Multiple evanescent white dot sendromu (MEWDS), ilk kez 1984’te Jampol ve arkadaşları tarafından tanımlanan 7) akut inflamatuar bir hastalıktır. Miyop genç kadınlarda tek gözde sık görülür ve gözün arka kutbundan ekvatora kadar retina derin katmanları-RPE seviyesinde çok sayıda soluk grimsi beyaz noktalar ortaya çıkar. Birkaç hafta içinde beyaz noktalar neredeyse kaybolur ve görme düzelir; bu nedenle kendiliğinden iyileşen bir hastalıktır.
Üveit tanı ve tedavi kılavuzunda (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696) MEWDS, enfeksiyöz olmayan, fundus lezyonlarının baskın olduğu posterior üveit olarak sınıflandırılmış ve tek taraflı, akut başlangıçlı, geçici seyir özellikleri belirtilmiştir 1).
MEWDS, AZOOR kompleksinin (MEWDS, AZOOR, AMN, PIC, MFC, AIBSE, AAOR) bir hastalığı olarak kabul edilir ve bu hastalık grubu, dış retina, fotoreseptörler ve RPE’yi tutan inflamatuar hastalıkların bir spektrumu olarak görülür 2). Beyaz nokta sendromları arasında MEWDS, multimodal görüntüleme ile patofizyolojisi en iyi aydınlatılmış hastalıklardan biridir 2).
Kadın/erkek oranı: 4:1, kadınlarda çok daha sık 1)
Yıllık insidans: 100.000 kişide yaklaşık 0,22 vaka10)
Miyop gözlerde sık görülür, çoğunlukla tek taraflıdır
Vakaların yarısında başlangıçtan 1-2 hafta önce soğuk algınlığı benzeri prodromal semptomlar görülür1)
Öncül faktörler arasında soğuk algınlığı benzeri semptomlar, oral kontraseptif kullanımı, aşılama ve üst solunum yolu enfeksiyonu yer alır1)
Bilateralite çok nadirdir ve literatürde sadece 6-7 vaka bildirilmiştir2, 4). Bilateral vakalarda seyir her zaman asimetriktir
Atipik yaş vakaları da bildirilmiştir; en genç hasta 9 yaşında bir kız çocuğu13), en yaşlı ise 75 yaşında bir erkektir10)
QMEWDS tekrarlar mı?
A
Çoğu vaka tek bir atakla sonlanır, ancak yaklaşık %10’unda nüks görülür. Aşılama veya enfeksiyon gibi güçlü immün uyaranlar nüksü tetikleyebilir11). Nüks vakalarında bile görme prognozu nispeten iyidir. AZOOR kompleksi süreklilik kavramına göre, MEWDS öyküsü olan kişilerde daha sonra AZOOR veya PIC geliştiğine dair raporlar vardır.
Multiple evanescent white dot sendromunun multimodal fundus görüntüsü. Arka kutupta beyaz nokta lezyonları, ICGA'da hipofloresan noktalar, FAF'da hiperotofloresan gösterilmektedir.
Papasavvas I, et al. Choroidal vasculitis as a biomarker of inflammation of the choroid. Indocyanine Green Angiography (ICGA) spearheading for diagnosis and follow-up, an imaging tutorial. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024. Figure 5. PMCID: PMC11618284. License: CC BY.
Fundus fotoğrafında arka kutupta soluk beyaz nokta lezyonları görülür. FA ve ICGA’da dağınık noktasal lezyonlar ortaya çıkar ve FAF da anormal sinyal gösterir; bu, MEWDS’nin klinik bulgularının görsel olarak anlaşılmasını sağlar.
Retinanın derin katmanlarından RPE’ye kadar, arka kutuptan ekvatora kadar uzanan çok sayıda soluk benekli lezyon görülür1). Beyaz beneklerin boyutu 100-200 μm olup, boyutları değişkendir ve bazen birbirleriyle birleşirler. Optik diskte hafif kızarıklık ve hafif vitreus hücreleri görülebilir1). Foveal granüler görünüm (foveal granularity; turuncu-sarı granüler görünüm), yakın kızılötesi FAF ile doğrulanabilen tanısal bir bulgudur ve vakaların %74-96’sında görülür; beyaz benekler kaybolduktan sonra bile tek bulgu olarak kalabilir2)5).
Optik disk ödemi: Bazen peripapiller seröz subretinal sıvı eşlik edebilir
Retinal ven kılıflanması ve retinal kanama: Nadir bulgulardır
Akut dönem bulguları
Fundus beyaz benekleri: Arka kutuptan ekvatora kadar çok sayıda soluk gri-beyaz benek. APMPPE beneklerinden daha küçük ve daha yaygındır1).
Foveal granüler değişiklik: Yakın kızılötesi FAF ve fundus biyomikroskopisi ile doğrulanan foveal granularity. Aktif dönemde ortaya çıkar ve iyileşmeyle kaybolur2)5).
FAF (Fundus otofloresansı): Akut dönemde yüksek otofloresans gösterir, hipofloresans ve hiperfloresans karışımı görülür1)2).
OCT: Ellipsoid bölgenin belirgin bozulması/kaybı, RPE’de fokal kalınlaşma. Aktif dönemde IS/OS hattının bozulması tanıda faydalıdır2)3).
Remisyon dönemi bulguları
Beyaz beneklerin gerilemesi: Beyaz benekler birkaç hafta içinde kaybolur ve görme düzelir1).
Ellipsoid bölgenin iyileşmesi: OCT’de ellipsoid bölge zamanla sıklıkla düzelir2)3). Görme düzelmesiyle korelasyon gösterir.
Koryokapillarisin korunması: OCT-A’da koroidal kapiller kan akımı genellikle korunur (bir kısımda flow void bildirilmiştir)4), bu APMPPE’den patofizyolojik farkı gösterir.
QMEWDS'te hissedilen «parıltı» (fotopsi) nedir?
A
Fotopsinin, dış retina ve ellipsoid bölgenin (fotoreseptör iç ve dış segment bağlantısı) hasarından kaynaklandığı düşünülmektedir. Fotoreseptörlerin düzgün çalışmaması, anormal ışık uyarı sinyalleri oluşturarak var olmayan bir ışığın görülmesine neden olur. Genellikle hastalığın iyileşmesiyle kaybolur.
MEWDS’in ana odağı dış retina ve ellipsoid bölgedir (IS/OS) ve koryokapillaris prensipte korunur2). ICGA’da geç hipofloresans görülür, ancak bunun koryokapillaris iskemisinden ziyade RPE fonksiyon bozukluğuna bağlı pigment alım anormalliğinden kaynaklanabileceği belirtilmiştir2). Koryokapillaris hasarı (ICGA bulgusu), beyaz noktaların görülmediği optik disk çevresinde de gözlenir ve klinik olarak görülen lezyonlardan daha yaygın olabilir1).
AZOOR kompleksinin bir hastalığı olarak, genetik yatkınlık (IL-10 haplotipi vb.) + çevresel faktörler (virüs, aşı, ilaç) ile ortaya çıktığı düşünülmektedir2)7)
Aşılama: Hepatit B, grip, HPV, meningokok, COVID-19 aşısı sonrası gelişen vakalar bildirilmiştir15, 11). Aşılamadan MEWDS başlangıcına kadar geçen süre medyan 14 gün (1-90 gün) olarak rapor edilmiştir
COVID-19 enfeksiyonu: SARS-CoV-2 enfeksiyonu sonrası birden fazla MEWDS vakası bildirilmiş olup, COVID-19 pandemisi döneminde MEWDS bildirimlerinde anlamlı artış olmuştur14). Enfeksiyondan başlangıca kadar ortalama 29.6 gün (0-70 gün) geçmektedir
İmmünolojik mekanizma olarak, aşı kaynaklı mRNA’nın RIG-I aracılığıyla tip I interferon (IFN-I) indükleyerek RPE hücre bariyer fonksiyon bozukluğuna yol açabileceği öne sürülmüştür15). Moleküler taklit (molecular mimicry) ve adjuvan aracılı inflamasyon da tahmin edilmektedir. MEWDS hastalarında HLA-B51 haplotip sıklığının normal gruba göre 3.5 kat daha yüksek olduğuna dair ön rapor bulunmaktadır12).
Beyaz noktalar erken anjiyografik fazda çelenk benzeri (wreath-like) hiperfloresans gösterir ve geç fazda da devam eder. Optik disk sızıntısı mevcuttur2)6)
MEWDS’in bir özelliği, FA’da erken dönemden itibaren hiperfloresans göstermesidir; bu, APMPPE’den ayırt edilmesinde önemli bir noktadır. APMPPE’de anjiyografinin erken döneminde hipofloresans, geç döneminde hiperfloresans (tersine dönüş fenomeni) görülürken, MEWDS’de hiperfloresans erken dönemden itibaren devam eder2)6). Ayrıca OCT’de aktif dönemde ellipsoid zon (IS/OS hattı) düzensizleşir ve bu düzensizliğin düzelmesiyle görme keskinliğinin artması, hastalığın patofizyolojisini anlamada önemli bir bulgudur3).
Ayırıcı tanı (Üveit Tanı ve Tedavi Kılavuzu Tablo 3’ten)1)
MEWDS genellikle tek taraflı, geçici ve tam iyileşme eğilimindeyken, PIC sıklıkla iki taraflıdır, atrofik skar bırakır ve yüksek oranda (%40-76) koroidal neovaskülarizasyon (CNV) ile komplike olur. FA bulgularında MEWDS erken dönemde hiperfloresans gösterirken, PIC geç dönemde sızıntı gösterir. Ayrıca MEWDS’de OCTA’da koriokapillaris genellikle korunurken, PIC’de daha belirgin değişiklikler görülebilir1).
Özel bir tedavi olmaksızın kendiliğinden iyileşme beklenebileceğinden, hafif vakalarda takip esastır1). Beyaz lekeler birkaç hafta içinde kendiliğinden kaybolur ve görme prognozu iyidir. Zamanla ERG sakinleşir ve normale döner1).
Yalnızca belirgin görme azalması veya papil ödemi eşlik ediyorsa aşağıdakiler düşünülür.
Oral prednizolon: Günde 30 mg’dan kademeli azaltma. Belirgin görme azalması veya papil ödemi olan vakalarda kısa süreli kullanım önerilir
Karnaklin tablet: Mikrodolaşımı iyileştirmek amacıyla kombine olarak kullanılabilir
Hastalık güçlü bir kendiliğinden iyileşme eğilimine sahip olduğundan, çoğu vakada tedavi gerekmez1)
Zamanla ERG normale döner ve görme iyileşmesi beklenir1)
COVID-19 ilişkili 7 MEWDS vakasının incelemesinde, 5 vaka (%71) bir şekilde tedavi almıştır ve COVID-19 ilişkili vakaların genel viral MEWDS’ye göre biraz daha şiddetli olabileceği öne sürülmüştür14). Eksik görme iyileşmesi vakaları da bildirilmiştir, bu nedenle COVID-19 ilişkili vakalarda dikkatli takip gereklidir.
Koroid neovaskülarizasyonu eşlik ediyorsa, intravitreal anti-VEGF enjeksiyonu (bevasizumab, ranibizumab, aflibercept) düşünülür1). CNV nadir olmakla birlikte, kötü görme prognozuna neden olabileceğinden dikkat edilmelidir. CNV aktivitesinin değerlendirilmesinde OCT-A yararlıdır ve anti-VEGF tedavi kararı ile yanıt değerlendirmesine yardımcı olur8).
QSteroid tedavisi daha hızlı iyileşme sağlar mı?
A
Temel olarak hastalık güçlü bir kendiliğinden iyileşme eğilimine sahiptir, bu nedenle çoğu vakada tedavi gerekmez. Üveit tanı ve tedavi kılavuzunda da ‘özel bir tedavi olmaksızın kendiliğinden iyileşme’ temel yaklaşım olarak belirtilmiştir1). Yalnızca belirgin görme azalması olan ciddi vakalarda veya papil ödemi eşlik edenlerde, oral steroid iyileşmeyi hızlandırabilir.
MEWDS’de ana hasar bölgesi dış retina ve ellipsoid bölgedir (IS/OS bağlantısı) ve koroid kılcal damar tabakası prensip olarak korunur 2). Bu, APMPPE’den önemli bir patofizyolojik farklılıktır.
OCT bulgularında, aktif dönemde ellipsoid bölgenin (retina fotoreseptör iç ve dış segment bağlantısı) düzensizleştiği veya kaybolduğu görülür. Bu bozulmanın düzelmesiyle birlikte görme keskinliğinin de düzeldiği bildirilmiştir ve dış retina hasarının geçici ve geri dönüşümlü olması MEWDS’in temel özelliğidir 3). Son yıllarda en face swept-source OCT ile geleneksel kesitsel görüntülerde tanınması zor olan lezyon yayılımı da görselleştirilmiştir 3).
ICGA’da geç dönem hipofloresans gözlenir, ancak bunun koriokapillaris iskemisinden ziyade RPE fonksiyon bozukluğuna bağlı pigment alım anormalliğinden kaynaklanabileceği belirtilmiştir 2). OCT-A’da koriokapillaris kan akımı prensip olarak korunur ve sadece bazı vakalarda geçici flow void bildirilmiştir 4)8). Swept-source OCT-A kullanılan çalışmalarda, MEWDS’de koriokapillaris’in sparing (korunması) doğrulanmıştır 4).
Yakın kızılötesi FAF’de görülen foveal granularite, foveadaki fotoreseptör tabakası hasarını yansıtan karakteristik bir bulgudur 2)5). Multicolor görüntülemede (yakın kızılötesi reflektans ve mavi reflektans) de tespit edilebilir ve aktif dönem tanısında faydalıdır.
AZOOR kompleksi olarak MEWDS, AZOOR, PIC ve MFC’yi bütünleşik bir şekilde ele alan bir kavram öne sürülmüştür ve genetik yatkınlık (IL-10 haplotipi vb.) ile çeşitli çevresel faktörlerin (viral enfeksiyon, aşı, ilaç) bir araya gelmesiyle ortaya çıktığı düşünülmektedir 2)7). Jampol ve Becker (2003), bu hastalıkların ortak bir genetik otoimmün/inflamatuar mekanizmaya dayandığı hipotezini öne sürmüştür 7).
OCT-A ile choriocapillaris fonksiyon değerlendirmesi: Swept-source OCT-A ile choriocapillaris’te geçici flow void tespiti rapor edilmiştir ve koroid kılcal damarlarının katılımının yeniden değerlendirilmesi devam etmektedir4)8). Bazı vakalarda choriocapillaris’te kan akımında azalma da gözlenmiş olup, patolojinin çeşitliliğini düşündürmektedir8).
En face swept-source OCT: Beyaz nokta lezyonlarının şeklini, dağılımını ve iç sınırlarını üç boyutlu olarak görselleştiren yeni bir tanı yöntemi olarak raporlar artmaktadır3).
AZOOR kompleksi kavramının gelişimi: MEWDS, AZOOR, PIC, AMN, AIBSE ve AASR’yi tek bir spektrum olarak bütünleşik bir şekilde anlamaya yönelik araştırmalar ilerlemektedir2)9). Zicarelli ve ark. (2020) MEWDS patolojisine yeni bir yorum getirmiştir9).
Multicolor görüntüleme: Yakın kızılötesi yansıma ve mavi yansıma kullanılarak klinik tanıya yardımcı araçların geliştirilmesi. Foveal granularitenin non-invaziv değerlendirmesi mümkün hale gelmiştir5).
COVID-19 enfeksiyonu sonrası / aşı sonrası MEWDS: Enfeksiyon sonrası veya mRNA aşısı sonrası ortaya çıkan vakalar dünya çapında artmakta olup, immün tetikleyici olarak rolüne dikkat çekilmektedir.
Nüks oranı ve uzun dönem prognoz verileri: Büyük ölçekli uzun süreli takip çalışmalarının birikmesi beklenmektedir.
Chen ve ark. (2024), COVID-19 enfeksiyonu sonrası gelişen 7 MEWDS vakasını literatür taramasıyla incelemiş ve ortalama yaşın 38.4, 5 kadın vaka, ortalama enfeksiyon-başlangıç aralığının 29.6 gün olduğunu bildirmiştir14). İki vaka (%29) bilateral, 5 vaka (%71) tedavi almış olup, COVID-19 ilişkili vakalarda tam olmayan görme düzelmesi ve tedavi müdahalesi gereksiniminin normal vakalara göre daha yüksek olabileceğini düşündürmüştür.
COVID-19 aşısı ilişkili MEWDS hakkında 27 vakalık sistematik bir derleme mevcut olup, medyan yaş 34.1, kadın baskınlığı, aşılamadan başlangıca medyan 14.7 gün olarak bulunmuştur14). En sık mRNA aşısı (Pfizer-BioNTech) rapor edilmiştir.
Ramirez Marquez ve ark. (2022), HPV aşısı ve meningokok aşısının eşzamanlı uygulanmasından sonra MEWDS gelişen ve daha sonra COVID-19 enfeksiyonu ve BNT162b2 aşısı sonrası karşı gözde iki kez nüks gösteren 17 yaşında bir kız olgu bildirmiştir11).
Yasuda ve ark. (2022), BNT162b2 mRNA aşısının ikinci dozundan bir gün sonra MEWDS gelişen 67 yaşında bir Japon kadın bildirdi 15). Orta derecede vitrit eşliğinde görme keskinliği 0.2’ye düştü, ancak tedavisiz 0.8’e yükseldi.
Wiley ve ark. (2022), 17 yaşında bir kadının SARS-CoV-2 aşısından 2 gün sonra bilateral optik disk ödemi ve MEWDS benzeri beyaz nokta lezyonları geliştirdiğini ve BOS incelemesinde açık basıncı 55 cmH2O, beyaz küre sayısı 48 hücre/μL olan üveomenenjit sendromu sergilediğini bildirdi 16). Bu, MEWDS’de üveomenenjit sendromu birlikteliğinin ilk raporuydu.
Testi I, Modugno RL, Pavesio C. Multimodal imaging supporting the pathophysiology of white dot syndromes. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2021;11:32.
Pichi F, Srivastava SK, Chexal S, et al. En face swept-source optical coherence tomography and optical coherence tomography angiography of multiple evanescent white dot syndrome: new insights into pathogenesis. Retina. 2016;36(Suppl 1):S178-S188.
Yannuzzi NA, Swaminathan SS, Zheng F, et al. Swept-source OCT angiography shows sparing of the choriocapillaris in multiple evanescent white dot syndrome. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2017;48(1):69-74.
Mantovani A, Invernizzi A, Staurenghi G, Herbort CP Jr. Multimodal imaging of foveal granularity in multiple evanescent white dot syndrome. Ocul Immunol Inflamm. 2019;27(1):141-147.
Dell’omo R, Wong R, Marino M, Konstantopoulou K, Pavesio C. Relationship between fluorescein angiography and indocyanine green angiography findings in multiple evanescent white dot syndrome. Br J Ophthalmol. 2010;94(1):59-63.
Jampol LM, Becker KG. White spot syndromes of the retina: a hypothesis based on the common genetic hypothesis of autoimmune/inflammatory disease. Am J Ophthalmol. 2003;135(3):376-379.
Khochtali S, Dridi T, Abroug N, et al. Swept-source optical coherence tomography angiography shows choriocapillaris flow reduction in multiple evanescent white dot syndrome. J Curr Ophthalmol. 2020;32(2):211-215.
Zicarelli F, Mantovani A, Preziosa C, Staurenghi G. Multiple evanescent white dot syndrome: a new interpretation. Ocul Immunol Inflamm. 2020;28(6):862-870.
Wang L, Lankry P, Rabinovitch D, et al. An elderly man with atypical multiple evanescent white dot syndrome. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:892-896.
Ramirez Marquez E, Ayala Rodríguez SC, Rivera L, et al. Contralateral recurrences of post-vaccination multiple evanescent white dot syndrome. Cureus. 2022;14(12):e32300.
Smeller L, Toth-Molnar E, Sohar N. White dot syndrome report in a SARS-CoV-2 patient. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:744-750.
Shepherd EA, Herst BS, Parlitsis GJ, et al. Multiple evanescent white-dot syndrome in a 9-year-old girl. J Vitreoretinal Dis. 2022;6(6):470-473.
Chen N, Mandell M, Arjmand P. Multimodal imaging findings of multiple evanescent white dot syndrome in COVID-19 patients. IDCases. 2024;38:e02110.
Yasuda E, Matsumiya W, Maeda Y, et al. Multiple evanescent white dot syndrome following BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccination. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101532.
Wiley ZC, Pakravan M, Charoenkijkajorn C, et al. Uveomeningeal syndrome presenting with bilateral optic disc edema and multiple evanescent white dots syndrome (MEWDS). Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101538.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
