Akut posterior multifokal plakoid pigment epitelyopatisi (APMPPE), ilk kez 1968’de Gass tarafından tanımlanan bilateral akut inflamatuar bir hastalıktır10). Her iki gözün arka kutbunda retina derin katmanlarından retina pigment epiteli (RPE) seviyesine kadar multipl diskoid beyaz lekeler ile karakterizedir.
Üveit tanı ve tedavi kılavuzunda (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696) enfeksiyöz olmayan, fundus lezyonlarının baskın olduğu posterior üveit olarak sınıflandırılır ve bilateral, akut başlangıçlı, geçici seyirli klinik özellikler belirtilmiştir1).
Patogenezde, koroid kapiller yatağının afferent arteriyollerinde gelişen gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu (tip IV alerji) nedeniyle obstrüktif vaskülit olduğu düşünülmektedir. Viral enfeksiyonlar (influenza, kabakulak vb.) tetikleyici olarak şüphelenilmektedir ancak detaylar bilinmemektedir.
Sık görülme yaşı 20-30’lu yaşlar (ortalama 25 yaş) olup cinsiyet farkı yoktur1). Bilateral tutulum sıktır. Vakaların yarısından fazlasında öncesinde soğuk algınlığı benzeri semptomlar bildirilmiştir1). Nadiren sistemik vaskülit, nefropati, meningoensefalopati ve tiroidit ile ilişki bildirilmiştir1).
QAPMPPE sadece gençlerde mi görülür?
A
Sık görülme yaşı 40 yaş altı genç erişkinlerdir; yaşlılarda ve çocuklarda nadirdir. 40’lı yaşlardan sonra benzer lezyonlar görülürse serpijinöz koroidit (coğrafik koroidit) ile ayırıcı tanı önemlidir.
APMPPE'nin multimodal görüntüsü. Her iki gözün arka kutbunda çok sayıda yama lezyonu ICGA, OCTA ve OCT'de gösterilmiştir.
Oliveira MA, et al. Management of Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy (APMPPE): Insights from Multimodal Imaging with OCTA. Case Rep Ophthalmol Med. 2020. Figure 5. PMCID: PMC7094199. License: CC BY.
Her iki gözün arka kutbunda çok sayıda harita benzeri ve yama lezyonları görülür; ICGA’da hipofloresan, OCTA’da karşılık gelen koroid kapiller tabakasında kan akımı azalması alanları olarak, OCT’de ise dış pleksiform tabakadan RPE’ye uzanan hiperreflektif değişiklikler olarak görülür ve APMPPE’nin tipik bulgularını gösterir.
Her iki gözün arka kutbunda retina derin tabakalarından RPE seviyesine kadar çok sayıda grimsi beyaz (krem-beyaz) diskoid beyaz lekeler görülür. Lezyonlar sınırları belirgin, 1/4-1/2 disk çapı boyutunda, hemen hemen homojen, sayıları birkaçtan çok sayıya kadar değişir ve füzyon-genişleme eğilimleri azdır. Hafif optik disk hiperemi ve ödemi ile hafif vitreus hücreleri görülebilir1). Ayırıcı tanıda, bu lekelerin MEWDS’deki beyaz lekelere göre daha büyük olması önemlidir.
Akut Dönem Bulguları
Fundus beyaz lekeleri: Arka kutupta sınırları belirgin, 1/4-1/2 disk çapında çok sayıda grimsi beyaz diskoid leke. Koroid kapiller tabakasının tıkanmasına bağlı RPE ve dış retina iskemik ödemi ve bulanıklığı.
Dış retina hasarı: OCT’de ellipsoid zon (IS/OS çizgisi) hiperreflektif düzensizlik görülür1). Ellipsoid bandın yıkımı subjektif semptomlara neden olur2).
FAF (Fundus otofloresansı): Akut dönemde lezyonlar hipootofloresan veya hiperfloresan olarak görülür. OCT ve otofloresans bulguları yakından ilişkilidir9).
Remisyon Dönemi Bulguları
Beyaz lekelerin gerilemesi: Beyaz lekeler 7-12 gün içinde merkezden başlayarak geriler ve hafif depigmentasyon değişiklikleri bırakarak kaybolur.
OCT iyileşmesi: Ellipsoid zon birkaç ay içinde düzelebilir, ancak fotoreseptör tabakasında incelme kalıcı olabilir1).
Koryoretinal atrofi: Bazı vakalarda hafif koryoretinal atrofi lekeleri kalabilir1).
QAPMPPE'deki beyaz lekeler kaybolur mu?
A
Çoğu vakada beyaz lekeler başlangıçtan 7-12 gün sonra geriler ve depigmentasyon bırakarak kaybolur. Görme prognozu genellikle iyidir ve nüks nadirdir. Ancak coğrafi koroidopatiye (serpijinöz koroidit) geçiş gösteren vakalarda ilerleme görüldüğü için düzenli takip gereklidir.
Koroid kapiller tabakasının afferent arteriyollerine karşı gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu (tip IV alerji) nedeniyle oluşan obstrüktif vaskülitin temel mekanizma olduğu düşünülmektedir. OCT-A’da (OCT anjiyografi) akut faz lezyonlarında koryokapillaris seviyesinde flow void (kan akım sinyal kaybı) görülür ve bu, koroid kapiller tabaka iskemisinin patofizyolojinin merkezinde olduğunu destekler3). Klufas ve ark., plakoid koryoretinitin üç hastalığında (APMPPE, PPM, RPC) OCT-A’nın FA ve ICGA ile yüksek uyum içinde koryokapillaris flow void’ini saptadığını bildirmiştir4).
Bazı vakalar öncesinde soğuk algınlığı benzeri semptomlar (grip, kabakulak vb.), üst solunum yolu enfeksiyonu veya aşılama sonrası ortaya çıkar.
Sistemik vaskülit (serebral vaskülit), nefropati, poliarteritis nodoza ve tiroidit ile ilişki bildirilmiştir1).
QAPMPPE inme riski taşır mı?
A
Nadir olmakla birlikte, APMPPE’ye santral sinir sistemi vaskülitinin eşlik ettiği vakalar bildirilmiştir. Nörolojik semptomlar (şiddetli baş ağrısı, bilinç değişikliği, felç) ortaya çıktığında acil beyin MRG ve MRA yapılmalı ve nöroloji ile iş birliği içinde hareket edilmelidir.
FA’da erken hipofloresanstan geç hiperfloresansa geçiş olan “florosan tersine dönme fenomeni” APMPPE’nin en karakteristik bulgusudur. Erken dönemde koroid kapiller yatağına boya akışının (obstrüktif vaskülit nedeniyle) engellendiği ve geç dönemde çevreden sızıntı ile hiperfloresans oluştuğu düşünülmektedir1). İKGA’da erken dönemden geç döneme kadar hipofloresans devam eder ve koroid kapiller yatağı iskemisini daha doğrudan yansıtır5).
OCT-A, APMPPE’de koroid kapiller yatağındaki kan akımı bozukluğunu non-invaziv olarak değerlendirebilen bir görüntüleme yöntemidir. Furino ve ark., akut APMPPE lezyonlarında OCT-A’nın FA ve İKGA ile yüksek uyum göstererek koryokapillaris flow void’lerini görüntüleyebildiğini bildirmiştir8). İyileşme döneminde flow void’lerin küçülmesiyle birlikte görsel fonksiyonlarda düzelme gözlenmiştir ve bu durum aktivite izlemi için yararlı bir biyobelirteçtir.
Multiple Evanescent White Dot Sendromu (MEWDS): Genç kadınlar, ekvatora kadar yaygın, FA’da erken hiperfloresans1)
Persistan Plakoid Makülopati (PPM) ve Relentless Plakoid Korioretinit (RPC): APMPPE’ye benzer formlar olup “plakoid korioretinit spektrumu” içinde yeniden sınıflandırma tartışmaları vardır4)7)
QAPMPPE ile MEWDS nasıl ayırt edilir?
A
Lezyon boyutu, FA bulguları ve bilateralite ayırıcı tanıda anahtar noktalardır. APMPPE’deki beyaz lekeler MEWDS’den daha büyüktür (1/4-1/2 disk çapı), sıklıkla bilateraldir ve FA’da erken hipofloresanstan geç hiperfloresansa tersine dönme fenomeni gösterir. MEWDS genellikle tek taraflıdır, lekeler daha küçük ve yaygındır ve FA’da erken dönemden itibaren hiperfloresans gösterir1).
Kendiliğinden iyileşme eğilimi güçlüdür ve birçok olgu özel bir tedavi olmaksızın kendiliğinden düzelir 1). Hafif olgularda temel yaklaşım gözlemdir. Jones (1995) tarafından yapılan uzun dönem takip çalışması da birçok olgunun sonuçta iyi bir görme keskinliğine kavuştuğunu göstermiştir 10).
Belirgin görme azalması, papilit birlikteliği veya makulaya yakın lezyon varlığında aşağıdakiler düşünülür.
Prednizolon tablet (5 mg): Günde 30 mg ile başlanır ve 2 hafta ile 1 ay arasında kademeli olarak azaltılır.
Karnaklin tablet (Kallidinogenaz 25-50 ünite): Günde 3 tablet, 3’e bölünmüş dozda (koroidal mikrosirkülasyonu iyileştirici olarak eklenir).
Coğrafik koroidopatiye dönüşen veya santral sinir sistemi vasküliti ile birlikte olan olgularda steroid pulse tedavisi (yüksek doz intravenöz metilprednizolon) veya immünosupresif ilaç kullanımı düşünülür 1). Koroidal neovaskülarizasyon (KNV) gelişirse anti-VEGF intravitreal enjeksiyon düşünülür, ancak bu nadir bir komplikasyondur. Persistan plakoid makulopatiye (PPM) dönüşen olgularda, Kolomeyer ve Brucker’ın sistematik derlemede belirttiği gibi uzun süreli yönetim gerekebilir 7).
QSteroid tedavisi her zaman gerekli midir?
A
Hafif olgularda sadece gözlem ile kendiliğinden iyileşme olur. Belirgin görme azalması, optik sinir başına yakın şiddetli inflamasyon veya santral sinir sistemi semptomları varlığında steroid tedavisi düşünülür. Üveit tanı ve tedavi kılavuzunda da ‘özel bir tedavi olmaksızın kendiliğinden iyileşme’ temel yaklaşım olarak belirtilmiştir 1).
APMPPE’nin patofizyolojisi, koroid kapiller yatağının (koriokapillaris) tıkanmasına bağlı iskemik değişiklikler olarak anlaşılmaktadır.
Koriokapillarisin afferent arteriyollerinde gelişen gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonuna (tip IV alerji) bağlı obstrüktif vaskülitin temel neden olduğu düşünülmektedir. Tıkanma → RPE ve retina dış tabakalarında iskemik değişiklikler (ödem, bulanıklık) → diskoid beyaz lekeler oluşur. Mrejen ve arkadaşları, koroidal lezyonların daha derin katmanlara kadar uzanabileceğini ve sadece koriokapillarisin değil, aynı zamanda orta ve büyük damar düzeylerinin de tutulumu olabileceğini göstermiştir 3).
OCT-A’da iç koroid seviyesinde flow void’ler gözlenir ve APMPPE ile benzer şekilde, «plakoid bozukluk spektrumu» (persistan plakoid makülopati ve amansız plakoid koryoretinit dahil) hastalık grubunun patofizyolojik temeli olarak koryokapillaris iskemisinin tutarlı bir şekilde bulunduğu gösterilmiştir 4). Klufas ve ark., üç hastalık arasında OCT-A ile koryokapillaris flow void’lerinin ortak bir patern gösterdiğini rapor ederek plakoid koryoretinit spektrumu konseptini desteklemiştir.
Floresan tersine dönme fenomeninin mekanizması: Anjiyografinin erken döneminde, koryokapillarise boya akışının engellenmesi nedeniyle hipofloresans görülür; geç dönemde ise çevredeki normal dokudan boya sızıntısı olur ve hiperfloresansa dönüşür. ICGA’nın tüm evrelerde hipofloresans göstermesi de koryokapillaristeki tıkayıcı değişiklikleri yansıtır 5). FAF, RPE hasarının dağılımını non-invaziv olarak değerlendirebilir ve OCT bulgularıyla yüksek korelasyon gösterir 9).
COVID-19 enfeksiyonu/aşısı sonrası APMPPE: Enfeksiyon sonrası akut APMPPE benzeri lezyonların ortaya çıktığı vakalar rapor edilmiş olup, virüs kaynaklı immün yanıtla ilişkisi dikkat çekmektedir.
Serebral vaskülit birlikteliği: Nörolojik semptomları olan vakalarda beyin MR ve MR anjiyografi önerisi güçlenmektedir. APMPPE’ye eşlik eden inme veya serebral vaskülit vakaları bildirilmiş olup, sadece oküler semptomların değil, sistemik izlemin de önemli olduğu vurgulanmaktadır 6).
Multimodal görüntülemedeki ilerlemeler: OCT-A ile koryokapillaris flow void’lerinin izlenmesi, aktivite değerlendirmesi için biyobelirteç olma potansiyeli taşımaktadır 8). Non-invaziv ve tekrarlanabilir olması nedeniyle FA ve ICGA’yı tamamlayıcı önemli bir modalite haline gelmektedir.
Hastalık alt tiplerinin yeniden sınıflandırılması: Persistan plakoid makülopati ve amansız plakoid koryoretiniti içeren «plakoid koryoretinit spektrumu» olarak bütünleşik bir anlayış ilerlemektedir 4). Mirza ve Jampol (2012), amansız plakoid koryoretinitin bağımsız bir hastalık konsepti olarak özelliklerini düzenlemiş ve APMPPE ile sürekliliğini tartışmıştır 6).
Klufas MA, Phasukkijwatana N, Iafe NA, et al. Optical coherence tomography angiography reveals choriocapillaris flow reduction in placoid chorioretinitis. Ophthalmol Retina. 2017;1(1):77-91.
Park D, Schatz H, McDonald HR, Johnson RN. Indocyanine green angiography of acute multifocal posterior placoid pigment epitheliopathy. Ophthalmology. 1995;102:1877-1883.
