supporting the pathophysiology of white dot syndromes. Journal of ophthalmic inflammation and infection. 2021;11(1):32. doi:10.1186/s12348-021-00261-3. PMID:34529201; PMCID:PMC8446150.
Pichi F, Srvivastava SK, Chexal S, Lembo A, Lima LH, Neri P, et al. EN FACE OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY AND OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY ANGIOGRAPHY OF MULTIPLE EVANESCENT WHITE DOT SYNDROME: New Insights Into Pathogenesis. Retina. 2016;36(Supplement 1):S178-S188. doi:10.1097/IAE.0000000000001255. PMID:28005676.
Yannuzzi NA, Swaminathan SS, Zheng F, Miller A, Gregori G, Davis JL, Rosenfeld PJ.. Swept-Source OCT Angiography Shows Sparing of the Choriocapillaris in Multiple Evanescent White Dot Syndrome. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2017;48(1):69-74. doi:10.3928/23258160-20161219-10. PMID:28060397.
Mantovani A, Invernizzi A, Staurenghi G, Herbort CP Jr. Multiple Evanescent White Dot Syndrome: A Multimodal Imaging Study of Foveal Granularity. Ocular immunology and inflammation. 2019;27(1):141-147. doi:10.1080/09273948.2017.1353104. PMID:28981397.
Dell’Omo R, Wong R, Marino M, Konstantopoulou K, Pavesio C. Relationship between different fluorescein and indocyanine green angiography features in multiple evanescent white dot syndrome. British Journal of Ophthalmology. 2010;94(1):59-63. doi:10.1136/bjo.2009.163550. PMID:19692364.
Jampol LM, Becker KG. White spot syndromes of the retina: a hypothesis based on the common genetic hypothesis of autoimmune/inflammatory disease. American journal of ophthalmology. 2003;135(3):376-9. doi:10.1016/s0002-9394(02)02088-3. PMID:12614757.
Khochtali S, Dridi T, Abroug N, Ksiaa I, Lupidi M, Khairallah M. Swept-Source Optical Coherence Tomography Angiography Shows Choriocapillaris Flow Reduction in Multiple Evanescent White Dot Syndrome. Journal of current ophthalmology. 2020;32(2):211-215. doi:10.4103/JOCO.JOCO_107_20. PMID:32671309; PMCID:PMC7337020.
Zicarelli F, Mantovani A, Preziosa C, Staurenghi G. Multimodal Imaging of Multiple Evanescent White Dot Syndrome: A New Interpretation. Ocul Immunol Inflamm. 2020;28(5):814-820. doi:10.1080/09273948.2019.1635169. PMID:31414928.
Wang L, Lankry P, Rabinovitch D, Gallo R, Laiginhas R, Iyer P, Shulman S, Trivizki O.. An Elderly Man with Atypical Multiple Evanescent White Dot Syndrome. Case Rep Ophthalmol. 2022;13(3):892-896. doi:10.1159/000526583. PMID:36466057; PMCID:PMC9710463.
Ramirez Marquez E, Ayala Rodríguez SC, Rivera L, Pappaterra-Rodriguez MC, Requejo-Figueroa GA, Rios R, Rivera-Grana E, Rodríguez-García EJ, Oliver AL.. Contralateral Recurrences of Post-vaccination Multiple Evanescent White Dot Syndrome. Cureus. 2022;14(12):e32300. doi:10.7759/cureus.32300. PMID:36628035; PMCID:PMC9822784.
Smeller L, Toth-Molnar E, Sohar N.. White Dot Syndrome Report in a SARS-CoV-2 Patient. Case Rep Ophthalmol. 2022;13(3):744-750. doi:10.1159/000526090. PMID:36845457; PMCID:PMC9944209.
Shepherd EA, Herst BS, Parlitsis GJ, Shapiro MJ, Goldstein DA, Merrill PT.. Multiple Evanescent White-Dot Syndrome in a 9-Year-Old Girl. J Vitreoretin Dis. 2022;6(6):470-473. doi:10.1177/24741264211044222. PMID:37009534; PMCID:PMC9954785.
Chen N, Mandell M, Arjmand P. Multimodal imaging findings of multiple evanescent white dot syndrome in COVID-19 patients. IDCases. 2024;38:e02110. doi:10.1016/j.idcr.2024.e02110. PMID:39582747; PMCID:PMC11585666.
Yasuda E, Matsumiya W, Maeda Y, Kusuhara S, Nguyen QD, Nakamura M, Hara R.. Multiple evanescent white dot syndrome following BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccination. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101532. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101532. PMID:35434421; PMCID:PMC8994682.
Wiley ZC, Pakravan M, Charoenkijkajorn C, et al. Uveomeningeal syndrome presenting with bilateral optic disc edema and multiple evanescent white dots syndrome (MEWDS). Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101538. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101538. PMID:35514800; PMCID:PMC9062123.
Jampol LM, Sieving PA, Pugh D, Fishman GA, Gilbert H. Multiple evanescent white dot syndrome. I. Clinical findings. Arch Ophthalmol. 1984;102(5):671-674. doi:10.1001/archopht.1984.01040030527008. PMID:6721749.
Finn AP, Khurana RN. Multiple evanescent white dot syndrome: Bilateral disease may be silent and asymmetric. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;21:101004. doi:10.1016/j.ajoc.2020.101004. PMID:33376834; PMCID:PMC7758516.
Figueroa MS, Ciancas E, Mompean B, Quereda C. Treatment of multiple evanescent white dot syndrome with cyclosporine. Eur J Ophthalmol. 2001;11(1):86-88. doi:10.1177/112067210101100118. PMID:11284494.
Ramakrishnan MS, Patel AP, Melles R, Vora RA. Multiple Evanescent White Dot Syndrome: Findings from a Large Northern California Cohort. Ophthalmol Retina. 2021;5(9):850-854. doi:10.1016/j.oret.2020.11.016. PMID:33271345.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
